CC BY
119
з
ФГБУ «Научноисследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва
V.A. Nasonova Research Institute of
Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Контакты: Екатерина Валерьевна Супоницкая: [email protected]
Contact: Ekaterina Valeryevna Suponitskaya [email protected]
Поступила 01.07.13
Гомеостаз В-лимфоцитов и направления анти-В-клеточной терапии при ревматоидном артрите
Е.В. Супоницкая, Е.Н. Александрова, А.П. Алексанкин, Е.Л. Насонов
Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание (РЗ) неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов [1—3].
В последние годы значительно возрос интерес к изучению роли В-клеток в патогенезе РА. Показано, что В-клетки презентиру-ют антигены Т-лимфоцитам, влияют на их активацию, участвуют в синтезе провоспали-тельных цитокинов и аутоантител [4—8].
В норме В-лимфоциты человека имеют сложный цикл развития, обеспечивающий формирование В-клеточной толерантности к собственным антигенам за счет механизмов антиген-зависимой и антиген-независимой селекции аутореактивных клонов В-клеток на отдельных этапах лимфопоэза и иммуногенеза [9, 10]. В процессе созревания от клеток-предшественников до секретирующих антитела плазматических клеток В-лимфоциты проходят несколько последовательных стадий, каждая из которых фенотипически характеризуется экспрессией на поверхности клеток молекул иммуноглобулинов различных классов и определенным набором мембранных CD-антигенов.
Основным маркером, используемым для идентификации периферических В-клеток человека, является антиген CD19. Кроме него в современной классификации В-лимфоциты характеризуются степенью экспрессии других поверхностных рецепторов: IgD, CD27, CD38 и CD24. Различают следующие субпопуляции В-клеток: транзиторные (IgD+CD27-
CD24++CD38++) [11], наивные (IgD+CD27), непереключенные (IgD+CD27+) и переключенные (IgD-CD27+) клетки памяти, двойные негативные В-клетки (IgD-CD27-) и плазмоб-ласты (IgD-CD27++) [12-14].
Развитие РА характеризуется потерей В-клеточной толерантности, что приводит к выживанию аутореактивных клонов В-клеток и их дифференцировке в аутореактивные плазматические клетки, синтезирующие широкий спектр аутоантител, которые, активируя систему комплемента и лимфоциты (прямо или за счет образования иммунных комплексов), индуцируют воспаление и деструкцию тканей организма [15, 16].
Об участии В-клеток и аутоантител в патогенезе РА свидетельствуют работы, осно-
ванные на модели артрита у мышей с тяжелым комбинированным иммунодефицитом (8СГО; отсутствие Т- и В-клеток). В частности, показан перенос аутоиммунного артрита при имплантации 8СГО мышам синовиальной ткани больных РА, содержащей В-клет-ки, персистирующие в составе воспалительных инфильтратов, лимфоидных фолликулов и зародышевых центров [17]. Удаление CD20+ В-клеток под действием ритуксимаба (РТМ) сопровождается снижением активности воспалительного процесса в трансплантате и уменьшением количества CD4+ Т-хел-перных (ТИ)1-клеток, продуцирующих интерферон у (ИФНу), который обладает способностью стимулировать синтез каскада провоспа-лительных цитокинов [18]. Кроме того, у 8СГО мышей отмечено развитие синовиального воспаления и костной деструкции после введения антител к циклическому цитрулли-нированному пептиду (АЦЦП), полученных от DBA/1 мышей с коллаген-индуцирован-ным артритом [19].
Поликлональная активация В-клеток при РА сопровождается нарушением гомеостаза В-лимфоцитов периферической крови [12], в частности, выраженной экспансией CD27+ В-клеток памяти [20, 21]. Полагают что увеличение количества В-клеток памяти, отражающее потерю периферической толерантности, дефект негативной селекции, усиление активации и дифференцировки наивных В-клеток, а также отсутствие чувствительности к имму-носупрессивным препаратам значительно повышают риск развития аутоиммунных реакций [10]. Характерной особенностью РА является ранний дефект селекции аутореактивных клонов В-клеток, формирующийся на стадии перехода незрелых (CD10+CD27-IgM+) В-кле-ток в зрелые (CD10-CD27-IgM+) наивные В-лимфоциты [16].
Наряду с патогенетическим действием В-клетки могут иметь важное протективное значение при аутоиммунных РЗ. В последние годы возрос интерес к изучению CD25high CD27highCD86high интерлейкин (ИЛ)10high трансформирующего фактора роста (ТФР)phigh регуляторных В-клеток (Врег), тормозящих развитие аутоиммунных реакций и воспаления [22]. В экспериментах на мышиных моделях аутоиммунных заболеваний показано, что протективный эффект Врег-клеток может быть связан с продукцией ингибитор-
ных противовоспалительных цитокинов (ИЛ10, ТФР|3), подавляющих поляризацию иммунного ответа по ТЫ-ти-пу, и усилением супрессорной активности CD4+CD25+FoxP3+ Т-регуляторных клеток (Трег) [23—25]. При этом основными факторами активации Врег-клеток служит передача сигнала от CD40 и TLR (toll-like-receptor) 2, 4, а также стимуляция BCR (B-cell receptor) [22, 25]. По данным S. Amu и соавт. [2б], иммунорегуляторные CD25+ В-лимфоциты человека относятся к субпопуляции CD27+ В-клеток памяти и характеризуются высоким уровнем секреции ИЛ10. Теми же авторами выявлен значительный дефицит CD25+CD27+ В-клеток в периферической крови больных РА по сравнению с донорами. Проведенные исследования позволяют предположить, что количественная экспансия и усиление супрессорной функции Врег-клеток могут использоваться в качестве нового альтернативного подхода к лечению аутоиммунных РЗ.
На сегодняшний день существуют две группы препаратов, различающихся по механизму действия на гомеостаз В-клеток. К первой относятся средства, вызывающие деплецию В-клеток за счет блокады их поверхностного рецептора CD20, вторую представляют лекарства, ингибирующие функцию В-лимфоцитов за счет блокады стимулятора В-лимфоцитов — BlyS (B lymphocyte stimulator) и/или лиганда, индуцирующего пролиферацию — APRIL (a proliferation-inducing ligand; см. таблицу).
