CC BY
6
liiC. I II ¡Ii' ВДНЗУ « Украгнсъка медична стожатологгчна акаде.м1я»
Реферат
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ У ЛИЦ С ПСИХИЧЕСКИМИ И ПОВЕДЕНЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ Животовская Л.В.
Ключевые слова: алкогольная зависимость, синтонные характерологические особенности личности, клинико-динамическая характеристика, нейрокогнитивные нарушения.
В работе представлены особенности структуры нейропсихологического синдрома когнитивных расстройств и его динамику в зависимости от течения и клинической картины у пациентов с алкогольной зависимостью с синтонными характерологическими особенностями личности. Это позволяет подойти к решению вопросов более дифференцированного выбора методов терапии и реабилитации данного контингента больных.
Summary
CHARACTERISTICS OF CLINICAL AND NEUROPSYCHOLOGIC PARAMETRES OF PERSONS WITH MENTAL AND BEHAVIOURAL FRUSTRATION CAUSED BY ALCOHOL ABUSE Zhyvotovska L.V.
Key words: alcoholic dependence, syntonic characterologic features of a person, clinic and dynamic characteristics, neurocognitive disturbances.
This paper presents the peculiarities of the structure of neuropsychological syndrome and namely cognitive disturbances and their dynamics depending on the clinical picture and clinical course in patients with alcoholic dependence that have syntonic characterologic personal characteristics. It allows to choose more differentiated therapeutic approach and rehabilitation for this contingent of patients.
УДК:616.12-008.46-036.12+616.155.194)-037:616.153.915.1-02:616.61 Зетн В.В.
ХАРАКТЕРИСТИКА AHEMIÏI СК0Р0ТЛИВ0СТ1 МЮКАРДА У ПАЦ1ЕНТ1В В ХР0Н1ЧН0Ю СЕРЦЕВОЮ НЕД0СТАТН1СТЮ I Р13НИМ PIBHEM ЕРИТР0П0ЕТИНУ
Льв1вський нацюнальний медичний ушверситет ¡меы Данила Галицького, Украша
Метою роботи було визначити pieeub еритропоетину (ЕПО) у naiçieumie з хрошчною серцевою недостаттстю (ХСН) i aueMieno, встановити характер i ступть важкост1 анеми у naiçieumie з pi3HUM його pieueM, вивчити скоротливу здаттстъ мюкарда у цих пащенттв, досл{дити взаемо-зв'язок Miotc pieueM ЕПО i С - реактивним пептидом (СРП). Нами було обстежено 80 naiçieumie кардюлог{чних стацюнар{в з ХСН та aueMien). Клтшо-лабораторне обстеження проведено вгд-повгдно до стандартгв. ЕПО визначали iмуноферментним методом. Висновки. Встановлено, що лише у хворих з пгдвищеним pieueM ЕПО виявляли важку анем{ю. При тдвищеному pieui ЕПО 4acmime, тж за умов нормального чи зниженого його р{вня diazHocmyeajiu анем{ю середнъог важ-Kocmi, спостеркалисъ мтроцитоз, гтохром{я еритроцит1в та знижений pieeub сироваткового 3ajii3a, що супроводжувалось тдвищеним pieueM С - реактивного пептиду, бшъш частим виник-ненням важког хротчног серцевог недостатностг III - IV функщоналъного класу та систол{чног дисфункци мюкарду. Це дозволяе вважати тдвищений pieeub ЕПО несприятливим фактором nepeôizy хвороби у naiçieumie з ХСН i aueMiew.
