CC BY
24
УДК 340.624:343.612.1
Б.Б. ЯЦИНЮК, А.А. СОКОЛОВА, П.П. ГАВРИКОВ, А.М. ЛАПТЕВ, В.В. ГЕРМАНОВИЧ
Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, г. Ханты-Мансийск
Характер клинических и метаболических нарушений при острых отравлениях ацетилсалициловой кислотой
Контактная информация:
Яцинюк Борис Борисович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии, скорой медицинской помощи и клинической токсикологии
Адрес: 628011, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, 40, тел.: +7 (3467) 39-34-37, e-mail: tocsboris@mail.ru
Острые отравления неопиоидными анельгизирующими, жаропонижающими средствами являются наиболее часто встречающимися заболеваниями среди других нозологических групп отравлений.
Цель исследования — оценка заболеваемости острой химической травмой ацетилсалициловой кислотой в структуре отравлений на территории, нарушений функциональных систем в токсикогенный период отравления и обоснование назначения опций патогенетической терапии в зависимости от тяжести состояния и полученных результатов диагностических методов исследования.
Материалы и методы. Эпидемиологический анализ отравлений на территории проведен по отчетной форме № 64. В двух группах (средняя степень тяжести — n = 17; тяжелые — n = 10) проведена оценка нарушения функциональных систем, на основании которых структурированы опции интенсивной терапии пострадавших.
Результаты. Количество отравлений ацетилсалициловой кислотой за 2008-2017 гг. на 100 тыс. населения не превышает 0,84. В группе пациентов со средней степенью тяжести при уровне токсиканта 32,2 (6,1) мг% наблюдается ней-ротоксический эффект метаболического ацидоза — рН 7,28 (0,05), НСО3 — 19,8 (3,7) ммоль/л, BE — 6,5 (3,9) ммоль/л, респираторного алкалоза — раСО2 — 32,6 (2,6) мм рт. ст., изменяется осмолярность плазмы — 302 (11,1) ммоль/л и уровень глюкозы — 7,06 (0,53) ммоль/л. При тяжелом отравлении на уровне токсиканта в плазме > 41 мг% нейротоксические нарушения были более выражены, изменялись показатели кислотно-щелочного состояния — рН 7,2 (0,07), раСО2 — 31,8 (2,8) мм рт. ст., НСО3 — 18,4 (4,7) ммоль/л, BE — 10,5 (3,9) ммоль/л, лактат — 3,6 (0,7) ммоль/л, анионный интервал > 18 мэкв/л, наблюдалась гипергликемия — 8,78 (5,11) ммоль/л и изменялась осмолярность плазмы — 309 (8,0) ммоль/л. Интенсивная терапия при отравлении средней и тяжелой степени должна быть направлена на удаление не всосавшегося яда — промывание желудка, энтеросорбция, кишечный лаваж; выведения токсиканта и его метаболитов — восполнение ОЦК, форсированный диурез; коррекцию КЩС (1-2 ммоль/кг в течение токсикогенного периода с поддержанием рН мочи на уровне 7,0-7,5). При использовании опций терапии необходимо учитывать возможное развитие гепато- и нефропатии, коагуло-патии и изменение уровня глюкозы крови.
Выводы. Определение тяжести острого отравления на основании нарушений функциональных систем является ключевым в назначении патогенетической терапии.
Ключевые слова: острая химическая травма, ацетилсалициловая кислота, симптомы отравления.
