CC BY
712
Проблемные статьи и обзоры
Мигрень: классификация, диагностика, лечение
Садоха К.А., доцент кафедры неврологии и нейрохирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Sadokha K.A.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Migraine: classification, diagnostics, treatment
Резюме. Представлен обзор литературы по такой проблеме, как головная боль, мигрень (Международная классификация головной боли 3-го пересмотра). В связи с частыми диагностическими ошибками в статье описаны методы диагностики и клиническая картина мигрени, а также лечение этого заболевания, в частности, препаратом Топирол.
Ключевые слова: Международная классификация головной боли 3-го пересмотра, головная боль, мигрень, Топирол.
Summary. In the article of is overviewed the literature on such medical issue, as headache, migraine (the International classification of headache disorders, 3-nd edition). Given frequent diagnostic errors in deaiing with this problem, the article describes the methods of diagnosis and the clinical picture of migraine and treatment of this disease, in particular, drug Topirol.
Keywords: the International classification of headache disorders, 3-nd edition, headache, migraine, Topirol.
Мигрень известна человечеству с глубокой древности. Еще в папирусах древних египтян, которым более 3000 лет, описана клиника мигренозных приступов и даны прописи лекарственных средств, используемых для лечения этого заболевания. Мигрень - чрезвычайно распространенная патология. Это одна из наиболее частых причин цефалгии (головной боли). Как минимум треть человечества страдает от мигрени уже не одно тысячелетие. Однако до сих пор проблема диагностики и лечения мигрени остается актуальной. Женщины страдают от нее в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Характерным признаком мигренозной головной боли является ее возникновение в молодом возрасте, до 20 лет. Это заболева-
ние, при котором часто прослеживаются генетически обусловленные нарушения в нервной, сосудистой и эндокринной системах [1,8, 10].
Важным шагом для уточнения диагноза стало введение стандартизированных диагностических критериев Международного общества головной боли (International Headache Society - IHS) в 1988 и 2004 годах. Разработанные диагностические критерии позволили оптимизировать клинические исследования и лечебно-диагностическую работу по этой проблеме [6, 10, 16]. В 20l3 г. был опубликован новый, третий, переработанный вариант Международной классификации головной боли - МКГБ-III, бета-версия. Версия «бета» МКГБ дополняет соответствующие коды МКБ-11 [12]. Удачная классификация способствует
15 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 5 2015
Проблемные статьи и обзоры
более глубокому пониманию болезни. Поэтому последнее издание успешно применяемой Международной классификации заболеваний, сопровождающихся головной болью (International Classification of Headache Disorders -ICHD), которое было опубликовано IHS в июне 2013 г., можно назвать долгожданным шагом вперед [13]. ICHD-III была выпущена как пробная версия для усовершенствования критериев в последущие 2-3 года практического применения до момента публикации ее окончательного варианта, параллельно с публикацией ВОЗ 11-й пересмотренной версии Международной классификации болезней [12, 13].
Клиника и диагностика
Как и любая другая, мигренозная головная боль - исключительно субъективный феномен, для которого не существует специфических объективных маркеров. Сущность заболевания заключается в периодичном проявлении приступов головной боли со знаменательными клиническими свойствами. Заболевание характеризуется стереотипными приступами пульсирующей боли, чаще односторонней локализации, преимущественно в глазничнолобно-височной области, которая сопровождается в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков (фото- и фонофобией), сонливостью, вялостью после завершения приступа. Характерны повторяемость приступов и наследственная предрасположенность [1,5-8, 10].
Клинически приступ мигрени протекает в виде нескольких фаз: продром, аура, головная боль с ассоциированными симптомами, разрешение боли и постдром.
Продромальный период мигрени
Симптомы продромального периода возникают перед приступом мигрени в пределах от нескольких часов до 2 дней [1, 5, 10]. К наиболее частым продромальным симптомам относятся раздражительность, физическая и психическая гиперактивность, повышение чувствительности к свету и звукам, непреодолимые пищевые пристрастия, усиление функции кишечника и мочевого пузыря, жажда, ощущение отрешенности, поведенческая заторможенность, чувство усталости, трудности фокусирования зрения, зевота или избыточная сонливость, смазанность речи, нарушение концентрации внимания, общая слабость, анорексия [5].
