CC BY
69
1ФГБНУ Научно-
исследовательский
институт ревматологии
им. В.А. Насоновой,
Москва, Россия; 2ГБОУ
ВПО «Первый
Московский
государственный
медицинский
университет
им. И.М. Сеченова»
Минздрава России,
кафедра ревматологии
Института
профессионального образования, Москва, Россия
1115522 Москва, Каширское шоссе, 34А; 2119991 Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2
1V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia; department of Rheumatology, Institute of Professional Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia 134A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522; 28, Trubetskaya St., Build. 2, Moscow 119991
Контакты: Анна
Александровна
Меснянкина;
a.a.mesnyankina@
gmail.com
Contact: Anna Mesnyankina; a.a.mesnyankina@ gmail.com
Поступила 08.04.16
Двойная терапия генно-инженерными биологическими препаратами у пациентов с системной красной волчанкой
Меснянкина А.А.1, Соловьев С.К.1, Александрова Е.Н.1, Алексанкин А.П.1, Асеева Е.А.1, Насонов Е.Л.12
Цель — определить эффективность двойной анти-В-клеточной терапии у пациентов с активной системной красной волчанкой (СКВ).
Материал и методы. В клинике ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой наблюдались три пациента с достоверной СКВ, которые получали ритуксимаб (РТМ) в дозе 500—1000 мг, через 3 мес после окончания инфузий РТМ назначался белимумаб (БЛМ) из расчета 10 мг/кг 1 раз в месяц, всего 8 инфузий. Срок наблюдения — 1 год. Исходно и затем каждые 3 мес проводилась оценка эффективности и переносимости терапии, концентрации аутоантител, комплемента и субпопуляций В-лимфоцитов.
Результаты и обсуждение. На фоне двойной анти-В-клеточной терапии наблюдалось значительное клиническое улучшение, не отмечалось признаков рецидива СКВ за весь период наблюдения, достигнута нормализация уровня лабораторных маркеров активности заболевания (концентрация антител к нативной ДНК, С3-, С4-компонентов комплемента), а также стойкая деплеция аутореактивных В-лимфоцитов, в частности плазматических клеток. У всех пациентов удалось снизить дозу глюкокортикоидов (ГК) до 7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон ко 2-му месяцу после завершения терапии.
Заключение. Двойная анти-В-клеточная терапия является новым перспективным методом лечения активной СКВ. Применение такой схемы способствует быстрому подавлению активности заболевания и длительному сохранению полученного эффекта, уменьшению риска развития тяжелых необратимых органных повреждений за счет снижения дозы ГК до минимальной.
Ключевые слова: системная красная волчанка; двойная анти-В-клеточная терапия; ритуксимаб; белимумаб; глюкокортикоиды.
Для ссылки: Меснянкина АА, Соловьев СК, Александрова ЕН и др. Двойная терапия генно-инженерными биологическими препаратами у пациентов с системной красной волчанкой. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):281-288.
DUAL THERAPY WITH BIOLOGICALS IN PATIENTS WITH SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS Mesnyankina A.A.1, Solovyev S.K.1, Aleksandrova E.N.1, Aleksankin A.P.1, Aseeva E.A.1, Nasonov E.L.1, 2
Objective: to determine the efficiency of dual anti-B cell therapy in patients with active systemic lupus erythematosus (SLE). Subjects and methods. The clinic of the V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology followed up three patients with significant SLE, who took rituximab (RTM) at a dose of 500—1000 mg, three months after completion of RTM infusions they received belimumab (BLM) calculated with reference to 10 mg/kg once monthly, a total of 8 infusions. The follow-up lasted 1 year. The efficiency and tolerability of the therapy and the concentrations of autoantibodies, complement, and B-lymphocyte subpopulations were estimated at baseline and then every 3 months. Results and discussion. During dual anti-B cell therapy, there was considerable clinical improvement, no signs of recurrent SLE throughout the follow-up period, as well as normalization of laboratory markers for disease activity (the concentrations of antibodies against native DNA and complement components C3 and CD4) and persistent depletion of autoreactive B lymphocytes, plasma cells in particular. In all patients, the dose of glucocorticoids (GC) could be decreased to 7.5 mg/day calculated with reference to prednisolone at 2 months after the therapy was completed. Conclusion. Dual anti-B cell therapy is a novel promising treatment for active SLE. This treatment regimen contributes to rapid suppression of disease activity, to long-term persistence of the obtained effect, and to reduced risk of severe irreversible organ damages, by minimizing the dose of GCs.
Key words: systemic lupus erythematosus; dual anti-B cell therapy; rituximab; belimumab; glucocorticoids. For reference: Mesnyankina AA, Solovyev SK, Aleksandrova EN, et al. Dual therapy with biologicals in patients with systemic lupus erythematosus. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2016;54(3):281-288 (In Russ.).
doi: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2016-281-288
Введение
В течение нескольких десятилетий основным методом лечения системной красной волчанки (СКВ) оставалось назначение глюкокортикоидов (ГК) и цитостатиков. Применение комбинированной терапии ГК и цито-статиками способствовало уменьшению частоты рецидивов, увеличению продолжительности жизни и значительному снижению ранней и поздней летальности [1]. Однако, несмотря на изменение характера течения
СКВ и улучшение жизненного прогноза, назначение массивных доз ГК для купирования обострения и многолетнее применение средних доз с целью поддержания низкой активности привело к нарастанию числа необратимых органных повреждений и значительному снижению качества жизни больных [2, 3]. В 2014 г. группой ведущих ревматологов мира была сформулирована концепция современной терапии СКВ, целью которой является не только увеличение продолжительности жиз-
ни, но и достижение ремиссии/минимальной активности, предотвращение развития необратимых органных повреждений, улучшение качества жизни, минимизация дозы ГК, а при возможности — их полная отмена [4, 5]. В связи с этим заманчивые перспективы «стероидозамещения» открывает эра генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Первым ГИБП, с успехом применяемым в лечении СКВ, является ритуксимаб (РТМ), назначение которого при высокой активности, поражении центральной нервной системы (ЦНС) и наличии нефрита оказалось высокоэффективным и малотоксичным [6, 7]. В 2010 г., после завершения клинических исследований, Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) США был зарегистрирован белимумаб (БЛМ) — первый ГИБП, разработанный для лечения СКВ [8]. Результаты клинических исследований и данные применения БЛМ в реальной клинической практике позволяют рекомендовать этот препарат для лечения больных СКВ с высокой и средней степенью активности, с преимущественным поражением суставов, кожи, слизистых и серозных оболочек, с высокой иммунологической активностью. Терапия БЛМ обеспечивает не только подавление активности, но и стойкую ремиссию или низкую активность, а также возможность максимального снижения ежедневной дозы и даже отмены ГК [9—11].