РТМ — химерное мАТ к поверхностному антигену CD20, который экспрессируется на мембране В-лимфоци-тов. Характерно, что CD20 выявлен только на пре- и зрелых В-лимфоцитах [30, 31]. Он не найден на стволовых, про-В-клетках, дендритных клетках и плазмоцитах [32, 33]. Эта специфичность делает рецептор CD20 идеальной мишенью для терапевтического воздействия, так как его блокада не затрагивает ни восстановление В-лимфоцитов из стволовых клеток, ни продукцию иммуноглобулинов плазмоцитами. Исследования пациентов с неходжкински-ми лимфомами, для которых РТМ был впервые разрешен к применению, показали, что он вызывает продолжительную и обратимую деплецию CD20+ В-лимфоцитов периферической крови, длящуюся 9—12 мес после проведенного курса лечения [34].
У больных РА РТМ через 15 дней после инфузии индуцирует быстрое снижение числа периферических В-лимфо-цитов, которое сохраняется в течение 24 нед [35—37]. Оставшиеся В-лимфоциты в период их выраженной деплеции
Aнти-В-клеточные препараты
представляют собой преимущественно клетки памяти (CD19+IgD-CD27+) и плазматические клетки (CD19+IgD-CD38++) [38]. В начальный период восстановления В-лим-фоцитов в крови преобладает смесь зрелых наивных (CD19+IgD+CD38+) и незрелых транзиторных В-клеток (CD19+IgD+CD38++CD10+CD24++) [38-40]. Количество В-клеток памяти восстанавливается более медленно и может сохраняться на низком уровне в течение нескольких лет.
Клиническая эффективность РТМ зависит, по разным данным, от степени деплеции В-клеток после первой инфузии препарата, базального уровня В-клеток и динамики восстановления В-клеточных субпопуляций, особенно В-клеток памяти и плазмобластов [41].
Первые результаты назначения РТМ при РА опубликованы J.C. Edwards и G. Cambridge в 2001 г. [5]. В этом небольшом открытом исследовании приняло участие всего 5 пациентов с РА. Они получали РТМ в сочетании с цикло-фосфаном (ЦФ) и преднизолоном по схеме, используемой при лечении В-клеточных неходжкинских лимфом. К б мес у всех пациентов наблюдалось 50%, а у троих — 70% улучшение по критериям Американской коллегии ревматологов (ACR). Как и ожидалось, количество В-клеток в крови было крайне мало и они с трудом выявлялись методом проточной цитофлюориметрии, при этом серьезных неблагоприятных реакций, связанных с проведенным лечением, не отмечалось. У всех пациентов уровни иммуноглобулинов трех классов (IgG, IgA, IgM) сохранялись в пределах нормы [5]. Данное исследование вместе с другими ранними работами продемонстрировало возможность использования РТМ для анти-В-клеточной терапии при РА [42, 43].
F. Breedveld и соавт. [44] в двойном слепом рандомизированном исследовании фазы 11а изучили влияние деплеции В-лимфоцитов на клиническую эффективность РТМ. Из 1б1 пациента с активным РА 40 получали метотрексат (МТ), 40 — МТ и РТМ, 41 — РТМ и ЦФ и 40 — РТМ. Фено-типирование В-лимфоцитов крови проводилось на 1, 3, 15-й дни и 1б, 20, 24 и 48-й неделях после введения РТМ. Клиническая эффективность оценивалась по критериям ACR, DAS28 и HAQ, а лабораторная — по уровню острофазовых показателей (С-реактивного белка — СРБ — и СОЭ) и ревматоидного фактора (РФ). К 24-й неделе исследования 50% улучшение по критериям ACR отмечалось у 13, 33, 41 и 43% пациентов в группах МТ, РТМ, РТМ+ЦФ и РТМ+МТ соответственно. Длительность деплеции В-кле-ток на фоне терапии РТМ была различной. В среднем В-
Название препарата Механизм действия Заболевания, Стадия клинических
при которых назначается исследований
Препараты, вызывающие деплецию В-клеток
PTM Химерное мAT к повєрхностному антигенy СD20 PA и СКВ Разрешен к применению и зарегистрирован в России
Офатyмyмаб Человеческое мAT к поверхностному антигену СD20 T) же III фаза клинических исследований [27]
Окpелизyмаб Гуманизированное мAT к поверхностному антигену СD20 « « III фаза клинических исследований [28]
Препараты, ингибирующие функцию В-клеток
Белимyмаб Человеческое мAT к растворимому BLyS ; скв Разрешен к применению и зарегистрирован в России
Aтацицепт Pаствоpимый белок человека TACI-IgG, блокирующий BlyS и APRIL PA II фаза клинических исследований [29]
Примечание. мАТ - моноклональное антитело, СКВ - системная красная волчанка.
клетки восстанавливались до нижней границы нормы (НГН) у 10% пациентов через 24 нед и у 36% — через 48 нед после начала терапии РТМ. Авторы не выявили достоверной взаимосвязи между степенью деплеции В-лимфоцитов, ее продолжительностью и клинической эффективностью РТМ по критериям ACR. Возможно, такой результат являлся следствием невысокой чувствительности метода проточной цитофлюориметрии, который использовался для определения В-клеток [44]. Действительно, после применения высокочувствительного цитометрического анализа, практикующегося для оценки минимального количества злокачественных клеток в онкологии (минимальной остаточной болезни), была выявлена прямая зависимость между степенью деплеции В-лимфоцитов и ответом на лечение РТМ [45].