Ключов1 слова: хрошчна серцева недостатнють, еритропоетин, сироваткове зал1зо, анем1я, фрак^я викиду л1вого шлуночка
Матср1али та методи
Хрошчна серцева недостатнють (ХСН) е най-бтьш розповсюдженим, прогресуючим i прогно-стично несприятливим ускладненням патологи серцево-судинно'| системи, що призводить до стшко'|' втрати працездатносп, майже тотально'Г ¡нвалщизацм та значного скорочення тривалосп життя хворих [Воронков 2004]. Вщомо, що одним з фактор1в, який може впливати на nepeôir ХСН, е анем1я [Малюкова], причина яко'Г у бтьшосп пац1ент1в залишаеться невизначеною [Westen-brink]. У пац1ет1в ¡з ХСН анем1я попршуе якють життя, призводить до непрацездатносп i смерти обтяжуе nepeôir серцево'Г недостатносп, викли-кае и прогресування [Silverberg], Натомють пщ-
вищення р1вня гемоглобшу на 1 г/л знижуе ризик CMepTHOCTi на 15,8%, а ризик госпптНзаци - на 14,2% [Anand,8]. Як можливу причину розвитку анеми у хворих з ХСН розглядають знижену продукцш ЕПО внаслщок розвитку нирково'Г ди-сфункцп у них [1ванов 2008, Peter van der Meer], При хрошчнш xBopoöi нирок розвиваеться склероз ¡нтерстиц1ально'| тканини, загибель кл1тин -продуценте i як наслщок порушення продукци ЕПО. Порушення ¡нкреторно'Г функци нирок у ви-гляд1 зниження продукцП' ЕПО вщбуваеться вже на paHHix стад1ях хрон1чно'| хвороби нирок [Же-тишев].
Метою роботи було визначити р1вень ЕПО у пац1ет1в з ХСН i анем1ею, встановити характер i
Лктуи.п.н i проблеми сучасно!" медицини
стугпнь важкосп анеми у пац1етчв з р1зним його piBHeM, вивчити скоротливу здатнють мюкарда у цих патенте, дослщити взаемозв'язок м1ж piB-нем ЕПО i С - реактивним пептидом (СРП).
MaTcpiajiM та методи
Нами було обстежено 80 патенте кардюлоп-чних CTaL(ioHapiB з ХСН та анем1ею. Група на 70 % (56 хворих) складалась з чоловшв, на 30 % (24 хворих) - з жшок. Середнш bík пац1ент1в ста-новив 74,5 ± 1,0 р. Основною причиною розвитку ХСН була ¡LueMÍ4Ha хвороба серця (75 пац1етчв), у 14 вона була поеднана з ппертоычною хворобою. 1зольовану ппертошчну хворобу виявили у 5 хворих. Критер1ем анеми за рекомендац1ями ВООЗ був pißeHb гемоглобшу менший 130 г/л у чоловшв та менше 120 г/л у жшок. У дослщжен-ня не включались xBopi з кровотечами в анамнезу з онколопчною патолопею та ¡ншими хворобами, як1 можуть бути причинами анеми. Клшко-лабораторне обстеження проведено вщповщно до стандарте. Анемш характеризували на осно-b¡ даних загального анал1зу кров1 (р1вень гемоглобшу, еритроцит1в та гематокриту), еритроци-тометричних показниш, р1вня сироваткового за-л1за та ЕПО, який визначали ¡муноферментним методом за допомогою набору «Эритропоэтин -ИФА - БЕСТ» (Роая). За норму приймали концентрацш ЕПО в сироватц1 кров1 5,6 - 28,9 мМО/мл у чоловтв i 8,0 - 30,0 мМО/мл у жшок. Результати оброблеш методами вар1ацшноТ статистики.
Встановлено, що зменшення ЕПО зустр1ча-лось у хворих з ХСН та анем1ею рщко - 7 хворих (8,8 %, 1 пщгрупа). Нормальний р1вень ЕПО ви-являвся у 30 naL(ieHTÍB (37,5 %, 2 пщгрупа), а найчаспше р1вень ЕПО був збтьшеним - 43 хворих (53,7 %, 3 пщгрупа).
У bcíx хворих з ХСН, анем1ею та зниженим pi-внем ЕПО д1агностували знижений р1вень клу-бочковоТ фтьтраци (четверо хворих менше 90, трое - менше 30 мл/хв./1,73 м2), пщвищеного pi-вня СРП в них д1агностовано не було, у двох па-l(íchtíb виявили незначний лейкоцитоз (10,1 i 11,2 х 109/л). Основною патолопею у цих хворих була ¡LueMÍ4Ha хвороба серця, госпп~ал1зац1я в середньому тривала 12 fli6.
