CC BY
17
ЛЕКЦИИ ЕЯ
Головные боли (первичные). Часть I
Авдей Г.М., Кулеш С.Д., Оганесян А.А., Оганесян Н.А., Оганесян С.Н.
Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь
Audzei G.M., Kulesh S.D., Oganesyan A.A., Oganesyan N.A., Oganesyan S.N.
Grodno State Medical University, Belarus
Headaches (primary). Part I
Резюме. Представлена классификация головной боли, дана клиническая характеристика первичной головной боли (мигрень, хроническая мигрень).
Ключевые слова: мигрень, хроническая мигрень.
Медицинские новости. — 2023. — №4. — С. 50-55. Summary. The classification of headache, clinical characteristics of primary headache (migraine, chronic migraine) are presented. Keywords: migraine, chronic migraine.
Meditsinskie novosti. - 2023. - N4. - P. 50-55.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), головные боли входят в число самых распространенных расстройств нервной системы и являются одной из основных причин обращения к врачам (одна треть всех неврологических консультаций проводится по поводу головной боли) [1].
Распространенность головной боли среди взрослых людей составляет около 50% (с клиническими проявлениями, по меньшей мере, один раз на протяжении последнего года). От половины до трех четвертей людей в возрасте 18-65 лет в мире страдали от головной боли на протяжении последнего года, и более 30% из этих людей сообщали о мигрени. У 4% взрослого населения мира имеет место головная боль с продолжительностью 15 дней или более ежемесячно. Несмотря на различия по регионам, головные боли являются всемирной проблемой, поражающей людей независимо от возраста, расы, уровня доходов и географического района.
Головная боль - проблема государственного здравоохранения любой страны, поскольку является значимой причиной снижения трудоспособности человека и как следствие финансовых потерь общества.
Головные боли наиболее мучительны в том возрасте, когда человек наиболее трудоспособен и эффективен для общества - с позднего подросткового возраста до 60 лет. В связи с этим, финансовые потери от головных болей обусловлены, главным образом, утратой или снижением трудоспособности и как следствие потерянными рабочими днями. Так, например, в Великобрита-
нии из-за одной только мигрени ежегодно теряется около 25 миллионов рабочих или школьных дней, еще столько же теряется вследствие головной боли напряжения и хронической ежедневной головной боли.
Несмотря на столь широкое распространение и ощутимые финансовые убытки головной боли, только небольшому числу пациентов, страдающих этим недугом, выставляется адекватный диагноз. Как следствие этого головная боль недооценивается, не распознается и не лечится надлежащим образом и в надлежащем масштабе. Так, например, в Соединенных Штатах
Америки и Великобритании лишь половина людей, у которых выявлена мигрень, на протяжении последних 12 месяцев были на приеме у врача по причинам, связанным с головной болью, и лишь двум третям из них был поставлен правильный диагноз. Результаты еще одного исследования показывают, что правильный диагноз «Мигрень» не устанавливается у 60% женщин и 70% мужчин, страдающих этой формой головной боли. Ошибочный диагноз «Мигрень» выставляется примерно в 50% случаев [9].
В своем Информационном бюллетене ВОЗ определила перечень причин, которые препятствуют оказанию профессиональной медицинской помощи пациентам с головными болями [1].
Основным клиническим препятствием является недостаток знаний
среди медицинских работников. В программах медицинского образования во всем мире обучению в области головных болей отводится, в среднем, лишь 4 часа. Большинство людей с головными болями в мире не получают правильного диагноза. Так, мигрень и головная боль напряжения правильно диагностируются в 40% случаев, а головная боль, вызванная чрезмерным использованием лекарственных средств, только у 10% людей. Многие пациенты долгие годы лечатся с таким диагнозом, как вегетативно-сосудистая дистония, а на самом деле страдают мигренью и не получают своевре-
менного лечения, что способствует хронизации головных болей. По данным российских исследований, только у 12% пациентов, которым выставляется диагноз мигрень или головная боль напряжения, действительно, имеет место это заболевание [8].