В проспективном исследовании 8. Dass и соавт. [45] участвовало 60 пациентов с серопозитивным (по РФ и АЦЦП) активным РА и неэффективным предшествующим лечением ингибиторами фактора некроза опухоли а (ФНОа). Всем пациентам был назначен РТМ в дозе 1000 мг дважды с интервалом в 2 нед. Клинический ответ оценивался по критериям Европейской антиревматической лиги (EULAR) каждые 3 мес. Количество и фенотип В-клеток определяли с помощью высокочувствительной проточной цитофлюориметрии до и после каждой инфузии РТМ, а затем каждые 3 мес. Полной деплецией считалось уменьшение количества В-клеток ниже уровня 0,0001 • 109/л (при обычной цитофлюориметрии полная деплеция регистрируется при уменьшении числа В-клеток менее 0,005^109/л). До лечения РТМ количество В-клеток периферической крови у больных РА составляло (медиана [25-й; 75-й перцентили]) 0,03 [0,013; 0,33]^109/л. 3% этих В-клеток имели фенотип предшественников плазмоцитов. После первой инфузии РТМ В-клетки были выявлены у 6% пациентов с помощью обычной цитофлюориметрии и у 63% при использовании высокочувствительного метода (0,0009 [<0,0001; 0,0015]*109/л). При этом значительная часть В-клеток относилась к предшественникам плазмоцитов (70 [0; 100]%). Больные РА снеполной деплецией В-клеток после первой инфузии РТМ в течение всего периода наблюдения хуже отвечали на данный препарат, чем пациенты с полной деплецией. Так, у пациентов с полной и неполной деплецией В-клеток удовлетворительный или хороший эффект по критериям EULAR через 3 мес после введения РТМ отмечался в 87 и 59% (р=0,03), к 6-му месяцу — в 96 и 74% (р=0,02), к 9-му месяцу — в 82 и 43% (р=0,01) и к 12-му месяцу — в 59 и 21% (р=0,01) случаев соответственно. Пациенты, у которых полная деплеция В-клеток была достигнута только после второй инфузии РТМ, имели худший клинический ответ, чем пациенты с полной депле-цией после первого введения РТМ. После второй инфузии РТМ В-клетки определялись в 18% случаев, причем обычная цитофлюориметрия определяла В-клетки только в 6%. Достоверных различий в исходном количестве В-клеток между пациентами с полной и неполной деплецией на фоне терапии РТМ не обнаружено. К 6-му месяцу В-клетки определялись у 82,3% пациентов с полной деплецией и у 89,5% — с неполной (р=0,14). Тем не менее, несмотря на сопоставимое количество В-клеток к 6-му месяцу у пациентов с полной и неполной деплецией, у последних было больше В-клеток памяти и предшественников плазмоцитов
[45]. Судя по этим результатам, содержание В-клеток периферической крови через 2 нед после первой инфузии РТМ является хорошим индикатором ответа на терапию.
Сообщение E.M. Vital и соавт. [4б] подтверждает эти наблюдения. Из б0 пациентов, включенных в предыдущее исследование [45], выбрано 25 не ответивших на РТМ, которым назначен повторный курс РТМ в той же дозировке с двухнедельным интервалом между инфузиями. До проведения повторного курса РТМ циркулирующие В-клетки еще не вернулись к исходному уровню, их количество было меньше, чем до лечения РТМ и сразу же после первой его инфузии (р<0,0001). Подсчет В-клеток проводился с помощью высокочувствительной цитофлюориметрии
[4б]. Показано, что полная деплеция В-клеток является предиктором хорошего ответа по критериям EULAR в течение первых б мес после введения РТМ. Среди не ответивших на первый цикл лечения РТМ полная деплеция В-клеток отмечалась у 9% пациентов, а в группе ответивших — у 37%. После первой инфузии второго курса РТМ полная деплеция В-клеток была достигнута у 38% больных с отсутствием ответа на первый курс РТМ. Количество В-клеток после второго курса РТМ в течение всего периода наблюдения было ниже, чем после первого, а количество предшественников плазмоцитов и клеток памяти существенно снизилось к 26-й неделе после второго курса РТМ. Через б мес после второго курса РТМ клинический ответ на препарат выявлялся у 72% пациентов, причем в 32% случаев отмечался хороший ответ, в 16% — ремиссия.
Таким образом, у больных РА с неудовлетворительным эффектом РТМ повышен исходный уровень преплаз-моцитов. Повторное введение РТМ пациентам с неполной В-клеточной деплецией после первого курса лечения способствует развитию более выраженной деплеции В-лим-фоцитов и увеличению клинической эффективности препарата [46].
В другом исследовании E.M. Vital и соавт. [47] показано, что именно степень В-клеточной деплеции, а не дозировка РТМ является решающей в достижении хорошего клинического ответа на терапию. По данным этих авторов, кроме полной деплеции В-клеток, определявшейся на 2-й неделе терапии, важным прогностическим фактором эффективности РТМ в дозе 500 мг служит базальный уровень предшественников плазмоцитов в крови (р=0,047). Сходные результаты получены J. Sellam и соавт. [48] в группе больных РА (n=208), у которых низкий базальный уровень общего количества В-клеток памяти (включая переключенные и непереключенные В-лимфоциты), а также плаз-мобластов являлся предиктором хорошего эффекта РТМ.