В бшьшосп пац1ент1в з ХСН (53,7 %) анем1я асоцшвалась з пщвищеним р1внем ЕПО кровк Одним з фактор1в розвитку анеми у пац1ент1в з ХСН вважаеться наявнють в сироватц1 кров1 iHri-6¡Topy гемопоезу (Ac-SDKP), що викликае резис-тентн1сть KiCTKOBoro мозку до ендогенного ЕПО [Р. Van der Meer 2008]. За даними Belonje M.S. i сшвав. (2009) пщвищений р1вень ЕПО пов'яза-ний з пршим прогнозом i е незалежним предиктором вищоТ CMepTHOCTi на протяз1 двох poKÍB у пац1ент1в з ХСН [Belonje 2009]. 1снуе думка, що при високому piBHi ЕПО знижуеться чутлив1сть до нього KiCTKOBoro мозку, що викликаеться де-ф1цитом зал1за i пщвищенням р1вня прозапаль-них циток1н1в, зокрема СРП [Francesco,
Catherine]. Це також пщтверджуеться даними van der Meer i сп1вавт. (2008), за якими е прямий корелятивний зв'язок м1ж р1внем СРП i ЕПО кро-
bi.
За середн1ми показниками в ycix пщгрупах fli-агностували анемш легкого ступеня важкост1 (гемоглоб1н 107,9 ± 3,2 г/л, 111,9 ± 1,9 г/л, i 105,3 ± 2,6 г/л вщповщно). Звертае увагу факт, що у niflrpyni з пщвищеним р1внем ЕПО середнш pi-вень гемоглобшу був ¡стотно нижним, н1ж у хворих з нормальним р1внем ЕПО (р < 0,05). У пер-ш1й niflrpyni з пониженим ЕПО Bei 7 пац1ент1в мали анемш легкого ступеня важкост1. Серед друго'Г пщгрупи у 1 хворого (3,3 %) д1агностували анем1ю середнього ступеня важкостк При пщ-вищеному piBHi ЕПО анем1ю середньо'1 важкосп виявляли в 2,8 рази часпше, н1жу пац1ент1в дру-го'Г пщгрупи (4 патента; 9,3 %). Важку анемш fli-агностували лише у пац1ент1в з пщвищеним piB-нем ЕПО -двое хворих (4,6 %). У BCix пщгрупах за середшми даними анем1ю можна охарактери-зувати як нормоцитарну ппохромну. Середн1й об'ем еритроцита (MCV) становив у 1,2 i 3 пщгрупах 81,67 фл; 84,06 фл i 82,70 фл, середн1й вм1ст гемоглоб1ну в еритроцит1 (МСН) - 26,25 пг; 27,30 пг i 26,59 пг, середня концентрац1я гемоглобшу в еритроцит1 (МСНС) - 32,22 г/дл; 32,51 г/дл i 32,06 г/дл. М1кроцитарний характер анеми (за MCV) найчаст1ше визначався у пац1ент1в з пщвищеним р1внем ЕПО: 11 хворих (39,3 %), проти двох хворих (33,3 %) у пац1ент1в з р1внем ЕПО менше норми та в 1,9 раз1в част1ше, ыж у пац1ент1в з нормальним р1внем ЕПО - 5 пац1ен-TiB, 20,8 %). За р1внем середньоТ концентрацП' гемоглоб1ну в еритроцит1 ппохромною анем1я була у BCix пац1ент1в 3i зниженим р1внем ЕПО. В niflrpyni з пщвищеним piBHeM ЕПО KpoBi rinoxpo-мну анем1ю д1агностували у переважноТ бтьшо-CTi - 23 пац1ент1в (82,1 %), що в 1,3 рази часпше н1ж у хворих з нормальним р1внем ЕПО кров1 (13 хворих, 54,2 %). Проанал1зувавши концентрац1ю сироваткового зал1за, виявили, що пац1енти з пщвищеним р1внем ЕПО кров1 част1ше мали знижений р1вень сироваткового зал1за, шж пац1-енти з ппоеритропоетинем1ею (66,7 % i 57,1 % вщповщно). Натомють збережену концентрац1ю сироваткового зал1за в 1,6 рази часпше fliamoc-тували у пац1ент1в з пониженим р1внем ЕПО (26,2 % i 42,9 % при пщвищеному i пониженому piBHi ЕПО вщповщно).
