Зрительные расстройства при мигрени. Описание клинических случаев Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.857.4-06:617.7-092 ББК: 56.12:56.7

ЗРИТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ МИГРЕНИ. ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ

СЛУЧАЕВ

ГРЯЗЕВА А.Е.

ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: asja1996@mail.ru

Аннотация

В статье представлено описание трех клинических случаев больных мигренью с различной зрительной аурой, проходивших лечение на базе неврологического отделения Челябинской областной клинической больницы. Приведены данные о распространенностизрительных расстройств при мигрени, современном представлениипатофизиологических механизмов их развития и клинических критериях диагностики данного заболевания согласно последней версиимеждународной классификации головной боли (3 бета, 2013 г.).

Ключевые слова: мигрень, фотофобия, гемикрания, зрительная аура, скотома.

Актуальность. Мигрень (М) является одним из распространённых неврологических заболеваний [12]. Так по данным ВОЗ среди населения в целом на М приходится до 14,4%, преимущественно страдают женщины трудоспособного возраста. В популяционном исследовании, проведённом в 6 регионах Российской Федерации с участием 2725 человек в возрасте от 18-65 лет, встречаемость всех типов М в течение одного года составила 20,8%.По данным Global Burdenof Disease Survey (2010) М была признана третьим наиболее распространенным расстройством и седьмой среди причин инвалидности во всем мире. Социально-бытовая дезадаптация при М обусловлена многообразием клинических проявлений, помимо хорошо узнаваемой пульсирующей интенсивной головной боли, преимущественно в одной половине головы [1, 8]. Экономические потери от мигрени велики. Они включают затраты на консультации специалистов, обследование, неотложную помощь и обеспечение лекарственными средствами. В Европе затраты на одного пациента в год составляют приблизительно 579 евро, в сумме на всё население - 7 млрд. евро. Анализ расходов в 5 европейских странах показал, что хроническая М требовала затрат в 3 раза больше, чем эпизодическая [7].

Целью работы послужило изучение разнообразия зрительных расстройств при М.

Согласно международной классификации головной боли (МКГБ) бета - версия которой опубликована в 2013 г., выделяют две основные

формы М в зависимости от наличия или отсутствия ауры [10, 13].

1. Мигрень

1.1 Мигрень без ауры

1.2 Мигрень с аурой

1.2.1 Мигрень с типичной аурой

1.2.1.1 Типичная аура с головной болью

1.2.1.2 Типичная аура без головной боли

1.2.2 Мигрень со стволовой аурой

1.2.3 Гемиплегическая мигрень

1.2.3.1 Семейная гемиплегическая мигрень ^НМ)

1.2.3.1.1 Семейная гемиплегическая мигрень типа 1

1.2.3.1.2 Семейная гемиплегическая мигрень типа 2

1.2.3.1.3 Семейная гемиплегическая мигрень типа 3

1.2.3.1.4 Семейная гемиплегическая мигрень, другие локусы

1.2.3.2 Спорадическая гемиплегическая мигрень

1.2.4 Ретинальная мигрень

1.3 Хроническая мигрень

1.4 Осложнения мигрени

1.4.1 Мигренозный статус

1.4.2 Персистирующая аура без инфаркта

1.4.3 Мигренозный инфаркт

1.4.4 Мигренозная аура-триггер эпилептического приступа

1.5 Вероятная мигрень

1.5.1 Вероятная мигрень без ауры

1.5.2 Вероятная мигрень с аурой

1.6 Эпизодические синдромы, которые могут быть связаны с мигренью

1.6.1 Периодическое желудочно-кишечное расстройство

1.6.1.1 Синдром циклической рвоты

1.6.1.2 Брюшная мигрень

1.6.2 Доброкачественное пароксизмальное головокружение

1.6.3 Доброкачественная пароксизмальная кривошея.

Диагностические критерии мигренозной головной боли следующие:

A. Атаки головной боли длительностью 4-72 часа

B. Головная боль имеет, по меньшей мере, две из следующие четыре характеристики:

1. одностороннее расположение

2. пульсирующий характер

3. умеренная или сильная интенсивность боли

4. усугубление от обычной физической активности (например, ходьба или подъем по лестнице)

C. Головная боль ассоциирована, по крайней мере, с одним из следующих симптомов:

1. тошнота и / или рвота

2. фотофобия и фонофобия

Аура при М - этопреходящие, полностью обратимыеочаговые симптомы, возникающие перед или в самом начале мигренозной головной боли.М с типичной аурой является наиболее частым подтипом М с аурой (МсА) - 5-8% в популяции, женщины страдают в 2,5 раза чаще мужчин. У большинства пациентов развивается типичная аура с головной болью в первые три десятилетия жизни (средний возраст составляет 21±12 лет), тогда как типичная аура без головной боли может развиваться позднее (средний возраст 36±15 лет). М с типичной аурой характеризуется атаками зрительной, сенсорной или дисфазической ауры, за которыми следует головная боль [5].