Наблюдается плохая осведомленность среди населения. Головные боли не воспринимаются населением в качестве серьезных расстройств, так как они, в основном, носят эпизодический характер, не представляют смертельной опасности для пациента и его окружающих (хотя не всегда). Низкие показатели обращения за медицинской консультацией в развитых странах могут указывать на то, что многие люди, страдающие от головной боли, не знают о существовании эффективного лечения. По данным российской
Юловные боли входят в число самых распространенных расстройств нервной системы и являются одной из основных причин обращения к врачам (одна треть всех неврологических консультаций проводится по поводу головной боли)
статистики, только 23% пациентов с головной болью обращаются по этому поводу за врачебной помощью. По оценкам ВОЗ, 50% людей с головными болями занимаются самолечением и полагаются исключительно на лекарственные средства, отпускаемые без рецепта, не используя специфические препараты и адекватные методы лечения. Так, в России только 6% больных мигренью используют триптаны, а профилактическое лечение применяют всего лишь 0,6% пациентов с мигренью и головной болью напряжения [8].
Многие правительства, стремящиеся ограничить расходы на здравоохранение, не признают значимости проблемы головной боли для общества. Они могут не понимать, что прямые расходы на лечение головной боли незначительны по сравнению с огромными потерями, которые несет общество вследствие потери рабочих дней из-за этого недуга. Поэтому остается недооцененный значительный экономический эффект, хоть и косвенный, который может быть достигнут при выделении адекватных ресурсов для надлежащей диагностики и лечения головных болей.
Как мы видим, основным препятствием для успешного освобождения пациента от страданий, которое приносит ему головная боль, является недостаток знаний среди медицинских работников. Основным следствием этого недостатка выступает неадекватная диагностика и далее неправильное лечение пациента. Для унификации подходов к диагностике различных форм головной боли Международным обществом головной боли была разработана классификация и критерии диагностики различных вариантов этого недуга. Таких классификаций сегодня уже три. Последняя была предложена в 2013 году [2]. Согласно этой классификации выделено около 200 вариантов головной боли. Конечно, вряд ли кто-то может запомнить такое количество вариантов, а главное эффективно использовать их в повседневной практике. В принципе, как и большинство заболеваний или состояний, головную боль можно разделить на два основных типа - головная боль с известной причиной ее вызывающей (вторичная головная боль) и головная боль, причина которой до сих пор не совсем ясна или ясна, но не до конца (первичная головная боль). В соответ-
ствии с рекомендациями МКГБ-3 бета (2013) выделяют четыре основных типа головных болей:
1. первичные головные боли (МКГБ-3 бета, 2013, главы 1-4);
2. вторичные головные боли (МКГБ-3 бета, 2013, главы 5-12);
3. краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли (МКГБ-3 бета, 2013, главы 13, 14).
Каждый из перечисленных выше типов имеют множество вариантов. Для практических целей в руководстве, разработанном в 2007 году Европейской федерацией головной боли и Глобальной кампанией по уменьшению бремени головной боли в мире, выделены четыре типа цефалгий, которые имеют наибольшее практическое значение [3]. Именно эти четыре типа головных болей наиболее часто встречаются в практике неврологов и терапевтов и определяют основную часть социально-экономического и других видов ущерба, связанного с головными болями:
1) мигрень;
2) головная боль напряжения;
3) пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные цефалгии;
4) головная боль, связанная с избыточным применением лекарственных препаратов (лекарственно-индуцированная, или абузусная головная боль).
Три первые разновидности относятся к первичным головным болям, которые составляют от 95% до 98% всех форм цефалгии. Отдельно выделяется одна форма вторичной головной боли - головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов (лекарственно-индуцированная или абузусная головная боль). Этот вид головной боли неразрывно связан с первичными вариантами, поскольку развивается в результате неконтролируемого их лечения. В связи с этим он будет рассмотрен в этом разделе.
Мигрень
Мигрень - первичная форма головной боли, проявляющаяся приступами пульсирующей односторонней головной боли, продолжительностью 4-72 часа, которая сопровождается повышенной чувствительностью к свету, звуку, тошнотой и/или рвотой. Встречается это заболевание у 12-16% общей популяции, соотношение мужчин и женщин 1:3.