У BCix na^eHTiB з низьким вмютом ЕПО виявляли негативну реакцш на СРП. В 2 niflrpyni пщвищений pieeHb СРП д1агностували у 14,3 %, в 3 niflrpyni - у 26,1 %. Отже, у пац1ет1в з пщвищеним piBHeM ЕПО концентрацш СРП вище норми виявляли в 1,8 рази часпше, ыж у хворих з нормальним piBHeM ЕПО i ¡стотно част1ше, ыж у хворих з ппоеритропоетинем1ею (26,1 ± 9,2 % i 0 ± 0 % вщповщно, р < 0,05).
У пац1ет1в 3i зниженим i пщвищеним piBHeM ЕПО I функцюнальний клас (ФК) ХСН не був ви-явлений взагалу TOfli як у хворих з нормальним
BiCHHK ВДНЗУ « Украгнсъка медична стожатологгчна ак аде Mi я»
р1внем ЕПО зустр1чався у 10 %. Частота II ФК ХСН була практично однаковою в пщгрупах ¡з зниженим i нормальним ЕПО (42,9 % i 46,7 % вщповщно) i в 1,7 раз1в менше (25,6 %) в rpyni з пщвищеним його р1внем. Важливо, що при rinep-еритропоетинеми ютотно часпше д1агностували III ФК ХСН - у 65,1 % пац1ент1в (проти 20,0 % i 28,6 % при нормальному i зниженому piBHi ЕПО вщповщно) (р < 0,05). У хворих з пщвищеним pi-
внем ЕПО IV ФК ХСН виявляли у 9,3 %, при нормальному piBHi - у 23,3 %, при зниженому -28,6 % пац1ент1в. Таким чином, легка ХСН I ФК найчаспше зустр1чалась у хворих з нормальним р1внем ЕПО, тод1 як важка ХСН (III - IV ФК) в 1,3 рази част1ше зустр1чалась при пщвищеному piBHi ЕПО, шж при його зниженш концентрацГ|' i ютот-но часпше (в 1,7 раз1в), ыж у пац1ет1в з нормальним його р1внем (табл. 1).
Таблиця 1.
Розподш хворих ¡з ХСН та анем'юо з р1зним р/внем ЕПО за функцюналычим класом серцевоУ недостатност'1
Функцюнальний кпас серцевоТ недостат-HOCTi за NYHA Група 3i зниженим р1внем еритропоетину Група з нормальним р1внем еритропоетину Група з пщвищеним р1внем еритропоетину
п % п % п %
1 0 0±0 3 10,0 ±5,5 0 0±0
II 3 42,9 ±18,7 14 46,7 ±9,1 11 25,6 ±6,6
III 2 28,6 ± 17,1 6 20,0 ±7,3 28 65,1 ± 7,3
IV 2 28,6 ± 17,1 7 23,3 ±7,7 4 9,3 ±4,4
Усього 7 100 30 100 43 100
III - IV 4 57,1 ± 18,7 13 43,3 ±9,1 32 74,4 ±6,6
Для вивчення скоротливоТ здатносп мюкарду л1вого шлуночка при pi3HOMy piBHi ЕПО хворих роздтили на пац1ет1в 3i збереженою функц1ею (фрак^я викиду л1вого шлуночка (ФВЛШ) > 55
%), 3i зниженою скоротливою здатнютю л1вого шлуночка (ФВЛШ 41 - 54 %) та хворих з систолн чною дисфункц1ею (ФВЛШ < 40 %) (рис. 1).
