CC BY
9Поступила в редакцию 18.05.2020 г.
МРНТИ 76.10.80
ГУМАНИЗАЦИЯ УГОЛОВНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Б.Б. Аскаров, Е.У. Изтаев
НАО «Медицинский Университет Астана», Нур-Султан, Казахстан
В статье рассмотрена история становления медицинского права, проведенный анализ действующего национального законодательства, а также практика некоторых зарубежных стран, дали обоснования для вынесены ряда предложений по совершенствованию правовой защищенности медицинских работников.
Ключевые слова: декриминализация, медицинская медиация, медицинский риск, право на риск, халатность.
HUMANIZATION OF CRIMINAL LEGISLATION IN THE FIELD OF HEALTH
B. Askarov, E. Iztayev
NcJSC "Astana Medical University", Nur-Sultan city, Kazakhstan
The article examines the history of the formation of medical law, the analysis of current national legislation, as well as the practice of some foreign countries, provided justification for a number of proposals to improve the legal protection of medical workers.
Keywords: decriminalization, medical mediation, medical risk, right to risk, negligence.
ДЕНСАУЛЬЩ САЦТАУ САЛАСЫНДА ЦЫЛМЫС Ц¥ЦЬЩТЬЩТЫ ГУМАНИЗАЦИЯЛАУ
Б.Б. Аскаров, Е.У. 1зтаев
«Астана медицина университет» КеАК, Н^р-С^лтан к;., ^азак;стан
Ма;алада медициналы; к^кыктьщ калыптасу тарихы, колданыстагы ^лттьщ зацнамага журпзшген талдау, сондай-а; кейб1р шет елдердщ тэж1рибеа карастырылды, медициналы; кызметкерлердщ к^кыкты; коргалуын жет1лд1ру бойынша б1р;атар ^сыныстар енпз1лд1.
ТYЙiн сездер: декриминализация, медициналы; медиация, медициналы; тэуекел, тэуекелге к^кык, салакты;.
Согласно Концепции правовой политики, на 2010-2020 годы (далее-Концепция) важная часть в дальнейшем развитии уголовного права - это найти пути как сократить области применения уголовной репрессии, как расширить условия, чтобы освободить от уголовного наказания, от уголовной ответственности.
Тем самым законодательная деятельность и уголовная политика государства направлена на декриминализацию уголовных правонарушений не представляющих большой опасности для общества и человека.
Концепция внесла в отечественное процессуальное законодательство и правоприменительную практику элементы восстановительного правосудия, одним из видов которого является медиация.
Медиация, по сути, представляет собой посреднические услуги в разрешении разного рода споров и противостояний, а также примирении сторон.
Использование посредников для разрешения споров отмечается с древних времён, историки отмечают подобные случаи ещё в торговле финикийцев и Вавилоне. В Древней Греции существовала практика использования посредников (proxenetas), римское право, начиная с кодекса Юстиниана (530—533 н. э.), признавало посредничество.
Институт медиации присутствовал, испокон веков, в обычном праве Казахстане. Можно провести аналогию между медиацией и судом биев, которые разрешали споры в казахской степи многие века посредством примирения сторон и освобождения от
ответственности (гражданской, уголовной), и возмещения причиненного вреда путем компенсаций ущерба (куна), возникшего в результате причинения вреда.
В настоящее время, имея в наличии концептуальные направления гуманизации, назрела необходимость привести в соответствие уголовное законодательство и в сфере здравоохранения.
И следует начать ее со статьи 317 Уголовного кодекса, главенствующей в главе 12, содержащая признаки преступлений, совершаемые медицинскими работниками по неосторожности, при этом последствиями являются причинение здоровью пациента вреда средней тяжести, тяжкого вреда, или повлекшие смерть одного, двух и более лиц.
По статистике, уголовные дела в отношении наших коллег в основном возбуждается по этой статье. Насколько она репрессивна, Вы знаете из сообщений СМИ и судебной практики привлечения к уголовной ответственности.
Указанную статью следует исключить из разряда уголовных правонарушений и перевести в плоскость гражданской ответственности через гражданские институты восстановительного правосудия, основанных на примирении сторон и возмещении причиненного вреда.