(Для цитирования: Яцинюк Б.Б., Соколова А.А., Гавриков П.П., Лаптев А.М., Германович В.В. Характер клинических и метаболических нарушений при острых отравлениях ацетилсалициловой кислотой. Практическая медицина. 2020. Т. 18, № 5, С. 131-135)
DOI: 10.32000/2072-1757-2020-5-131-135
B.B. YATSINYUK, A.A. SOKOLOVA, P.P. GAVRIKOV, A.M. LAPTEV, V.V. GERMANOVICH
Khanty-Mansiysk State Medical Academy, Khanty-Mansiysk
Character of clinical and metabolic disorders caused by acetylsalicylic acid acute poisoning
Contact details:
Yatsinyuk B.B. — PhD (medicine), Associate Professor, Head of the Department of Anesthesiology-Reanimatology, Emergency Medical Aid and Clinical Toxicology
Address: 40 Mira St., Russian Federation, Khanty-Mansiysk, 628011, tel.: +7 (3467) 39-34-37, e-mail: tocsboris@mail.ru
Acute poisonings with non-opioid and analgesic antipyretics are the most frequent among other nosological groups of poisonings. The purpose. To evaluate the incidence of acute chemical trauma caused by acetylsalicylic acid poisoning in the structure of
poisoning in the territory, as well as the functional systems' disorders in the toxigenic period of poisoning and options of pathogenic therapy depending on the severity of condition and results of diagnostic methods.
Materials and methods. Epidemiological analysis of poisoning in the territory was held according to the report form 64. In 2 groups (intermediate degree — n = 17; severe degree — n = 10) we assessed the functional system disorders to structure the intensive therapy options.
Results. The number of poisonings caused by acetylsalicylic acid in 2008-2017 did not exceed 0,84 cases per 100 thousand population. The intermediate severity group with 32,2 (6,1) mg% toxicant volume had neurotoxic effect, metabolic acidosis — pH 7,28 (0,05), HC03 — 19,8 (3,7) mmol/l, BE — 6,5 (3,9) mmol/l, respiratory alkalosis — paC02 32,6 (2,6) mm Hg, plasma osmolarity— 302 (11,1) mmol/l and glucose level — 7,06 (0,53) mmol/l. In case of serious poisoning while plasma toxicant volume is higher than 41 Mg%, neurotoxic disorders were more expressed, indicators of acid-alkaline condition — pH 7,2 (0,07), paC02 — 31,8 (2,8) mm Hg, HC03 — 18,4 (4,7) mmol/l, BE — 10,5 (3,9) mmol/l, lactate — 3,6 (0,7) mmol/l, aniongape > 18 m.e/l, hyperglycemia was observed — 8,78 (5,11) mmol/l and plasma osmolarity changed — 309 (8,0) mmol/l. In case of intermediate and severe poisoning, intensive therapy should be aimed for removing the unabsorbed poison: washing of stomach, enterosorption, intestinal lavage, toxicant and its metabolites elimination (completion of OTsK — volume of blood circulation), forced diuresis, acid-alkaline balance correction (1-2 mmol/kg while toxigenic period with maintaining 7,0-7,5 urine pH gap. When using therapy options, it is necessary to consider possible development of acute renal and liver failure, coagulopathies and change of glucose level in blood.
Conclusions. Definition of acute poisoning severity on the basis of violations of functional systems is the key factor in prescribing the pathogenetic therapy.
Key words: acute chemical trauma, acetylsalicylic acid, symptoms of poisoning.
(For citation: Yatsinyuk B.B., Sokolova A.A., Gavrikov P.P., Laptev A.M., Germanovich V.V. Character of clinical and metabolic disorders caused by acetylsalicylic acid acute poisoning. Practical medicine. 2020. Vol. 18, № 5, P. 131-135)
Как показывают данные, представленные в Токсикологическом вестнике № 4, 2018 г., и материалы четвертой научно-практической конференции по клинической токсикологии Уральского федерального округа «Острые отравления. Токсикологические, наркологические и судебно-медицинские аспекты» (г. Екатеринбург 19-21.09.2018), вопросы, рассмотренные на заседании профильной комиссии по «Токсикологии» Министерства здравоохранения РФ (21.09.2018), острые отравления химической этиологии являются одной из значимых групп при анализе неинфекционной заболеваемости в России, а обеспечение химической безопасности личности, общества и государства является приоритетной государственной задачей [1-3]. Одной из наиболее часто встречающихся в России групп являются отравления неопиоидными анальгезирующи-ми, жаропонижающими и противоревматическими средствами — Т39, в которую входит заболевание Т39.0 — Отравление салицилатами.