Таким образом, важным элементом в совершенствовании терапии СКВ является разработка наиболее эффективных методов лечения, ориентированных не только на продление жизни больных, но и на улучшение ее качества, восстановление активности и работоспособности пациента. Для выполнения поставленных задач существуют два пути — создание новых таргетных препаратов и формирование принципиально новых схем терапии. Такая схема может включать последовательное применение двух ГИБП — быстрое снижение активности СКВ с помощью РТМ с последующим назначением БЛМ с целью поддержания эффекта и достижения ремиссии.
Перспективы такого лечения могут быть раскрыты благодаря детальному изучению механизмов действия препаратов и особенностей патогенетических факторов (субпопуляций В-лимфоцитов, BLyS), на которые ориентирован каждый ГИБП. Так, известно, что у больных СКВ после применения РТМ, как правило, развивается деплеция B-лимфоцитов (CD20) с последующим существенным повышением в сыворотке крови концентрации BlyS (BAFF) — основной мишени для БЛМ [12]. В недавно опубликованной работе L.M. Carter исоавт. [13] установлено, что после терапии РТМ наблюдается повышение уров-
ня BAFF. Полученные данные служат теоретическим обоснованием для проведения двойной анти-В-клеточной терапии у больных СКВ.
Материал и методы
Мы представляем описание случаев комбинированной анти-В-клеточной терапии у трех пациенток с СКВ высокой степени активности, которые наблюдались в клинике ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. На первом этапе в качестве индукционной терапии назначался РТМ 1000 мг, с последующим (через 3 мес) переходом на поддерживающее лечение БЛМ по стандартной схеме 10 мг/кг 1 раз в месяц, в течение 8 мес. Срок наблюдения составил 1 год. При поступлении и во время каждого визита оценивали активность СКВ по SLEDAI-2K по следующему принципу: нет активности (SLEDAI 0 баллов), низкая (SLEDAI 1—5 баллов), средняя (SLEDAI 6—10 баллов), высокая (SLEDAI 11—19 баллов) и очень высокая активность (SLEDAI >20 баллов), определялся индекс повреждения SLICC (ИП SLICC). Исходно и затем каждые 3 мес всем пациенткам проводилось стандартное исследование общего анализа мочи, крови, иммунологических маркеров СКВ [антинуклеарного фактора (АНФ), антител (АТ) к н-ДНК, С3- и С4-компонентов комплемента], а также специфическое исследование субпопуляций В-лимфоцитов в лаборатории иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Субпопуляции В-клеток определялись методом многоцветной проточной цитофлуориметрии с использованием панели монокло-нальных АТ к поверхностным мембранным маркерам В-лимфоцитов. Оценку результатов четырехцветного окрашивания В-лимфоцитов проводили на проточном цитофлуориметре Beckman Coulter NAVIOS (Beckman Coulter, США). Для каждого анализа подсчитано 50 000 событий. B-клеточные популяции идентифицировали c помощью программного обеспечения CXP (Beckman Coulter, США). При гейтировании по горизонтальной и вертикальной осям определяли процентное содержание лимфоцитов (CD45+) и В-клеток (CD19+), а на основании экспрессии поверхностных мембранных маркеров IgD, CD20, CD27, CD38, CD10 и CD138 проводили количественное измерение субпопуляций В-клеток (см. таблицу) [14].
Пациентка Ф., 20 лет, поступила в клинику ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой с диагнозом: «СКВ, хронического (по началу) течения, высокой степени активности (SLEDAI-2K— 1—6 баллов), с поражением кожи (эритема-
Молекулярные маркеры субпопуляций В-лимфоцитов [14]
Субпопуляции В-лимфоцитов Молекулярные маркеры Норма, % Норма, •Ю'/л
В-лимфоциты CD19+ CD19+ 8,7 [3,4; 14,3] 0,2 [0,1; 0,3]
Наивные (зрелые) В-лимфоциты CD19+CD27-IgD+ 64,5 [51,0; 78,9] 0,1 [0,03; 0,2]
В-клетки памяти: CD19+CD27+ 2,2 [0,6; 4,7] 0,004 [0,0004; 0,01]
«непереключенные» В-клетки памяти CD19+CD27+IgD+ 8,4 [2,1; 27,9] 0,01 [0,003; 0,06]
«переключенные» В-клетки памяти CD19+CD27+IgD- 13,6 [4,3; 27,1] 0,02 [0,01; 0,1]
Плазматические клетки CD19+CD38+ 0,1 [0,003; 0,2] 0,0001 [0; 0,0003]
Плазмобласты CD19+CD38+++IgD-CD27+CD20- 0,2 [0,1; 0,7] 0,0003 [0,0001; 0,001]
Транзиторные В-клетки CD19+IgD+CD10+CD38++CD27- 0,07 [0; 0,2] 0,0001 [0; 0,0005]
Двойные негативные В-клетки CD19+CD27-IgD- 13,7 [3,7; 29,8] 0,02 [0,01; 0,1]
Примечание. Данные представлены в виде медианы [25-го; 75-го перцентилей].
тозные высыпания, эритема Гатчинсона), слизистых оболочек (множественное язвенное поражение слизистой оболочки мягкого, твердого неба, щек, губ, энантема, хейлит), генерализованный кожный и дигитальный васкулит (ос-кольчатые геморрагии, яркие ладонные, подошвенные ка-пилляриты, синдром Рейно), полисерозиты (экссудативный перикардит, плеврит), иммунологические нарушения (АТ к н-ДНК, снижение уровня С3-, С4-компонентов комплемента), АНФ (+). ИП БЫСС/АСЯ — 1 (плевральный фиброз). Синдром Шегрена, паренхиматозный паротит, выраженной стадии. Сопутствующее заболевание: хронический пиелонефрит».
