CC BY
261
Грипп в амбулаторной практике
^ М.В. Ощепкова, И.И. Чукаева, С.Н. Литвинова
Кафедра поликлинической терапии с курсом ультразвуковой диагностики Московского факультета РГМУ
будителей инфекционных заболеваний че-
Грипп — одно из важнейших инфекционных заболеваний, регистрируемых в России, — и по экономическим потерям, и по тому ущербу, который он наносит здоровью популяции. В амбулаторной практике вра-ча-терапевта обращаемость по поводу острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) составляет около 6% всех посещений, а в период эпидемии она возрастает в 8—10 раз. Своевременная диагностика и назначение адекватной терапии может предотвратить развитие заболевания и его осложнений.
Эпидемиология гриппа и ОРВИ
В настоящее время насчитывается более 200 этиологически самостоятельных заболеваний, объединенных в группу ОРВИ по двум признакам: единому механизму передачи возбудителя и развитию основного патологического процесса в дыхательных путях со сходными клиническими проявлениями.
Удельный вес возбудителей ОРВИ распределяется следующим образом: вирусы гриппа А и В — 35—50%; вирусы парагриппа (4 типа) — 10—12%; респираторно-синцитиальный вирус — 8-10%;
микоплазмы — 15-20%;
аденовирусы (более 30 типов) — 10—12%;
коронавирусы - 3-5%;
риновирусы — 5—10%;
энтеровирусы —5—10%;
реовирусы — 1—3%.
Наибольшее эпидемическое значение имеют вирусы гриппа А и В, вызывающие практически ежегодные эпидемии. Вирус гриппа А обладает уникальной среди воз-
ловека способностью кардинально изменять свою антигенную структуру. Одна из самых страшных пандемий гриппа, вызванная вирусом типа А (так называемая “испанка”), в 1918 г. унесла более 30 млн. жизней. Вирусы гриппа В и С достаточно стабильны; они циркулируют всегда вместе с вирусом гриппа А.
Для систематизации вирусов гриппа была разработана международная система кодировки, по которой каждый вариант получил свой код, например А/Банг-кок/1/79(Н3Ш), где:
А — обозначение типа вируса (А, В или С);
Бангкок — географическое место выделения вируса;
1 — порядковый номер вируса, выделенного в данном году и в данной лаборатории;
79 — год выделения (1979);
Н3К2 — обозначение антигенного подтипа.
Если вирус был выделен у животного (а не у человека), то после указания типа вируса указывается сокращенное название животного.
Источником инфекции служит человек с манифестной или стертой формой гриппа, который наиболее контагиозен в первые дни заболевания. Распространение инфекции происходит воздушно-капельным путем, однако не исключается возможность передачи вируса через предметы обихода.
Клиническая картина гриппа
Инкубационный период короткий — от нескольких часов до 1—1,5 сут.
Начало болезни острое, отмечают озноб и быстрое развитие всех клинических
симптомов: лихорадка достигает своего максимума (39—40°С) уже в первые сутки, нарастают признаки токсикоза (сильная головная боль, головокружение, боль в глазах, миалгии, артралгии). Средняя длительность лихорадочного периода составляет, по данным большинства исследователей, 4,4 дня. Снижается температура тела критически или ускоренным лизисом.
Цианоз является одним из основных симптомов токсикоза. Характерен внешний вид больного — гиперемия и одутловатость лица, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив.
Катаральные явления в виде ринита или заложенности носа, сухого кашля служат постоянными симптомами гриппа, возникают к концу первых суток и бывают, как правило, умеренно выраженными. Характерна диффузная гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, у трети больных — с циано-тичным оттенком. Трахеит — один из важных симптомов гриппа.
Геморрагический синдром, развивающийся при выраженной интоксикации, проявляется в виде носовых кровотечений, точечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, микрогематурии.
Диапазон нарушений со стороны нервной системы достаточно широк: от легких функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэнцефали-тов. Функциональные расстройства имеются даже при легких формах болезни (вегетативно-сосудистые нарушения, лабильность сосудистого тонуса, внутричерепная гипертензия).