Отображение клинических проявлений и динамика заболевания отмечены в разных литературных источниках [4-6], однако патогенез токсического действия и особенно направлений интенсивной терапии, их опции, недостаточно освещены в доступных нам источниках. Также отсутствуют федеральные клинические рекомендации по лечению пациентов с данной нозологической формой болезни, что затрудняет оценку качества оказания помощи (своевременности, правильности выбора методов, диагностики, лечения степени достижения запланированного результата) в медицинских организациях, при проведении анализа выполненных медицинских услуг по картам стационарных больных и других медицинских документов.
Цель исследования — анализ эпидемиологической ситуации острых отравлений ацетилсалициловой кислотой на территории, определение критериев тяжести нарушений центральной нервной системы при отравлении ацетилсалициловой кислотой и, исходя из этого, необходимость назначения специфических диагностических методов исследования и опций патогенетической терапии.
Задачи исследования — на основании эпидемиологических данных оценить заболеваемость
острыми отравлениями ацетилсалициловой кислотой; оценить нарушения функций центральной нервной системы и других систем в токсикогенный период отравления на основе клинических проявлений и лабораторных исследований в группах со средней и тяжелой степенью; на основании полученных данных определить направления интенсивной терапии пострадавших.
Материал и методы
Анализ эпидемиологии острых отравлений ацетилсалициловой кислотой (T39.0) проведен по количеству пострадавших (n = 27), у которых проводилась оценка клинических проявлений в двух группах отравлений со средней (17) и тяжелой степенью (10). Эпидемиологический анализ основан на данных отчетной формы № 64 — Годовая отраслевая статистическая отчетность — «Отчет Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры об острых отравлениях» (приказ МЗ РФ от 8.01.2002 № 9 «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации») и медицинских карт стационарных больных медицинских организаций округа. Тяжесть состояния пострадавших, принявших перорально с суицидальной целью ацетилсалициловую кислоту, оценивали по Национальному руководству (медицинская токсикология) (2014) [4], материалам М.Дж. Элленхорн (2003), Хоффман (2010) [5, 6]. Токсикохимическую диагностику проводили с помощью хромато-масс-спектрометрии (газовый хроматограф Agilent Technologies 7890В, c масс-спектрометрическим детектором 5977А), а количественное определение на жидкостном хроматографе Милихром А-02.
Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft Office Excel 2016 для Windows 10, рассчитывали количественные данные, имеющие нормальное распределение — среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD), с целью оценки кислотно-основного состояния, тканевой перфузии и системы гемостаза (рН; НСО3 (ммоль/л); BE (ммоль/л); раСО2 (мм рт. ст.); осмолярность плазмы (ммоль/л); глюкоза кро-
Таблица 1. Дисконт симптоматики при острых отравлениях ацетилсалициловой кислотой в группах со средней и тяжелой степенью тяжести
Table 1. Symptoms of acute poisoning with acetylsalicylic acid in groups with intermediate and severe degree of poisoning
Симптомы Средняя степень тяжести (n = 17) в % Тяжелая степень (n = 10) в %
Ототоксичность 100 100
Тошнота и рвота 100 100
Гипертермия 35 100
Тахипноэ 23 100
Тахикардия 47 100
Метаболический ацидоз 23 100
Психотическое состояние 6 -
Интоксикационный психоз - 30
Интоксикационный делирий - 10
Нистагм (мелкоразмашистый горизонтальный, вертикальный) 12 30
Умеренное оглушение - 30
Глубокое оглушение - 50
Сопор - 10
Кома - 10
Гипергликемия 47 100
Гипогликемия - 40
Токсический гепатит - 20
Токсическая нефропатия - 20
Коагулопатия - 100
ви (ммоль/л); лактат (ммоль/л); время кровотечения (мин); протромбиновый индекс (%), тромбино-вое время (С); фибриноген (г/л).
Результаты
На территории Ханты-Мансийского автономного округа в 2008-2017 гг. было зарегистрировано 548 случаев отравлений в группе Т39 (всего за период — 17 332 пострадавших), что составило 3,2% от всех отравлений по региону. Из 548 пострадавших острые отравления ацетилсалициловой кислотой составили 81 случай [7], или 4,8%. По количеству отравлений в группе Т39 на 100 тыс. населения число случаев заболеваний составило 4,63% (ацетилсалициловая кислота — 0,84).