Заболела в 2011 г. (в возрасте 16лет), когда появились боли в суставах кистей, коленных, локтевых суставах, лихорадка до 39 °С, лимфаденопатия, что послужило поводом для госпитализации. При обследовании выявлены эритема в форме бабочки, ладонные и подошвенные капилляриты, лимфаденопатия, экссудативный перикардит; АТ к н-ДНК >45 МЕ/мл (норма — 0-20 МЕ/мл), АНФ (+), АТ к Яо (АТ-Яо) >600 Ед/мл (норма — 0-25 Ед/мл), уровень АТ к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) в пределах нормы, гемоглобин (НЬ) — 102 г/л, уровень С-реактивного белка (СРБ) — 53 мг/л (норма — 0—5 мг/л), ревматоидный фактор (РФ) — 586 МЕ/мл (норма — 0—15 МЕ/мл), госпитализирована в ревматологическое отделение НЦЗД РАМН в июле 2011 г. Проводилось лечение: преднизолон 50 мг/сут, пульс-терапия метипредом (суммарно 4,0 г), интраглобин 25 г, микофенолата мофетил (ММФ) 2 г/сут. На фоне терапии нормализовалась температура, уменьшилась выраженность артралгий, перикардита, проявлений капилляри-тов. После выписки дозу преднизолона постепенно снизила до 10 мг/сут, продолжала прием ММФ 2 г/сут. В дальнейшем состояние оставалось удовлетворительным, жалоб не предъявляла.
Для уточнения диагноза в феврале 2013 г. впервые консультирована в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, диагноз СКВ подтвержден, выявлен сопутствующий синдром Шегрена (паренхиматозный паротит, выраженной стадии). В анализах: АНФ — 1/640 Ъ+$р, С4 — 0,09 г/л (норма — 0,1—0,4 г/л), С3 — 0,96 г/л (норма — 0,9—1,8 г/л) АТ-Яо >200 Ед/мл, АТ к Ьа (АТ-Ьа) — 53,3 Ед/мл (норма — 0—25Ед/мл), РФ — 44,9МЕ/мл, криоглобулины2+, АТкн-ДНК >300МЕ/мл, СРБ <0,15мг/л. Самочувствие оставалось удовлетворительным. Доза ММФ была снижена до 1000мг/сут, добавлен гидроксихлорохин (ГХ) 200 мг/сут, продолжала прием преднизолона.
В декабре 2013 г. — обострение СКВ: высокая иммунологическая активность (АТ к н-ДНК >300 МЕ/мл, РФ — 68,7 МЕ/мл, АНФ — 1/1280 к+8р), артралгии, субфебрилитет, анемия. Обсуждался вопрос о присоединении к лечению ГИБП, однако обострение хронического пиелонефрита (лейкоцитурия, бактериурия) не позволило провести такую терапию. Пациентка выписана с рекомендациями: продолжить прием преднизолона 10 мг/сут, ММФ 1500 мг/сут, ГХ400мг/сут. В связи с неэффективностью терапии ММФ (по амбулаторной карте) препарат был отменен, к лечению добавлен азатиоприн 150 мг/сут, который больная принимала в течение 4 мес (на фоне приема препарата развивается пятнисто-папулезная сыпь, что послужило поводом для его отмены). В это же время впервые в общем анализе мочи (ОАМ) обнаружен белок (0,7—1,7 г/л); лейкоцитурия (4—8 в поле зрения); от госпитализации пациентка отказалась.
В августе 2014 г. появились эритематозные высыпания в области декольте, спины, плеч, энантема твердого и мягкого неба, что послужило поводом для повторного обращения в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Доза преднизолона увеличена с 10 до 30 мг/сут, ГХ200мг/сут, возобновлен прием ММФ 2000 мг/сут, назначен лозап 25 мг/сут. В связи с высокой клинической и иммунологической активностью вновь обсуждался вопрос о назначении ГИБП, но терапия была отложена в связи с обострением хронического пиелонефрита. Однако в связи с сохраняющейся высокой активностью СКВ после курса антибактериальной терапии и полного купирования симптомов мочевой инфекции проведено пять сеансов плазмафереза с синхронным введением после каждой процедуры солумедрола (500, 500, 250, 250, 250мг соответственно), с кратковременным эффектом. Несмотря на проведение активной терапии (преднизолон 30 мг/сут, ГХ 200 мг/сут, ММФ 2000 мг/сут), прогрессировал генерализованный кожный и дигитальный васкулит (с поражением кожи лица, декольте, спины, плеч, ушей, стоп, ладоней, с образованием в области пальцев изъязвлений). Пациентка госпитализирована в клинику ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. При обследовании отмечена высокая иммунологическая активность: АНФ — 1/640, АТ к н-ДНК — 36,3 МЕ/мл, гипокомплементемия, В-лимфоциты — 14,4%, повышение процентного и абсолютного количества наивных В-клеток (69% и 0,2 • 10>/л), двойных негативных В-лимфоцитов памяти (40,4%; 0,1 • 10>/л), в меньшей степени плазматических клеток (11,3%; 0,03 • 10/л). Общая активность заболевания по БЬЕБА1-2К — 16 баллов, в связи с чем 31.10.2014 г. инициирована терапия РТМ 1000 мг с премеди-кацией солумедролом 125мг и последующим назначением де-ксаметазона 36 мг (суммарно 144 мг) и циклофосфана (ЦФ) 800, 400 и 200 мг (суммарно 1400 мг) в течение 4 дней с перерывом в 1—2 дня. На фоне проводимой терапии достигнута полная деплеция В-лимфоцитов. Значительно уменьшились явления васкулита.