Вместе с тем в недавней работе H.-P. Brezinschek и соавт. [49] установлено, что ни исходное количество В-лимфоцитов, ни степень их деплеции после введения РТМ не являются предиктором хорошего ответа на лечение данным препаратом. В исследование было включено 52 пациента с активным РА и неэффективным предшествующим лечением ингибиторами ФНОа. Всем пациентам назначался РТМ в дозе 1000 мг дважды с интервалом в 2 нед. Оценка ответа на лечение проводилась по критериям EULAR через 2 и 24 нед после инфузий РТМ. С помощью высокочувствительной проточной цитофлюориметрии В-лимфоциты типировались по поверхностным маркерам IgD, CD27, CD38 и CD24, а также по экспрессии костиму-ляторного рецептора CD80 и маркера активации В-клеток CD95. Через 2 нед с момента первой инфузии РТМ произошло существенное снижение количества В-лимфоци-тов у всех больных РА независимо от ответа на препарат. До назначения РТМ различий в субпопуляциях В-лимфо-
цитов между ответившими и не ответившими не наблюдалось. Базальные уровни экспрессии CD95, CD80 у пациентов РА были в пределах нормы. Основные различия наблюдались при сравнении субпопуляций В-клеток ответивших и не ответивших до лечения с соответствующими показателями у здоровых лиц. Так, у ответивших было выявлено достоверно большее количество двойных негативных В-клеток (CD27-IgD-) и меньшее количество плазмобластов (CD27++IgD-), чем в контрольной группе. У всех больных РА наблюдалось снижение количества CD38++ В-клеток в субпопуляции переключенных В-клеток памяти (р<0,0001), а среди ответивших — уменьшение частоты обнаружения CD38++ В-клеток в субпопуляции плазмобла-стов по сравнению с донорами. У пациентов с отсутствием ответа на РТМ частота выявления непереключенных CD95+ клеток до лечения была достоверно выше, чем в контрольной группе. Экспрессия СD95+ на двойных негативных В-клетках памяти не коррелировала с активностью РА. Таким образом, часть выводов этой работы совпадает с данными E.M. Vital и соавт. [46] и свидетельствует о том, что исходно низкое число плазмобластов может являться предиктором хорошего ответа на лечение РТМ. Высокая частота активированных В-лимфоцитов, а именно СD95+ непереключенных клеток памяти, ассоциируется с худшим ответом на РТМ. Тем не менее даже при использовании высокочувствительной цитофлюориметрии не было выявлено корреляции между степенью деплеции и клиническим эффектом РТМ, что противоречит данным, полученным E.M. Vital и соавт. [46], и, возможно, связано с биологическим различием между когортами пациентов, включенными в эти исследования.
Несколько авторов демонстрируют определенную закономерность в регенерации В-клеток после деплеции РТМ [39, 40, 51]. Обнаружено, что в прямой зависимости от выраженности степени деплеции В-клеток памяти и скорости их последующего восстановления находится и клиническое улучшение.
Так, P. Roll и соавт. [39] проанализировали фенотип В-клеток и клинический ответ на РТМ у 17 пациентов с рефрактерным к стандартной терапии РА. Фенотипический анализ выявил определенную тенденцию в регенерации В-клеток. Первая волна репопуляции В-клеток представляла собой незрелые В-клетки
(CD38+++IgD+CD10+CD24+++). Параллельно отмечалась рециркуляция плазматических клеток (CD38+++IgD-CD27+++). Позже увеличилось количество наивных В-клеток (CD38+IgD+), и они преобладали среди В-лимфо-цитов периферической крови. Клетки памяти (CD19+CD27+) показали замедленную и отсроченную репопуляцию, их уровень сохранялся достоверно сниженным (<50%) по сравнению с исходным в течение 2 лет и более. В своей следующей работе P. Roll и соавт. [40] выявили, что при отсутствии ответа на лечение РТМ был повышен базальный уровень непереключенных В-клеток памяти (IgD+CD27+) (р=0,019). Пациенты, у которых до лечения выявлялось большое количество В-клеток памяти (CD19+CD27+) имели ранний рецидив заболевания (на 24—40-й неделе после инфузии РТМ).
По данным B. Moller и соавт. [50], низкое содержание переключенных клеток памяти (CD27+IgD-) после лечения коррелирует с хорошим клиническим ответом на РТМ. У пациентов с рецидивом РА в процессе репопуляции В-лимфоцитов преобладали переключенные клетки памяти.
В это проспективное исследование было включено 35 пациентов с активным РА, которые ранее получали неэффективную терапию базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) и/или ингибиторами ФНОа . Всем пациентам назначался РТМ в дозе 1000 мг с интервалом в 2 нед. Клинический ответ оценивался каждые 3 мес по критериям EULAR. После первой инфузии РТМ отмечалось достоверное снижение уровня всех субпопуляций В-лимфоцитов (р<0,001), однако относительные значения переключенных В-клеток памяти (CD27+IgD-) и двойных негативных В-клеток (CD27-IgD-) сохранялись повышенными. Авторы не нашли связи между снижением общего количества В-кле-ток или их субпопуляций и клиническим ответом на РТМ. Восстановление субпопуляций В-клеток проходило в течение 3—12 мес, причем у пациентов с удовлетворительным ответом или его отсутствием репопуляция возникала раньше, однако достоверного различия между ответившими и не ответившими не выявлено. При репопуляции преобладали наивные В-лимфоциты (CD27-IgD+). Абсолютное количество переключенных В-клеток памяти (CD27+IgD-) к б, 9 и 12 мес у пациентов с отсутствием эффекта или удовлетворительным ответом было достоверно выше, чем у больных с хорошим ответом. Относительное и абсолютное число непереключенных В-клеток памяти (CD27+IgD+), двойных негативных (CD27-IgD-) и наивных В-клеток (CD27-IgD+) не коррелировало с клиническим ответом на РТМ [50].
Похожие результаты получили Y.K. Teng и соавт. [51]. На 24-й неделе терапии РТМ хороший клинический эффект и низкая активность РА ассоциировались с выраженным уменьшением общего количества В-клеток памяти (СD19+CD27+IgD+), как непереключенных (0,044 [0,002; 0,66]%), так и переключенных В-лимфоцитов (CD19+CD27+IgD-) (0,17; [0,04; 0,39]%), по сравнению с соответствующими показателями у больных РА с высокой активностью заболевания (0,45; [0,07; 9,47] и 0,б7 [0,08; 2,05]%; р=0,00б и р=0,005 соответственно).
В работе M.J. Leandro и соавт. [38] изучены фенотипы субпопуляций В-клеток у 24 пациентов с активным РА, получавших РТМ. Авторы обнаружили, что относительное и абсолютное количество CD19+ клеток периферической крови уменьшилось в среднем на 97% после 3 мес введения РТМ у всех, кроме одного пациента. Все субпопуляции В-клеток подверглись деплеции, а более 80% оставшихся В-клеток имели фенотип клеток памяти (CD19+CD27+) или плазматических клеток (CD38+++IgD-). Репопуляция В-клеток возникла в среднем в течение 8 мес после лечения и зависела от формирования наивных В-клеток, экспрессировавших CD38 и CD5. Во время репопуляции отмечалось увеличенное количество циркулирующих незрелых В-клеток с фенотипом CD19+IgG+CD38++CD10-CD24++. У пациентов с рецидивом РА отмечалось несколько большее количество В-клеток, среди которых преобладали В-клетки памяти (CD19+CD27+).