Картина периферической крови при неосложненном гриппе характеризуется склонностью к лейкопении, которая наиболее выражена на 3—4-й день болезни; отмечается небольшой моноцитоз, эозинопе-ния. Другие показатели, как правило, соответствуют нормальным значениям. В случае присоединения осложнений появляется
лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом.
Дифференциальная диагностика
Парагрипп. Сезонность: конец зи-
мы—начало весны. Характеризуется невысокой лихорадкой, слабо выраженными симптомами токсикоза, поражением дыхательных путей. Одним из основных симптомов служит ларингит, выражающийся болью в горле, сухим грубым кашлем, осиплостью голоса вплоть до афонии.
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. Сезонность — холодное время года. Начало болезни постепенное, симптомы токсикоза выражены слабо или отсутствуют. Лихорадка обычно невысокая, продолжается от 2 до 7 дней. Типично раннее развитие клинических признаков бронхита.
Аденовирусная инфекция. Сезонность — летне-осенний период. Конъюнктивит — один из важных симптомов, позволяющих дифференцировать аденовирусное заболевание от других респираторных инфекций. В отличие от других ОРВИ, сопровождается лимфаденопатией — увеличением шейных, подчелюстных, иногда медиастиналь-ных или мезентериальных лимфатических узлов. Аденовирусной инфекции свойствен “ползучий” характер, что определяет длительное, волнообразное течение болезни.
Риновирусная инфекция. Сезонность — осень—зима. Характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки носоглотки и легким течением. Инкубационный период — 2—3 дня. С первых часов болезни основным симптомом является ринит с обильным серозным отделяемым, который длится от 7 до 14 дней (“заразный насморк”).
Коронавирусная инфекция. Сезонность — преимущественно зима—весна. Протекает с выраженным ринитом и поражением нижних дыхательных путей, легким недомоганием, нормальной температурой тела. Кишечные формы протекают по типу гастроэнтеритов. Продолжительность болезни — 5—7 дней.
Чтобы подтвердить диагноз “грипп”, необходимо вирусологическое исследование с выделением вируса гриппа. Но проводить всем заболевшим дорогостоящие вирусологические исследования не может позволить себе ни одна страна. Поэтому в амбулаторно-поликлинических условиях в эпидемический по гриппу период всем больным ставят диагноз “грипп”, а в межэпидемические периоды — “ОРВИ”.
Лечение
Первая задача врача — решить, нуждается ли больной в госпитализации или может быть оставлен для лечения в домашних условиях.
Критерии для госпитализации:
• тяжесть состояния (сохранение высокой лихорадки, явления сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности);
• наличие осложнений;
• отягощение преморбидного фона (наличие декомпенсированных хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы требует госпитализации даже при среднетяжелых формах болезни);
• пожилой возраст.
Эпидемиологические показания для госпитализации: невозможность постоянного медицинского наблюдения, а также больные из организованных, закрытых коллективов (военнослужащие, учащиеся интернатов, студенты, проживающие в общежитиях) при невозможности их изоляции от окружающих.
Если принято решение, что больной остается дома, то местопребывание больного становится первичным очагом инфекции. Лечащему врачу в этих условиях предстоит решать три принципиальных задачи: 1) организовать проведение противоэпидемических мероприятий; 2) обеспечить раннее этиотропное лечение пациента и экстренную профилактику у лиц, находящихся с ним в тесном контакте; 3) назначить симптоматическое лечение.
Необходимо строго ограничить доступ к больному. Лиц, тесно контактирующих с больным гриппом, защищают с помощью марлевых респираторов. Предметы быта и обстановки, окружающие больного, подвергают текущей дезинфекции. Ежедневно проводят влажную уборку помещений с применением 0,5% раствора хлорамина; рекомендуют проветривание 2—3 раза в день.
Непременным условием является соблюдение постельного режима в течение всего периода лихорадки и интоксикации. Через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации назначают полупостельный режим.
Лечебное питание. Для уменьшения интоксикации показано введение достаточного количества жидкости (1500—1700 мл/сут) и витаминов (особенно аскорбиновой кислоты). Положительное влияние оказывает одновременное насыщение диеты продуктами, богатыми витаминами С и РР (черноплодная рябина, шиповник, черная смородина, лимон и др.). В первые дни болезни калорийность рациона снижают до 1600—1800 ккал/сут. Рекомендуют частый прием пищи (6—7 раз в сутки), преимущественно в жидком или хорошо измельченном виде.