С декабря 2014 г. по апрель 2015 г. доза преднизолона снижена с 25 до 15 мг/сут, ежемесячно получала инфузии ЦФ в дозах 400—600 мг. Активность заболевания не нарастала, однако полностью купировать симптомы СКВ не удавалось: васкулит, эритематозные высыпания в области лица, живота, спины, энантемы слизистых оболочек и иммунологические изменения сохранялись (АНФ — 1/640 Н+$р, С3 — 0,41 г/л, С4 — 0,058 г/л, криопреципитины+3), БЬЕБА1-2К — 14 баллов.
С января 2015 г. (через 3 мес после введения РТМ) на фоне терапии преднизолоном 15 мг/сут и ежемесячных ин-фузий ЦФ по 400—600 мг инициирована терапия БЛМ по стандартной схеме с премедикацией солумедролом (250 мг на инфузию). К 9-му месяцу наблюдалась репопуляция В-лимфоцитов преимущественно за счет «переключенных» (55,9%; 0,002 • 109/л) и двойных негативных В-клеток памяти (11,8%; 0,0005 • 109/л), наивных В-лимфоцитов (29,4%; 0,001 • 10>/л), а к 12-му месяцу также возросла доля «непереключенных» В-клеток памяти (28%: 0,003 • 109/л). Количество плазматических клеток оставалось на низком уровне. К 12-му месяцу наблюдения после курса комбинированной анти-В-клеточной терапии у пациентки наблюдается медикаментозная клиническая ремиссия СКВ, БЬЕБА1-2К— 2 балла (за счет низкого уровня С3-компонен-та комплемента). Пациентка продолжает получать пред-низолон в дозе 7,5 мг/сут, лечение ЦФ и БЛМ прекращено (рис. 1—4).
Пациентка С., 16 лет, поступила в клинику ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой с диагнозом: «СКВ, острого (по началу) течения, в анамнезе: поражение кожи (эритематозные высыпания), суставов (полиартрит, артралгии), гематологические нарушения (изолированная положительная проба Кумбса), иммунологические нарушения (АТ к н-ДНК, снижение уровня С3-, С4-компонентов комплемента), АНФ (+). Высокая ативность по БЬЕБЛ1-2К — 10 баллов. ИП БЫСС/ЛСЯ — 0».
С 2012 г. стали беспокоить боли в суставах кистей, лу-чезапястных, плечевых, коленных, голеностопных суставах, в течение трех предшествующих лет — явления фотодерматита. В октябре 2014 г. развился мигрирующий артрит мелких суставов кистей, крупных суставов, стойкие эритематозные высыпания в области лица и декольте.
В ноябре 2014 г. госпитализирована в клинику ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, при обследовании АТ к н-ДНК >300 МЕ/мл, АНФ — 1/640Н, С3 — 0,37 г/л, С4 — 0,022 г/л [содержание криопреципитинов, АТ-Яо, АТ-Ьа, АТ к кар-диолипину (аКЛ) ^О/^Ы, В2-гликопротеину (аВ2-ГП) ^О/^Ы— в пределах нормы], положительная проба Кумбса (+1, тепловые АТ). Данных, свидетельствующих о поражении почек, ЦНС, наличии васкулита, не получено. Установлен диагноз СКВ, назначен метипред 12 мг/сут, ГХ 200 мг/сут. При определении субпопуляций В-клеток отмечено высокое процентное и абсолютное содержание общей популяции В-лимфоцитов за счет наивных В-лимфоцитов (87,4%; 0,64 • 109/л), плазматических клеток (14%; 0,1 • Ш/л), двойных негативных В-лимфоцитов памяти (9,6%; 0,07 • 109/л). В связи с высокой активностью заболевания, а также нежеланием пациентки принимать цитостати-ческие препараты и увеличивать дозы ГК инициирована терапия РТМ 500 мг с премедикацией солумедролом 250 мг к 3-му месяцу наблюдения. На фоне терапии удалось полностью купировать клинические проявления заболевания, достигнута полная деплеция В-лимфоцитов, БЬЕБЛ1-2К — 4 балла за счет сохранения минимальной иммунологической активности.
Для того чтобы обеспечить возможность дальнейшего снижения дозы ГК, в апреле 2015 г. к терапии был добавлен БЛМ по стандартной схеме, всего выполнено 8 инфузий. К июню 2015 г. доза метипреда снижена до 4 мг/сут. К 12-му месяцу наблюдения после курса комбинированной анти-В-клеточной терапии у пациентки сохранялась медикаментозная ремиссия, БЬЕБЛ1-2К — 2 балла (за счет сниженного уровня С3-компонента комплемента — 0,88 г/л). Пациентка продолжает получать метипред 4 мг/сут. К 6-му месяцу на-
блюдалась репопуляция В-лимфоцитов преимущественно за счет «переключенных» (61,9%; 0,007 • 109/л), наивных В-лимфоцитов (28,6%; 0,003 • Ш/л). К 9-му месяцу сохранялись высокие значения наивных В-клеток (54%; 0,006 • 109/л), а к 12-му месяцу возросло количество «непереключен-ных» (28,1%; 0,003 • Ш/л) и «двойных негативных» (18,8%; 0,002 • Ш/л) В-клеток памяти с одновременным снижением доли «переключенных» В-лимфоцитов памяти (9,4%; 0,001 • Ш/л). Количество плазматических клеток оставалось на низком уровне (см. рис. 1—4).
РТМ 1 БЛМ
^--.
Ч X
ч : ч
N \
■ —--—^
1
Исходно - Ф.
3 мес
6 мес — С.
9 мес
12 мес
- Л.
Рис. 1. Динамика активности СКВ по индексу SLEDAI-2K пациенток Ф., С. и Л. Короткая пунктирная линия - введение РТМ, длинная пунктирная линия - начало лечения БЛМ (здесь и на рис. 2, 4)
350 300 § 250
Ш
5 200 § 150
* 100
<
50
0
РТМ БЛМ ■
\ 1
\ 1
\ 1 1
\ 1
1
Исходно 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес
- Ф. 36,3 33,1 12,3 7,4 6,1
— С. 300 39,1 33,5 34,8 12
— Л. 42,7 44,1 45,5 22,8 13,9
Рис. 2. Динамика концентрации АТ к н-ДНК в сыворотке крови у пациенток Ф., С. и Л.