Аура (болевая фаза приступа)
По завершении продромального периода или по мере его стихания начинается аура, или болевая фаза приступа. Характерно постепенное нарастание боли от слабой, умеренной до интенсивной. В большинстве случаев боль носит односторонний характер. При этом сторона боли может меняться даже в течение одной атаки. Боль возникает в области внутреннего глаза, в заглазничной или лобно-височной зоне. Боль при мигрени вначале бывает тупой, затем
16 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 5 2015
Проблемные статьи и обзоры
может становиться пульсирующей (усиливающейся с каждым ударом пульса), потом по мере развития приступа перерастает в постоянную. Мигренозная боль в большинстве случаев - значительной интенсивости, усиливается при движении, физическом и эмоциональном напряжении, продолжается от 4 до 72 часов [5, 10].
Даже всемогущественному повелителю древнегреческих богов Зевсу, согласно древней легенде, пришлось обратиться к богу кузнечного дела (ефесту, чтобы тот разбил своим молотом раскалывающуюся от нестерпимой боли голову и избавил от чудовищных мигренозных мучений. Свою классическую мигренозную головную боль описывает неизвестный древний поэт. Обнаруженные археологами осколки глиняной таблички с его стихами огорчили историков. Расшифрованная клинопись не обнаружила ничего нового. Поэт воспевал не красоты ландшафта, не ратные подвиги, не жизнь царей и Богов, а подробно описывал свою головную боль. Половина его головы буквально раскалывалась от боли, бедняга переставал видеть, так что ему было не до окружающих красот. Современные врачи поставили праотцу диагноз: мигрень (Мегаполис-Экспресс. 1996, №20). Есть и литературный пример, который свидетельствует о значительной интенсивности мигренозной головной боли. Писатель с медицинским образованием Михаил Булгаков в
романе «Мастер и Маргарита» дал точное описание «ужасной, непобедимой болезни - гемикрании, при которой болит полголовы». [розный римлянин, прокуратор Иудеи Понтий Пилат, охваченный приступом мигрени, видел спасение только в порции яда. За тысячелетия человечество изобрело и другие способы облегчения боли, но симптомы заболевания остались прежними.
Многие пациенты в болевой фазе испытывают разнообразные сопровождающие симптомы в виде повышенной чувствительности к яркому свету (фотофобия), громким звукам (фонофобия), различным запахам (осмофобия).
Постдромальный период мигрени
По мере стихания мигренозной атаки у многих пациентов отмечается постдромальный период, во время которого беспокоят трудности концентрации внимания, слабость, подавленность, также наблюдается потеря энергии, нарушение координации движений, сонливость. Длительность постприступного периода - от нескольких часов до 2 суток. Мигренозные приступы чрезвычайно варьируют по тяжести, временным характеристикам, выраженности сопровождающих симптомов как у разных больных, так и у одного пациента при различных приступах [1,5-7, 10].
Мигрень подразделяется на две основные формы: мигрень без ауры (МБА) и мигрень с аурой (МА). МБА
17 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 5 2015
Проблемные статьи и обзоры
наблюдается в 80% всех случаев мигрени.
Диагностические критерии мигрени без ауры [5]:
I - по меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям II-IV;
II - продолжительность приступов - 4-72 часа (без лечения или при неэффективной терапии);
III - головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1) односторонняя локализация; 2) пульсирующий характер; 3) интенсивность боли от средней до значительной; 4) головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьбы, подъема по лестнице);
IV - головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: 1) тошнота и/или рвота; 2) фото- или фонофобия;
V - не отвечает критериям других диагнозов МКГБ-3.
МА встречается существенно реже, примерно у 5-10% всех больных с мигренью.
Диагностические критерии мигрени с аурой [5, 12]:
I - по меньшей мере два приступа, отвечающие критерию II;
II - один или несколько из следующих полностью обратимых симптомов ауры: 1) зрительные; 2) сенсорные; 3) речевые; 4) стволовые; 5) ретинальные;
III - по крайней мере две из следу-
ющих характеристик: 1) как минимум один симптом ауры распространяется постепенно в течение 5 минут и более и/или два и более симптомов возникают последовательно; 2) каждый отдельный симптом ауры длится 5-60 минут; 3) как минимум один симптом ауры - односторонний; 4) аура сопровождается или сменяется головной болью в пределах 60 минут;
IV - не отвечает критериям других диагнозов МКГБ-3, транзиторные ишемические атаки исключены.
V некоторых пациентов (около 10% всех больных с мигренью) наблюдается сосуществование двух форм мигрени: возникают приступы как с аурой, так и без нее. Возможны трансформация одной формы мигрени в другую в течение жизни, а также появление симптомов ауры без последующего развития головной боли, что нередко наблюдается в более зрелом возрасте у больных с МА, часто не распознается и не диагностируется.
Аура мигрени представляет собой расстройство, которое проявляется повторяющимися эпизодами обратимых очаговых неврологических симптомов, обычно нарастающих в течение 5-20 минут и продолжающихся не более 60 минут [1,5-8, 10].
