CC BY
274© КОНДРАТЬЕВ А.В.
СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ
А.В. Кондратьев
ФГБУЗ Клиническая больница № 51 ФМБА России, г. Железногорск, Красноярский край Адрес для переписки:
662971, Красноярский край, г.Железногорск, ул.Кирова д.5 e-mail: kondrate-aleksej@yandex.ru
Резюме: Головная боль является важной и актуальной медико-социальной проблемой. Обширность и разнородность проблемы требует разделения её на части, для чего и служит классификация. В статье рассматривается наиболее современная международная классификация головных болей, принципы и преимущества работы с ней.
Ключевые слова: головная боль, классификация, диагностические критерии, мигрень, головная боль напряжения.
Введение. Головная боль (ГБ) является важной медико-социальной проблемой. Частота встречаемости эпизодической ГБ в России и за рубежом достигает 93%, а частой ГБ - 5060 % [1; 2]. Кроме бремени страдания пациентов, ГБ несут явное социально-экономическое бремя. В России прямые затраты на лечение 1 пациента с ГБ оценены в 3600 руб. / год, а за рубежом этот показатель колеблется от 128 до 2250 € в Европе, от 529 до 8243 $ в США [3; 4].
ГБ может быть болезнью сама по себе (первичная ГБ), а может быть симптомом множества других заболеваний (вторичная ГБ). Обширность и разнородность проблемы требует совершенной и всеобъемлющей классификации. Многочисленные классификации ГБ создавались неоднократно в истории медицины, перекликаясь между собой и противореча друг другу.
Международная классификация головных болей. Первая Международная классификация ГБ (МКГБ) была создана Международным обществом по изучению головной боли в 1988 г. Через 15 лет, в 2003 г Международное общество по изучению головной боли выпустило в свет 2-е издание МКГБ, в котором были учтены неточности и ошибки первого издания. В 2013 г Классификационный комитет Международного общества головной боли во главе с профессором Есом Олесеном (Дания) разработал новую 3 бета версию МКГБ, наиболее современную к настоящему моменту.
Во всех указанных классификациях, кроме структуризации ГБ, приведены диагностические критерии того или иного вида ГБ. Порой
эти критерии звучат непривычно для российского врача сухо и однозначно. Во «Вступлении» авторы классификации подчёркивают, что они стремились ужесточить диагностические критерии и постарались избежать таких понятий как «иногда», «часто», «обычно» и др.
ГБ далеко не всегда ведёт к утрате трудоспособности и стойкому снижению качества жизни, снижению уровня получаемых доходов. Видимо, в связи с этим в менталитете современных россиян (как пациентов, так и врачей) ГБ не является болезнью. Вероятно, поэтому ГБ и «не требует» установки точного диагноза. МКГБ позволяет исправить эту ошибку.
Вот преимущества, которые получает врач, используя МКГБ. Использование единой и современной классификации ГБ, применение диагностических критериев позволяет поставить точный диагноз, а значит, назначить наиболее адекватное лечение. Постановка диагноза в соответствии с МКГБ обеспечивает преемственность работы с пациентом различными медицинскими специалистами.В современной медицине существует тенденция подтверждать каждый диагноз определённым инструментальным или лабораторным исследованием. Диагноз первичных ГБ ставится только на основании жалоб, данных анамнеза и осмотра, а порой только на основании жалоб и анамнеза.
Диагностические критерии, приведенные в МКГБ позволяют упорядочить жалобы и анамнез пациента, и перевести их в формулу обоснованного диагноза, не прибегая к инструментальным методам диагностики. Наконец,
краткие и однозначные диагностические критерии МКГБ удобны для использования в анкетах и виртуальных компьютерных опросниках, что облегчает труд врача на первых этапах работы с больным и позволяет охватывать мониторингом большие массы пациентов.
Полная классификация ГБ занимает 219 страниц и доступна в сети Интернет по адресу http://www.paininfo.ru/off-line/_files/98/ classification.pdf.
В этой лекции будет представлен принцип построения классификации и возможность работы с ней, как с отточенным инструментом.
Прежде всего, ГБ делятся на первичные, существующие как таковые, без патоморфо-логического или патобиохимического субстрата, и вторичные, являющиеся симптомом или следствием другого заболевания.
В первой части МКГБ рассматриваются первичные ГБ, а именно: мигрень, ГБ напряжения, пучковая (кластерная) ГБ и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии, другие первичные ГБ.