Диагностические критерии ауры при М:

A. Один и более из следующих полностью обратимых симптомов ауры:

1. зрительные;

2. сенсорные;

3. речевые;

4. двигательные;

5. стволовые;

6. ретинальные.

B. Две и более из следующих 4 характеристик:

1. Один и более симптом ауры постепенно нарастает в течение >5 минут и/или два и более симптома возникают последовательно;

2. Каждый отдельный симптом ауры продолжается 5-60 минут;

3. Один и более симптом ауры является односторонним;

4. Аура сопровождается головной болью или головная боль возникает в течение <60 минут после ауры.

Самым частым симптомом ауры при М является зрительная аура, она отмечается у 99% пациентов с МсА, и наблюдается почти во всех приступах, тогда как сенсорная и дисфазическая отмечаются только в части атак [6]. К наиболее типичным проявлениям зрительной ауры относят иллюзии мерцания и яркие вспышек света, а также фортификационный спектр. Зрительные иллюзии в виде зигзагов возникают рядом с точкой фиксации зрения, и постепенно распространяются вправо или влево (в зависимости от стороны полушария, зрительная кора которого генерирует изображение), принимая форму выпуклого очертания с угловатым мерцающим краем

("расширяющийся ангулярный спектр" Говерса) с различными вариациями следующей за ним абсолютной или относительной скотомы. Зигзагообразный край может быть цветным. Фортификационный спектр часто начинается как смутное туманное, размытое пятно около центра или на периферии зрительного поля с последовательным формированием звезды с заострёнными краями и сверкающими бликами, которая постепенно распространяется полукруглыми зигзагами в виде линий (фортификация). Зигзагообразные линии белого света могут включать цветные вспышки [3, 9]. Внутри контура фортификационной линии часто наблюдается скотома (слепой участок в поле зрения, не связанный с его периферическими границами), но некоторые приступы ауры могут развиваться и без скотомы (рис. 1, 2).

Иногда скотома может развиваться в полную гемианопсию. Другие характеристики зрительной ауры включают мерцание, фотопсии (вспышки или блики), "тепловые волны" или редкие метаморфопсии, такие как микропсии, макропсии, телескопическое зрение [11].

А

5 аь- А в

э

8

-

Рис. 1. Типичная зрительная аура распространяется по зрительному полю (1-9) в течение примерно 30 минут. Представлена мерцающая скотома (справа) -патогномоничный признак мигрени (Дж. Стайнер и соавт., 2002).

Рис. 2. Набросок пациента во время эпизодов мигрени со зрительной аурой, зигзагообразный узор (Раджеш Верма и соавт., 2012).

Возможно развитие в более сложные формы с калейдоскопическим эффектом, представляя собой раздробленные фрагменты изображения, собирающиеся в мозаику. При закрывании глаз зрительные образы сохраняются. Зрительные феномены являются бинокулярными и затрагивают правое и левое поля зрения.

Негативные симптомы наблюдаются чаще позитивных и возникают изолированно, описывающиеся пациентами как ощущение "затуманивания" зрения, "ряби и зыби",

попадания воды на стёкла очков, формирование " короны" или тепловой дымки вокруг предметов [13].

Зрительная аура вовлекает одну сторону зрительного поля примерно у 2/3 пациентов. Сторона зрительной ауры от приступа к приступу может различаться. Зрительная аура развивается постепенно, обычно в течение более чем 5 мин. У большинства пациентов она длится менее одного часа. Если зрительная аура сменяется головной болью, то её длительность составляет в среднем 30 мин (15-45 мин), а изолированная зрительная аура продолжается в среднем 18 мин (13-22 мин) [12].

Частота различных симптомов зрительной ауры представлена в таблице 1.