Этиотропная терапия
При гриппе в настоящее время применяются две основные группы препаратов — блокаторы М2-каналов (амантадин, риман-тадин) и ингибиторы нейраминидазы (за-намивир, озельтамивир).
Блокаторы М2-каналов. Первый препарат этой группы — амантадин. Более 20 лет назад в СССР на основе амантадина был создан римантадин, который обладает большей активностью и менее токсичен. Он нашел широкое применение во всем мире для профилактики и лечения гриппа. При профилактическом использовании эффективность римантадина составляет 70—90%. Противовирусный эффект реали-------------------Лечебное дело 1.200514
зуется путем блокирования ионных М2-ка-налов вируса типа А, что нарушает его способность проникать в клетки. Римантадин производится в таблетках по 50 мг (ремантадин). Препарат назначают не позднее 48 ч от появления первых признаков болезни по схеме: в 1-й день заболевания принимают по 2 таблетки 3 раза в день, во 2—3-й дни — по 2 таблетки 2 раза в день, в 4-й день — 2 таблетки 1 раз в день. В первый день возможен прием 6 таблеток однократно.
Ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа (озельтамивир и занамивир) нарушают способность вирусов проникать в здоровые клетки, снижают их устойчивость к защитному действию секрета дыхательных путей и таким образом тормозят распространение вируса в организме. Эти препараты применяются у взрослых для профилактики гриппа и его лечения на ранних стадиях. Важным преимуществом ингибиторов нейраминидазы перед блокаторами М2-кана-лов является их активность против двух типов вирусов гриппа — А и В. Озельтамивир для лечения гриппа назначается в капсулах по 75—150 мг 2 раза в день в течение 5 дней; для профилактики — по 75 мг 1—2 раза в день в течение 4—6 нед. Занамивир используется ингаляционно. Рекомендуется для лечения неосложненного гриппа у лиц старше 12 лет не позднее 36 ч от момента появления симптомов. При профилактическом приеме занамивира его эффективность составляет 70—80%.
Арбидол обладает интерферон-индуци-рующими свойствами и противовирусным действием. Эффективен в отношении вирусов гриппа типа А и В. Используется в начале заболевания по 200 мг 4 раза в день до еды в течение 3—5 дней.
Интерфероны и индукторы интерферона также обладают противовирусной активностью, их относят к лекарственным средствам резерва. Интерферон-а взрослым вводится интраназально по 3 капли (3000 МЕ)
в каждый носовой ход 6—8 раз в сутки в течение 5 сут.
Экстренная профилактика гриппа показана в период эпидемии гриппа лицам, находящимся в контакте с больными. Используются:
ремантадин по 100 мг внутрь после еды 1 раз в сутки в течение 5—7 сут (взрослым);
тамифлю по 75 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5—7 сут;
арбидол по 200 мг внутрь до еды 1 раз в сутки в течение 5—7 сут.
Симптоматическая терапия Нестероидные противовоспалительные препараты назначают при подъеме температуры выше 38,5—39°С. По показаниям используют муколитические и отхаркивающие средства, интраназально — деконгестанты.
Комбинированные препараты для симптоматического лечения. Обычно в их состав входят: парацетамол (жаропонижающее и обезболивающее действие); агонисты а^адренорецепторов — псевдоэфедрин,
фенилпропаноламин или фенилэфрин (сосудосуживающее действие, уменьшение проницаемости сосудистой стенки, отека верхних дыхательных путей и ринореи); хлорфенирамин (противоаллергическое и деконгестивное действие); аскорбиновая кислота (таблица).
Препараты, содержащие фенилпропа-ноламин или псевдоэфедрин, противопоказаны при артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваниях, гипертиреозе, сахарном диабете. Они существенно увеличивают риск геморрагического инсульта. В 2001 г. эти препараты решением Фармкомитета переведены из разряда безрецептурных в рецептурные.
Единственным безрецептурным препаратом является фенилэфрин, который не повышает артериального давления, не вызывает нарушений ритма и не оказывает центрального стимулирующего действия (бессонница, беспокойство, тремор).