При поступлении пациентов в медицинские организации округа проводилась оценка тяжести состояния по клинико-лабораторным данным, учитывая нейро-, гемато- нефротоксическое действие токсиканта [4], зависящее от принятой дозы; до-зозависимого периода полувыведения токсиканта, который составляет от 2 до 30 ч и определяет интенсивность терапии; времени, прошедшего от момента его употребления до оказания медицинской помощи.
Определяющим в установлении диагноза острого отравления является количественное определение токсиканта [8], позволяющее провести токсикометрию и определить дозозависимую клиническую симптоматику, эффективность лечебных мероприятий [9]. Временная характеристика верификации острого отравления имеется в приказе № 203н [10] и определяет временной период ток-сикохимической диагностики для наиболее распространенных токсикантов, который составляет не
более 24 ч, а длительность проведения жидкостной хроматографии для определения ацетилсалициловой кислоты составляет около 4 ч. В сыворотке крови у пациентов со средней степенью тяжести (п = 17) уровень ацетилсалициловой кислоты составил 32,2 (6,1) мг%, при тяжелой степени отравления (п = 10) был > 45 мг%. Дисконт симптоматики при острых отравлениях ацетилсалициловой кислотой в группах со средней и тяжелой степенью тяжести представлен в табл. 1.
Е.А. Лужников (1999) отмечает, что при многих заболеваниях химической этиологии клиническая картина складывается из совокупности психических, неврологических и соматовегетативных симптомов [8]. Симптомы нейротоксического действия высоких концентраций ацетилсалициловой кислотой при средней степени тяжести (п = 17) проявлялись: ототоксичностью (п = 17) — шумом в ушах, которую можно трактовать как умеренные или обратимые нарушения слуха; тошнотой и рвотой (у п = 17, симптомы оценены как влияние токсиканта на хеморецепторы триггерной зоны продолговатого мозга); гипертермией — не менее 38,1 (п = 6), обусловленной увеличением теплообразования в следствии разобщения токсикантом процессов окислительного фосфорилирования [11]; кратковременным эпизодом психотического состояния (изменения восприятия и осмысления окружающей действительности) зарегистрированным у 1 пациента с длительностью эпизода более 10 ч.
При данном заболевании, учитывая патогенез отравления [8], система стремится, но не может, вследствие накопления органических кислот, сохранить на неизменном уровне кислотно-основное состояние, что приводит к его нару-
шению — развитие (п = 4) метаболического ацидоза (рН 7,28 (0,05); НСО3 19,8 (3,7) ммоль/л; ВЕ — 6,5 (3,9) ммоль/л) и респираторного алкалоза (раСО2 32,6 (2,6) мм рт. ст.). Анализ показателей, проведенный по респираторному индексу Каррико [12], подтвердил наличие первичного метаболического ацидоза с респираторной компенсацией. Изменение осмолярности плазмы при отравлении ацетилсалициловой кислотой возникает в результате комбинации патогенетических факторов: гиповолемии (обуславливающей формирование преренального почечного повреждения), гипертермии, гипервентиляции, повышения уровня глюкозы, что в тяжелых случаях может привести к дегидратации головного мозга. Определенная в группе осмолярность плазмы составила в среднем 302 (11,1) ммоль/л.
Как отмечает Р. Хофман и соавт. (2010), при отравлении салицилатами имеются как изменения уровня гликемии крови (гипергликемия, гипогликемия), так и ее содержания в других жидкостях организма. Это связано с необходимостью организма компенсировать в токсикогенный период отравления [13] разобщения с фосфорилировани-ем [11], что и вызвало повышение уровня глюкозы в группе до 7,06 (0,53) ммоль/л. Временной период, прошедший от момента употребления токсиканта до оказания медицинской помощи, составил не менее 7,1 ч.