Исходно Змее 6 мес 9 мес 12 мес Исходно Змее 6 мес 9 мес 12 мес Исходно Змее 6 мес 9 мес 12 мес
Рис. 3. Динамика концентрации С3- и С4-компонентов комплемента у пациенток Ф. (а), С. (б) и Л (в) на фоне двойной анти-В-клеточной терапии
Пациентка Л., 20 лет, поступила в клинику ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой с диагнозом: «СКВ, хронического (по началу) течения, поражение кожи ("бабочка", эрите-матозные высыпания, фотосенсибилизация, ливедо), слизистых оболочек (хейлит, энантема неба), суставов (артрит), серозных оболочек, иммунологические нарушения (АТ к н-ДНК, снижение уровня С3-компонента комплемента, АНФ+); в анамнезе: конституциональные нарушения (суб-фебрильная температура, лимфаденопатия). Средняя степень активности (БЬЕВА1-2К — 8 баллов). Медикаментозный синдром Иценко—Кушинга. ИП БЫСС/АСЯ — 1 (ангио-патия сетчатки)».
Пациентка болеет с марта 2007г.: фотосенсибилизация, эритема-«бабочка», сыпь на плечах, артрит межфалан-говых суставов кистей, голеностопных суставов, ливедо нижних конечностей, субфебрилитет, повышенные уровни АТ к н-ДНК, АНФ, АТ-Яо, АТ-Ьа. Установлен диагноз СКВ (без поражения почек, ЦНС). С 2007 г. находится на постоянной терапии ГК с максимальной дозой преднизолона 60 мг/сут, минимальной — 15 мг/сут. При снижении дозы преднизолона до 15 мг/сут отмечались обострение кожных проявлений СКВ, гингивит, лимфаденопатия. В качестве базисной терапии получала ГХ 400 мг/сут (с февраля 2012 г. по настоящее время), азатиоприн (январь 2008 г. — 50—100 мг/сут, с декабря 2011 г. по февраль 2012 г. — 50 мг/сут, с января по декабрь 2013 г. — 150 мг/сут) с недостаточным эффектом, ММФ 2 г/сут (январь 2014 г., с 9 апреля по июнь 2014 г.) с недостаточным эффектом, метотрексат 10 мг/нед (сентябрь 2014 г. — январь 2015 г.; на фоне лечения отмечалось повышение уровней печеночных ферментов). В 2011 г. проводилась пульс-терапия метипредом (1750 мг суммарно). Несмотря на проводимое лечение, наблюдались ежегодные обострения СКВ с преимущественным поражением кожи, суставов, слизистой оболочки полости рта, с 2012 г. высыпания стали носить полиморфный характер: от мелкопапулезной до крупной сливающейся эритемы с образованием кольцевидных элементов (в области лица, декольте, живота, спины, на руках), что требовало увеличения дозы ГК до 30—60 мг/сут (в пересчете на преднизолон) в сочетании с различными цитоста-тическими препаратами. На фоне приема высоких доз ГК (>30 мг/сут) удавалось купировать кожные проявления СКВ.
С 2012 г. наблюдается в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Последнее обострение — с марта 2014 г., когда после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) вновь появились эритематозные высыпания >18%
30 25 20 15
10
РТМ 1 БЛМ 1
1 1
* к X _,
Г * *—Г--♦ 1 X
1 1
Исходно — Ф.
3 мес
6 мес С.
9 мес
12 мес
• Л.
Рис. 4. Лечение ГК в пересчете на преднизолон за год наблюдения
площади поверхности тела, энантема полости рта, ливедо нижних конечностей, артрит, периодически лихорадка до 38,5 °С, отмечались гематологические нарушения (лейкопения). В анализах: АТ к н-ДНК >300 МЕ/мл, АНФ 1/640h+sp, С3 — 0,42 г/л, С4 — 0,06 г/л, АТ-Яо >200 Ед/мл, АТ-Ьа >200 Ед/мл, СРБ — 2,7 мг/л, аКЛ ^О/^Ы и волчаночный антикоагулянт — в пределах нормы. С учетом длительности приема высоких доз ГК, отсутствия возможности уменьшения дозы ниже 15мг/сут, недостаточного эффекта цитостатиков и высокого риска развития необратимых органных повреждений у пациентки молодого возраста в апреле 2014 г. решено начать терапию БЛМ из расчета 10 мг на 1 кг массы тела (всего проведено 7 инфузий). Нафоне терапии клинические проявления СКВ полностью купировать не удавалось: сохранялись и рецидивировали высыпания, регистрировались эпизоды лихорадки, энантемы полости рта, АТ к н-ДНК — 42 МЕ/мл, АНФ — 1/640, С3 — 0,59 г/л, С4 — 0,1 г/л. Продолжала прием метипреда 12 мг/сут, к терапии добавлен метотрексат (в связи с повышением уровней печеночных ферментов более чем в 3 раза выше нормальных значений препарат отменен в январе 2015 г.).
В декабре 2014 г. в связи с сохраняющейся активностью СКВ и неэффективностью ранее проводимого лечения было решено инициировать терапию РТМ 1000 мг с последующим продолжением терапии БЛМ по стандартной схеме. При обследовании отмечено невысокое процентное и абсолютное содержание общей популяции В-лимфоцитов (4,4%), наивных В-лимфоцитов (21,1%; 0,64 • 10>/л), «переключенных» (30,5%; 0,03 • 10>/л), двойных негативных В-лимфоцитов памяти (44,2%; 0,05 • 1СР/л). Через 12мес после начала комбинированной анти-В-клеточной терапии наблюдалось снижение иммунологической активности (уменьшение количества АТ к н-ДНК до 13,9 МЕ/мл, увеличение концентрации С3-, С4-компонентов комплемента), нормализация гематологических показателей, достигнуты частичная деплеция В-лимфоцитов, уменьшение выраженности высыпаний и энантемы неба. У пациентки сохраняется незначительная активность СКВ: БЬЕБА1-2К — 6 баллов за счет высыпаний, энантемы и сниженного уровня С3-компонета комплемента (0,81 г/л), снижена доза ГК с трех до полутора таблеток в сутки; обострений СКВ за год наблюдения не отмечалось (см. рис. 1—4).
