CC BY
44
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ НЕВРОЛОГИИ В БЕЛАРУСИ ИД
Клинико-диагностический алгоритм при мигрени
Садоха К.А.1, Гловко А.М.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
Sadokha K.A.1, Golovko A.M.2
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Republican Scientific and Practical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
Clinical and diagnostic algorithm for migraines
Резюме. Приводятся критерии мигрени без ауры, мигрени с аурой, хронической мигрени, вторичной головной боли, классификация, клинические особенности и осложнения мигрени, показания для дополнительных методов обследования, обоснование их целесообразности, «сигналы опасности», указывающие на вторичную головную боль. Представлены данные современных методов нейровизуализации и клинико-диагностический алгоритм при мигрени. Данная статья актуальна, имеет практическое значение, так как будет способствовать своевременной диагностике мигрени и ранней адекватной ее терапии.
Ключевые слова: Международная классификация головной боли, первичная цефалгия, мигрень без ауры, мигрень с аурой, хроническая мигрень, пациенты, вторичная головная боль, симптомы «тревоги», осложнения, мигренозный инфаркт мозга.
Медицинские новости. — 2021. — №3. — С. 22—28. Summary. Presents the criteria of migraine without aura, migraine with aura, chronic migraine, secondary headache, classification, clinical features and complications of migraine, indications for additional examination methods, justification of their expediency «danger signals» indicating secondary headache. The paper presents data from modern neuroimaging methods and a clinical diagnostic algorithm for migraines. This article is relevant and has practical significance, as it will contribute to the timely diagnosis of migraine and early adequate treatment of it. Keywords: International Classification of Headache, primary cephalgia, migraine without aura, migraine wtth aura, chronic migraine, patients, secondary headache, symptoms of «anxiety», complications, migraine brain Infarction. Meditsinskie novosti. - 2021. - N3. - P. 22-28.
Головная боль (ГБ) - одна из самых распространенных жалоб в клинической практике. ГБ может быть ведущим симптомом более чем 160 различных заболеваний. Основная задача врача состоит как в умении распознать и вовремя выявить конкретные причины симптоматических ГБ (цефалгий), так и верифицировать наиболее частые, прогностически более благоприятные разновидности первичных цефалгий. Адекватная диагностика заболевания с ГБ чрезвычайно важна вследствие возможности применения наиболее эффективных, а порой и специфических для отдельных форм ГБ способов лечения. Это требует от врача знаний, определенного опыта и навыков работы с этими пациентами [22]. В настоящее время диагностика и лечение ГБ в большинстве развитых стран мира осуществляются по единым стандартам, первым и основным среди которых является Международная классификация головной боли (МКГБ), разработанная Международным обществом ГБ (International Headache Society - IHS) в 1988 году [30] и затем дважды дополняемая - МКГБ-2 и -2R [2, 8]. В 2013 году опубликована последняя версия, которая получила название «бета-версия» (МКГБ-3 бета, 2013); с этого времени все предыдущие версии (МКГБ-2 и -2R) утратили силу
[2, 8, 30, 31]. Версия «бета» МКГБ-3 была выпущена как пробная для усовершенствования критериев в последущие 2-3 года практического применения до момента публикации ее окончательного варианта, параллельно с публикацией Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). Клиническому и исследовательскому сообществу настоятельно было рекомендовано как можно быстрее апробировать новые критерии и сравнить изменения, представленные в МКГБ-3 с предыдущей 2-й версией [8, 23, 31]. Адаптированная к МКБ-11 классификация МКГБ-3 рассматривается как версия «альфа». Структура МКГБ-3, как и предыдущие ее две версии, содержит три основные части [2, 8, 23, 30, 31]. 1-я часть включает «Первичные головные боли» и содержит четыре раздела:
1. Мигрень.
2. Головная боль напряжения - ГБН (tension-type headache - ТТН).
3. Тригеминальная вегетативная невралгия.
4. Другие формы первичной головной боли (other primary headache disorders).
Вторая часть - «Вторичные формы головной боли» - включает 8 разделов с изложением симптоматических форм ГБ при заболеваниях известной природы:
при травме, поражении головы и шеи; краниальных/цервикальных сосудистых расстройствах; несосудистых внутричерепных процессах; передозировке и/ или длительном приеме лекарств; при инфекционных болезнях; нарушении гомеостаза; головная или лицевая боль при поражении черепа, шеи, глаза, уха, носа (придаточных полостей носа), зубов и полости рта, а также других лицевых и шейных структур. Завершает вторую часть раздел о ГБ при психических расстройствах, который включает два пункта (кода): ГБ при соматизированных психических расстройствах и психических заболеваниях. Третья часть - разные формы краниальной невралгии, другие формы прозопалгии и иные цефалгии (headache disorders). Таким образом, в соответствии с современными принципами МКГБ 3-го пересмотра все существующие формы ГБ подразделяются на 2 основные группы: первичные и вторичные [23, 31]. Первичные, или идиопатические, ГБ встречаются значительно чаще и составляют 95-98% всех форм цефалгий. Диагноз первичной ГБ предполагает, что анамнез, неврологический осмотр, дополнительные методы исследования не выявляют структурного поражения головного мозга, других органов и систем [31].