Клинические критерии мигренозной ауры:
1) симптом стереотипен и имеет повторяющийся характер;
2) большинство эпизодов ауры сопровождаются головной болью, обычно мигренозного типа;
18 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 5 2015
Проблемные статьи и обзоры
3) нейровизуализация и другие методы исследования не предполагают иного объяснения происхождения симптомов ауры.
Типичные формы ауры
В МКГБ-3 частые типы ауры (зрительная, сенсорная и дисфази-ческая) определяются как типичные формы ауры [5, 10, 12, 13]. Зрительные нарушения - это самый частый симптом ауры, который отмечается у 99% пациентов с МА по крайней мере в большинстве приступов. Сенсорная аура отмечается у 30-54% пациентов с МА, дисфазиче-ская аура - у 20-32% больных. Таким образом, зрительная аура наблюдается почти во всех приступах, сенсорная и афатическая - только в части атак. Когда наблюдаются несколько симптомов ауры, они развиваются последовательно: зрительная аура обычно сменяется сенсорной или афазической.
Наиболее типичные проявления зрительной ауры - иллюзии мерцания и вспышек света, а также фортификационный спектр, при котором зрительные иллюзии зигзагов возникают рядом с точкой фиксации зрения, постепенно распространяясь вправо или влево (в зависимости от стороны полушария, зрительная кора которого генерирует изображение), принимая форму выпуклого очертания с угловатым сверкающим краем с различными вариациями следующей за ним абсолютной или относительной скотомы [5, 10]. Наиболее характерна мерцательная скотома, когда изображение на некоторых участках поля зрения
периодически пропадает, создается ощущение мерцания, на периферии слепой области появляются светящиеся объекты (фосфены).
Симптомы мерцательной скотомы у различных людей могут проявляться по-разному. Обычно она начинается с небольшого слепого пятна (скотомы) в центре поля зрения, которое постепенно увеличивается и перемещается. Кроме этого, пациент может видеть вспышки молний и мерцания в области слепого пятна. Некоторые отмечают, что в момент приступа мигрени видят воздушные замки и другие занимательные предметы. Обычно такие симптомы продолжаются 20-30 минут, иногда слепое пятно исчезает гораздо быстрее.
К редким типам ауры относятся обонятельная, слуховая, абдоминальная, двигательная, аура при мигрени базилярного типа, в виде системного головокружения, а также аура с нарушением нервно-психических функций [1,4-8, 10].
Лечение
Доказано, что успех лечения мигрени во многом предопределяется ранним и активным назначением превентивной (профилактической) терапии [1, 10].
Превентивная терапия должна назначаться при следующих условиях [14]:
1) два и более приступов в месяц на протяжении последних 6 месяцев, с существенным нарушением само-
19 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 5 2015
Проблемные статьи и обзоры
чувствия, ограничением дееспособности в эти дни;
2) низкая эффективность препаратов, применяемых для лечения приступа, и/или наличие противопоказаний к их назначению;
3) требуется прием абортивных препаратов более двух раз в неделю;
4) особые обстоятельства: гемиплегическая мигрень или приступы случаются редко, но вызывают выраженные расстройства, стойкие очаговые неврологические симптомы, с высоким риском развития инфаркта мозга.
В последнее время все большее значение придается использованию антиконвульсантов при головной боли. Эти препараты вызывают особый интерес среди исследователей как профилактические средства для лечения мигрени [1-4, 9-11, 15]. Антиэпилептические средства многими экспертами используются благодаря не только антиконвульсивным, но и их нейромодулирующим свойствам. Многие авторы рассматривают эти препараты как основные для профилактики мигрени. Открытие эффективности современных противоэпилептических средств в профилактике мигрени представляет собой новый этап в лечении этого труд-нокурабельного заболевания [3, 9-11, 15]. Идея использовать антиконвульсанты в профилактике мигрени имеет как клинические, так и нейрофизиологические предпосылки, так как это хроническое пароксизмальное заболевание.
Любопытно заметить, что в XIX веке мигрень рассматривалась как вариант эпилепсии. Возможно сочетание мигрени и эпилепсии у одного и того же пациента (у Юлия Цезаря, например). Существует множество вариантов взаимоотношений между этими двумя распространенными заболеваниями [9, 11]. Наряду с крайне редким случайным совпадением мигренозных и эпилептических приступов, эпилептический припадок может иногда развиваться непосредственно из приступа мигрени [10]. Эти случаи и принято обозначать термином «припадок, вызванный мигренью» (синонимы: мигрень-эпилепсия, мигрелепсия).