Таблица 1

Частота симптомов зрительной ауры (Табеева Г.Р., 2011).__

Симптомы Частота, % (п=160)

• Острое начало зрительной ауры 3

• Постепенное начало зрительной ауры

- 5-30 мин 82

- 31-60 мин 11

- >60 мин 4

• Длительность 69

- 5-30 мин

- 31-60 мин 20

- >60 мин 8

• Локализация 69 31 62

- односторонняя

- двусторонняя

• Начало в центре зрительного поля

• Начало на периферии зрительного

поля 28 50 22

• Скотома

• Сохранность центрального зрения

• Зигзагообразные линии

(фортификации) 81

• Мерцание света 87

• Цветовые иллюзии

- белые 47

- жёлтые 3

- чёрные 3

- цвета радуги 12

- другие цвета 21

- отсутствие определённого цвета 14

Наличие или отсутствие ауры не связано с выраженностью головной боли и другими неврологическими симптомами. Современные исследования показали, что в 73% случаев приступов МсА головная боль начинается не после окончания ауры, а во время самой ауры и может сопровождаться другими симптомами: тошнотой (51%), фотофобией (88%),

фонофобией (73%). Во время первых 15 минут ауры 56% пациентов отмечали головную боль, соответствующую критериям М.

Кроме того, зрительные расстройства могут быть проявлением стволовой ауры. Для данного вида М характерны преходящие симптомы дисциркуляции в бассейне базилярной артерии: вспышка яркого света с последующим двусторонним расстройством зрения вплоть до слепоты, шумом в ушах, головокружением, атаксией, а иногда даже дизартрией; возможны кратковременные парестезии в руках, реже - в ногах, сопровождающиеся появлением резкого приступа пульсирующей головной боли с преимущественной локализацией в затылочной области, рвотой и кратковременной (30% случаев) потерей сознания, что обусловлено распространением ишемического процесса на область ретикулярной формации ствола мозга

[4].

Диагностические критерии данного вида М следующие:

A. По крайней мере, две атаки, выполняющие критерии B-D

B. Аура, состоящая из визуальных, сенсорных и / или речевых симптомов, каждая из которых полностью обратимая, но без двигательных или ретинальных симптомов.

C. Присутствуют, по крайней мере, два из следующих симптомов:

1. дизартрия

2. головокружение

3. ушной шум

4. гиперакузия

5. диплопия

6. атаксия

7. нарушенный уровень сознания

D. По меньшей мере две из следующих четырех характеристик:

1. один признак ауры распространяется постепенно в течение 5 минут и / или два или более симптома появляются последовательно

2. каждый индивидуальный признак ауры длится 5-60 минут

3. один признак ауры является односторонним.

4. аура сопровождается сразу или сопровождается в течение 60 минут головной болью

E. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

Среди осложнений М наиболее грозным является мигренозный инфаркт,

характеризующийся одним или несколькими

симптомами ауры М, связанными с ишемическим поражением головного мозга на соответствующей территории,

продемонстрированной нейровизуализацией.

Диагностические критерии мигренозного инфаркта следующие:

A. Приступ мигрени, выполняющий критерии В и С.

B. Развивается у пациента с МсА и характерен для предыдущих атак, за исключением того, что один или несколько признаков ауры сохраняются в течение > 60 минут

C. Нейровизуализация демонстрирует ишемический инфаркт в соответствующей области

Б. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

Материалы и методы. В данной статье мы представили 3 клинических случая МсА со зрительными расстройствами.

1. Пациентка О., 55 лет, обратилась с жалобами на ежедневную головную боль в затылочной области пульсирующего, ломящего характера, средней и высокой интенсивности (6 -10 баллов по визуальной аналоговой шкале, ВАШ) Приступы интенсивной головной боли сопровождаются непереносимостью

физической нагрузки, без фотофобии и фонофобии, с тошнотой, без рвоты. Для купирования головной боли пациентка принимает пенталгин, анальгин, до 3 таблеток в сутки. Среди провоцирующих факторов пациентка отмечает интенсивные физические нагрузки, нарушение сна, стрессовые события. Головная боль вышеописанной характеристики беспокоит пациентку ежедневно. 1 раз в неделю перед приступом интенсивной головной боли появляются зрительные нарушения: в любом поле зрения пациентка видит блестящий зигзаг в течение 30 минут (рис. 3), затем наблюдается выпадение поля зрения в течение 30 минут с

последующим развитием головной боли.