Результаты
Динамика субпопуляций В-лимфоцитов под влиянием двойной анти-В-клеточной терапии. Изначально количество наивных В-лимфоцитов и субпопуляций корот-коживущих плазматических клеток было значительно выше у пациентки С. с дебютом СКВ, которая ранее не получала ГК, цитостатики и ГИБП. Одновременно с этим выявлялась высокая иммунологическая активность. Однако тяжелых органных поражений у данной пациентки не было.
Процентное распределение базальных уровней субпопуляций В-лимфоцитов в целом было одинаковым у пациенток Ф. и С. без предшествующей терапии ГИБП (рис. 5). К 3-му месяцу у этих больных достигнута полная деплеция В-клеток с последующим их восстановлением через 6 и 9 мес, преимущественно за счет наивных В-кле-ток, «переключенных» и «двойных негативных» В-лимфо-цитов памяти, а к 12-му месяцу, помимо вышеперечисленных изменений, отмечено увеличение числа «непереклю-ченных» В-лимфоцитов памяти. Количество плазматиче-
5
0
ских клеток в течение всего года наблюдения оставалось низким. Раннее восстановление В-лимфоцитов после полной деплеции (через 6 мес) отмечено у пациентки С. с высоким базальным числом аутореактивных В-клеток. Уровень восстановленных В-лимфоцитов через год после начала наблюдения не достигал исходных значений (рис. 6, 7).
У пациентки Л. базальная популяция В-лимфоцитов была ниже, что обусловлено проведением, до включения больной в наблюдение, годичного курса лечения БЛМ, на фоне которого отмечалась положительная динамика лабораторных показателей без улучшения клинической картины. Несмотря на снижение числа В-клеток, полной их деплеции после одного курса РТМ достигнуть не удалось. Примечательно, что, несмотря на проведение активной терапии, на протяжении 12 мес наблюдения сохранялись эритематозные высыпания и энантема слизистой оболочки полости рта, однако на фоне лечения отмечены уменьшение выраженности симптомов, а также полная нормализация клинических и иммунологических показателей крови.
Обсуждение
Механизмы действия РТМ и БЛМ различны и направлены на подавление определенных субпопуляций В-лим-фоцитов. К РТМ чувствительны преимущественно наивные В-клетки и В-клетки памяти, имеющие на своей поверхности мембранные СБ20-антигены. Эффективность такой терапии с иммунологической точки зрения оценивается по уровню и длительности В-клеточной деплеции [15]. Ряд исследований позволили выявить особенности течения заболевания, которые ассоциировались с динамикой уровней субпопуляций В-лимфоцитов. Так, было высказано предположение, что раннее восстановление числа В-клеток наблюдается у пациентов с изначально высоким их количеством [16], арепопуляция до определенных уровней отдельных субпопуляций В-лимфоцитов, в частности В-клеток памяти и плазматических клеток, коррелирует с ранним обострением СКВ [17]. Предиктором выраженного снижения концентрации АТ к н-ДНК и увеличения концентрации СЗ-компонента комплемента у таких пациентов является отсутствие АТ к RNP, 8т, Яо, Ьа [18]. Примечательно, что у пациентов, получавших РТМ, одновременно с деплецией В-лимфоцитов через 3—4 мес в плазме наблюдается существенное увеличение уровня Б1у8 [19].
БЛМ, блокируя Б1у8, воздействует на транзиторные, наивные В-клетки и плазматические клетки, что в свою очередь приводит к подавлению характерной для СКВ В-клеточ-ной гиперреактивности, в частности синтеза аутоантител [20]. Кроме того, блокада БЬу8 может приводить к снижению выживаемости В-клеток в ростковых центрах лимфоидных органов, дифференцировки В-клеток памяти в аутоантитело-продуцирующие клетки и синтеза провоспалительных цитокинов. Также хочется подчеркнуть, что лечение высокими дозами
ГК способствует нормализации уровня BLyS в сыворотке крови. Попытки снижения дозы препарата у части больных могут приводить к рецидиву СКВ за счет увеличения концентрации BlyS. Назначение ингибиторов BlyS позволяет постепенно снизить дозу ГК с минимальным риском обострения заболевания [21].
Таким образом, перекрывающие и дополняющие друг друга механизмы действия РТМ и БЛМ могут способствовать более эффективному подавлению аутореактивных В-клеток, снижению выработки широкого спектра аутоантител, длительному поддержанию достигнутого эффекта.
Поскольку оба ГИБП тем или иным образом направлены на подавление аутореактивных В-лимфоцитов, лечение с последовательным применением РТМ и БЛМ названо двойной анти-В-клеточной терапией.
О предполагаемой эффективности двойной анти-В-клеточной терапии сообщают Wei Yu Lin и соавт. [22], которые в экспериментах на (NZB/NZW)F1 мышах после лечения отмечали лучший эффект по сравнению с монотерапией. На основании проведенных исследований высказано предположение, что такая терапия обеспечивает значительное улучшение течения и выживаемости при СКВ за
ов g Исходно 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес
■ Ф. 0,2880 0 0 0,004 0,007
■ С. 0,7400 0 0,01 0,01 0,01
. Л. 0,11 0,01 0,01 0,02 0,04
Рис. 5. Динамика CD19+ В-лимфоцитов пациенток Ф., С. на фоне терапии ГИБП
и Л.
-лимфоциты памяти - «Непереключенные» «Переключенные» ■ Двойные негативные Короткоживущие ПК
6 мес 9 мес 12 мес В-лимфоциты памяти = «Непереключенные» «Переключенные» Двойные негативные Короткоживущие ПК
Рис. 6. Динамика В-лимфоцитов памяти и короткоживущих плазматических клеток (ПК) через 6-12 мес после начала терапии у пациенток Ф. (а) и С. (б). Уровень плазматических клеток после начала репопуляции оставался низким на фоне терапии (обозначен пунктирными стрелками)
счет наиболее эффективной деплеции тканевых и циркулирующих аутореактивных В-клеток, включая В-клетки маргинальной зоны, плазмобласты и плазматические клетки, что способствует снижению выработки аутоантител и уменьшению инфильтрации почек активированными Т-клетками.