Разработаны диагностические критерии припадка, вызванного мигренью:
I - мигрень, отвечающая критериям 1.1. Мигрень с аурой;
II - припадок, отвечающий диагностическим критериям одного из эпилептических приступов и возникающий во время или в течение 1-го часа после мигренозной ауры [10, 16].
Эпилептический приступ, как правило, начинается сразу после мигренозной ауры и предшествует головной боли. Механизмы комор-бидности не до конца изучены: полагают, что генетические факторы и факторы окружающей среды могут повышать нейрональную возбудимость и уменьшать порог возникновения обоих типов атак [10]. Концепция «пароксизмального мозга», выдвинутая А.М. Вейном в 1999 г.,
20 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 5 2015
Проблемные статьи и обзоры
подчеркивает общие патогенетические механизмы пароксизмальных состояний эпилептического и неэпилептического генеза, роль неспецифических систем мозга в формировании заболеваний с пароксизмальным течением. Согласно этой концепции, ведущая роль в патогенезе пароксизмальных расстройств, в том числе мигрени, принадлежит неспецифическим системам головного мозга, нарушению баланса активирующей и синхронизирующей систем. К активирующей системе относятся ретикулярная формация среднего мозга и лимбическая система; основными медиаторами в этой системе являются возбуждающие аминокислоты глутамат и аспартат. Синхронизирующая система включает ретикулярную формацию продолговатого мозга и моста, неспецифические ядра таламуса; основной медиатор в этой системе - гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). Помимо специфических механизмов, тип пароксизма определяется степенью нарушения баланса активирующих и синхронизирующих систем мозга [2].
Таким образом, мигрень и эпилепсия - это коморбидные состояния с общими патофизиологическими механизмами, что и оправдывает профилактическое применение антиконвульсантов при двух этих заболеваниях [2, 3, 9-11].
Эффективность Топирола
(топирамата) при мигрени
Отдельно обсуждаются резуль-
таты по оценке эффективности То-пирола (топирамата) при мигрени, который в настоящее время рассматривается как один из основных препаратов для профилактики приступов мигрени, что обусловлено несколькими причинами: отсутствием значительного числа противопоказаний, хорошей переносимостью и эффективностью, а также отсутствием способности увеличивать вес больных.
Широкомасштабные рандомизированные плацебо-контролируемые базовые исследования к настоящему времени продемонстрировали, что топирамат является эффективным средством профилактики мигрени [3, 9, 11, 15]. Даже у пациентов с умеренным и тяжелым течением заболевания на фоне терапии То-пиролом (топираматом) имеется клинически явное улучшение в виде статистически значимого урежения приступов мигрени. Существенное улучшение отмечается у 50-60% больных, причем частота возникновения приступов снижается на 40-60%. При этом снижается необходимость приема других анальгетиков. По предварительным данным, топирамат в дозе 50-100 мг в сутки в достоверно большей степени, чем плацебо, снижает частоту приступов (более чем на 50%).
Косвенным показателем эффективности профилактической терапии может служить анализ количества обращений пациентов за медицин-
21 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 5 2015
Проблемные статьи и обзоры
ской помощью. Трехлетнее (2000— 2003 гг.) исследование пациентов, которые получали профилактическое лечение топираматом в течение в среднем 276 дней, показало снижение количества обращений за неотложной помощью на 46%, снижение общего количества диагностических процедур на 72%, снижение количества госпитализаций на 61%, снижение количества визитов к семейному врачу на 35% [15].
Механизм действия препарата сложный, включает несколько составляющих. Среди них выделяют блокаду натриевых и кальциевых вольтажных каналов, усиление активности ГАМК на ГАМК-ергические рецепторы, антагонизм с глутаматер-гическими рецепторами каинатного подтипа, нейропротекторный эффект (Coulter D., Sombati S., DeLorenzo R., 1993; Brown S., Wolff H., Swinyard E. et al., 1993; Severt L., Coulter D., Sombati S. et al., 1995).
Среди побочных реакций отмечались снижение массы тела, нарушение вкуса, аппетита, парестезии, сухость во рту, повышенная утомляемость, тошнота. Предварительные исследования показали, что побочные эффекты отмечаются в группах пациентов, принимающих топирамат в дозе 200 мг/сут и более. В группах, принимающих препарат в дозе 100 и 50 мг/сут, побочные эффекты возникали редко, были кратковременными, преходящего характера. У некоторых пациентов с предрасположенностью
к нефролитиазу может повыситься риск образования камней в почках. Чтобы уменьшить этот риск, необходимо адекватное повышение объема потребляемой жидкости, титрование дозы по 25 мг (увеличение дозы на 25 мг каждую неделю).