Для вторичных ГБ характерно наличие тесной временной связи между началом цефалгии и дебютом основной болезни, усиление клинических проявлений ГБ при обострениях причинного заболевания, облегчение течения цефалгии при уменьшении симптомов или излечении основной болезни. Для установления вторичной ГБ в МКГБ-3 предлагаются следующие ниже критерии:
I) любая ГБ, отвечающая критерию II;
II) наличие диагностированного заболевания, которое может быть верифицированной научными данными причиной ГБ;
III) доказательство причинной связи ГБ и основного заболевания подтверждается как минимум двумя из перечисленных признаков:
1) ГБ возникает в тесной временной взаимосвязи с заболеванием, предполагаемым как причина головной боли;
2) один или оба из следующих критериев:
- ГБ значительно усиливается параллельно прогрессированию основного заболевания, предполагаемого как причина цефалгии;
- ГБ значительно уменьшается параллельно регрессу заболевания, предполагаемого как причина ГБ;
3) цефалгия имеет характеристики, типичные для причинного заболевания;
4) установлены другие свидетельства причинной связи ГБ и основного заболевания;
IV) ГБ не отвечает критериям других диагнозов из МКГБ-3 [23, 31].
На высокую вероятность какого-либо причинного заболевания ГБ врачу обычно указывают так называемые «сигналы опасности (тревоги)» или «красные флаги». Основные перечисленные ниже «сигналы опасности» и некоторые возможные причины вторичной цефалгии необходимо учитывать при дифференциальной диагностике ГБ:
1) «громоподобная» (интенсивная) ГБ с мгновенным, внезапным или «взрывопо-добным» началом (от секунд до минуты), ощущением «удара» в затылочной области, чувством «жара», «разлитого кипятка» в голове, стремительно нарастающая в течение одной минуты (субарахноидальное кровоизлияние - САК, внутричерепной геморрагический процесс и др.);
2) возникновение и нарастание цефалгии при изменении положения го-
ловы и тела или при нагрузках, повышающих внутричерепное давление - кашле, чихании, натуживании (внутричерепное объемное образование);
3) ГБ - причина ночных пробуждений (опухоль и др.);
4) появление сопутствующих симптомов в виде икоты, тошноты, фонтанирующей рвоты по утрам; во время приступа присутствуют нетипичные для мигрени или редко встречающиеся неврологические симптомы, такие как возбуждение, отек дисков зрительных нервов, полностью не регрессирующий после приступа парез или зрительные нарушения, значительная потеря массы тела в короткий срок, головокружение, усиливающееся при смене положения головы и тела, общее недомогание, лихорадка, ригидность затылочных мышц (краниоспинальный процесс, объемное образование, воспалительное заболевание нервной системы);
5) наличие ГБ в течение нескольких (3-5) лет на одной и той же стороне, ми-гренозная гемикрания не меняет сторону боли (опухоль и др.);
6) ГБ с атипичной аурой - длительностью более 1 часа или с двигательной слабостью (транзиторная ишемическая атака или инсульт);
7) аура без ГБ и без указаний на мигрень с аурой в анамнезе (транзиторная ишемическая атака, инсульт или синдром Фишера);
8) аура, впервые возникшая у пациентки, принимающей комбинированные оральные контрацептивы (высокий риск возникновения инсульта);
9) прогрессивное ухудшение в течении приступов, резкое изменение частоты атак, их тяжести, клинических проявлений; нарастающая ГБ по интенсивности, характеру, выраженности сопутствующих симптомов в течение часов - дней (менингит, энцефалит), недель и более (опухоль и др.);
10) развитие новых (или первых) приступов цефалгии у пожилого пациента или нарастание выраженности ГБ у пациента средних лет - в 45-50 лет и более (височный артериит или внутричерепная опухоль);
11) ГБ у детей в препубертатном периоде (внутричерепная опухоль);
12) ГБ не отвечает на стандартную терапию;
13) впервые возникшая ГБ у пациента с онкологическим заболеванием,
ВИЧ-инфекцией или иммунодефицитом в анамнезе;
14) внезапное возникновение необычной цефалгии для пациента, долгое время страдающего классической мигренью (на каком-то анамнестическом этапе впервые и внезапно возникает выраженная ГБ нового типа;
15) изменения в сфере сознания, психические и когнитивные нарушения;
16) фокальные неврологические знаки или симптомы системного заболевания - лихорадка, артралгии, миалгии; прогрессирующий неврологический дефицит, наличие очаговой неврологической симптоматики в межприступный период;
17) анамнез указывает на сочетанное неврологическое заболевание или проявление иной болезни с мигренеподоб-ной цефалгией [3, 8, 13, 14, 16, 21, 31].
Во всех случаях, когда у врача есть малейшие сомнения в доброкачественной природе приступов ГБ, а также при наличии перечисленных выше «симптомов тревоги» необходимо провести тщательное обследование пациента (нейровизуализацию, электроэнцефалографию - ЭЭГ ультразвуковое исследование сосудов - УЗДГ люмбальную пункцию по показаниям и др.) в целях исключения вторичной цефалгии [1, 2, 8, 13-17, 24, 30, 31]. При этом необходимо учитывать следующие принципы использования дополнительных методов исследования при ГБ:
1) как правило, не имеет смысла рутинное применение диагностических и лабораторных методов исследования в повседневной практике для обследования пациентов с ГБ;
2) дополнительное обследование необходимо больным с признаками вторичной ГБ;
3) магнитно-резонансная томография (МРТ) является более чувствительным методом, чем компьютерная томография (КТ) для диагностики большинства внутричерепных патологических процессов; использование методов нейровизуализации показано в случае выявления «сигналов опасности» при головной боли;
4) методы нейровизуализации, если есть возможность, должны проводиться до спинномозговой пункции; если их проведение невозможно, то люмбальная пункция (ЛП) должна быть выполнена при
подозрении на менингит, энцефалит различного генеза и САК; также проведение ЛП показано, если нейровизуализация выявляет признаки заболевания, которое может быть подтверждено данными анализа спинномозговой жидкости (СМЖ) - измерения давления, подсчета клеточного и/или исследования химического состава;
5) при подозрении на САК при возможности вначале выполняется КТ головного мозга, в другой ситуации, а также при отрицательных КТ-данных, но при классической клинической картине САК необходимы ЛП и анализ СМЖ для подтверждения диагноза;
6) ЭЭГ как правило, не играет роли в диагностике ГБ и не применяется в качестве рутинного метода; ЭЭГ должна быть использована, если пациент страдает и другими пароксизмальными состояниями (эпилепсией, синкопальными состояниями, вегетативными кризами и т.п.);
7) для уточнения генеза сосудистого заболевания проводится УЗ-исследование экстра- и интра-краниальных артерий, по показаниям -транскраниальная допплерография, МР-ангиография, МР-флебография, анализ на предмет антифосфолипидных антител [3, 10, 12-14].