В соответствии с МКГБ-3-бета (2013) мигрень классифицируется следующим образом:
1. Мигрень
1.1. Мигрень без ауры
1.2. Мигрень с аурой
1.2.1. Мигрень с типичной аурой
1.2.1.1.Типичная аура с головной болью
1.2.1.2. Типичная аура без головной боли
1.2.2. Мигрень со стволовой аурой
1.2.3. Гемиплегическая мигрень
1.2.3.1. Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ)
1.2.3.1.1. СГМ 1 типа
1.2.3.1.2 СГМ 2 типа
1.2.3.1.3. СГМ 3 типа
1.2.3.1.4. СГМ (с мутациями в других локусах)
1.2.3.2. Спорадическая гемиплеги-ческая мигрень
1.2.4. Ретинальная мигрень
1.3. Хроническая мигрень
1.4. Осложнения мигрени
1.4.1. Мигренозный статус
1.4.2. Персистирующая аура без инфаркта
1.4.3. Мигренозный инфаркт
1.4.4. Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой
1.5. Возможная мигрень
1.5.1. Возможная мигрень без ауры
1.5.2. Возможная мигрень с аурой
1.6. Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью
1.6.1. Повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения
1.6.1.1. Синдром циклических рвот
1.6.1.2. Абдоминальная мигрень
1.6.2. Доброкачественное пароксиз-мальное головокружение
1.6.3. Доброкачественный пароксиз-мальный тортиколис.
Итак, выделяют три основные формы мигрени: мигрень с аурой, мигрень без ауры и так называемая хроническая мигрень (тип 1.1, 1.2 и 1.3). У одного и того же пациента может наблюдаться мигрень как с аурой, так и без ауры. Хроническая мигрень - это форма, в которую могут трансформироваться два других типа мигрени (наиболее часто мигрень без ауры). Ранее хроническая форма мигрени включалась в п. 1.4 классификации - осложнения мигрени. В настоящее время эта форма выделена отдельно. Тип 1.4 - это осложнения мигрени, тип 1.5 выделен для ситуаций, когда диагноз мигрень вызывает сомнения, тип 1.6 - включает синдромы,
которые могут сочетаться с мигренью, раньше эту группу называли детские синдромы - предшественники мигрени.
Мигрень без ауры - это доминирующая форма мигрени, она составляет до 80% случаев. Мигрень с аурой диагностируется у 10% от всех типов мигреноз-ных атак и характеризуется наличием ауры, предшествующей развитию головной боли. Аура - это обратимые очаговые неврологические симптомы, которые развиваются постепенно на протяжении более 5 минут и разрешаются в течение часа. После окончания ауры, после короткого «светлого» промежутка (3-10 мин) следует болевая фаза приступа. Как указано выше, эта форма мигрени в зависимости от вида ауры имеет четыре варианта.
• Мигрень с типичной аурой: типичная для мигрени аура - это зрительные нарушения по типу гемианопсии или микро- и макропсий (обычно это зрительный феномен по типу сверкающих точек, шаров, огненных фигур, молниеподобные вспышки, зигзаги и др.). Типичная аура может также проявляться в виде навязчивых запахов (обонятельная аура), односторонних парестезий в кисти, руке и/или лице, редко может быть нарушение речи (дисфазия).
• Мигрень со стволовой аурой: в ауре при этом виде мигрени преобладают симптомы, характерные для поражения церебральных структур бассейна базилярной артерии мозга. Эти симптомы включают в себя головокружение, атаксию, ухудшение слуха. Ранее эту форму называли базилярной мигренью.
• Гемиплегическая мигрень имеет два основных варианта: семейная ге-миплегическая мигрень (СГМ: тип 1, 2, 3 и СГМ с мутациями в других локусах) и спорадическая гемиплегическая мигрень. Аура в этом случае проявляется в виде слабости в мышцах одной стороны тела. Этот тип мигрени довольно редок и генетически обусловлен.