Токсические концентрации ацетилсалициловой кислоты (> 41 мг%), вызвавшие тяжелую степень отравления (п = 10), проявлялись: ототоксично-стью (у лиц, поступивших с нарушением сознания наличие симптома установлено анамнестически), тошнотой и рвотой, гипертермией не менее 38,6, интоксикационным психозом (п = 3) с изменением восприятия реально несуществующих зрительных образов, звуков, ощущений, а у 1 пациента констатирован интоксикационный делирий, перешедший в глубокое оглушение. Временной период, прошедший от момента употребления токсиканта до оказания медицинской помощи, составил не менее 8,4 ч.
В ответ на накопление кислот в организме пострадавших развивалась компенсаторная реакция, сопровождавшаяся снижением раСО2 до 31,8(2,8) мм рт. ст. Метаболический ацидоз (п = 10) был более выраженным — рН 7,2 (0,07); НСО3 18,4 (4,7) ммоль/л; ВЕ — 10,5 (3,9) ммоль/л [12], уровень лактата составил 3,6 (0,7) ммоль/л, анионный интервал был > 18 мэкв/л, уровень гликемии 8,78 (5,11) ммоль/л. В нашем наблюдении у 4 пациентов группы отмечено снижение уровня глюкозы 2,97 (0,35) ммоль/л, что может быть связано с уменьшением запаса гликогена в печени и согласуется с данными [5]. Осмолярность плазмы составила по группе в среднем 309 (8,0) ммоль/л.
Механизм действия токсических доз ацетилсалициловой кислоты на показатели коагулограм-мы складывается из его ингибирующего влияния на циклооксигеназы тромбоцитов и эндотелия сосудов, подавления образования тромбоксана А2 и блокирования синтеза простациклина. Необходимо отметить, что нормализация содержания тромбок-сана, после употребления токсиканта, происходит в соматогенный период отравления (на 10 день). В группе тяжелых отравлений время кровотечения увеличивалось, в среднем составляя 5,8 (0,9), что обусловлено подавлением функций тромбоцитов, отмечалось снижение протромбинового индекса 85,8 (7,1)%, удлинение тромбинового времени
20,2 (2,0) С и вариабельность фибриногена — 1,45 (0,3) г/л. Пока не представляется возможным, по причине небольшого количества пациентов, провести анализ влияния токсических концентраций вещества на подавление плазматической коагуляции и уменьшения образования факторов коагуляции VII, IX, X и влияние на антитромбин III, стимуляцию фибринолиза, происходящую путем ацетилирования фибриногена.
Развитию токсической энцефалопатии при отравлении тяжелой степени у всех пациентов группы предшествовала мышечная ригидность. Нарушение уровня сознания наблюдались у всех пациентов группы: умеренное оглушение (n = 3), глубокое оглушение (n = 5), сопор (n = 1), кома (n = 1). Необходимо отметить, что развивающиеся нарушения функций в других системах, на фоне присутствия токсических концентраций ацетилсалициловой кислоты, также обуславливают глубину нарушения сознания — абсолютная гиповолемия, гипервентиляция и дыхательный алкалоз; нарушения кислотно-щелочного баланса (алкалоз, ацидоз); коагулирующих и реологических свойств крови (токсическая коагулопатия — гипопротром-бинемия, тромбоцитопатия); прямой токсический эффект, нарушающий функции почек (нарушение экскреции как неорганических, так и органических кислот); цитолитический синдром — токсический гепатит.
При остром отравлении ацетилсалициловой кислотой острое почечное повреждение (ОПП) возникает в результате преренальных причин (гипово-лемии) с дальнейшим нарушением экскреции как неорганических, так и органических кислот. По мере того как концентрация токсиканта увеличивается, ферментные системы насыщаются. В результате как основные пути метаболизма, так и общая элиминация токсиканта начинают подчиняться кинетике не первого, а нулевого порядка, что ухудшает клиренс ацетилсалициловой кислоты.
Осмолярность крови считается важным диагностическим критерием, поскольку этот показатель позволяет прогнозировать развитие ОПП. В группе пострадавших с острым отравлением тяжелой степени осмолярность плазмы составила 309 (8,0) ммоль/л. У 2 пациентов группы (20%) при восполнении ОЦК констатирована олигоанурия (диурез < 200 мл/12 ч), азотемия — уровень мочевины в плазме был > 30 ммоль/л и развитие цитолити-ческого синдрома, указывающего на формирование токсического гепатита.