Комбинированные препараты для симптоматического лечения
Отпуск Препараты Состав Дозирование
Без рецепта Колдрекс Парацетамол — 750 мг; фенилэфрин — 5 мг, кофеин — 25 мг; терпингидрат — 20 мг; аскорбиновая кислота — 30 мг По 2 таблетки до 4 раз в день
Колдрекс хотрем Парацетамол — 750 мг; фенилэфрин — 10 мг; аскорбиновая кислота — 60 мг По 1 упаковке 4 раза в день (заливают кипятком)
Терафлю от гриппа Парацетамол — 325 мг; фенирамина малеат — 20 мг; фенилэфрин — 10 мг; аскорбиновая кислота — 50 мг По 1 упаковке 4 раза в день
Колдак флю Плюс Фенилэфрин — 25 мг; хлорфенирамина малеат — 8 мг; парацетамол — 200 мг По 1 капсуле каждые 12 ч
По рецепту Антифлу Парацетамол — 650 мг; псевдоэфедрин — 60 мг; хлорфенирамин — 4 мг По 1 пакетику 4 раза в день
Колдакт Фенилпропаноламин — 50 мг; хлорфенирамина малеат — 8 мг По 1 капсуле каждые 12 ч
Нурофен стопколд Ибупрофен — 200 мг; псевдоэфедрин — 30 мг Первая доза - 2 таблетки, затем по 1-2 таблетки каждые 4 ч
Следует особо выделить ряд противопоказаний:
• у детей применение ацетилсалициловой кислоты противопоказано из-за риска развития синдрома Рейе;
• интерферон-а противопоказан при индивидуальной непереносимости и тяжелых формах аллергических заболеваний;
• противокашлевые препараты противопоказаны при продуктивном кашле;
• римантадин противопоказан детям младше 1 года, беременным, пациентам с острыми и хроническими заболеваниями печени, тиреотоксикозом.
Экспертиза трудоспособности и прогноз
Ориентировочный срок временной нетрудоспособности при неосложненном гриппе составляет 7—10 дней.
В развитых странах среди инфекционных заболеваний грипп является первой или второй (в зависимости от года) причиной смертности. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделяют группы высокого риска осложнений и смертности от гриппа:
• лица, находящиеся в домах престарелых;
• лица, имеющие хронические заболевания;
• люди старше 65 лет независимо от наличия хронических заболеваний;
• дети от 6 мес до 1 года;
• лица, тесно контактирующие с вышеуказанными категориями (в том числе члены их семей и медицинский персонал).
Вакцинопрофилактика гриппа
Антигенная изменчивость вирусов гриппа общеизвестна. Эффективно противо-
Лечебное дело 1.2005
стоять ей помогает ежегодная смена штам-мового состава вакцин. Практически это осуществляется на основе ежегодных рекомендаций совета экспертов ВОЗ по гриппу.
Программа гриппа ВОЗ была основана в 1948 г., через 30 лет после одной из самых тяжелых пандемий — “испанки”. Цель программы — разработка мер против возможной пандемии и методов ограничения заболеваемости, снижения тяжести и последствий болезни. Возглавил эту международную программу гриппа Национальный институт медицинских исследований (Лондон, Великобритания). На сегодняшний день международная сеть наблюдения ВОЗ состоит из 110 лабораторий, расположенных в 83 странах мира, функционируют 12 специализированных вирусологических лабораторий (национальных центров по изучению гриппа).
С 1971 г. внедрена в практику информационно-вычислительная система прогнозирования эпидемий гриппа на территории нашей страны. Информационное обеспечение системы использует данные эпидемиологического надзора за гриппом в стране, осуществляемого Всероссийским центром по гриппу и ОРЗ и его 32 опорными базами в крупнейших городах страны.
Каждую весну для повышения эффективности вакцинации ВОЗ публикует свои рекомендации относительно вакцинных штаммов вируса на ближайший эпидемический сезон. За 15-летний период в 47 из 51 случая (92%) прогностические данные по антигенам вируса оказались абсолютно или достаточно точными. Ниже приведен примерный календарь производства вакцин.