В сущности, деятельность врачей и медицинских работников не представляют общественной опасности для общества, и в этом нет каких-либо спорных вопросов, как бы его не крутил кто-либо, кроме несения жизни и здоровья, как наивысшего блага для человека.
Уголовное законодательство указывает на наступление ответственности лишь при наличии определенных обстоятельств.
В теории уголовного права, под обстоятельствами, исключающими преступность действий или бездействий медицинского работника, принято понимать такие, при которых его действия, хотя и причиняют вред интересам больного, но совершаются с полезной целью для него или общественно полезной целью и не являются преступлениями в силу отсутствия общественной опасности, противоправности или вины.
Так, в действующем уголовном законодательстве такими обстоятельствами являются «крайняя необходимость» (статья 34) и «обоснованный риск» (статья 36), т.к. медицинская деятельность часто осуществляется в условиях крайней необходимости и обоснованного риска.
Обратим внимание и на нормы Гражданского законодательства, по смыслу статьи 920 Гражданского кодекса вред, причиненный в состоянии крайней необходимости, влечет гражданскую ответственность, а не уголовную, т.к. действия проводились для устранения опасности, непосредственно угрожавшей пациенту с его согласия, и не могла быть устранена иными средствами, и при этом не было допущено превышение пределов крайней необходимости.
Медицинское вмешательство, направленное на предотвращение наличной и действительной угрозы охраняемому законом праву на жизнь и здоровье, причиняя фактически меньший вред здоровью больного, полностью соответствует предусмотренным условиям крайней необходимости, что и исключает считать такое вмешательство преступлением.
Существующее законодательство в области здравоохранения не раскрывает понятия медицинского риска, условий его обоснованности. Это создает реальные проблемы в оценке действий медицинских работников в рискованных ситуациях.
В связи с этим возникают трудности как у медицинских работников, так и в правоприменительной практике.
Относительно действий, предпринимаемых в условиях риска, закон предъявляет одно требование - принятие медицинским работником достаточных мер для предотвращения вреда интересам больного. В таких случаях, причинение вреда пациенту не может быть преступлением.
Любое медицинское вмешательство, будучи направленным на охрану жизни или здоровья больного, так или иначе, связано с риском для последнего. Наиболее ярко это выражено в хирургической практике. Кроме того, процесс развития науки сопровождается внедрением в медицинскую практику новых методов диагностики и лечения, что также часто сопровождается определенным риском для больных. Вопрос о правомерности и обоснованности подобных рискованных действий, как правило, возникает при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи, что часто требует надлежащей оценки действий медицинского персонала.
Проблема обстоятельств, исключающих общественную опасность и противоправность деяний в сфере здравоохранения, недостаточно исследована в уголовном законодательстве, не только в Казахстане, но и в странах СНГ.
В теории уголовного права под обстоятельствами, исключающими преступность деяния, принято понимать такие обстоятельства, при которых действия лица, хотя и причиняют вред интересам личности, общества или государства, но совершаются с общественно полезной целью и не являются преступлениями в силу отсутствия общественной опасности, противоправности или вины. Действующее уголовное законодательство предусматривает следующие обстоятельств, исключающие преступность деяния:
1. Необходимая оборона (ст. 32 УК).
2. Причинение вреда при задержании лица, совершившего преступление (ст.33 УК).
3. Крайняя необходимость (ст. 34 УК).
4. Обоснованный риск (ст. 36 УК.
5. Физическое или психическое принуждение (ст. 37 УК).
6. Исполнение приказа или распоряжения (ст. 38 УК).
Обстоятельствами, исключающими преступность деяния в сфере здравоохранения, являются «крайняя необходимость» и «обоснованный риск», т.к. медицинская деятельность часто осуществляется в условиях крайней необходимости и обоснованного риска.
Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред, равный или более значительный, чем предотвращенный.