Диагностические медицинские услуги, с учетом представленных клинических проявлений, позволяющих оценить среднюю и тяжелую степень отравления ацетилсалициловой кислотой, должны включать: проведение токсико-химической диагностики — определение сывороточной концентрации токсиканта; рН крови (артериальной и венозной), ее газового состава, электролитов, анионного интервала и осмолярности; анализа биохимических показателей и коагулограммы, контроля уровня глюкозы.
Проведенный анализ в оказании медицинской помощи пациентам с острым отравлением ацетилсалициловой кислотой средней и тяжелой степени (n = 27) позволил нам предложить следующие направления мероприятий интенсивной терапии: удаление не всосавшегося яда — промывание желудка и проведение энтеросорбции (учитывая: резорбцию токсиканта в желудке и кишечнике, достиже-
ние пиковых концентраций в плазме после приема в течение 1 часа). Использование кишечного лава-жа необходимо планировать при поступлении пролонгированных лекарственных форм.
Восполнение объема циркулирующей крови и проведение детоксикационной терапии методом форсированного диуреза, необходимость которого вытекает из патогенеза отравления и течения заболевания (абсолютная гиповолемия, связана с потерей жидкости с рвотой, гипергидрозом, гипервентиляцией, гипертермией) и значимости быстрого удаления из организма пострадавшего свободной салициловой и салицилуровой кислот с целью предотвращения нежелательных патогенетически значимых последствий (токсической нефропатии). Началу инфузионной терапии должно предшествовать введение объема ограниченной нагрузки (под контролем показателей гемодинамики — ЦВД и дзла) — 5-10 мл/кг в течение 10-30 мин увеличивает сердечный выброс более чем на 0,25-0,30 л/мин [14]. Инфузионная терапия, проводимая объемом — кристаллоиды (40 мл/кг/ч), коллоиды (20 мл/кг/ч), должна проводиться под контролем гемодинамиче-ских показателей [15].
Выполнение медицинской услуги — ощелачивание мочи путем внутривенного введения 4% гидрокарбоната натрия (1-2 ммоль/кг), является средством специфической фармакотерапии, позволяющей поддержать рН мочи на уровне 7,0-7,5 и способствовать возможности диссоциировать кислоту с целью увеличения ее экскреции и снижения реабсорбции в проксимальных канальцах почек, тем самым уменьшить проникновение токсиканта в ткани головного мозга и избежать прогрессиро-вания неврологической симптоматики. Учитывая патогенез отравления, введения гидрокарбоната натрия и 5% глюкозы в объеме ограниченной нагрузки, должна через 10-30 мин инфузии переходить в скорость 20-40 мл/кг/ч и контролироваться определением рН мочи с поддержкой его на уровне 7,0-7,5. Экстрокорпоральный метод детоксика-ции — гемодиализ был проведен двум пациентам, находившимся в тяжелом состоянии с установленным клинически и токсикохимически острым отравлением.
Обсуждение
Оценка течения клинических проявлений в различных нозологических группах острой химической травмы является важным в выборе тактики оказания медицинской помощи и в оценке ее качества [1, 3, 4]. Клиника отравлений ацетилсалициловой кислотой средней и тяжелой степени зависит от тропности токсиканта, доз принятого вещества и характеризуется нарушениями функции центральной нервной системы, изменениями кислотно-щелочного баланса в результате накопления кислот, гликемического профиля, влияние токсиканта и его метаболитов нарушают функцию выделительных органов. Знание специалистами течения заболевания — симптомов токсикогенного и соматогенного периодов острого отравления, токсикодинамики, токсикокинетики способствует выбору опций патогенетической терапии и выполнения критериев качества оказания помощи [10].
Выводы
Проведенный анализ острых отравлений ацетилсалициловой кислотой на территории округа за де-
сятилетний период показал, что уровень заболеваемости не превышает 0,84% на 100 тыс. населения. Определение тяжести острого отравления и нарушений функций центральной нервной системы, обусловленных нейротоксическим действием ацетилсалициловой кислоты, нарушениями, вызванными гемато- и нефротоксическим влиянием токсиканта, способствуют выбору мероприятий интенсивной терапии с обязательным динамичным контролем показателей. Назначение диагностических методов исследования позволяет провести верификацию данной нозологической формы болезни и определить тяжесть состояния и направления терапии пострадавших.