Февраль: эксперты ВОЗ определяют циркулирующие штаммы вируса и рекомендуют их для использования в вакцинах на следующий год.
Март: посев вирусов. Вирусный посевной материал отсылается лабораториями ВОЗ всем производителям вакцин.
Апрель: производство моновалентной вакцины.
Май-июль: смешивание и тестирование вакцины. Лаборатории испытывают вакцину. Выпускаются технические спецификации. Начинаются клинические испытания.
Август: упаковывание.
Сентябрь: распространение. Вакцина поступает в аптеки.
Октябрь-декабрь: проведение вакцинации против гриппа.
К настоящему времени накоплен большой опыт применения как живых, так и инактивированных гриппозных вакцин.
У живых вакцин много существенных недостатков. Хотя они обладают наиболее выраженной способностью формировать иммунитет против гриппа, но ежегодное обновление штаммов в таких вакцинах является чрезвычайно большой проблемой и стоит очень дорого. В настоящее время живые вакцины практически не применяются для профилактики гриппа.
Инактивированные гриппозные вакцины подразделяют на цельновирионные, субви-рионные и субъединичные.
Цельновирионные вакцины (первое поколение) содержат “убитые” цельные вирусы гриппа, прошедшие предварительную инактивацию и очистку, не способные вызывать инфекцию. Токсичных примесей в них меньше, чем в живой вакцине, но значительно больше, чем в расщепленной (сплит) вакцине. Цельновирионные вакцины довольно часто вызывают симптомы интоксикации, характерные для гриппа. Этот класс вакцин способен хорошо формировать иммунитет к гриппу, но в России не зарегистрированы цельновирионные вакцины со сменяемым штаммовым составом.
Субвирионные, или расщепленные (сплит), вакцины (второе поколение): бегривак, вак-сигрипп, флюарикс. Первые две вакцины разрешены для применения у взрослых и детей с 6-месячного возраста, а последняя -у взрослых и детей от 1 года. Сплит-вакцины характеризуются значительно меньшим риском побочных реакций.
Субъединичные тривалентные гриппозные вакцины: инфлювак, агриппал, гриппол — наиболее современное, третье поколение вакцин.
Основными противопоказаниями к вакци-нопрофилактике являются острые инфекционные заболевания и аллергия к яичному белку, так как вакцины производятся из вирусов гриппа, размноженных в куриных эмбрионах.
Эффективность вакцинопрофилактики гриппа доказана многолетним мировым опытом. Это единственная мера профилактики, рекомендованная ВОЗ.
Рекомендуемая литература
Евстропов А.Н. Возбудители острых респираторных вирусных инфекций человека // Рус. мед. журн. 2001. Т 3. № 1—2.
Карпухин Г.И. Острые негриппозные респираторные инфекции. СПб., 1996.
Колобухина Л.В. Вирусные инфекции дыхательных путей // Рус. мед. журн. 2000. Т 8. № 13-14.
Леонова А.Ю. Озельтамивир: новое в лечении гриппа // Рус. мед. журн. 2000. Т 8. № 13-14.
Лучихин Л.А. ОРВИ - современные подходы к лечению и профилактике // Леч. врач. 2002. № 1-2.
Островский Н.Н. Острые респираторные заболевания // Леч. врач. 2001. № 8.
Чувиров Г.Н., Маркова ТП. Актуальные вопросы противовирусной терапии // Рус. мед. журн. 2002. Т 10. № 3.
Treanor J.J., Hayden F.G., Vrooman P.S. et al. Efficacy and safety of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir in treating acute influenza: a randomized controlled trial. US Oral Neuraminidase Study Group // JAMA. 2000. V. 283. Р. 1016-1024.
AT40(*IPFPA
Г
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Пульмонология и аллергология”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 66 руб., на один номер - 33 руб.
Подписной индекс 81166.
Журнал "ПСТМП и АЛЛЕРГИЯ" -это журнал для тех, кто болеет, и не только для них. Всё о дыхании и аллергии
В журнале в популярной форме для больных, их родственников и близких рассказывается об особенностях течения бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, бронхита и других респираторных заболеваний, о современных методах лечения и лекарствах.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода - 30 руб., на один номер - 15 руб.
Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати” в разделе “Журналы России”.