Таким образом, по данным литературы, терапия РТМ может индуцировать полную деплецию В-лимфоцитов периферической крови у больных РА. Репопуляция возникает в первую очередь за счет наивных зрелых и незрелых В-лимфоцитов. Пациенты с рецидивом РА имеют восстановленную популяцию В-лимфоцитов, в основном состоящую из В-клеток памяти (CD19+CD27+).
M. Nakou и соавт. [52] подтверждают эти данные в своем исследовании небольшой когорты больных РА, у которых предыдущее лечение БПВП и/или ингибитора-
ми ФНОа было неэффективным. Периферическая кровь и образцы костного мозга были получены у 11 пациентов с активным РА. РТМ назначался по стандартной схеме: 1000 мг дважды с интервалом в 2 нед. Анализ В-лимфоци-тов проводили до и через 12 нед после лечения. В группу сравнения вошли 7 пациентов с РА, получавших ингибиторы ФНОа. Фенотипирование лимфоцитов проводилось по CD19, CD27 и HLA-DR, который является маркером активации и выполняет антиген-презентирующую функцию. Оценивались клетки памяти (CD19+CD27+), наивные (CD19+CD27-) и активированные В-лимфоциты (CD19+HLA-DR+). К 4 и 6 мес у 45% пациентов отмечалось снижение активности заболевания с хорошим и удовлетворительным ответом на РТМ по критериям EULAR. В периферической крови больных РА относительное количество CD19+ В-лимфоцитов снизилось с 2,2±0,7 до 0,8±0,3% (р=0,022). У 7 из 11 пациентов отмечалась полная деплеция с уменьшением абсолютного числа В-клеток с 58 до 17 в 1 мкл (р=0,03). В костном мозге деплеция не была настолько выраженной: снижение количества В-клеток отмечено у 5 пациентов, в то время как средний уровень В-клеток достоверно не уменьшился. Наряду с этим на фоне терапии РТМ существенно снизился процент HLA-DR+ клеток во фракции CD19+ В-лимфоцитов периферической крови и костного мозга (р=0,05 и р=0,007 соответственно). Корреляции между клиническим ответом на РТМ и степенью деплеции В-клеток периферической крови и костного мозга не обнаружено. Процент В-клеток памяти CD19+CD27+ у пациентов РА через 3 мес после начала лечения РТМ не изменился. Однако у больных с хорошим и удовлетворительным ответом по критериям EULAR отмечалась достоверная деплеция В-клеток памяти уже через 12 нед после начала терапии (р=0,022). У не ответивших на терапию количество В-клеток памяти не изменилось или незначительно увеличилось. В группе больных РА, получавших ингибиторы ФНОа, достоверного снижения числа В-лимфоцитов и их субпопуляций не обнаружено. Таким образом, авторы показали, что лечение РТМ приводит кдеплеции общей популяции CD19+ В-лимфоцитов преимущественно в периферической крови, в то время как де-плеция активированных В-лимфоцитов происходит в периферической крови и в костном мозге. Выраженность клинического ответа на РТМ коррелирует с деплецией CD19+CD27+ В-клеток памяти, что совпадает с данными вышеуказанных исследований [39, 40, 51].
М. Rehnberg и соавт. [53] показали, что через 3 мес после начала терапии РТМ вызывает уменьшение количества наивных В-лимфоцитов и непереключенных (CD27+IgD+) В-клеток памяти, а на 22-й неделе — переключенных В-клеток памяти (CD27+IgD-) в крови и костном мозге.
По данным А Vancsa и соавт. [54], на фоне терапии РТМ у пациентов с РА отмечались достоверное снижение активности заболевания (по DAS28) и уменьшение абсолютного числа В-лимфоцитов сразу после первого курса РТМ, которое сохранялось на протяжении двухлетнего периода наблюдения. Отмечалась положительная корреляция абсолютного числа CD19+ В-лимфоцитов с изменениями DAS28 (г=0,963, р=0,008) и РФ (г=0,859, р=0,028), но не с продукцией АЦЦП.
Перечисленные работы, анализирующие взаимосвязь изменений субпопуляций В-клеток при РА с эффективностью терапии РТМ, имеют неоднозначные результа-
ты. Это может быть связано с различной длительностью заболевания и небольшим числом пациентов, участвовавших в исследованиях. Тем не менее большинство авторов приходят к выводу, что неполная деплеция В-лимфоцитов и преобладание В-клеток памяти после первой инфузии РТМ, а также быстрая репопуляция В-лимфоцитов могут коррелировать с отсутствием клинического ответа на РТМ.
Еще одной терапевтической возможностью уменьшить хроническое воспаление при РА является блокада рецепторов к ИЛ6 (ИЛ6Р). ИЛ6 — это плейотропный цитокин, который продуцируется разными типами клеток, включая фибробласты, остеобласты, кератиноциты, эндотелиальные клетки, моноциты и некоторые клетки опухолей [55]. В местах воспаления ИЛ6 экспрессируется в особенно высоких концентрациях. Под его действием происходят поликлональная активация В-клеток, плазмоцитоз и В-клеточная неоплазия. ИЛ6 также влияет на дифференцировку и выживание плазматических клеток в костном мозге.
Доказано, что у пациентов с РА увеличенное содержание ИЛ6 и его рецептора в сыворотке коррелирует с активностью болезни [56, 57] и деструкцией суставов [58]. ИЛ6 способствует дизрегуляции остеокластов и остеобластов, что приводит к усиленной резорбции костной ткани и уменьшению ее формирования [59]. Кроме того, ИЛ6 стимулирует продукцию сосудистого эндотелиального фактора роста в синовии при РА, за счет которого происходит образование паннуса [60].