Каждый из указанных видов ГБ делится на подвиды (кодировки второго, третьего и четвёртого уровней), например: «1. Мигрень:
1.1. мигрень без ауры,
1.2. мигрень с аурой:
1.2.1. мигрень с типичной аурой:
1.2.1.1. типичная аура с ГБ,
1.2.1.2. типичная аура без ГБ;
1.2.2. мигрень со стволовой аурой (ранее -базиллярная мигрень),
1.2.3. гемиплегическая мигрень:
1.2.3.1. семейная гемиплегическая мигрень (СГМ):
1.2.3.1.1. СГМ 1 типа,
1.2.3.1.2. СГМ 2 типа,
1.2.3.1.3. СГМ 3 типа,
1.2.3.1.4. СГМ с мутациями в других локусах;
1.2.3.2. спорадическая гемиплегическая мигрень;
1.2.4. ретинальная мигрень,
1.3. хроническая мигрень,
1.4. осложнения мигрени:
1.4.1. мигренозный статус,
1.4.2. персистирующая аура без инфаркта,
1.4.3. мигренозный инфаркт,
1.4.4. эпилептический припадок, вызванный мигренью;
1.5. возможная мигрень,
1.6 эпизодические симптомы, которые могут сочетаться с мигренью:
1.6.1. повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения:
1.6.1.1. синдром циклических рвот,
1.6.1.2. абдоминальная мигрень;
1.6.2. доброкачественное пароксизмальное головокружение,
1.6.3. доброкачественный пароксизмальный тортиколис.»
Настолько подробная классификация выглядит устрашающе своим требованием глубины и педантичности, которые неосуществимы в условиях ограниченного по времени приёма пациента. Поспешим отметить, что для врача - терапевта общей практики при постановке диагноза достаточно установить форму ГБ, в данном случае, «мигрень» и ограничиться кодировкой первого уровня, то есть: «1. Мигрень». Врачи-неврологи с целью установления более точного диагноза и проведения дифференциальной диагностики между различными формами ГБ должны использовать кодировки второго и третьего уровней, специалисты в области ГБ - второго, третьего и четвёртого уровней.
Для примера, рассмотрим диагностические критерии мигрени без ауры - наиболее часто встречающейся разновидности мигрени. «1.1. Мигрень без ауры Диагностические критерии:
A. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-й.
B. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).
C. ГБ имеет как минимум две из следующих характеристик:
1. односторонняя локализация,
2. пульсирующий характер,
3. интенсивность боли от средней до значительной,
4. ГБ ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба по лестнице).
й. ГБ сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:
1. тошнота и/или рвота,
2. фотофобия или фонофобия.
Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).»
Сравнивая симптоматику своего пациента с критериями МГКБ несложно установить и обосновать диагноз первого уровня. Приведём, так же, диагностические критерии другой чрезвычайно частой формы ГБ - ГБ напряжения.
«2.1. Нечастая эпизодическая ГБ напряжения.
Диагностические критерии:
A. По меньшей мере 10 эпизодов, возникающих с частотой не более 1 дня в месяц (не более 12 дней в год) и отвечающих критериям В-й
B. Продолжительность ГБ от 30 минут до 7 дней
C. ГБ имеет как минимум две из следующих характеристик:
1. двусторонняя локализация,
2. сжимающий / давящий (непульсирующий) характер,
3. интенсивность боли от легкой до умеренной,
4. ГБ не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице),
й. Оба симптома из нижеперечисленных:
1. отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита),
2. только фотофобия или только фонофо-бия;
Е. Не связана с другими причинами (нарушениями)».
Заинтересованный читатель может найти всю классификацию с диагностическими критериями по интернет-адресу: http://www. paininfo.ru/off-line/_files/98/classification.pdf.
В связи с чрезвычайно частой недооценкой, недодиагносцированностью и недо-леченностью ГБ, в России особое значение приобретает своевременное распознание признаков хронизации ГБ. Общепризнано, что основными первопричинами, «донорами» хронической ГБ являются мигрень и ГБ напряжения. Хронической ГБ считается та, которая возникает 15 или более дней в месяц в течение более чем 3 месяцев. При хрониза-ции ГБ может изменять свои характеристики (болевой паттерн): так, мигренозные боли могут приобрести типичные признаки ГБ напряжения.