Теоретические предпосылки возможности комбинации РТМ и БЛМ при СКВ уже находят свое применение в реальной клинической практике. Так, T. Kraaij и T.W. Huizinga и соавт. [23] представили два клинических случая, где пациентам с явлениями люпус-нефрита (суточная протеинурия 8 и 9,8 г/сут соответственно) была выполнена инфузия РТМ с последующим назначением БЛМ. На этом фоне было достигнуто уменьшение проте-инурии (соответственно 0,9 и 1,5 г/сут), концентрации АТ кдс-ДНК, увеличение С3-, С4-компонентов комплемента и стойкое снижение количества аутореактивных В-кле-ток. На протяжении последующих 12 мес наблюдения сохранялась минимальная активность заболевания (SLEDAI — 6—4). В другом исследовании S. De Vita и соавт. [24] продемонстрировали высокую эффективность комбинации последовательных курсов РТМ и БЛМ у больного с синдромом Шегрена, осложненным лимфо-мой и криоглобулинемическим язвенно-некротическим васкулитом. Стойкая регрессия лимфомы и полное купирование васкулита сохранялись в течение 3,5 года наблюдения; отмечены исчезновение криоглобулинов, нормализация уровней РФ, С4-компонента комплемента и BAFF в сыворотке крови. Комбинированная терапия у этой пациентки не сопровождалась неблагоприятными реакциями.
Заключение
Существующие данные пока не могут полностью отразить преимущества и недостатки такого лечения. Тем полезнее рассматривать каждый случай применения двойной
Рис. 7. Динамика В-лимфоцитов памяти и плазматических клеток на фоне терапии ГИБП у пациентки Л. Уровень плазматических клеток после курса РТМ оставался низким на фоне терапии (обозначен пунктирными стрелками)
анти-В-клеточной терапии у больных СКВ с различными вариантами течения заболевания.
Несмотря на различия в истории развития, тяжести заболевания, двойная анти-В-клеточная терапия показала высокую эффективность у наших пациенток: наблюдалось улучшение клинической картины, лабораторных маркеров активности СКВ, в частности повышение концентрации С3-, С4-компонентов комплемента, стойкое снижение концентрации АТ к н-ДНК. У больной Ф. с проявлениями васкулита наблюдалась инфузи-онная реакция через сутки после введения РТМ, которая была купирована внутривенным введением ГК. Дальнейшая терапия этой пациентки с применением БЛМ и короткого курса цитостатических препаратов на фоне уже достигнутой благодаря приему РТМ деплеции аутореактивных В-лимфоцитов, полностью купировала кли-нико-лабораторные симптомы СКВ. Переносимость двойной анти-В-клеточной терапии после присоединения БЛМ была удовлетворительной у всех пациенток. В динамике инфузионных реакций не наблюдалось, тяжелых инфекций также не зарегистрировано. В течение года ни у одного больного не было признаков обострения, в результате чего нам удалось снизить дозу ГК у всех пациентов до полутора таблеток в сутки к 14—15-му месяцу после терапии ГИБП. Уровень восстановленных В-лимфоцитов через год после начала наблюдения не достигал исходных значений. Несмотря на заметное увеличение числа В-лимфоцитов памяти к 6-9-му месяцу после курса лечения РТМ, уровень плазматических клеток оставался низким.
На основании полученных результатов можно предположить, что двойная анти-В-клеточная терапия ГИБП:
— обеспечивает значительное снижение активности СКВ;
— снижает риск обострения заболевания;
— способствует быстрому снижению дозы ГК, уменьшая тем самым риск развития необратимых органных повреждений;
— обеспечивает стойкое снижение числа аутореак-тивных В-лимфоцитов, в частности плазматических клеток, благодаря перекрывающим и дополняющим друг друга механизмам действия РТМ и БЛМ;
— способствует быстрой и стойкой нормализации лабораторных маркеров активности заболевания (концентрации АТ к н-ДНК, С3-, С4-компонен-тов комплемента).
Таким образом, применение одновременно двух ГИБП в лечении пациентов с активной СКВ является новым перспективным методом терапии, способствующим быстрому подавлению обострения заболевания и улучшению качества жизни пациентов.
Прозрачность исследования
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях
Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за статью.
0,08
0,06
0,04
0,02
Исходно 3 мес В-лимфоциты памяти «Переключенные» Короткоживущие ПК
I
6 мес 9 мес 12 мес и «Непереключенные» ■ Двойные негативные
0
ЛИТЕРАТУРА
1. Vasoo S, Hughes GRV. Perspectives on the changing face of lupus mortality. Autoimmun Rev. 2004;3:415-7. doi: 10.1016/j.autrev.2004.06.005
2. Андрианова ИЛ, Иванова ММ. Ранний индекс повреждения у больных системной красной волчанкой. Научно-практическая ревматология. 2005;43(5):19-22 [Andrianova IA, Ivanova MM. Early damage index in systemic lupus erythematosus. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2005;43(5):19-22 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2005-35
3. Sutton EJ, Davidson JE, Bruce IN. The systemic lupus international collaborating clinics (SLICC) damage index: a systematic literature review. Semin Arthritis Rheum. 2013 Dec;43(3):352-61. doi: 10.1016/j.semarthrit.2013.05.003
4. Van Vollenhoven RF, Mosca M, Bertsias G, et al. Treat-to-target in systemic lupus erythematosus: recommendations from an international task force. Ann Rheum Dis. 2014;73(6):958-67. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-205139
5. Соловьев СК, Асеева ЕА, Попкова ТВ и др. Стратегия лечения системной красной волчанки «до достижения цели» (Treat-to-Target SLE). Рекомендации международной рабочей группы и комментарии российских экспертов. Научно-практическая ревматология. 2015;53(1):9-16 [Soloviev SK, Aseeva EA, Popkova TV, et al. Treat-to-Target SLE Recommendations from the International task force and Russian experts' commentaries. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2015;53(1):9-16 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2015-9-16