Таким образом, Топирол (топи-рамат) можно рассматривать как средство первой очереди выбора для профилактики мигрени, особенно при наличии у пациентов хронической мигрени или сопутствующей эпилепсии.
Несомненным достоинством является то, что в отличие от неселективных бета-блокаторов он может использоваться при сопутствующей бронхиальной астме и сахарном диабете, а в отличие от вальпроатов - при сопутствующих заболеваниях печени [9, 10]. Кроме того, Топирол может применяться в ситуациях, когда возникает необходимость отмены других препаратов, используемых для профилактики мигрени (например, при увеличении веса, алопеции, выраженном седативном эффекте и треморе - при использовании вальпроатов; увеличении веса и выраженной заторможенности в утренние часы - при использовании амитриптилина). Как отмечают многие авторы, у большинства пациентов может быть достигнуто эффективное снижение частоты приступов мигрени при использовании терапевтической дозы 50 мг в день [3, 9-11, 15].
Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев при применении
22 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 5 2015
Проблемные статьи и обзоры
препаратов, направленных на профилактику мигрени, положительный эффект отмечается только через 2-3 месяца терапии. Однако при использовании Топирола (топирамата) пациенты отмечают улучшение уже в течение первого месяца от начала его приема.
Накапливается собственный положительный опыт применения Топирола при мигрени. Так, нами изучалась переносимость и эффективность Топирола в профилактическом лечении мигрени.
Обследовано 45 пациентов, страдающих мигренью без ауры. Средний возраст - 25,2±11,4 (от 16 до 42) года. Преобладали женщины (69%). Средняя длительность болезни -10,6±5,8 года. В большинстве случаев (75%) отмечались еженедельные приступы, в остальных (25%) - не менее двух в месяц (частота приступов колебалась от одного в сутки до двух в месяц). Средняя длительность атак - 15 часов 45 минут (колебалась от 60 минут до трех суток). У подавляющего большинства пациентов (77%) преобладали дневные атаки. У 12 больных атаки были левосторонние, у 6 - правосторонние. Остальные 27 пациента отмечали чередование стороны головной боли.
Все больные были распределены на две группы (основную и контрольную).
В контрольной группе (20 пациентов, сопоставимых с основной группой по возрасту, полу, клиническим, другим параметрам) проводилась
следующая терапия: НПВС (диклофенак, 10 дней), пирацетам, эмокси-пин - по стандартным схемам.
В основной группе (25 пациентов) в комплекс вышеуказанного лечения включили Топирол: первую неделю по 25 мг затем по 50 мг на ночь. Продолжительность курса терапии -2 месяца.
Дизайн исследования включал клинико-неврологическую оценку пациентов с изучением жалоб, анамнеза жизни и заболевания, традиционным обьектив-ным неврологическим, соматическим осмотром, заполнением специально разработанной анкеты, определением степени выраженности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), с использованием вегетативного и комплексного болевого опросников, позволяющих оценить степень выраженности вегетативной дисфункции и влияние боли на различные аспекты жизни, опросника качества жизни пациента, выявляющего степень ее снижения при сравнении с «идеальной» нормой (принятой условно за 100%), электроэнцефалографию (ЭЭГ), магнитно-резонансную томографию головного мозга для исключения вторичного характера цефалгии.
Диагноз мигрени был установлен на основании диагностических критериев, предложенных IHS [16].
С целью оценки эффективности проводившегося лечения мигрени во время первого осмотра пациенты получали для заполнения дневник самооценки своего состояния. Ежедневно они отмечали характер, локализацию
23 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 5 2015
Проблемные статьи и обзоры
головной боли, ее продолжительность, дату приступа, степень нарушения общего самочувствия и работоспособности, сопутствующие симптомы, вегетативные расстройства, время начала атаки, количество принятых анальгетиков, переносимость препаратов. В дневнике на 10-балльной ВАШ отмечалась интенсивность испытываемой ими боли во время приступа.
Для оценки основных субъективных клинических проявлений использовалась балльная рейтинговая шкала со стандартизированными критериями оценки выраженности каждого симптома: 0 - отсутствуют; 1 - легкие; 2 - умеренной выраженности; 3 - выраженные; 4 - грубые. Такая же шкала применялась и для определения степени выраженности основных объективных симптомов при оценке неврологического статуса.
Аналогичная шкала применялась и для оценки степени функциональной дез-адаптации, то есть нарушения физической активности и работоспособности (0 - работоспособность не нарушена, 1 - незначительно снижена, 2 - значительно нарушена, 3 -необходим постельный режим).