К примеру, при инвазивных медицинских вмешательствах, особенно хирургических операциях, фактически неизбежно имеет место нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, т.е. налицо причинение телесных повреждений. Вместе с тем такое вмешательство, будучи выполненным, по неотложным показаниям, т.е. для предотвращения реальной угрозы для жизни больного, и технически правильно, т.е. в соответствии с предусмотренной оперативной технологией, не только не является противоправным, но признается общественно полезным и целесообразным. Последнее является настолько очевидным, что на практике даже не возникает вопросов относительно правомерности причинения телесных повреждений при таких вмешательствах. Аналогичная ситуация может встречаться и при консервативном лечении некоторыми лекарственными средствами, при которых неизбежны неблагоприятные побочные эффекты.
Будучи направленным на предотвращение наличной и действительной угрозы охраняемому законом праву на жизнь и здоровье, такое вмешательство причиняя фактически меньший вред здоровью больного, полностью соответствует предусмотренным ст. 34 УК условиям крайней необходимости, что и исключает преступность такого деяния. В качестве примеров крайней необходимости в медицинской практике упоминается случай краниотомии (нарушения целостности черепа) на еще живом плоде с целью спасения жизни матери, а также пересадку органа от одного человека (донора) другому (реципиенту) как единственное средство спасения жизни или восстановления здоровья последнего. Однако крайняя необходимость может иметь место лишь в неотложных случаях, когда угроза
жизни реальна, налична и действительна, которыми не исчерпывается медицинская практика.
Существующее законодательство в области здравоохранения не раскрывает понятия медицинского риска, условий его обоснованности. Это создает реальные проблемы в оценке действий медицинских работников в допускаемых ими рискованных ситуациях.
Любое оперативное вмешательство сопровождается риском осложнений, в том числе и фатальных.
В связи с этим возникают трудности как у медицинских работников, так и в правоприменительной практике.
Согласно статье 36 УК, не является уголовным правонарушением причинение вреда охраняемым настоящим Кодексом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.
Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым настоящим Кодексом интересам.
Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой жизни или здоровью людей, или иных тяжких последствий.
Таким образом, условия правомерности причинения вреда при обоснованном риске можно разделить на две группы:
1) условия, характеризующие риск как ситуацию, дающую право на рискованные действия;
2) условия, характеризующие действия, предпринимаемые при наличии риска.
В отношении самого риска закон указывает три условия: а) цель риска - общественно полезная; б) эта цель не может быть достигнута иными, не связанными с риском действиями (бездействием); в) оправданный риск исключается, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей Относительно действий, предпринимаемых в условиях риска, закон предъявляет одно требование - принятие лицом достаточных мер для предотвращения вреда охраняемым законом интересам.
Таким образом, не является преступлением причинение вреда, охраняемым уголовным законом интересам, при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.
Анализ нормативно-правовой базы, касающейся определения факта медицинской ошибки, методов регулирования компенсации при наступлении вреда в странах развитого Запада, Российской Федерации и Республике Казахстан, показал необходимость в соответствующей защите прав медицинских работников. Система здравоохранения в рассматриваемом вопросе нуждается в дальнейшем совершенствовании, особенно в части критерием установления факта медицинских ошибок, механизмов досудебного решения конфликтов через специализированные авторитетные врачебные комиссии-жюри, состоящая из врачей профессионалов и экспертов, а не прокуроров и следователей, досудебного разрешения как на местном региональном уровне, так и на республиканском, а также установлению системы возмещения ущерба через специальные фонды медицинских учреждений.
К примеру, в Министерстве здравоохранения Республики Казахстан утвержден состав членов Объединенная комиссия по качеству медицинских услуг и состав Комитетов Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг.
Комиссия является постоянно действующим консультативно-совещательным органом при Министерстве и создана для выработки рекомендаций по совершенствованию клинических протоколов, оценке медицинских технологий, медицинского образования, лекарственного обеспечения, системы контроля качества и доступности услуг в области здравоохранения. Комиссия состоит из представителей Министерства, Национальной палаты предпринимателей РК «Атамекен» и неправительственных организаций.
Предлагаем, в Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг образовать Комитет-жюри по расследованию фактов медицинских нарушений (медицинские ошибки и инциденты) придав ему статус высшей врачебной комиссии, который дает окончательную оценку действиям/бездействиям медицинских работников, рекомендации о соответствии их занимаемой должности, по аналогии с Судебным Жюри при Высшем Судебном Совете Республики Казахстан, и возмещению ущерба.