6. Lan L, Han F, Chen J. Efficacy and safety of rituximab therapy for systemic lupus erythematosus: a systematic review and meta-analysis. JZhejiang Univ Sci B. 2012 Sep;13(9):731-44. doi: 10.1631/jzus.B1200057
7. Цанян МЭ, Соловьев СК, Торгашина АВ и др. Эффективность терапии ритуксимабом у больных рефрактерной к стандартной терапии системной красной волчанкой при длительном динамическом наблюдении. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):159-68 [Tsanyan ME, Soloviev SK, Torgashina AV, et al. Rituximab treatment efficacy in patients with systemic lupus erythematosus refractory to standard therapy in the long-term follow-up. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2014;52(2):159-68 (In Russ.)]. doi: 10.14412/19954484-2014-159-168
8. FDA approves Benlysta to treat lupus. [Last accessed on 2011 Mar 28]. Available from:
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncement s/Ucm246489.htm
9. Асеева ЕА, Соловьев СК, Насонов ЕЛ. Генно-инженерные биологические препараты в терапии системной красной волчанки. Современная ревматология. 2013;7(3):1-8 [Aseeva EA, Solovyev SK, Nasonov EL. Genetically engineered biological agents in therapy for systemic lupus erythe-matosus. Sovremennaya Revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2013;7(3):33-40 (In Russ.)]. doi: 10.14412/19967012-2013-11
10. Асеева ЕА, Соловьев СК, Меснянкина АА и др. Опыт применения белимумаба у больных системной красной волчанкой. Научно-практическая ревматология. 2015;53(3):329-35 [Aseeva EA, Soloviev SK, Mesnyankina AA, et al. Experience with belimumab in patients with systemic lupus erythematosus. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2015;53(3):329-35 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2015-329-335
11. Ginzler E, Wallace D, Merill J. Disease control and safety of Belimumab plus standard therapy over 7 years in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2014;41(2):300-9. doi: 10.3899/jrheum.121368
12. Lavie F, Miceli-Richard C, Ittah M, et al. Increase of B cell-activating factor of the TNF family (BAFF) after rituximab treatment: insights into a new regulating system of BAFF production. Ann Rheum Dis. 2007;66(5):700-3. doi: 10.1136/ard.2006.060772
13. Carter LM, Isenberg DA, Ehrenstein MR. Elevated serum BAFF levels are associated with rising anti-double-stranded DNA antibody levels and disease flare following B cell depletion therapy in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2013;65(10):2672-9. doi: 10.1002/art.38074
14. Супоницкая ЕВ, Алексанкин АП, Александрова ЕН и др. Определение субпопуляций В-лимфоцитов периферической крови методом проточной цитофлуорометрии у здоровых лиц и больных ревматическими заболеваниями. Клиническая лабораторная диагностика. 2015;60(6):30-3 [Suponitskaya EV, Aleksankin AP, Aleksandrova EN, et al. Determination of subpopulations of B-lymphocytes in peripheral blood by flow cytometry in healthy subjects and patients with rheumatic diseases. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2015;60(6):30-3 (In Russ.)].
15. Александрова ЕН, Новиков АА, Соловьев СК и др. В-клетки при аутоиммунных ревматических заболеваниях. В кн.: Насонов ЕЛ, редактор. Анти-В-клеточная терапия
в ревматологии: фокус на ритуксимаб. Москва; ИМА-ПРЕСС; 2012. С. 8-45 [Alexandrova EN, Novikov AA, Soloviev SK, et al. B-cells in autoimmune rheumatic diseases. In: Nasonov EL, editor. Anti-B-kletochnaya terapiya v revmatologii: fokus na rituksimab [Anti-B-cell therapy in rheumatology: Focus on rituximab]. Moscow: IMA-PRESS; 2012. P. 8-45].
16. Vallerskog T, Gunnarsson I, Widhe M, et al. Treatment with rituximab affects both the cellular and the humoral arm of the immune system in patients with SLE. Clin Immunol. 2007;122:62-74. doi: 10.1016/j.clim.2006.08.016. Epub 2006 Oct 13.
17. Vital EM, Dass S, Buch MH, et al. B cell biomarkers of rituximab responses in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2011;63:3038-47. doi: 10.1177/0961203309350752
18. Tew GW, Rabbee N, Wolslegel K. Baseline autoantibody profiles predict normalization of complement and anti-dsDNA autoanti-body levels following rituximab treatment in systemic lupus ery-thematosus. Lupus. 2010;19:146-57. doi: 10.1177/0961203309350752. Epub: 2009 Nov 27.
19. Vallerskog T, Heimbürger M, Gunnarsson I, et al. Differential effects on BAFF and APRIL levels in rituximab-treated patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2006;8:167. doi: 10.1186/ar2076
20. Jacobi AM, Huang W, Wang T, et al. Effect of long-term belimum-ab treatment on B cells in systemic lupus erythematosus: extension of a phase II, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study. Arthritis Rheum. 2010;62(1):201-10. doi: 10.1002/art.27189
21. Насонов ЕЛ, Решетняк ТМ, Денисов ЛН и др. Белимумаб: прогресс в лечении системной красной волчанки. Научно-практическая ревматология 2012;54(5):13-9 [Nasonov EL, Reshetnyak TM, Denisov LN, et al. Belimumab: advances in drug therapy for systemic lupus erythematosus. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2012;50(5):13-9 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2012-1174
22. Wei Yu Lin, Seshasayee D, Lee WP, et al. Dual B cell immunotherapy is superior to individual anti-CD20 depletion or BAFF blockade in murine models of spontaneous or accelerated lupus. Arthritis Rheum. 2015;67(1):215-24. doi: 10.1002/art.38907
23. Kraaij T, Huizinga TW, Rabelink TJ, et al. Belimumab after ritux-imab as maintenance therapy in lupus nephritis. Rheumatology. 2014;53:2122-4. doi: 10.1093/rheumatology/keu369. Epub 2014 Sep 8.
24. De Vita S, Quartuccio L, Salvin S, et al. Sequential therapy with belimumab followed by rituximab in Sjö gren's syndrome associated with B-cell lymphoproliferation and overexpression of BAFF: evidence for long-term efficacy. Clin Exp Rheumatol. 2014;32(4):490-4.