• Ретинальная мигрень: редкий вариант мигрени, который часто путают с мигренью с типичной аурой с офтальмическими проявлениями. При ретинальной мигрени аура проявляется в виде изолированных зрительных моно-
кулярных расстройства (множественные скотомы или слепоты), при которых страдает только один глаз. Симптомы ретинальной мигрени обязаны своим происхождением транзиторной ишемии в системе центральной артерии сетчатки. В связи с этим эту форму мигрени необходимо дифференцировать с эмболией центральной артерии сетчатки. При мигрени с типичной аурой зрительные нарушения обусловлены временной ишемией корковых структур затылочной доли мозга. Типичными оптическими феноменами при этой разновидности мигрени являются симптомы раздражения зрительной коры в виде микро- и макропсий (см. выше). Если же при мигрени с типичной аурой развиваются дефекты полей зрения, например,
трубчатое зрение или гемианопсии, то они касаются обоих глаз в отличие от ретинальной мигрени.
Мигрень обычно возникает в молодом возрасте, до 20 лет. В детском возрасте заболевание чаще встречается у мальчиков, а далее во взрослом возрасте гендерная характеристика мигрени меняется. Взрослые женщины болеют в 2,5-3 раза чаще, чем мужчины. В возрасте 35-45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигает максимума, а после 55-60 лет течение болезни облегчается или приступы могут полностью прекратиться. В то же время у некоторых пациентов типичные приступы мигрени сохраняются и после 50 лет.
Ключевым компонентом мигрени является собственно мигренозная атака или мигренозный приступ. Он имеет ряд характерных признаков, которые позволяют отличить мигренозную головную боль от других видов цефалгий. Одна из особенностей - это фазность клинических проявлений. Обычно мигре-нозный приступ состоит из нескольких последовательных фаз.
Первая фаза - это продром, она предшествует головной боли. Ее продолжительность варьирует от нескольких часов до нескольких дней. Наиболее частые проявления этой фазы включают: приступы голода, нарушение функции кишечника (запор или диарея), изменение настроения, (раздражительность, депрессия), частое мочеиспуска-
ние, скованность мышц шеи, усталость, зевота. Некоторые могут отмечать необычное повышение активности, в том числе и повышение аппетита. Эти проявления могут быть индивидуальны для каждого пациента. По их наличию обычно больной может предсказать последующее развитие головной боли.
Далее, если мы имеем дело с мигренью с аурой, следует аура, которая, как мы упоминали выше, начинается за 10-60 минут до приступа головной боли. Если пациент во время ауры принимает противомигренозные лекарственные средства, то следующая фаза мигре-нознозной атаки может не развиться.
После фазы ауры следует фаза цефалгии. В случае если у пациента мигрень без ауры, то сразу после про-дрома начинается фаза головной боли. Эта фаза, как правило, сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к яркому свету (фотофобия), звукам (фонофобия) и запахам, снижением аппетита; несколько реже могут возникать рвота, головокружение, обморочное состояние. Из-за выраженной фото- и фонофобии большинство пациентов во время приступа предпочитают находиться в затемненной комнате в спокойной тихой обстановке. Головная боль характеризуется высокой степенью интенсивности, как правило, односторонняя (висок, лоб, область глаза, затылок) пульсирующего характера. От приступа к приступу наблюдается чередование сторон головной боли. Боль при мигрени усиливается от обычной физической активности, например, при ходьбе или подъеме по лестнице. Продолжительность фазы головной боли составляет от 4 до 72 часов. У детей при мигрени без ауры приступы могут быть менее продолжительными, чем у взрослых, головная боль чаще двусторонняя и реже пульсирующая и более выражены желудочно-кишечные нарушения. Кроме того, для детей и молодых пациентов типично появление сонливости в эту фазу, и после сна головная боль нередко бесследно проходит.
После фазы головной боли у части пациентов в течение некоторого времени сохраняются болезненная чувствительность к свету и движению, а также сонливость, общая слабость, затруднение концентрации внимания. У некоторых отмечается легкая эйфория и бледность кожи, нередко возникает зевота - фаза постдрома. Эта фаза отмечается примерно у 70% пациентов.