Среди всех разновидностей ГБ именно мигренозная является одной из самых распространенных, вызывает значительное ограничение повседневной активности, приводит к наиболее выраженному снижению качества жизни пациентов по сравнению с остальными формами цефалгий. За последнее десятилетие представления о мигрени претерпели существенные изменения, что связано с бурным ростом научных исследований в области генетики, патогенеза и лечения этого заболевания, а также с появлением новых более информативных методов ней-ровизуализации [18]. Мигрень - это клинический диагноз. Клинико-не-врологический метод диагностики включает клиническое интервью, сбор анамнеза, традиционный неврологический осмотр. Клиническое интервью проводится по стандартному плану. При осмотре пациента, страдающего ГБ, врач-невролог должен уточнить ее характер, интенсивность, локализацию, влияние повседневной нагрузки,
продолжительность, приступообразная или постоянная ГБ, фазность и стереотипность приступов, наличие предвестников, зрительных, речевых или чувствительных нарушений перед ГБ (типичной мигренозной ауры), время суток возникновения и лекарственные средства, используемые до осмотра, их эффективность и частоту приема, количество одинаковых пароксизмов до осмотра, провоцирующие факторы. Все эти особенности ГБ пациент должен отражать в специальном дневнике. Необходимо выяснить, не страдали ли родители или другие ближайшие родственники пациента такой же ГБ, особенно по материнской линии, не страдал ли сам пациент какими-либо неврологическими заболеваниями до настоящего обращения [1, 3, 7, 15-18, 21].
Мигрень представляет собой хроническое заболевание нервной системы, наиболее частым и характерным проявлением которого являются эпизодически возникающие сильные и мучительные стереотипные приступы ГБ (похожи один на другой), сохраняющиеся в течение продолжительного времени (нескольких месяцев или многих лет). При этом наблюдается пульсирующая ГБ, чаще односторонняя в области виска. Иногда пульсация отмечается в обоих висках. Отсутствие пульсации и двусторонняя ГБ не исключают диагноз мигрени (при наличии других характерных для ее проявлений). Изменение характера ГБ у данного пациента требует исключения жизнеугрожающего заболевания и дообследования [3]. Интенсивность болевой фазы приступов оценивается в баллах с помощью ВАШ (визуальной аналоговой шкалы), где 0 - нет боли, 10 - нестерпимый болевой синдром. Для мигрени характерны приступы ГБ от умеренной до выраженной интенсивности (от 6 до 10 баллов). Как правило, в соматическом и неврологическом статусе при мигрени не выявляется никаких органических изменений. Объективные очаговые неврологические симптомы могут быть обнаружены при осмотре пациента с мигренозной аурой только во время приступа. В межприступном периоде обращается внимание на коморбидные состояния: расстройства сна, фон настроения,
вегетативные симптомы, тревожность и др. [3, 16].
При дифференциальном диагнозе учитываются знаменательные клинические особенности мигрени:
1) стереотипные приступы пульсирующей (не сжимающей) односторонней ГБ в области виска, лба, в теменной, реже в затылочной области; характерна повторяемость однотипных приступов головной боли; чередование стороны боли от приступа к приступу;
2) молодой возрастной дебют заболевания (для женщин - в подростковом возрасте, для мужчин - в 20-30 лет);
3) типичные сопровождающие симптомы: тошнота и/или рвота, фото- и фо-нофобия, повышенная чувствительность к запахам, усиление боли при обычной физической нагрузке (например, при подъеме по лестнице);
4) типичные провоцирующие факторы: стресс, перемена погоды, голод, недостаточный или избыточный сон («мигрень выходного дня»), прием алкоголя (красное вино, пиво, шампанское), духота, менструация;
5) семейный анамнез (отягощенная наследственность, чаще по материнской линии);
6) прекращение приступов в 3-м и 4-м триместрах беременности;
7) отсутствие признаков вторичной головной боли [1-3, 7-18, 21, 30, 31].
Среди пациентов, обращающихся к врачу по поводу ГБ, мигрень встречается значительно чаще, чем в общей популяции лиц, страдающих от ГБ. Более чем в 50% случаев мигрень остается недоди-агностированной. Ведущие международные эксперты по ГБ разработали тест для скрининговой диагностики мигрени «ID-Migraine» («Идентифицируй мигрень»), который может пройти самостоятельно каждый пациент с периодической ГБ еще до встречи с врачом - в аптеках, комнатах ожидания на приеме у врача и т.д. [34]. Данный тест характеризуется диагностической точностью, быстротой, простотой и легкостью для заполнения. Заключение основано на анализе 13 исследований, проведенных G. Cousins и соавт., включающих 5866 пациентов. Анкета состоит из 3 вопросов:
1. Сопровождалась ли Ваша ГБ за последние 3 месяца тошнотой или рвотой?