Во второй части МКГБ рассмотрены вторичные ГБ:
«5. ГБ, связанные с травмой головы и/или шеи,
6. ГБ, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника,
7. ГБ, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями,
8. ГБ, связанные с различными веществами или их отменой,
9. ГБ, связанные с инфекциями,
10. ГБ, связанные с нарушением гомеостаза,
11. Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица,
12. ГБ, связанные с психическими заболеваниями».
Так, например, ГБ при артериальной гипертонии будет относиться к «ГБ, связанным с нарушениями гомеостаза», а цервикогенная ГБ - к «ГБ, связанным с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица».
В МКГБ существует подраздел «ГБ, связанная с гипертонической энцефалопатией», являющийся частью раздела «ГБ связанная с нарушениями гомеостаза» - это позволяет приблизить часто и неправильно используемый диагноз «ГБ как следствие дисциркуля-торной энцефалопатии» к международным критериям.
В МКГБ не существует аналога диагнозу «вегето-сосудистая дистония», так часто используемому в практике российских неврологов. При невозможности установления другого диагноза, согласно МКГБ, такие боли можно отнести к «10.7. Головным болям, связанным с другими нарушениями гомеостаза», имея в виду артериальную гипотонию или эпизодическую гипертонию.
В целом, можно утверждать, что все заболевания, имеющие своим симптомом ГБ, нашли отражение разделе «Вторичные ГБ». Это особенно значимо при необходимости дифференцировать несколько этиологий вторичной ГБ, например, у пациента с артериальной гипертонией и глаукомой.
Уже упоминавшиеся недооценка, недо-диагносцированность и недолеченность ГБ оставляют пациента один на один со своей ГБ и зачастую ведут к хроническому приёму анальгетиков, исходом которого является
одна из самых тяжёлых форм ГБ - абузусная (лекарственно-индуцированная) ГБ. Частота встречаемости абузусной ГБ в популяции составляет 1-2 % [5].
В разделе «ГБ, связанные с различными веществами или их отменой» имеется подраздел «ГБ при избыточном применении лекарственных препаратов (абузусная головная боль)». Он включает в себя: «8.2. ГБ при избыточном применении лекарственных препаратов (абузусная ГБ):
8.2.1. ГБ при избыточном применении эрго-тамина,
8.2.2. ГБ при избыточном применении трип-танов,
8.2.3. ГБ при избыточном применении анальгетиков,
8.2.4. ГБ при избыточном применении опиатов,
8.2.5. ГБ при избыточном применении комбинированных препаратов,
8.2.6. ГБ, вызванные избыточным применением других лекарственных препаратов,
8.2.7. ГБ, возможно, вызванные избыточным применением лекарственных препаратов».
Диагностическими критериями абузусной ГБ, независимо от препарата, её спровоцировавшего, будут:
«А. ГБ, присутствующая на протяжении более 10 дней в месяц, отвечающая критериям С и й, и имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:
1. двусторонняя,
2. давящий/сжимающий характер,
3. незначительная или умеренная интенсивность,
B. прием препарата в течение не менее 10 дней в месяц на протяжении не менее 3 месяцев;
C. ГБ развилась или значительно ухудшилась во время избыточного приема препарата; й. ГБ прекращается или возвращается к прежнему паттерну в течение 2 месяцев после прекращения приема препарата».
Так же, как и при хронизации ГБ, при возникновении лекарственного абузуса могут меняться характеристики ГБ (болевой паттерн); например, мигренозные боли могут приобрести признаки ГБ напряжения.
Часть третья МКГБ посвящена краниальным невралгиям, центральным и первичным лицевым болям и другим ГБ, а именно:
«13. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли. 14. Другие ГБ, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли».
В этот раздел, среди прочих, относятся широко известные тригеминальные невралгии, глоссалгии, невралгия затылочного (ок-ципитального) нерва, головная или лицевая боль, связанная с вирусом опоясывающего герпеса (herpes zoster) и другие.
Если у пациента отмечается несколько подтипов головной боли, все они должны быть кодированы. Следовательно, один пациент может иметь несколько диагнозов, например: 1.1. Мигрень без ауры, 2.2. Частая эпизодическая ГБ напряжени и 8.2. Абузусная ГБ.
В Приложении к МКГБ содержатся альтернативные диагностические критерии многих ГБ, которые помогут с установкой диагноза в атипичных случаях. Имеется таблица лекарственных препаратов, которые могут провоцировать или усиливать ГБ.