Гловная боль - проблема государственного здравоохранения любой страны, поскольку является значимой причиной снижения трудоспособности человека и как следствие [ финансовых потерь общества
поскольку следствие
В непосредственном «запуске» приступа мигрени существенную роль играют так называемые мигренозные триггеры - это факторы, которые могут спровоцировать развитие мигренозной атаки. М. Мо11аод1и и соавт. опубликовал исследование, в котором определил, что наиболее частыми мигренозными триггерами являются психоэмоциональный стресс (79%), нарушение сна (64%) и пищевые факторы (44%). [10]. Относительно психоэмоционального стресса следует заметить, что приступ чаще развивается после того, как стресс миновал, то есть в период расслабления после стресса. Изменение режима сна также может провоцировать приступ. Причем как недосып, так и избыточный сон (так называемая мигрень выходного дня). Среди пищевых факторов, однозначный триггерный эффект доказан для алкоголя (особенно красное вино, пиво и шампанское), кофеина, причем как избыток потребления кофе, так и синдром отмены кофеина. Кроме того, существует достаточно большой перечень продуктов, которые якобы могут провоцировать приступ. Однако реальность этого списка вызывает сомнения. Существуют даже попытки разработать специальные антимигренозные диеты, которые исключают продукты, потенциально способные спровоцировать мигренозный приступ. В большинстве случаев такие попытки бывают недостаточно эффективны или их эффект непродолжителен [7]. Гораздо чаще приступ может вызвать не определенный продукт, а наоборот пропуск приема пищи, неадекватное питание или недостаточное потребление воды. Особенно это касается молодых пациентов - дети, страдающие мигренью, не должны пропускать завтрак!
У женщин значимым потенциальным триггером является колебания гормонов, связанные с менструальным циклом. К другим факторам, провоцирующим мигренозный приступ, относят изменение погоды, интенсивная физическая нагрузка, длительные переезды, особенно со сменой часовых поясов. В целом, перечисленные выше триг-герные факторы мигрени представляют собой некий стресс, что подтверждает предположение о том, что люди с мигренью в целом плохо реагируют на какие-либо изменения.
Важно отличать предрасполагающие к приступу факторы, которые снижают порог развития приступа и
триггерные факторы, которые запускают сам приступ. Вероятность развития приступа гораздо выше при воздействии триггера на фоне наличия предрасполагающего фактора. Так, например, сочетание тревожности и депрессии предрасполагает к запуску мигреноз-ного приступа после недосыпа.
Составить полный перечень мигре-нозных триггеров очень сложно, поскольку у каждого пациента они разные. Даже у одного и того же пациента разные приступы могут вызываться различными провоцирующими факторами. Многие пациенты не могут идентифицировать свои триггеры, поскольку они весьма разнообразны. Кроме того, как мы указывали выше, мигренозный приступ - это процесс, растянутый во времени, причем фаза головной боли может быть не самой длительной фазой. Фаза продрома может длиться несколько суток и чаще всего, если после воздействия какого-либо фактора, который пациент определил как триггерный, сразу начинается головная боль, то вероятнее всего пациент ошибается.
Несмотря на такое разнообразие триггерных факторов мигрени, для конкретного пациента целесообразно идентифицировать индивидуальные предрасполагающие факторы и триггеры и в дальнейшем постараться их исключить. Если этого не удается, то у пациента обычно развивается мигре-нозная атака.
Практически всегда диагноз первичных головных болей, в том числе и мигрени базируется на основании данных анамнеза и жалоб пациента. МКГБ-3 бета четко регламентирует диагностические критерии постановки диагноза мигрени:
Диагностические критерии мигрени без ауры
A. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В^.
B. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).
C. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:
1. односторонняя локализация;
2. пульсирующий характер;
3. интенсивность боли от средней до значительной;
4. головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).
D. Головная боль сопровождается, как минимум, одним из следующих симптомов:
1. тошнота и/или рвота;
2. фотофобия и фонофобия.
E. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.