Для покрытия расходов лечебные учреждения должны иметь социальное страхование от неблагоприятных исходов. Не врач индивидуально, а именно организация несет ответственность за деятельность своих врачей и всей системы. Исходя из этого, они должны застраховать свою гражданскую ответственность в соответствии с положениями законодательства об обязательном страховании гражданской ответственности пациентов за ущерб здоровью.
К примеру, в США для получения возмещения ущерба от врача, пострадавший пациент должен доказать наличие следующих 4-х признаков факта халатности врача:
- врач имел официальную обязанность соблюдать осторожность в отношении пациента;
- врач не исполнил эту обязанность, действуя в нарушение профессионального стандарта в отношении диагностики и лечения больного, установленного для данного случая (проявив, тем самым, профессиональную халатность);
- здоровью пациента действительность был нанесен вред;
- Нанесенный здоровью пациента вред является прямым следствием неисполнения врачом своих обязанностей (халатность).
Обязанность доказать наличие всех четырех перечисленных выше признаков лежит на пациенте. Для того, чтобы выиграть процесс, пациент должен представить суду «веские доказательства» (критерий доказанности-стандарт качества доказательной базы, применяющийся в большинстве гражданских дел. Этот стандарт ниже, чем применяющийся при рассмотрении уголовных дел) по каждому из четырех пунктов. Дело не может быть решено в пользу пациента-истца, если он не смог привести веских доказательств по какому-либо из четырех пунктов. Для получения финансового возмещения ущерба, истец должен также доказательно обосновать свою оценку размера ущерба в денежном выражении.
Подобные общие принципы применяются при подаче судебного иска и против других профессиональных работников системы здравоохранения. Они же используются в отношении больниц и иных организаций здравоохранения. Последние несут ответственность за небрежность и халатность своих работников и врачей. Таким образом, если врач, являющийся штатным работником больницы, проявляет халатность, юридическую ответственность за это может нести и больница. Кроме того, организации несут ответственность за ненадлежащее исполнение собственных обязанностей. Эти обязанности включают обеспечение безопасности помещений и оборудования, применяемого при оказании помощи пациентам, надлежащее ведение медицинской документации, проверка наличия соответствующей лицензии и аттестации у врачей, работающих на базе организации, а также за общее обеспечение качества медицинской помощи, оказываемой организацией.
При рассмотрении споров касательно качества оказанной медицинской помощи, Комитет - жюри должен рассматривать вопрос, действовал ли врач с максимальными усилиями при оказании медицинской помощи, что привело к причинению вреда пациенту. Этот принцип подразумевает, что при оценке степени ответственности врача и лечебного учреждения, необходимо выяснить, действовал ли врач в соответствии с законодательством о здравоохранении, оценивать знание медицины и других наук, применяемых в медицинской практике, общепризнанные правила практики лечения, в соответствии со стандартами профессиональной этики и критериями разумности и добросовестности.
Необходимо отметить, что врачебные ошибки не менее важны и нежелательны, как и судебные. Однако, к уголовной ответственности судьи не привлекаются. Законодатель же регламентировал порядок возмещения ущерба пострадавшему за незаконное осуждение через государственный бюджет страны.
Таким образом, вышеуказанное требует внесения дополнения в рассматриваемый проект Кодекса «О здоровье народа и системе здравоохранения» нормами о неблагоприятном исходе лечения без вины врача и лечебного учреждения, а также правовом статусе медицинских работников (врача), гарантии неприкосновенности, что будет соответствовать принципам предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения, приняты на 17-ой Всемирной Медицинской Ассамблее ( Нью-Йорк, США, октябрь 1963г.) и 35-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей (Венеция, Италия, октябрь 1983г.) и разработать закон «О защите прав пациентов и компенсаций за ущерб здоровью», в котором определить уполномоченный орган и установить процедуру рассмотрения жалоб пациента и возмещения ущерба.
Автор для корреспонденции: Аскаров Бахытжан Бекзатханович - руководитель администрации ректора НАО «МУА»; E-mail: bb_askarov@mail.ru