2. Раздражал ли Вас свет во время приступа намного сильнее, чем в меж-
приступный период (сопутствовала ли непереносимость света и звуков)?
3. Ограничивала ли ГБ Вашу работоспособность, учебу или повседневную активность как минимум на один день?
Если пациент отвечает «Да» хотя бы на 2 вопроса из 3, то с вероятностью 93% у него мигрень [28]. Подтверждает диагноз консультация врача. Предварительное тестирование пациента с использованием анкеты «ID Migraine» существенно экономит время врача и позволяет провести целенаправленную диагностику для подтверждения или исключения диагноза мигрени [3, 28, 34].
Более точный диагноз мигрени в настоящее время в большинстве развитых стран мира осуществляется по единым стандартам, основным среди которых является МКГБ-3. Согласно современной классификации, мигрень подразделяется на три основные формы: мигрень без ауры (МБА), мигрень с аурой (МА) и хроническую мигрень. МБА наблюдается в 80% всех случаев мигрени. Диагностические критерии МБА:
I) хотя бы пять атак, отвечающих критериям II-IV;
II) длительность приступов -4-72 часа (без лечения или при его неэффективности);
III) ГБ имеет как минимум 2 из следующих характеристик:
- 1-сторонняя локализация;
- пульсирующий характер;
- интенсивность боли от средней до значительной;
- ГБ ухудшается от обычной физической активности или требует ее прекращения (ходьбы, подъема по лестнице);
IV) ГБ сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:
- тошнота и/или рвота;
- фото- или фонофобия;
V) не отвечает критериям других диагнозов МКГБ-3 [31].
МА встречается примерно у 5-10% пациентов с мигренью. Диагностические критерии МА:
I) хотя бы два приступа, отвечающие критерию II;
II) один или несколько из следующих ниже полностью обратимых симптомов ауры:
- зрительные;
- чувствительные;
- речевые;
- стволовые;
- ретинальные;
III) положительны две из следующих характеристик:
- как минимум один симптом ауры распространяется постепенно в течение 5 минут и более и/или два и более симптомов возникают последовательно;
- каждый отдельный симптом ауры продолжается 5-60 минут, не более;
- как минимум один симптом ауры -односторонний;
- аура сменяется ГБ в пределах 60 минут;
IV) не отвечает критериям других диагнозов МКГБ-3, при этом должны быть исключены транзиторные ишемические атаки [23, 3l].
Аура представляет расстройство, которое проявляется повторяющимися эпизодами обратимых очаговых неврологических симптомов, обычно нарастающих 5-20 минут и продолжающихся не более 1 часа. В МКГБ-3 частые типы ауры (зрительная, сенсорная и дисфа-зическая) определяются как типичные. К редким типам относятся обонятельная, слуховая, абдоминальная, двигательная, аура в виде системного головокружения, а также аура с нарушением нервно-психических функций. В МКГБ-3 выделяют четыре подтипа МА: 1) с типичной аурой; 2) со стволовой аурой (ранее - базиляр-ная форма); 3) гемиплегическая мигрень (ГМ); 4) ретинальная.
При 1-м подтипе аура представлена зрительными и/или сенсорными, и/или речевыми нарушениями, без мышечной слабости, с постепенным развитием и длительностью каждого симптома не более одного часа [31]. Если на протяжении типичной ауры или после нее не возникает ГБ, то такой подтип классифицируется как «типичная аура без ГБ». При втором подтипе аура отличается стволовыми симптомами (дизартрией, головокружением, шумом в ушах, гипоакузией, двоением, атаксией и др.), но без мышечной слабости. Почти всегда присутствуют симптомы типичной ауры. Аура при ретинальной мигрени проявляется монокулярным нарушением зрения в виде сцинтилляций (мерцания), скотомы, слепоты. При ГМ аура характеризуется полностью обратимой мышечной слабостью, а также симптомами типичной ауры; возможны сопутствующие стволовые симптомы. Выделяют спорадическую и семейную ГМ (СГМ). При спорадической форме
ГМ у ближайших родственников пациента (1-й и 2-й линии) отсутствуют признаки ГМ. В зависимости от вида гена, в котором обнаружена мутация, семейная ГМ подразделяется на 4 типа: CACNA1A; АТР1А2; SCN1A и с мутациями в других генах [9, 31]. Мутации генов, ответственных за транспорт ионов кальция в CACNA1A, АТР1А2 и SCN1A, как правило, приводят к формированию фенотипа СГМ и свидетельствуют о генетической неоднородности данной патологии. СГМ наследуется при мутации гена CACNАIA на хромосоме 19 примерно в 55% случаев - СГМ I типа, гена АТР1А2 на хромосоме 1 в 1-15% случаев - СГМ II типа. Генетический дефект в 30% случаев остается неясным. Прогрессирующие мозжечковые расстройства в некоторых случаях ГМ стали объяснимы с открытием гена СГМ-1 на хромосоме 19, что перекрывает локус для эпизодической церебеллярной атаксии второго типа и ЦАДАСИЛ. Эти генетические болезни, в свою очередь, в 10% случаев проявляются приступами ГМ [9]. При СГМ выявлена мутация в гене а1-субъединицы кальциевого канала (CACNAIA), локализованного в коротком плече хромосомы 19 (19р13). Мутация, которая нарушает функцию кальциевых каналов, приводит к изменению уровня нейротрансмиттеров, ответственных за развитие приступа мигрени. В частности, показано, что Р-тип кальциевых каналов ответственен за выделение серотонина, а мутация гена CACNAIA, локализованного на хромосоме 19р13.1, определяющего состояние церебральных специфических РЮ-типа кальциевых каналов, ответствена за возникновение не только СГМ, но и МБА, МА с типичной аурой и так называемых «каналопатий». На дефект кальциевых каналов при мигрени указывает эффективность профилактического применения блокаторов кальциевых каналов и антиконвульсан-тов [9, 16, 21].