Диагностические критерии мигрени с аурой
A. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В и С.
B. Один и более из следующих полностью обратимых симптомов ауры:
1. зрительные;
2. сенсорные;
3. речевые и/или связанные с языком;
4. двигательные;
5. стволовые;
6. ретинальные
C. Две и более из следующих характеристик:
1. один и более симптомов ауры постепенно нарастает, каждый отдельный симптом ауры продолжается 5-60 минут;
2. один и более симптомов ауры является односторонним;
3. аура сопровождается головной болью.
Хроническая мигрень
Все описанные выше признаки мигрени относятся к так называемым эпизодическим формам этого заболевания. Термин эпизодичность подразумевает, что приступы занимают менее 15 дней в месяц. Примерно у 20% пациентов с эпизодической мигренью происходит постепенная трансформация частоты приступов и характера головной боли. Этот процесс проходит три стадии: низкая частота мигренозных пароксизмов (менее 10 дней в месяц), высокая частота мигренозных пароксизмов (10-14 дней в месяц), и далее эпизодическая мигрень трансформируется в хроническую форму мигрени (частота мигренозных пароксизмов 15 и более дней в месяц в течение более трех месяцев).
На протяжении трансформации мигрени на фоне увеличения частоты приступов боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер. Могут утрачивать некоторые типичные для мигрени признаки, например, боль редко сопровождается сопутствующими симптомами (фотофобией, фонофоби-ей, тошнотой или рвотой). Хотя в большинстве случаев развитию хронической мигрени предшествует эпизодическая мигрень (в 90% случаев это мигрень
без ауры), существуют также случаи развития хронической мигрени без предшествующей истории мигрени (так называемая вновь возникшая ежедневная персистирующая головная боль).
Термин «хроническая мигрень» появился в научной литературе два десятилетия назад и заменил старое название «трансформированная мигрень». Впервые хроническая мигрень как одно из осложнений мигрени было выделено во втором издании Международной классификации головной боли (МКГБ-2, 2004). В третьем издании МКГБ-3 бета (2013) хроническая мигрень была выведена из группы осложнения мигрени в отдельную форму.
Диагностические критерии, хронической мигрени, предложенные МКГБ-3, были расширены и на сегодняшний момент могут считаться стандартом в диагностике этой формы мигрени:
Критерий А. Головная боль (напряжения и/или мигренеподобная) 15 дней в месяц и более, соответствующая критериям В1, В2 или С.
Критерий В1. У пациентов, которые имели в анамнезе по крайней мере 5 приступов головной боли, соответствующей критериям Ь1, с1 и d1 «мигрени без ауры»:
критерий Ь1) продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении);
критерий с1) головная боль имеет, как минимум, две из следующих характеристик:
• односторонняя локализация, пульсирующий характер, интенсивность боли от средней до значительной,
• головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице);
критерий М) головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: тошнота и/или рвота, фотофобия или фонофобия: И/или
Критерий В2. У пациентов, которые имели в анамнезе по крайней мере 5 приступов головной боли, соответствующей критериям Ь2 и с2 «мигрени с аурой»:
критерий Ь2) наличие ауры одного или более видов (зрительной, сенсорной, речевой, моторной, стволовой, ретинальной);
критерий с2) присутствие, по крайней мере, двух из нижеперечисленных характеристик:
• наличие в анамнезе, по крайней мере двух эпизодов ауры, развивающихся постепенно (на протяжении 5 минут и более);
• каждый эпизод ауры длится от 5 до 60 минут;
• по крайней мере, один из эпизодов ауры является односторонним;
• головная боль, соответствующая критериям Ь1^1 «мигрени без ауры», начинается во время ауры или не позднее чем через 60 минут после ее окончания.
Критерий С. Приступы головной боли возникают 8 дней в месяц и более в течение более трех месяцев и соответствуют любому из следующих критериев:
• критериям с1 и d1 «мигрени без ауры»;
• критериям Ь2 и с2 «мигрени с аурой».