-—

^-

Рис. 3. Зрительная аура мигрени пациентки, характерные зигзагообразные рисунки (Nadarajan с соавт., февраль 2014).

Головная боль (высокой интенсивности и пульсирующего характера, с сопровождающими симптомами) начала беспокоить с 35 лет, пациентка устанавливает связь с перенесённым стрессом. Ежедневные цефалгии - с 2008 года. Ежедневный приём простых и

комбинированных анальгетиков с 2008 г.

В неврологическом статусе: без очаговой неврологической симптоматики [2].

МРТ головного мозга - патологических изменений вещества мозга не определяется. МР-ангиография интракраниальных артерий без патологии.

Диагноз: хроническая мигрень без ауры. Мигрень с типичной зрительной аурой (4 приступа в месяц). Лекарственно индуцированная головная боль.

2. Пациентка В., 27 лет, обратилась с жалобами на интенсивные (10 баллов по ВАШ) диффузные головные боли пульсирующего характера. Приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией, непереносимостью физической нагрузки. Продолжительность атаки до 2 дней с частотой до 4 раз в месяц. Для купирования головной боли пациентка принимает цитрамон до 6 таблеток + кеторол 4 таблетки.

Менее интенсивные (3-4 балла ВАШ), диффузные, давящие, с тошнотой, с фото- и фонофобией, не усиливаются при обычной физической нагрузки, иногда требуют приёма анальгетика. Частота головной боли до 15 дней в месяц. За последние 3 месяца - частота приема комбинированного и простого

анальгетикаболее15 дней (19 дней). Перед приступом всегда появляются зрительные расстройства: "лопающиеся пузырьки" 5 минут (рис. 4), затем нарушения речи по типу афазии (испытывает трудности в подборе слов и затруднено понимание обращенной речи) 15-30 минут. Через 30 минут после восстановления речи развивается интенсивная головная боль.

Головные боли с аурой беспокоят пациентку со школьного возраста, с частотой 1 раз в 2-3 месяца. Учащение с 2010 года - 2 раза в неделю. Лекарственный абузус с 2010 года.

В неврологическом статусе: без очаговой неврологической симптоматики [2].

МРТ головного мозга - патологических изменений вещества мозга не определяется. МР-ангиография интракраниальных артерий без патологии.

Диагноз: хроническая мигрень с типичной зрительной и речевой аурой. Лекарственно индуцированная головная боль.

3. Пациентка А, 39 лет обратилась с жалобами на приступы головной боли с аурой, с частотой 2-3 раза в месяц: яркие вспышки (рис. 5), уменьшение чёткости зрения, чаще в правых полях зрения (в левых - 1 раз в год) до 10-30 минут. Иногда возникают парестезии в правой половине тела (лицо, рука), до 30 минут. Всего 3 раза в жизни. После регресса очаговой симптоматики - сразу головная боль.

Рис. 4. Зрительная аура мигрени пациентки, "лопающиеся пузырьки". Рисунок пациентки (фото взято из истории болезни, 2017).

Рис. 5. Яркие вспышки при приступах мигрени (Марина де Томмазо, и соавт., 2017).

Цефалгия средней интенсивности (5 баллов по ВАШ), чаще по гемитипу (редко диффузного характера при очень интенсивной боли), давящего характера, с тошнотой, лёгкой фотофобией, с непереносимостью физической нагрузки. Растерянность, снижение

концентрации внимания, трудно

сосредоточиться. Приступ продолжается до 6 часов, купируется простым, комбинированным анальгетиком или триптаном.

Кроме того, пациентка отмечает приступы головной боли без ауры: вышеописанной характеристики, до 1,5 суток. Боль также купируется простым, комбинированным анальгетиком или триптаном. Частота до 2 раз в месяц.

Головные боли беспокоят пациентку с 20 летнего возраста с частотой до 1 раза в месяц. С 28 лет учащение, связывает со стрессами, с избыточным приемом простых, затем комбинированных анальгетиков, с 2014 года -злоупотребление триптанами (свыше 10 дней в месяц более чет 3 месяца). На фоне отмены

"виновного" анальгетика и специфического профилактического лечения частота цефалгии составила 3 раза в месяц.

В неврологическом статусе: без очаговой неврологической симптоматики [2].

МРТ головного мозга - патологических изменений вещества мозга не определяется. МР-ангиография интракраниальных артерий без патологии.