го
5
го Т
□ ФВЛШ > 55 %
□ ФВЛШ 41 - 54 % Н ФВЛШ < 40 %
ЕПО В межах норми
ЕПО>норми
Рис. 1. Частота виявлення систол/'чноУ дисфункцн, зниженоУ та збереженоУ скоротливоТ здатност'1 мюкарда у nau,ieHmie з ХСН та анем'юо з р1зним р/внем еритропоетину
Встановлено, що у пац1ент1в з нормальним pi-внем ЕПО найчаспше д1агностували збережену функцш мюкарду (52,6 %), знижену скоротливу здатнють - у 36,8 % i систол1чну дисфункцГ|' у 10,5 % вщповщно. На вщмшу вщ хворих з нормальним ЕПО в niflrpyni з пщвищеним р1внем ЕПО знижену ФВЛШ < 55 % у 2,7 рази виявляли часпше, ыж нормальну скоротливу здатнють Mi-окарду (73,1 % i 26,9 % вщповщно, р < 0,01). Си-стол1чну дисфункцш в ц1й niflrpyni д1агностували в 2,2 рази часпше, н1ж у rpyni з нормальним piB-нем ЕПО (23,1 % i 10,5 % вщповщно).
Вивчаючи корелятивш зв'язки, виявили iCTOTHi корелятивн1 зв'язки м1ж р1внем ЕПО i р1внем ге-моглоб1ну (г = - 0,516, t = 5,01), гематокритом (г = - 0,357, t = 2,8), еритроцитами (г = - 0,276, t = 2,5), прямий корелятивний зв'язок м1ж р1внем
ЕПО i ФК ХСН (г = 0,242, t = 2,2).
Висновки
Лише в niflrpyni з пщвищеним р1внем ЕПО виявляли важку анемш. KpiM того при пщвищеному piBHi ЕПО часпше, ыж за умов нормального чи зниженого його р1вня д1агностували анем1ю середньоТ важкост1, спостер1гались м1кроцитоз, ппохром1я еритроцит1в та знижений р1вень сиро-ваткового зал1за, що супроводжувалось пщвищеним р1внем СРП, бтьш частим виникненням важкоТ ХСН III - IV ФК та систол1чно'|' дисфункци м1окарду. Це дозволяе вважати пщвищений pi-вень ЕПО несприятливим фактором nepe6iry хвороби у naL(ieHTiB з ХСН i анем1ею.
Лктуи.п.н i проблемы сучасно!' медицины
Лпсратура
1. Воронков J1.Г. Хрошчна серцева недостатнють: практичний по-Ыбник/ J1.Г. Воронков. - К.: Четверта хвиля, 2004. - 198 с.
2. Жетишев Р.А. Значение оценки уровня эритропоэтина для ранней диагностики хронической почечной недостаточности у детей / Р.А. Жетишев, A.M. Мамбетова // Педиатрия. - 2007. -№6.-С. 64-67.
3. 1ванов Д.Д. Синдром кардиоренальной анемии / Д.Д. 1ванов // Therapia. - 2008. - V.29, №9. - Р. 19-25.
4. Малюкова Н.Г. Анемия при ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности: причины и особенности течения / Н.Г. Малюкова // Укра'шський журнал гематологи та трансфузюлоги. - 2006. - №2. - С.30-34.
5. Anand I. Anemia and its relation to clinical outcome in heart failure / I. Anand, J.J. McMurray, J. Whitmore [et al.] // Circulation. - 2004. -V.110, №2.-P. 149- 154.
6. Belonje M.S. Erythropoietin levels in heart failure after an acute myocardial infarction: Determinants, prognostic value, and the effects of captopril versus losartan / M.S. Belonje, B. D. Westenbrink [et al] // AH J. - 2009. - V. 157, №1. - P. 91 - 96.