В практическом аспекте хроническую мигрень можно заподозрить, если у пациента частота головной боли составляет не менее 15 дней в месяц на протяжении не менее 3 месяцев, из которых как минимум 8 дней присутствует мигренозная головная боль разной степени тяжести.
часто ассоциируется с хронической формой мигрени. В классификации МКГБ-3 отдельно выделяется головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов (медикаментозно-индуциро-ванная (МИГБ)) или абузусная головная боль (п.8.2. глава 8 МКГБ-3). Этот вид головной боли относится к вторичным головным болям и представляет собой одну из форм хронической ежедневной головной боли.
Медикаментозно-индуцированная головная боль, как правило, является осложнением существовавшей ранее первичной головной боли (мигрени (70%) или головной боли напряжения (30%)), возникшим в результате хронического злоупотребления препаратами для лечения головной или другой боли. Этот вид головной боли классифицируют по признаку препарата, приведшего к этому заболеванию. Например, головная боль при избыточном применении эрготами-на, триптанов, простых анальгетиков, опиатов и т.д.
Частота, с которой тот или иной препарат вызывает медикаментозно-индуци-рованную головную боль, зависит от региона. Это вероятно связано с различной степенью популярности тех или иных лекарств в различных странах. Так,
Мигрень - первичная форма головной боли, проявляющаяся приступами пульсирующей односторонней головной боли, продолжительностью 4-72 часа, которая сопровождается повышенной чувствительностью к свету, звуку, тошнотой и/или рвотой
Наибольший риск хронизации мигрени наступает примерно через 10 лет от дебюта заболевания. Показано, что в трансформации типичной мигрени в хроническую форму играют роль два основных фактора: злоупотребление обезболивающими препаратами (так называемый «лекарственный абузус») и депрессия, возникающая, как правило, на фоне хронической психотравмиру-ющей ситуации. Так, от 30% до 50% пациентов с хронической мигренью злоупотребляют обезболивающими средствами на постоянной основе, около 70% пациентов имеют депрессивные, а 43% - тревожные расстройства. Кроме того, значительным фактором развития хронической мигрени является изначальная частота приступов мигрени. Риск хронизации резко повышается при частоте мигренозных атак более трех в месяц [6].
Хотя, как указано выше, злоупотребление обезболивающими препаратами
в Европе более существенная роль принадлежит триптанам, в США -опиатам и препаратам эрготамина, а в России этот вид головной боли ассоциирован с избыточным приемом таких комбинированных аналгетиков, как цитрамон (17%), седалгин (13%), пенталгин (10%), каффетин (7%), а также сочетанием нескольких анальгетиков (38%).
В третьей редакции МКГБ-3 бета (2013), представлены следующие критерии медикаментозно-индуцированной головной боли:
• головная боль при избыточном применении триптанов (глава 8, п. 8.2.2).
А. Головная боль, присутствующая на протяжении более 15 дней в месяц, отвечающая критериям С и D и имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:
1. преимущественно односторонняя;
2. пульсирующий характер;
3. незначительная или умеренная интенсивность;
4. усиливается при обычной физической нагрузке (или вынуждает пациентов избегать этой нагрузки, например, ходьба или подъем по лестнице);
5. сопровождается, по меньшей мере, одним из следующих симптомов:
а) тошнота и/или рвота;
б) фотофобия и фонофобия.
B. Прием триптана (в любой форме) в течение не менее 10 дней в месяц на протяжении не менее 3 месяцев.
C. Частота головной боли значительно увеличилась во время избыточного приема триптана.
D. Головная боль возвращается к прежнему паттерну в течение 2 месяцев после прекращения приема триптана.
• Головная боль при избыточном применении анальгетиков (Глава 8 п. 8.2.3).
A. Головная боль, присутствующая на протяжении более 15 дней в месяц, отвечающая критериям С и D и имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:
1. двусторонняя;
2. давящий/сжимающий (непульсирующий) характер;
3. незначительная или умеренная интенсивность.
B. Прием простых анальгетиков в течение не менее 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев.
C. Головная боль развилась или значительно ухудшилась во время избыточного приема анальгетиков.
D. Головная боль прекращается или возвращается к прежнему паттерну в течение 2 месяцев после прекращения приема анальгетиков.