Использовался также опросник общего здоровья (GHQ-28) для оценки вегетостабилизирующего (GHQ-28А), психотропного (главным образом анксиолитического - GHQ-28B) эффектов, социальной дисфункции (GHQ-28C). В конце лечения его эффективность больные оценивали по пятибалльной шкале (очень высокая,
высокая, средняя, низкая, очень низкая).
Кроме клинической эффективности оценивались безопасность и переносимость препарата. Как врач, так и пациент оценивали переносимость терапии по пятибалльной шкале (очень хорошая, хорошая, средняя, плохая, очень плохая).
Вышеуказанный комплекс тестирования был проведен до и после курса прие-ма Топирола. Через месяц лечения был предусмотрен визит пациента для оценки переносимости препарата и контроля за правильностью заполнения дневника головной боли. Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью параметрических (парный критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Манна - Уитни) методов. Различия выборок считали достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты исследования
До лечения. Интенсивность боли все пациенты оценили по 10-балльной шкале ВАШ - 9,6±0,4; по рейтинговой шкале со стандартизированными критериями - 3 балла. Все больные оценили головную боль (ГБ) во время приступа как значительную, чрезвычайно интенсивную, приближающуюся к невыносимой. 100% пациентов отмечали, что ГБ сопровождалась тошнотой или рвотой, или светобоязнью, или звукобоязнью. В период приступа в значительной степени были снижены физическая активность и работоспособность.
24 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 5 2015
Проблемные статьи и обзоры
Тяжелое течение мигрени косвенно подтверждалось необходимостью частого применения лекарственных препаратов для купирования ГБ: в среднем за 14,6±0,4 дня в месяц пациенты принимали 26,2±2,8 таблетки. Регулярный прием препаратов, купирующих ГБ, в 67% случаев достиг степени злоупотребления. Эмоциональная и вегетативно-сосудистая окраска боли характеризовалась широким спектром разнообразных ощущений. Практически все пациенты отмечали чувство тревоги, страха перед приступом, эмоциональное или физическое перенапряжение, стресс, общую слабость, повышенную утомляемость. В неврологическом статусе у всех пациентов выявлялся синдром вегетативной дисфункции (колебания АД и сердечного ритма, положительные ортостатический и гипервентиляционный тесты, акрогипергидроз, др.), у 33% - астенический, у 25% - депрессия. Всем пациентам сделано МРТ-исследование, которое не выявило структурных повреждений вещества головного мозга.
После курса лечения. На уменьшение интенсивности болевой фазы и длительности приступа после курса лечения указали все пациенты.
Уменьшение болевой фазы и частоты приступов на 50% и более по сравнению с исходным периодом отмечалось у всех больных основной группы. После курса приема Топирола отмечалось существен-
ное ослабление выраженности субъективной симптоматики. Отмечалось уменьшение интенсивности головной боли по 10-балльной ВАШ более чем в 5 раз после лечения. Интенсивность боли после курса приема Топирола по ВАШ снизилась до 1,6±0,4 (р<0,01). Эти показатели соответствовали и данным рейтинговой шкалы со стандартизированными критериями, которые снизились до 1 балла (82% случаев) и до 0 баллов (18% случаев) после курса приема Топирола. Среднее количество дней с ГБ (количество «болевых» дней в месяц) в основной группе через 2 месяца достоверно уменьшилось с 14,6±0,4 до 3,2±0,2 дня (р<0,001). Прием Топирола привел к значимому уменьшению частоты приступов ГБ по сравнению с исходными данными. Частота приступов после курса лечения у 94,8% пациентов основной группы не превышала 1 раза в 1-2 месяца. Соответственно снизилось количество обезболивающих таблеток в месяц, принимаемых для купирования ГБ: с 26,2±2,8 до лечения до 4,2±1,2 (р<0,001) после курса приема То-пирола. При этом для купирования приступа значительному большинству пациентов (68,8%) основной группы достаточно было разовой дозы триптанов. Положительная динамика болевого синдрома сочеталась с регрессом тревоги и снижением показателей депрессии у всех пациентов основной группы.
25 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 5 2015
Проблемные статьи и обзоры
Состояние большинства больных контрольной группы после лечения также улучшилось. Интенсивность боли снизилась по ВАШ до 6,2±0,2 (р<0,01) через 2 месяца. Среднее количество дней с ГБ (количество «болевых» дней в месяц) достоверно уменьшилось до 10,4±1,8 (р<0,001). Соответственно снизилось количество таблеток, принимаемых для купирования ГБ, до 18,6 ±2,4 (р<0,001) после курса лечения.
Сопоставление результатов лечения в основной и контрольной группах показало, что под влиянием терапии наблюдается регресс симптомов в обеих группах, но положительная динамика более значима и отчетлива у пациентов основной группы.