Хроническая мигрень может развиваться как у пациентов с МБА, так и с МА. Важный критерий диагноза «Хроническая мигрень» - наличие типичных приступов эпизодической мигрени в начальном периоде заболевания. В МКГБ-3 при диагностике хронической мигрени используют следующие критерии:
1) ГБ (мигренозная), отвечающая критериям В и С, продолжается не менее
15 дней в месяц на протяжении 3 месяцев и более;
2) в анамнезе 5 и более приступов МБА и/или МА;
3) не менее 8 дней в месяц соответствуют одному или более из следующих критериев в течение хотя бы 3 месяцев:
- МБА;
- МА;
- по мнению пациента, был хотя бы один приступ, купированный или существенно облегчаемый триптаном;
4) ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу МКГБ-3 [31].
При этом диагноз мигрени не исключает возможность наличия вторичной ГБ в настоящем или ее развития в будущем. После первой атаки мигрени, когда еще не достоверен фактор повторяемости приступов, необходимы повторные осмотры пациента (динамическое наблюдение) для уточнения диагноза. Особое внимание при последующих осмотрах следует обратить на изменение характера ГБ у пациента и/или появление у него очаговой неврологической симптоматики [1, 16, 21, 31].
Возможная мигрень диагностируется, если приступы отвечают всем критериям МБА, МА или хронической мигрени, кроме одного, и когда в анамнезе у пациентов нет достаточного количества характерных мигренозных атак для установления диагноза согласно МКГБ. В подобной ситуации следует провести дополнительные обследования для исключения симптоматического характера мигрени [16, 31].
В МКГБ-3 кроме появления нового подраздела «Мигрени со стволовой аурой», исключения мигрени базиляр-ного типа, разделения ГМ на четыре типа в зависимости от вовлеченности генетических локусов внесены и другие изменения. Хроническая мигрень вынесена из раздела «Осложнения мигрени», занимает отдельное место как самостоятельная форма. Раздел «Периодические синдромы детского возраста или детские предшественники мигрени» переименован в раздел «Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью», который включает три группы следующих расстройств: 1) повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения в виде циклических рвот и абдоминальной мигрени у детей; 2) доброкачественное пароксизмальное головокружение;
3) доброкачественный пароксизмальный тортиколлис [23, 31].
Таким, образом, при диагностике мигрени необходимо решить следующие задачи: корректно поставить диагноз; провести дифференциальную диагностику как среди первичных цефалгий, так и исключить вторичный характер ГБ; установить конкретную форму заболевания, степень тяжести и частоту приступов для начала дифференцированного лечения [13]. Необходимость и составляющие профилактической терапии определяются степенью тяжести как самого приступа, так и тяжестью течения мигрени. При распределении приступов по степени тяжести учитываются следующие критерии: легкий приступ - пациент в состоянии выполнять привычную домашнюю или профессиональную работу; приступ средней тяжести - не может выполнять привычную домашнюю или профессиональную работу; тяжелый приступ - пациент вынужден лежать в постели [13, 14].
Для определения степени тяжести течения мигрени и для оценки степени дезадаптации пациента, страдающего мигренью, широко используют опросник MIDAS (Migraine Disability Assessment Questionnaire), разработанный профессором R. Lipton и доктором W. Stewart (США). Вопросы касаются ГБ, которые пациент испытывал за последние 3 месяца. Это дает представление о влиянии мигрени на повседневную активность, работу или учебу, ведение домашнего хозяйства, на активный отдых и участие в семейных и общественных мероприятиях. Вопросы к пациенту:
1. Сколько дней работы/учебы за 3 месяца Вы пропустили (полный/неполный день) из-за ГБ?
2. Во время работы или учебы сколько дней за последние 3 месяца Ваша работоспособность была снижена наполовину или более из-за ГБ (не считая тех дней, которые Вы отметили в 1-м вопросе)?
3. В течение скольких дней за последние 3 месяца Вы не занимались домашними делами из-за ГБ?
4. Отметьте, сколько дней за последние 3 месяца продуктивность Вашей домашней работы была снижена наполовину и более по причине головной боли (не включайте те дни, которые Вы указали в третьем вопросе, то есть дни,
когда Вы вообще не занимались домашней работой из-за ГБ)?
5. В течение скольких дней за последние 3 месяца Вы не участвовали в семейных и общественных мероприятиях или активном проведении досуга по причине ГБ?
Далее считают общее количество баллов с 1-го по 5-й вопрос: 0-5 баллов - I степень тяжести: низкая интенсивность ГБ без ограничения повседневной активности; 6-10 баллов - II степень: умеренная или выраженная ГБ с минимальными ограничениями повседневной активности; 11-20 баллов - III степень: сильная ГБ, умеренное ограничение повседневной активности; 21 балл и более - IV степень тяжести: сильная боль, выраженное ограничение повседневной активности. От результатов теста зависит тактика ведения пациента. В зависимости от количества баллов, согласно тесту, строится стратегия лечения [3, 13, 14].