Тоцилизумаб (ТЦЗ) — рекомбинантное гуманизированное мАТ к человеческому ИЛ6Р. ТЦЗ селективно связывается и блокирует растворимые и мембранные ИЛ6Р, препятствуя эффектам ИЛ6. Недавние исследования ТЦЗ показали, что ингибирование ИЛ6Р может давать хорошие результаты при РА и других аутоиммунных заболеваниях [61].
Работа P. Roll и соавт. [62] посвящена изучению влияния ТЦЗ на состав В-клеток периферической крови и сывороточный уровень иммуноглобулинов у больных РА. В это проспективное исследование вошли больные РА со средней продолжительностью заболевания 11,7 года, ранее получавшие стандартную терапию MT, лефлуномидом и/или ингибитором ФНОа с недостаточным эффектом. ТЦЗ в дозе 8 мг/кг назначался каждые 4 нед. На 4, 12 и 24-й неделях лечения оценивали активность заболевания по DAS28, показатели воспаления (СРБ и СОЭ), уровни IgG, IgM и IgA, а также РФ и АЦЦП. Субпопуляции В-клеток анализировались до назначения ТЦЗ, а также на 12-й и 24-й неделях терапии. Популяция В-клеток оценивалась по экспрессии CD19, CD27 и IgD у 21 здорового донора и у 16 пациентов, включенных в исследование. До лечения ТЦЗ у больных РА была обнаружена абсолютная В-клеточ-ная лимфопения (р<0,0001), поэтому и абсолютное количество переключенных (CD27+IgD-) и непереключенных (CD27+IgD+) В-клеток памяти и наивных клеток (CD27-IgD+) было более низким, чем у здоровых доноров. При анализе относительного количества В-клеток в группе больных РА отмечено увеличение доли переключенных (CD27+IgD-) и непереключенных (CD19+CD27+) В-кле-ток памяти (p=0,03 и p=0,06), а также уменьшение процентного содержания наивных В-клеток (CD27-IgD+) (р=0,04) по сравнению с донорами. К 24-й неделе лечения ТЦЗ относительное количество CD19+ В-клеток оставалось стабильным, однако их абсолютное число увеличилось по сравнению с исходным уровнем с 86,4 [26; 261] до 122,1 [38,5; 409,7] кл/мкл. Абсолютное число переключен-
ных (CD27+IgD-) и непереключенных (CD27+IgD+) В-клеток в ходе терапии ТЦЗ не менялось; вероятно, это связано с увеличением общего количества В-лимфоцитов на фоне лечения. Существенное снижение относительного количества непереключенных (CD27+IgD+) и переключенных (CD27+IgD-) В-клеток памяти отмечалось через 24 нед после начала лечения ТЦЗ. Количество непереключен-ных В-клеток памяти уменьшилось с 19,6 до 13,3% к 12-й неделе (р=0,02) и сохранялось на сниженном уровне (12,3%) к 24-й неделе. Количество переключенных В-кле-ток уменьшилось с 18,6 до 17,0% к 12-й неделе и составляло 15% к 24-й неделе (р=0,03). Снижение относительного количества непереключенных В-клеток памяти коррелировало с уменьшением DAS28 (р=0,03). У 10 пациентов было проведено фенотипирование IgA+ и IgG+ В-клеток, которое выявило достоверное снижение их относительного и абсолютного количества через 24 нед. Также обнаружено достоверное уменьшение уровней IgA и IgG плазмы крови к 12-й и 24-й неделям наблюдения. Несмотря на снижение по сравнению с исходными значениями, уровни всех иммуноглобулинов плазмы крови сохранялись в пределах нормы. Была выявлена достоверная корреляция между абсолютным и относительным уровнями IgA+ В-кле-ток и IgА плазмы крови к 24-й неделе (р=0,0016 и р=0,03 соответственно).
В исследовании Z. Mahmood и соавт. [63] проводился фенотипический анализ двойных негативных В-клеток памяти (CD19+CD27-IgG-) у больных РА (n=33) до лечения ТЦЗ и через 12, 24, 48 нед после его введения. Показано, что до начала терапии двойные негативные В-лимфоциты
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматология: Национальное руководство.
Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008; 290-331.
2. Klareskog L., Catrina A.I., Paget S. Rheumatoid arthritis. Lancet 2009;373:659-72.
3. Scott D.L., Wolfe F., Huizinga T.W. Rheumatoid arthritis. Lancet 2010;376:1094-108.
4. Carson D.A., Chen P.P., Kipps T.J. New roles for rheumatoid factor. J Clin Invest 1991;87:379-83.
5. Edwards J.C., Cambridge G. Sustained improvement in rheumatoid arthritis following a protocol designed to deplete B lymphocytes. Rheumatology 2001;40:205-11.
6. Kim H.J., Berek C. B cells in rheumatoid arthritis. Arthr Res 2000;2:126-31.
7. Metlay J.P., Pure E., Steinman R.M. Control of the immune response at the level of antigen-presenting cells: a comparison of the function of dendritic cells and B lymphocytes. Adv Immunol 1989;47:45-116.
8. Takemura S., Klimiuk P.A., Braun A. et al. T cell activation in rheumatoid synovium is B cell dependent. J Immunol 2001;167:4710-8.
9. Dorner T., Lipsky P.E. B-cell targeting: a novel approach to immune intervention today and tomorrow. Expert Opin Biol Ther 2007;7:1287-99.
10. Do rner T., Jacobi A.M., Lipsky P.E. B cells in autoimmunity Arthr Res Ther 2009;11:247.
11. Sims G.P., Ettinger R., Shirota Y. et al. Identification and characterization of circulating human transitional B cells. Blood 2005;105:4390-8.
12. Anolik J.H., Looney R.J., Lund F.E. et al. Insights into the heterogeneity of human B cells: diverse functions, roles in autoimmunity, and use as therapeutic targets. Immunol Res 2009;45:144-58.