В каждом отдельном случае хронической головной боли, соответствующей критериям хронической мигрени, практически невозможно выяснить, злоупотребление препаратами явилось причиной головной боли или же оно - ее следствие. От 42% до 92% пациентов с хронической мигренью и наличием «абузусного» фактора после прекращения бесконтрольного приема обезболивающих препаратов в течение 18 месяцев ревертируют в эпизодическую мигрень. Вместе с тем, в течение следующего года 41% из этих пациентов вновь возвращаются к хронической мигрени [4, 5].
Поэтому в случаях, когда характер головной боли у пациента одновременно отвечает критериям хронической мигрени (или хронической головной боли напряжения) и медикаментозно-индуци-рованной головной боли, рекомендовано одновременно диагностировать две эти нозологии. Далее препарат, вызвавший медикаментозно-индуцированную головную боль, отменяется, и пациент оценивается через два месяца (см. критерии диагноза). Если признаки хронической мигрени сохраняются, окончательный диагноз будет звучать как «Хроническая
мигрень». В случае если головная боль прекращается, то вероятнее всего мы имели дело с медикаментозно-индуци-рованной головной болью.
Например, пациент с признаками хронической мигрени принимает ежедневно в течение полугода суматриптан. Такому пациенту выставляется диагноз «Хроническая мигрень. Головная боль, связанная с избыточным применением триптанов». Далее мы отменяем суматриптан, и если через 2 месяца после отмены головная боль пациента будет соответствовать критериям хронической мигрени, то ему окончательно верифицируют диагноз «Хроническая мигрень».
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Информационный бюллетень ВОЗ №277, апрель 2016 г.
2. Международная классификация головной боли 3 бета версия. - 2013. http://headache.ru/Patient/Classification
3. Руководство Европейской Федерации головной боли. - 2007. http://ehf-org.org/wp-content/uploads/2013/12/ European-Principles_Final-Russian-Version_2010.pdf.
4. Charlesworth B.R., Dowson A.J., Purdy A. // CnS drugs. -2003. - Vol.17. - P.653-667.
5. Colman I., Friedman B.W. // BMJ. - 2008 - Vol.336 -P.1359-1361.
6. Finocchi C., Sassos D. // Neurol Sci. - 2017. - Vol.38. -P.67-72.
7. Hoffmann J., Recober A. // Curr Pain Headache Rep. -2013 - Vol.17. - P.456-460.
8. Lebedeva E.R., Kobzeva N.R., Gilev D.V // Cephalalgia. -2017. - Vol.37, N3. - P.225-235.
9. Lipton R.B., Stewart W.I? // Headache - 2001. - Vol.41. -P.646-657.
10. Mallaoglu M. // J Health Psychol. - 2012 - Vol.18. -P.984-994.
Поступила 14.11.2022 г.
Уважаемые авторы!
Редакция журнала планирует подготовить и выпустить в июле (№7) и августе (№8) 2023 г. тематические номера «АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ В БЕЛАРУСИ», отражающие уровень научно-практических достижений РНПЦ и вузов Беларуси за последние 5-15 лет.
К публикации принимаются преимущественно статьи проблемного и обзорного характера! Статьи иного формата после соответствующего рецензирования будут публиковаться в порядке общей очередности.
Каждая статья в формате научного обзора или проблемной статьи (объем до 24 страниц Word) должна обобщать наиболее значимые достижения за последние 5-15 лет определенного РНПЦ, вуза, кафедры, лаборатории, ученого по конкретной проблеме в разрезе мирового опыта. Статьи должны отражать высокий уровень проведенных исследований и полученных результатов, мировую новизну и научно-практическую значимость.
Подготовленные материалы в срок до 25 мая 2023 г. отправлять в электронной форме на адрес электронной почты редакции mednovosti1995@mail.ru. Примеры оформления и требования смотрите на сайте www.mednovosti.by в разделе «Правила для авторов».
Справки по тел.: +375 17 374 07 02, +375 29 69 59 419.