По данным опросника общего здоровья (GHQ-28) было отмечено, что Топирол оказывает вегетоста-билизирующее действие, уменьшает выраженность соматоформных симптомов (GHQ-28А), тревоги/ бессонницы (GHQ-28В), социальной дисфункции (GHQ-28C). Анализ электроэнцефалографических данных показал, что Топирол достоверно снижает суммарную мощность тета-диапазона.
В основной группе пациентов отмечалось достоверно более значимое улучшение качества жизни по сравнению с контрольной.
Кроме того, выявлены достоверные различия в пользу основной группы в субъективной оценке эффективности
лечения. Все пациенты основной группы оценили эффективность полученного ими лечения как высокую. Большинство больных контрольной группы (65,8%) оценили эффективность лечения как среднюю, остальные - как удовлетворительную.
Положительная динамика основных клинических проявлений у всех пациентов основной группы наблюдалась в конце курса терапии, ограниченного условиями исследования (2 месяца). Возможно, при увеличении сроков приема препарата следует ожидать более значимых положительных ответов.
Переносимость Топирола у всех пациентов была хорошей. Анализ побочных эффектов показал, что непривычные для пациентов симптомы отсутствовали.
Оценка результатов лечения в основной группе, по мнению врача и пациентов, совпала во всех случаях. Значительное улучшение под влиянием Топирола отмечалось у всех (100%) пациентов основной группы. Снижение выраженности боли и частоты приступов сопровождалось исчезновением признаков вегетативной дисфункции, тревожности, депрессии, повышенной эмоциональной возбудимости, улучшением психического контроля и концентрации внимания у пациентов, которые получали Топирол.
Результаты нашего исследования полностью согласуются с опубликованными ранее данными международных испытаний препа-
26 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 5 2015
Проблемные статьи и обзоры
рата и подтверждают его высокую эффективность при мигрени [3, 9, 11, 15].
После проведения собственных исследований нами сделаны следующие выводы:
1) Топирол уменьшает болевую фазу и частоту приступов на 50% и более по сравнению с исходным периодом у всех больных после курса лечения;
2) частота приступов у 94,8% пациентов основной группы не превышала 1 раза в 1-2 месяца (до курса терапии они наблюдались еженедельно);
3) отмечено уменьшение интенсивности головной боли по 10-балльной визуальной аналоговой шкале более чем в 5 раз после лечения Топиролом;
4) среднее количество «болевых» дней в месяц в основной группе через 2 месяца достоверно уменьшилось почти в 4 раза (р<0,001);
5) почти в 6 раз после курса приема Топирола снизилось количество обезболивающих таблеток в месяц, принимаемых для купирования головной боли;
6) для купирования приступа значительному большинству пациентов основной группы достаточно было разовой дозы триптанов;
7) регресс тревоги, вегетативной дисфункции, снижение показателей депрессии, нормализация эмоционального статуса отмечалась у всех пациентов основной группы после курса терапии.
Таким образом, Топирол оказывает благоприятное комплексное воздействие на основные патогенетические звенья и клинические проявления головной боли, позволяет добиться анальгетического, нейропротекторного эффектов, уменьшает частоту приступов, предотвращает лекарственный абузус, сокращает экономические затраты, по эффективности лечения сопоставим по оценкам врача и пациента. Учитывая вышеизложенное, неврологам, врачам различных специальностей можно рекомендовать Топирол для назначения пациентам для профилактического лечения мигрени.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Амелин, А.В. Мигрень (патогенез, клиника, лечение) / А.В.Амелин, Ю.Д.Игнатов, А.А.Скоромец. - СПб., 2001. - 240 с.
2. Вейн, А.М. Универсальные церебральные механизмы в патогенезе пароксизмальных состояний («пароксизмальный мозг») / А.М.Вейн, О.В.Воробьева // Журн. неврол. и психиатр. -1999. - Т.99, №12. - С.8-12.
3. Дамулин, И.В. Использование топирамата в неврологической практике: методические рекомендации для врачей / И.В.Дамулин. - М., 2006. - 34 с.
4. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике: практическое руководство для врачей / Т.Дж.Стайнер и соавт.; пер. с англ.; науч. ред. В.В.Осиповой, Т.Г.Вознесенской, Г.Р.Табеевой. - М.: ООО «ОГГИ.РП», 2010. - 56 с.
5. Кукушкин, М.Л. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение / М.Л.Кукушкин, Г.Р.Табеева, Е.В.Подчуфарова. Клинические рекомендации / под ред. Н.Н.Яхно. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ИМА-ПРЕСС, 2014. - 64 с.