Затем следует уточнить частоту приступов. Для этого используют дневник ГБ, который кроме определения частоты атак позволяет отличить приступ мигрени от других цефалгий. Для мигрени характерны повторяющиеся эпизоды головной боли продолжительностью от 4 до 72 часов, если не принимать эффективных лекарств. Частота приступов может колебаться от одного в год до 2 в неделю. Выделяют эпизодическую МБА или МА (менее 15 дней ГБ в месяц) и хроническую мигрень (свыше 15 дней ГБ в месяц на протяжении 3 месяцев и более, из которых мигренозной цефалгии соответствуют не менее 8 дней в месяц). При этом необходимо исключить злоупотребление обезболивающими препаратами (лекарственный абузус).
При бесконтрольном и частом применении анальгетиков у пациентов с мигренью возможно формирование лекарственно-индуцированной ГБ (ЛИГБ) или абузусной цефалгии. ЛИГБ характеризуется наличием ГБ в течение 15 и более дней в месяц на протяжении более трех месяцев при избыточном применении любых средств для купирования головной боли и обычно облегчается после отмены «виновного» обезболивающего препарата [19]. Для диагностики ЛИГБ главным диагностическим параметром является «число дней в месяц с приемом анальгетиков» (15 и более дней в месяц для простых анальгетиков/нестероидных
противовоспалительных средств, 10 дней и более для триптанов, комбинированных анальгетиков, производных эрготамина и опиатов). Характерным симптомом ЛИГБ является пробуждение пациента от ГБ в ночное время с потребностью приема очередной дозы обезболивающего средства. При наличии положительных критериев ЛИГБ и хронической мигрени у пациента следует установить двойной диагноз, например: «Хроническая мигрень. Лекарственно-индуцированная или абузусная головная боль, связанная с применением комбинированных анальгетиков или триптанов» [16, 19, 31].
Для многих пациентов и врачей мигрень не может рассматриваться как доброкачественное заболевание, так как возможны серьезные ее осложнения. Выделяют четыре осложнения мигрени: мигренозный статус, персистирующая аура без инфаркта, эпилептический приступ, вызванный аурой при мигрени, мигренозный инсульт [1, 4, 5, 10, 16, 21, 29, 31, 33, 35, 36].
Мигренозный статус - серия следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой, адинамией со светлыми промежутками не более 4 часов или один тяжелый приступ длительностью более 72 часов, несмотря на проводимую терапию [1, 16, 21, 31]. Критерии мигренозного статуса:
1) настоящий приступ у пациента с МБА является типичным и отличается от предыдущих приступов только большей продолжительностью;
2) ГБ сопровождается двумя признаками:
- не прекращается в течение более 72 часов;
- выраженная интенсивность ГБ;
3) ГБ не связана с другими причинами [31].
Персистирующая аура без признаков инфаркта - это отдельная подрубрика для форм мигрени с пролонгированной аурой [1, 9, 16, 21, 31]. Согласно МКГБ, это «симптомы ауры, персистирующие более 1 недели, без визуализационных и клинических признаков инфаркта мозга». Диагностические критерии персисти-рующей ауры без инфаркта: настоящий приступ МА типичный и отличается от предыдущих только тем, что 1 или несколько симптомов ауры имеют продолжительность более 1 недели; нет связи с другими причинами - нарушениями [31].
Мигрень и эпилепсия нередко сочетаются. Это коморбидные заболевания [4, 16, 21, 29, 31, 36]. Разработаны диагностические критерии эпилептического приступа, вызванного мигренью:
1) мигрень, отвечающая критериям МА;
2) припадок, отвечающий критериям 1-го из эпилептических приступов и возникающий во время ауры или в течение 1-го часа после мигренозной ауры [8, 31].
Высокая вероятность инсульта отмечена при МА, особенно при нескольких симптомах ауры, ГМ, частых приступах [5, 9, 10, 21, 31, 33, 35]. Мигренозный инфаркт мозга определяется в МКБ-10 как «Сочетание 1 или более симптомов ауры при мигрени с ишемией мозга, подтвержденной адекватными методами нейрови-зуализации» [20]. Согласно современной МКГБ, разработаны следующие ниже диагностические критерии мигренозного инфаркта мозга: 1) настоящий приступ у пациента с МА является типичным и отличается от предыдущих только тем, что 1 или несколько симптомов ауры имеют продолжительность более 60 минут; 2) методы нейровизуализации (МРТ) выявляют очаг инфаркта в зоне, соответствующей клиническим симптомам ауры; 3) нет связи инсульта с другими возможными причинами [21, 31].
В настоящее время в своей практике мы используем МКБ-10. Формы ГБ, которые имеют нозологическую самостоятельность, в МКБ-10 содержатся в рубриках G43 («Мигрень») и G44 («Другие синдромы ГБ»). Терминология МКБ-10 основана на рекомендациях экспертов Комиссии по классификации цефалгии Международного общества головной боли [20].