Яцинюк Б.Б.
https://orcid.org/0000-0002-0372-2856
Соколова А.А.
https://orcid.org/0000-0001-5258-0017
Гавриков П.П.
https://orcid.org/0000-0001-7606-820
Лаптев А.М.
https://orcid.org/0000-0003-1737-9726
Германович В.В.
https://orcid.org/0000-0002-8779-3546
ЛИТЕРАТУРА
1. Обсуждение проблем химической безопасности на заседании секции медико-биологических проблем экспертного совета комитета государственной думы Российской Федерации по обороне // Токсикологический вестник. — 2018. — № 4. — С. 41-45.
2. Спектор С.И., Сенцов В.Г., Богданов С.И. и др., Социально-экономический ущерб обществу от преждевременной смертности населения, обусловленной острыми отравлениями, алкоголизмом и наркоманиями. - Екатеринбург: Урал. ун-т., 2007. — 148 с.
3. Яцинюк Б.Б., Сенцов В.Г., Волкова Н.А. и др., Эпидемиология острой химической травмы на территории Ханты-Мансийского автономного округа — Югры в 2011-2015 гг.: монография. — Ханты-Мансийск: ООО «Печатный мир», 2017. — 191 с.
4. Национальное руководство. Медицинская токсикология / под ред. Е.А. Лужникова. — М.: Медицина, 2014. — С. 213-226.
5. Хоффман Р., Нельсон Л., Хауланд М.-Э. и др., Экстренная медицинская помощь при отравлениях. — М.: Практика, 2010. — 1440 с.
6. Элленхорн М.Дж. Медицинская токсикология: диагностика и лечение отравлений у человека. В 2-х томах. Т. 1. — М.: Медицина, 2003. — С. 213-226.
7. Яцинюк Б.Б., Сенцов В.Г., Волкова Н.А. и др., Эпидемиология острой химической травмы на территории Ханты-Мансийского автономного округа — Югры в 2011-2015 гг.: монография. — Ханты-Мансийск: ООО «Печатный мир», 2017. — 191 с.
8. Лужников Е.А. Клиническая токсикология. — М.: Медицина, 1999. — 416 с.
9. Дагаев В.Н., Лужников Е.А., Казачков В.И. Клиническая токсикометрия острых отравлений. — Екатеринбург: «Чароид», 2001. — 182 с.
10. Приказ МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
11. Яцинюк Б.Б., Сенцов В.Г., Долгих В.Т. Изолированное сердце в условиях острой интоксикации верапамилом и анаприлином: монография. — Ханты-Мансийск: ОАО «Информационно-издательский центр», 2010. — 98 с.
12. Интерпретация КЩС и газового состава крови: сайт «Медицинские калькуляторы». — 2019. — URL: https://medicalc.ru/aas (дата обращения: 13.09.2019).
13. Петряйкина Е.Е., Выхрестюк О.Ф., Михайлова Т.Д., Колтунов И.Е. Тактика врача при отравлении лекарственным средством, сопровождающемся нарушением углеводного обмена. ГБУЗ «Мо-розовская ДГКБ ДЗМ» // Медвестник. Портал российского врача. — 2016. — 23 ноября [Электронный ресурс]. — URL: https:// medvestnik.ru/content/medarticles/Taktika-vracha-pri-otravlenii-lekarstvennym-sredstvom-soprovojdaushemsya-narusheniem-uglevodnogo-obmena.html (дата обращения: 13.09.2019).
14. Кузьков В.В. Фот Е.В., Сметкин А.А., Киров М.Ю. Прогнозирование ответа на инфузионную нагрузку: от теории к практике // Клиническая анестезиология и интенсивная терапия. — 2014. — № 1 (3). — С. 95-112.
15. Афанасьев В.В. Неотложная токсикология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 384 с.