13. Sanz I., Wei C., Lee F.E., Anolik J. Phenotypic and functional
преобладали у пациентов с РА (р=0,034) по сравнению с группой здоровых доноров (n=22) и являлись гетерогенной смесью клеток, экспрессировавших IgA, IgM и IgG, с четким преобладанием IgG+ клеток. Назначение ТЦЗ сопровождалось существенным уменьшением количества мутировавших иммуноглобулиновых рецепторов на двойных негативных В-лимфоцитах к 12-й (р<0,0001), 24-й (р=0,0147) и 48-й (р=0,0017) неделям наблюдения. Следовательно, дифференцировка двойных негативных В-кле-ток памяти (CD19+CD27-IgG-) in vivo зависит от системы ИЛб/ИЛбР и может быть модулирована при назначении антагониста ИЛбР
Таким образом, на фоне лечения ТЦЗ наблюдается снижение количества В-клеток памяти и изменение их диф-ференцировки, ассоциирующиеся с уменьшением активности РА. Это позволяет рассматривать ТЦЗ как потенциальный анти-В-клеточный препарат. Однако, учитывая малое число включенных в исследование пациентов, необходимо продолжить изучение влияния ТЦЗ на фенотипический состав В-лимфоцитов для оценки возможности прогнозирования эффективности данного ГИБП при лечении РА.
На сегодняшний день анти-В-клеточная терапия является одним из перспективных видов лечения РА, резистентного к ингибиторам ФНОа. Неоднозначные результаты приведенных выше работ указывают на целесообразность дальнейшего исследования динамики субпопуляций В-лимфоцитов на фоне назначения анти-В-клеточных препаратов, что может не только внести вклад в уточнение патогенеза РА, но и оказать помощь в выборе оптимальной стратегии лечения.
heterogeneity of human memory B cells. Semin Immunol 2008;20:67-82.
14. Jacobi A.M., Reiter K., Mackay M. et al. Activated memory B cell subsets correlate with disease activity in systemic lupus erythematosus: delineation by expression of CD27, IgD, and CD95. Arthr Rheum 2008;58:1762-73.
15. Насонов Е.Л. Применение ритуксимаба при ревматоидном артрите. Науч-практич ревматол 2009;1(Прил.):3-22.
16. Samuels J., Ng Y.S., Coupillaud C. et al. Impaired early B cell tolerance in patients with rheumatoid arthritis. J Exp Med 2005;201:1659-67.
17. Takemura S., Klimiuk P.A., Braun A. et al. T cell activation in rheumatoid synovium is B cell dependent. J Immunol 2001;167:4710-8.
18. Mauri C., Ehrenstein M.R. Cells of the synovium in rheumatoid arthritis. B cells. Arthr Res Ther 2007;9:205.
19. Kuhn K.A., Kulik L., Tomooka B. et al. Antibodies against citrul-linated proteins enhance tissue injury in experimental autoimmune arthritis. J Clin Invest 2006;116:961-73.
20. Lindenau S., Scholze S., Odendahl M. et al. Aberrant activation of B cells in patients with rheumatoid arthritis. Ann NY Acad Sci 2003;987:246-8.
21. Henneken M., Do rner T., Burmester G.R., Berek C. Differential expression of chemokine receptors on peripheral blood B cells from patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Arthr Res Ther 2005;7:R1001-R1013.
22. Kessel A., Snir A., Toubi E. The role of B cells in immunoregula-tion. In: Conrad K., Chan E.K.L., Fritzler M.J. et al. From pathogenesis to therapy of autoimmune diseases. Report on the 9th Dresden symposium on autoantibodies held in Dresden on September 2-5, 2009. Autoantigens, autoantibodies, autoimmuni-ty.Vol.6.2009. Lengerich-Berlin-Bremen-Miami-Riga-Viernheim-Wien-Zagreb: Past Science Publishers, 2009;523-30.
23. Wolf S.D., Dittel B.N., Hardardottir F., Janeway C.A.Jr.
Experimental autoimmune encephalomyelitis induction in genetically B cell-deficient mice. J Exp Med 1996;184:2271-8.
24. Mizoguchi A., Bhan A.K. A case for regulatory B cells. J Immunol 2006;176:705-10.
25. Jamin C., Morva A., Lemoine S. et al. Regulatory B lymphocytes in humans: a potential role in autoimmunity. Arthr Rheum 2008;58:1900-6.
26. Amu S., Tarkowski A., Dorner T. et al. The human immunomodulatory CD25+ B cell population belongs to the memory B cell pool. Scand J Immunol 2007;66:77-86.
27. Taylor P.C., Quattrocchi E., Mallett St. et al. Ofatumumab, a fully human anti-CD20 monoclonal antibody, in biological-naive, rheumatoid arthritis patients with an inadequate response to methotrexate: a randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Ann Rheum Dis 2011;70:2119-25.
28. Rigby W., Tony H.P., Oelke K. et al. Safety and efficacy of ocre-lizumab in patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to methotrexate: results of a forty-eight-week randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group phase III trial. Arthr Rheum 2012;64:350-9.
29. Van Vollenhoven R.F., Kinnman N., Vincent E. et al. Atacicept in patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to methotrexate: results of a phase II, randomized, placebo-controlled trial. Arthr Rheum 2011;63:1782-92.
30. Einfeld D.A., Brown J.P., Valentine M.A. et al. Molecular cloning of the human B cell CD20 receptor predicts a hydrophobic protein with multiple transmembrane domains. EMBO J 1988;7:711-7.
31. Valentine M.A., Meier K.E., Rossie S. et al. Phosphorylation of the CD20 phosphoprotein in resting B lymphocytes. Regulation by protein kinase C. J Biol Chem 1989;264:11282-7.
32. Stashenko P., Nadler L.M., Hardy R. et al. Characterization of a human B lymphocyte-specific antigen. J Immunol 1980;125:1678-85.
33. Tedder T.F., Boyd A.W., Freedman A.S. et al. The B cell surface molecule B1 is functionally linked with B cell activation and differentiation. J Immunol 1985;135:973-9.
34. Leget G.A., Czuczman M.S. Use of rituximab, the new FDA-approved antibody. Curr Opin Oncol 1998;10:548-51.
35. Edwards J.C., Szczepanski L., Szechinski J. et al. Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350:2572-81.
36. Emery P., Fleischmann R., Filipowicz-Sosnowska A. et al. The efficacy and safety of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate treatment: results of a phase IIB randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging trial. Arthr Rheum 2006;54:1390-400.