Таким образом, необходимо учитывать следующие положения при обращении пациентов с мигренью:
1) диагностика мигрени является клинической, то есть основывается на анализе жалоб, данных анамнеза и осмотра (возрастном дебюте, семейном анамнезе, характеристиках приступа, отсутствии отклонений в неврологическом статусе, провоцирующих факторах и др.);
2) при установлении диагноза (формы мигрени и значимых коморбидных нарушений) следует опираться на критерии МКГБ-3;
3) при типичной клинической картине мигрени дополнительные методы
исследования не показаны, поскольку неинформативны;
4) параклинические методы необходимы только при подозрении на симптоматический характер цефалгии (наличии «сигналов опасности»).
Многочисленные МРТ- и КТ-исследования показали, что не менее 1% пациентов с симптомами мигрени и нормальным неврологическим статусом имеют серьезные внутричерепные заболевания. Тщательное обследование этих пациентов иногда позволяет определить симптоматическую форму мигрени, которая является маской прогрессирующего объемного образования или сосудистой аневризмы [6, 10-14, 26, 32, 33]. По данным популяционного исследования CAMERA, очаги повреждения белого вещества полушарий мозжечка достоверно чаще выявляли у людей, страдающих частыми приступами (три и более в месяц) МА по сравнению со здоровыми лицами [33]. Эти и другие исследования позволили предположить, что данный вид мигрени является фактором риска очагового ишемического поражения головного мозга. В последние годы при мигрени широко используются функциональная МРТ МР-ангиография, перфу-зионно-взвешенная МРТ церебральная ангиография [6, 10, 24, 32, 33].
При проведении функциональной МРТ у пациентов с мигренозной болью наблюдается активация дорзальной части ростральных отделов варолиева моста, центрального серого вещества, красного ядра, черной субстанции, передней прямой извилины, задней поясной извилины, мозжечка, таламуса, островка, префронтальной коры, височных долей, ножек мозга, голубого шатра [6, 10, 32, 35-39]. Во время мигренозной ауры при проведении функциональной МРТ можно обнаружить увеличение интенсивности BOLD-сигнала в экстра-стриарной коре, распространяющегося по затылочной коре со скоростью 3,5 мм в минуту. При воксельной морфометрии отмечается снижение плотности белого и серого вещества мозга. Диффузионно-взвешенная визуализация позволяет обнаружить снижение средних значений максимума коэффициента диффузии и фракционной анизотропии в таламусе, лучистом венце и центральном сером веществе [4, 10, 29, 32, 35, 37]. Позитронно-эмиссионная томография выявляет при
мигрени активацию дорзальных отделов варолиева моста, ростральной части продолговатого мозга, передней поясной извилины, полушарий мозжечка, островка, префронтальной коры, скорлупы [6, 24, 32, 33]. При МР-ангиографии с величиной магнитной индукции сканера 3Т подтверждается дилатация церебральных артерий и сосудов твердой мозговой оболочки при приступе мигрени [32]. Достаточно чувствительные и специфические методы - диффузионная тензорная МРТ (ДТ МРТ) с трактографией и протонная МР-спектроскопия (Ж-МРС) - уточняют патогенез мигрени, подтверждают фундаментальность распространяющейся корковой депрессии в качестве патофизиологического механизма мигренозной ауры [4, 25-27, 29, 35-38]. Метод ДТ МРТ основан на измерении величины и направления диффузии молекул воды в веществе мозга. Он позволяет получить трехмерную реконструкцию волокон белого вещества, построить виртуальную траекторию волокон (трактографию), установить корреляцию повреждения проводящих путей, сруктурных изменений мозга и неврологического дефицита у пациентов с мигренью [25-27].
Подтверждением метаболических нарушений у пациентов с мигренью является изменение характеристик концентраций нейрометаболитов при проведении протонной многовоксельной МР-спектроскопии [4, 29, 35, 36, 38]. Для здоровых лиц каждая анатомическая структура мозга характеризуется стабильной концентрацией основных метаболитов. В области головного мозга наиболее выраженными являются пики N-ацетиласпартата (NAA - 2,00 ppt), холина (Cho - 3,22 ppt) и креатина (Cr -30,03 и 3,94 ppt). Наиболее информативно снижение соотношения NAA/(Cho+Cr), которое является патологическим, если оно меньше 0,71. Отмечено выраженное снижение данного соотношения в области затылочных долей, зрительной лучистости, гиппокампа, гиппокамповых связей, таламуса при мигрени, особенно на стороне ГБ [35, 36, 38].
В настоящее время мигрень все еще остается предметом клинической проверки, широкой и оживленной дискуссии, тщательного изучения. Это одна из наиболее частых форм первичной ГБ, которая значительно ухудшает качество жизни молодых трудоспособных
пациентов. Диагностика мигрени основана на анализе характеристик ГБ, их соответствии критериям МКГБ, данных анамнеза, исключении симптоматической цефалгии. Специальный дневник ГБ позволяет уточнить ее частоту, характер, сопутствующие симптомы, форму заболевания, отличить приступ мигрени от других цефалгий и лекарственного абу-зуса. Несмотря на достигнутые успехи, поиск новых эффективных средств диагностики мигрени и совершенствование лечебной тактики являются и сегодня важнейшими медико-биологическими и социальными задачами. Определение места и значения различных современных методов нейровизуализации, которые способствуют своевременному подтверждению диагноза мигрень или других форм цефалгий, ранней адекватной их терапии актуально как для науки, так и для практического здравоохранения [1, 15-18, 29, 35-38].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Амелин А.В. Мигрень (патогенез, клиника, лечение) / А.В. Амелин, Ю.Д. Игнатов, А.А. Скоромец и др. - М., 2011. - 265 с.
2. Вознесенская Т.Г. // Неврологический журнал. - 2004. - №2. - С.52-58.