7. Lacombe C. Resistance to Erythropoietin / C. Lacombe // NEJM. -1996. - V.334., №10 - P. 660 - 662.
8. Locatelli F. Nutritional-inflammation status and resistance to erythropoietin therapy in haemodialysis patients / F. Locatellil, S. Andrulli, B. Memoli [et al] // Nephrology Dialysis Transplantation. -2006. - V.21, №4. - P. 991 - 998.
9. Van der Meer P. Adequacy of endogenous erythropoietin levels and mortality in anaemic heart failure patients / P. Van der Meer, J. Lok, J.L. Januzzi [et al] // European Heart Journal . - 2008. - №29. -P. 1510- 1515.
10. Silverberg D.S. The use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe, resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function and functional cardiac class, and markedly reduces hospitalizations / D.S. Silverberg, D.Wexler, M. Blum [et al.] //J. Am. Coll. Cardiol. -2000. - V.35. - P.1737 - 1744.
11. Westenbrink B. D. Anaemia in chronic heart failure is not only related to impaired renal perfusion and blunted erythropoietin production, but to fluid retention as well / B. D.Westenbrink, F.W. Visser, A. A. Voors [et al.] // European Heart Journal. - 2007. - V.28. -P.166 - 171.
Реферат
ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕМИИ И СОКРАТИМОСТИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И РАЗНЫМ УРОВНЕМ ЭРИТРОПОЭТИНА Зенин В.В.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, эритропоэтин, сывороточное железо, анемия, фракция выброса левого желудочка.
Целью работы было определить уровень эритропоэтина (ЭПО) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и анемией, установить характер и степень тяжести анемии у пациентов с разным его уровнем, изучить сократительную способность мюкарда у этих больных, исследовать взаимосвязь между уровнем ЭПО и С - реактивным пептидом. Материалы и методы. Нами было обследовано 80 пациентов кардиологических стационаров с ХСН и анемией. Клинико-лабораторное обследование проведено согласно стандартам. ЭПО определяли имуноферментным методом. Выводы. Установлено, что только у больных с повышенным уровнем эритропоэтина (ЭПО) диагностировали тяжелую анемию. При повышенном уровне ЭПО чаще, чем при нормальном или сниженном его уровнях диагностировали анемию средней тяжести, наблюдали микроцитоз, гипохромию эритроцитов и сниженный уровень сывороточного железа, что сопровождалось повышенным уровнем С - реактивного пептида, более частым возникновением тяжелой хронической сердечной недостаточности III - IV функционального класса и систолической дисфункции миокарда. Это позволяет предполагать, что повышенный уровень ЭПО является неблагоприятным фактором протекания болезни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и анемией.
Summary
CHARACTERISTICS OF ANEMIA AND MYOCARDIAL CONTRACTILITY IN PATIENTS WITH CHRONIC CARDIAC INSUFFICIENCY AND DIFFERENT LEVEL OF ERYTHROPOIETIN Zenin V.V.
Key words: chronic heart failure, erythropoietin, serum iron, anemia, left ventricular ejection fraction.
The research was aimed to determine the level of erythropoietin (EPO) in patients with chronic heart failure (CHF) and anemia, to establish the nature and severity of anemia in patients with its different levels, to examine the myocardial contractility in these patients, to investigate the relationship between the level of EPO and C-reactive peptide. We examined 80 patients with CHF and anemia who being treated at cardiological in-patients departments. Clinical and laboratory studies were conducted according to standards. EPO was determined by immune-enzyme assay. It has been found out that only patients with elevated erythropoietin were diagnosed to have severe anemia. When there is elevated EPO level (in contrast to normal or lowered EPO), there is the likelihood in diagnosis of moderate anemia, microcytosis, erythrocytic hy-pochromia and reduced level of serum iron, that in its turn is accompanied with increased levels of C-reactive peptide and more frequent occurrence of severe chronic heart failure of III - IV functional class and systolic dysfunction. This suggests that EPO elevating is an unfavorable factor for the course of the disease in patients with chronic heart failure and anemia.