6. Осипова, В.В. Международные принципы диагностики головных болей: проблемы диагностики головных болей в России / В.В.Осипова, Ю.Э.Азимова, Г.Р.Табеева // Вестник семейной медицины. - 2010, №2. - С.8-18.
7. Осипова, В.В. Современные подходы к диа-
27 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 5 2015
Проблемные статьи и обзоры
гностике и лечению мигрени / В.В. Осипова // Вестник семейной медицины. - 2010. - №2. -С.19-24.
8. Соков, Е. Л. Мигрень: клиника, диагностика, лечение / Е.Л.Соков, Л.Е. Корнилова // Лечащий врач. - 2007. - №5. - С.8-11.
9. Табеева, Г.Р. Противоэпилептические препараты в профилактике мигрени: опыт применения топирамата / Г.Р.Табеева, Ю.Э.Азимова, Е.С.Акарачкова // Фарматека. - 2004. - №14. -С.115-120.
10. Табеева, Г.Р. Мигрень / Г.Р.Табеева, Н.Н.Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 624 с.
11. Филатова, Е.Г. Антиконвульсанты в профилактической терапии мигрени / Е.Г.Филатова, М.В.Климов // Журн. неврол. и психиатр. -2003. - №10. - С.65-67.
12. Шток, В.Н. Некоторые замечания по поводу
переработанного варианта Международной классификации головной боли (МКГБ-III, бета-версия, 2013) / Журн. неврол. и психиатр. - 2014. - №2. - С.87-90.
13. A collaborative approach to headache classification // The Lancet Neurology (Ukrainian Edition Issue). - 2013. - N9. - P.2-3 (редакцион. статья).
14. Silberstein, S.D. Multispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache / S.D.Silberstein, J.Rosenberg // Neurology. - 2000. - Vol.54. - P.1553.
15. Silberstein, S.D. Topiramate for migraine prevention in the managed care setting / S.D.Silberstein, A.L.Felin, M.Rupnow et al. // Headache. - 2006. -Vol.46. - P.850.
16. The International classification of headache disorders, 2-nd ed // Cephalalgia. - 2003. - Vol.24, suppl.1. - P.1-160.
Поступила 01.06.2015 г.
СЕПТОМИРИН и!ГЕНТАМИЦИН
гидрогелееые пластины1
ОБЛАДАЮТ
- высокой Эластичностью и атрааЩТиЧностью;
' высокими адгезивными, дренажиЬми
и сорбционными свойствами покрытия;
- достаточной барьеру функцией.
ОКАЗЫВАЮТ "
СТИМУЛИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ -4ч
НА РЕПАРАТИВНЫЕ ПРОЦ^СЫ » 'I
ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ АКТИВНОСТЬЮ
СОЗДАЮТ ОПТИМАЛЬНЫЙ МИКРОКЛИМАТ В ЗОНЕ РАНЕВОГО ДЕФЕКТА
ОХЛАЖДАЮТ РАНЕВУЮ ПОВЕРХНОСТЬ
Kvpc лечекин • до гаэт-ой эгиКЯваиии раневой поверхности
~ .‘РЕПАРЭФ-1 и РЕПАРЭФ-2 мази
применяются при:
- гнойных ранах,
- ожога^различиой этиологии и локализации,
_ - пролежнях,
• трофических язвах, 4
- эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки рта.
По ли этиленгликоль, входящий в состав мази Репарэф-1, забирает мокнущий экссудат, поэтому мазь применяют з начальную фазу раневого процесса. л
Метилцулюлоэа. входящая а состав мази РаадрэФ-2. образуй защитную пленку, поэтому мазь применяют в период заживления раны. ———— * 1
isr
СЕПТОМИРИН
гель применяется:
„ РЕПАРЭФ-1 ]' РЕПАРЭФ-2®
В*
СЕПТОМИРИН
Благодаря широкому спектру антимикробного действия препарат показан при смешанных бактериальных и грибковых инфекциях, особенно в начальный период лечения до идентификации возбудителей заболевания.
- в хирургии - в 1-й фазе раневого процесса для лечения инфицированных ран различных локализаций и генеза; зо 2-й фазе раневого процесса - для профилактики реинфицирования гранулирующих ран:
- в комбусхпс/ологии - для лечения Поверхностных иТ^^оких ожогов II-IIIA степени и обморожений, для подготовки к аутодермопластике;
- в дерматологии - в составе комплексной терапии при лечении стрепто- и ггафилодермий. кандидомикозов кожи и слизистых, дерматомикозов кожи, кератомикозови онихомикоза;
- при производственных и бытовых травмах для профилактики инфекционных осложнений.
28 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 5 2015