3. Данилов А.Б. // Соnsilium т^юит. - 2011. -№1. - С.34-39.
4. Евстигнеев В.В., Михайлов А.Н., Кистень О.В., Садоха К.А., Сакович Р.А. // Эпилепсия и па-роксизмальные состояния. - 2015. - Т.7, №3. -С.18-25.
5. Екушева Е.В. // Рос. мед. журнал. - 2019. -№9. - С.11-16.
6. Корешкина М.И. Совершенствование клинико-инструментальных подходов к диагностике и лечению мигрени: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -СПб, 2014. - 42 с.
7. Корешкина М.И. // Интерфарммедика (спецвыпуск). - 2016 (ноябрь). - С.1-3.
8. Международная классификация головной боли / Пер. В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской. -2-е изд. - 2004. - 219 с.
9. Мироненко Т.В., Мироненко М.О., Бурцева Е.М. и др. // Человек и Лекарство. - 2013. - №8 (24). -С.50-59.
10. Мищенко Т.С. // Человек и лекарство. - 2013. -№8 (24). - С.60-64.
11. Мищенко Т.С., Мищенко В.Н. // Междунар. не-врол. журнал. - 2015. - №1 (71). - С.90-98.
12. Морозова О.Г. // Здоров'я УкраУни. - 2010. -№4. - С.17-18.
13. Морозова О.Г. // Человек и лекарство. -2012. - №7 (11). - С.110—118.
14. Морозова О.Г. // Новости медицины и фармации. Тематический номер «Неврология». - 2012. -№405. - 44 с.
15. Осипова В.В. Диагностика и лечение мигрени в амбулаторной практике. Клинические рекомендации для неврологов и врачей общей практики. - М., 2016. - 36 с.
16. Осипова В.В., Филатова Е.Г., Артеменко А.Р. и др. // Рос. мед. журнал. - 2017. - Т.25, №9. -С.556-562.
17. Осипова В.В., Филатова Е.Г., Артеменко А.Р. и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 2017. - №1 (вып.2). - С.28-42.
18. Ратбиль О.Е. // РМЖ. - 2011. - №30. - С.1868-1871.
19. Сергеев А.В., Мещерина М.И., Табеева Г.Р. // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. -2011. - №3 (3). - С.21-28.
20. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы / Под ред. В.Н. Штока, О.С. Левина. - М., 2010. - 520 с.
21. Табеева Г.Р. Мигрень / Г.Р. Табеева, Н.Н. Яхно. - М., 2011. - 622 с.
22. Табеева Г.Р., Амелин А.В., Ахмадеева Л.Р. и др. // Журнал неврологии и психиатрии. -2018. - №6. - С.124-128.
23. A collaborative approach to headache classification // The Lancet Neurology (Ukrainian Edition Issue). - 2013. - Vol.52, N9. - P.2-3.
24. American Academy of Neurology. The utility of neuroimaging in the evaluation of headache in patients with normal neurological examinations // Neurology. - 1994. - Vol.44. - P.1353-1354.
25. Basser P.J., Pajevic S., Pierpaoli C., et al. // Magn. Reson. Med. - 2000. - N44. - P.625-632.
26. Catani M., Howard R.J., Pajevic S., et al. // Neurolmage. - 2002. - Vol.17. - P.77-94.
27. Ciccarelli O., Catani M., Johansen-Berg H., et al. // Lancet Neurol. - 2008. - Vol.7. - P.715-727.
28. Cousins G., Hijazze S., Van de Laar FA., et al. // J. Head Face Pain. - 2011. - Vol.51. - P.1140-1148.
29. Evstigneev VV, Kistsen O.V., Sadokha K.A., Sakovich R.A. // Int. Neurolog. J. - 2015. - Vol.71, N1. - P.12-18.
30. Heada^e Classification Committee of the International Headache Society: dassification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain // Cephalalgia. - 1988. -Vol.8, Suppl.7. - P.1-96.
31. Heada^e Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International dassification of Нeadache Disorders, 3rd edition (B-version) // Cephalalgia. - 2013. - Vol.33, N9. -P.629-808.
32. Koreshkina M.I., Atlas S.W., Khalikov A.D., et al. // Cephalalgia. - 2009. - N29. - P.127.
33. Kruit M.C., van Buchen M.A., Launer L.J., et al. // Cephalalgia. - 2010. - Vol.30. - P.129-136.
34. Lipton R.B., Dodick D., Sadovsky R., et al. // Neurology. - 2003. - Vol.61, N3. - P.375-382.
35. Sadokha K.A., Kistsen O.V, Evstigneev VV, et al. Characteristics of brain microstructure and neurometabolic abnormalities on migraine's stroke initiation / XXIII European Stroke Conference. -France, 6-9 May 2014. - Abstract E -book. - P.580 (B2437: E -Poster Session Blue).
36. Sadokha K., Kistsen V, Evstigneev V Migraine and epilepsy: metabolic abnormalities / 31th International Epilepsy Congress (Istanbul. 05-09 September 2015). - Abstract in a best poster: 963. -Code: p0168.
37. Sadokha K., Kistsen V, Evstigneev V // Eur. J. Neurol. - 2018. - Vol.25, Suppl.2. - P.113.
38. Sadokha K., Veevnik E., Evstigneev V, Kistsen V. // Eur. J. Neurol. - 2019. - Vol.26, Suppl.1. - P.812.
39. Steiner TJ. // J. Headache Pain. - 2005. -Vol.6. - P.373-377.
Поступила 06.11.2020 г.