Далее в МКГБ приводится «Определение терминов» - буквально, глоссарий использованной терминологии (например: «Аура: ранние симптомы приступа мигрени с аурой, являющиеся отражением локальной мозговой дисфункции. Симптомы ауры обычно предшествуют приступу и продолжаются 20-30 минут. См. также: предшествующие симптомы, продрома, фокальные симптомы»), алфавитный указатель диагнозов, список англоязычных терминов и аббревиатур. Всё это делает классификацию удобоприменимой, а использованную в ней терминологию ясной и однозначной.
Заключение. Уважение и восхищение вызывает скрупулёзность авторов МКГБ в сборе и учёте различных видов ГБ. В классификации нашлось место для «ГБ, связанной с голодом», «ГБ, вызванной алкоголем», «ГБ, вызванной пищевыми продуктами и пищевыми добавками (синдром китайского ресторана)», «ГБ ныряльщика (при погружении на глубину более 10 метров)» - представьте себе такие диагнозы в привычной нам повседневной медицинской документации. Имеются и совершенно экзотичные для нас виды ГБ, например: «ГБ после электрошоковой терапии», «ГБ, вызванная приёмом гашиша», «Хот-дог-ассоциированная головная боль».
В завершении лекции хотим пожелать читателям подробнее ознакомиться с МКГБ и успешно применять её в работе.
Литература:
1. Горностаева Г.В. и соавт. Распространённость и характеристика головной боли (по данным одномоментного популяционного исследования). Российский журнал боли. 2007; 2(15):10-14.
2. Smith T.R. Epidemiology and impact of headache: an overview. Prim. Care. 2004; 31(2): 237-241.
3. Ayzenberg I. et al. Headache-attributed burden and its impact on productivity and quality of life in Russia: structured healthcare for headache is urgently needed. Eur J Neurol. 2014. 21(5):758-765.
4. Messali A. et al. Direct and indirect costs of chronic and episodic migraine in the United States: a Web-based survey. Headache. 2016. 56(2):306-322.
5. Кондратьев А.В. и соавт. Проблемы менеджмента лекарственно-индуцированной головной боли. Вестник медицинского института «РЕАВИЗ» (реабилитация, врач и здоровье). 2016;2 (22): 149-153.
MODERN CLASSIFICATION OF HAEDACHE
A.V. Kondratiev Clinical Hospital № 51 of FMBA of Russia
Abstract: Headache is an important and urgent medical and social problem. The vastness and heterogeneity of the problem requires dividing it into parts, for which the classification is used. The article considers the most modern international classification of headaches, principles and advantages of working with it. Key words: headache, classification, diagnostic criteria, migraine, tension type headache.
Статья принята к печати 24 апреля 2017 г.
9_ОБЗОР
© ЛОМАКИН А.И., КОЛОТУПОВ И.В., СЕРДЮКОВ И.А., КУЗНЕЦОВА Н.Ф., ОГУРЦОВА Л.М., БОЙКО И.И., ШМАКОВА Е.В., ВАСИЛЬЕВА Е.Э., ЖИЛКИНА Л.А., СКОРОБОГАТОВ Ю.А., ДАВЫДОВА Т.А., КОЛОДЯЖНАЯ Е.И.
РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ: ПАТОГЕНЕЗ, ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ТАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ И ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКЕ
(краткий обзор)
А.И. Ломакин, И.В. Колотупов, И.А. Сердюков, Н.Ф. Кузнецова, Л.М. Огурцова, И.И. Бойко, Е.В. Шмакова, Е.Э., Васильева Е.Э., Жилкина Л.А., Ю.А. Скоробогатов,
Т. А. Давыдова, Е.И. Колодяжная
ФГБУЗ Клиническая больница № 51 ФМБА России, Железногорск Красноярского края, РФ Адрес для переписки:
662971, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5. E-mail: kb51@kb51.ru
Резюме. В представленном обзоре рассматривается современный взгляд на глобальную проблему ротавирусных инфекций. Описаны патогенез; этиологические и ведущие эпидемиологические факторы, способствующие широкому, повсеместному распространению данной инфекции; патогенез; клинические особенности, а также возможные осложнения и последствия перенесенного заболевания. Освещены тактические подходы к терапии, вакцинопрофилактике.
Ключевые слова: ротавирусная инфекция, патогенез, этиология, эпидемиология, клиника, терапия, вакцинопрофилактика.