37. Cohen S.B., Emery P., Greenwald M.W. et al. Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-tumor necrosis factor therapy. Results of multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial evaluating primary efficacy and safety at twenty-four weeks. Arthr Rheum 2006;54:2793-806.
38. Leandro M.J., Cambridge G., Ehrenstein M.R., Edwards J.C.W. Reconstitution of peripheral blood B cell after depletion with rit-uximab in patients with rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 2006;54:613-20.
39. Roll P., Palanichamy A., Kneitz C. et al. Regeneration of B cell subsets after transient B cell depletion using anti-CD20 antibodies in rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 2006;54:2377-86.
40. Roll P., Dorner T., Tony H.-P. Anti-CD20 therapy in patients with rheumatoid arthritis: predictors of response and B cell subset regeneration after repeated treatment. Arthr Rheum 2008;58:1566-75.
41. Looney R.J. Update on the use of rituximab for intractable rheumatoid arthritis. Open Access Rheumatol Res Rev 2009;1:83-94.
42. De Vita S., Zaja F., Sacco S. et al. Efficacy of selective B cell blockade in the treatment of rheumatoid arthritis: evidence for a pathogenetic role of B cells. Arthr Rheum 2002;46:2029-33.
43. Leandro M.J., Edwards J.C., Cambridge G. Clinical outcome in 22 patients with rheumatoid arthritis treated with B lymphocyte depletion. Ann Rheum Dis 2002;61:883-8.
44. Breedveld F., Agarwal S., Yin M. et al. Rituximab pharmacokinetics in patients with rheumatoid arthritis: B-cell levels do not correlate with clinical response. J Clin Pharmacol 2007;47:1119-28.
45. Dass S., Rawstron A.C., Vital E.M. et al. Highly sensitive B cell analysis predicts response to rituximab therapy in rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 2008;58:2993-9.
46. Vital E.M., Dass S., Rawstron A.C. et al. Management of nonresponse to rituximab in rheumatoid arthritis: predictors and outcome of re-treatment. Arthr Rheum 2010;62:1273-9.
47. Vital E.M., Rawstron A.C., Dass S. et al. Reduced-dose rituximab in rheumatoid arthritis: efficacy depends on degree of B cell depletion. Arthr Rheum 2011;63:603-8.
48. Sellam J., Rouanet S., Hendel-Chavez H. et al. Blood memory B cells are disturbed and predict the response to rituximab in patients with rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 2011;63:3692-701.
49. Brezinschek H.-P., Rainer F., Brickmann K., Graninger W.B.
B lymphocyte-typing for prediction of clinical response to rituximab. Arthr Res Ther 2012;14:R161.
50. Moller B., Aeberli D., Eggli S. et al. Class-switched B cells display response to therapeutic B-cell depletion in rheumatoid arthritis. Arthr Res Ther 2009;11:R62.
51. Teng Y.K., Levarht E.W., Toes R.E. et al. Residual inflammation after rituximab treatment is associated with sustained synovial plasma cell infiltration and enhanced B cell repopulation. Ann Rheum Dis 2009;68:1011-6.
52. Nakou M., Katsikas G., Sidiropoulos P. et al. Rituximab therapy reduced activated B cell in both the peripheral blood and bone marrow of patients with rheumatoid arthritis: depletion of memory B cell correlates with clinical response. Arthr Res Therapy 2009;11:R131.
53. Rehnberg M., Amu S., Tarkowski A. et al. Short- and long-term effects of anti-CD20 treatment on B cell ontogeny in bone marrow of patients with rheumatoid arthritis. Arthr Res Ther 2009;11:R123.
54. Vancsa A., Szabo Z., Szamosi S. et al. Longterm effects of ritux-imab on B cell counts and autoantibody production in rheumatoid arthritis: use of high-sensitivity flow cytometry for more sensitive assessment of B cell depletion. J Rheumatol 2013;40:565-71.
55. Fonseca J.E., Santos M.J., Canhao H., Choy E. Interleukin-6 as a key player in systemic inflammation and joint destruction. Autoimmun Rev 2009;8:538-42.
56. Madhok R., Crilly A., Watson J., Capell H.A. Serum interleukin 6 levels in rheumatoid arthritis: correlations with clinical and laboratory indices of disease activity. Ann Rheum Dis 1993;52:232-4.
57. Houssiau F.A., Devogelaer J.P., van Damme J. et al. Interleukin-6 in synovial fluid and serum of patients with rheumatoid arthritis and other inflammatory arthritides. Arthr Rheum 1988;31:784-8.
58. Kotake S., Sato K., Kim K.J. et al. Interleukin-6 and soluble interleukin-6 receptors in the synovial fluids from rheumatoid arthritis patients are responsible for osteoclast-like cell formation.
J Bone Miner Res 1996;11:88-95.
59. Dayer J.M., Choy E. Therapeutic targets in rheumatoid arthritis: the interleukin-6 receptor. Rheumatology (Oxford)
2010;49:15-24.
60. Ballara S., Taylor P.C., Reusch P. et al. Raised serum vascular endothelial growth factor levels are associated with destructive change in inflammatory arthritis. Arthr Rheum 2001;44:2055-64.
61. Emery P., Keystone E., Tony H.P. et al. IL-6 receptor inhibition with tocilizumab improves treatment outcomes in patients with rheumatoid arthritis refractory to anti-tumour necrosis factor bio-logicals: results from a 24-week multicentre randomised placebo-controlled trial [published erratum appears in Ann Rheum Dis 2009;68:296]. Ann Rheum Dis 2008;67:1516-23.
62. Roll P., Muhammad K., Schumann M. et al. In vivo effects of the anti-interleukin-6 receptor inhibitor tocilizumab on the B cell compartment. Arthr Rheum 2011;63:1255-64.
63. Mahmood Z., Muhammad Kh., Roll P. et al. IL-6 receptor inhibition by Tocilizumab modulates double negative (CD19IgD-CD27) B Cells in RA [abstract]. Arthr Rheum 2012;64(Suppl 10):1762.