Диагноз: Мигрень с типичной зрительной и сенсорной аурой (2-3 раза в месяц). Мигрень без ауры (2 раза в месяц). В анамнезе: лекарственно индуцированная головная боль (простые и комбинированные анальгетики 2006 г., триптаны 2014 г.)

Представленные случаи характеризовались типичной зрительной аурой, развивающейся изолированно, а также в сочетании с сенсорными и речевыми расстройства.

Нейрофизиологическим механизмом,

лежащим в основе мигренозной ауры, на данный момент считается феномен

распространяющейся корковой депрессии (РКД). РКД - это волна транзиторной деполяризации корковых нейронов, которая медленно распространяется из затылочных отделов коры вентрально, со скоростью 2-6 мм/мин, что приводит к длительной ингибиции нейрональной активности.

Путём многочисленных исследований удалось выяснить, что РКД - общий ответ на различные воздействия: стимуляцию

электрическим током, травматическое повреждение, изменение внутри клеток концентрации К, нейротрансмиттера глутамата, воздействие донорами N0. РКД также может возникать при каротидной диссекции и церебральной ангиографии, способных вызвать спазм церебральных сосудов, что позволяет предполагать включение воздействие эндотелиальных факторов. Клеточные механизмы РКД включают увеличение внутриклеточного калия и снижение внутриклеточного кальция в зоне первичной зрительной коры - это приводит к устойчивой деполяризации кортикальных нейронов и их торможению.

С помощью неинвазивных методов функциональной МРТ и

магнитоэнцефалографии удалось выяснить, что РКД сопровождается умеренным снижением регионального церебрального кровотока, но мигренозные процессы не вызывают необратимого ишемического повреждения мозга.

М.А. МоБкда^ высказал предположение, что РКД медленно перемещается по коре, высвобождая ионы калия, арахидоновую кислоту, оксид азота - это приводит к деполяризации рецепторов тригеминальных аффектов и далее к активации нейронов каудального ядра тройничного нерва и других отделов мозгового ствола. Активация тригеминальной системы и парасимпатические влияния обеспечивают дилатацию сосудов, плазменную экстравазацию в пределах твёрдой мозговой оболочки.

Результаты клинико-экспериментальных исследований в целом предполагают, что РКД сама по себе не может инициировать головную боль. РКД - это фундаментальное свойство церебральной коры, в случае мигрени инициируемое либо экзогенно (интенсивная афферентная стимуляция), либо эндогенно (эмоциональный стресс, гормональные изменения), а нисходящие влияния из коры на тригеминальный ядерный комплекс

ответственны за механизмы инициации мигренозной головной боли [12].

Результаты исследования. Таким образом, зрительные расстройства при М широко распространены и характеризуются

значительным разнообразием клинических проявлений. При этом соблюдение диагностических критериев ауры, а также специфические характеристики мигренозной головной боли помогают в своевременной постановке диагноза и назначению адекватной острой и профилактической терапии М. Мультидисциплинарный подход с

привлечением невролога и офтальмолога позволит улучшить качество лечения пациентов данной патологии.

Список литературы

1. Абдоминальная боль у больных мигренью / О.В. Сероусова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2017. - № 9. - С. 21-25.

2. Густов А.В. История болезни неврологического больного: методические рекомендации / А.В. Густое, С.В. Копишинская, В.Н. Григорьева. - Нижний Новгород: Издательство НижГМА, 2014. - С. 15-35.

3. Густов А.В. Практическая нейроофтальмология / А.В. Густов, К.И. Сигрианский, Ж.П. Столярова. - Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2003. - С. 36-47.

4. Егоров Е.А. Глазные болезни / Е.А. Егоров, Л.М. Епифанова. - Москва: Издательство ГЭОТАР - Медиа, 2010. - С. 215-217.

5. Карпова М.И. Головная боль: клиника, диагностика, лечение: учебное пособие для студентов медицинских вузов / М.И. Карпова, Ю.С. Шамуров, А.Ф. Василенко и др. - Челябинск, 2008. - 75 с.

6. Карпова М.И. Клинико-патогенетические аспекты головной боли /М.И. Карпова, В.В. Маркова, О.В. Сероусова // Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 70-летию Южно-Уральского государственного медицинского университета. - 2014. - С. 72-74.

7. Карпова М.И. Роль иммунной системы в прогрессировании головной боли напряжения и мигрени: автореф. дис. докт. мед. наук /М.И. Карпова. - Челябинск, 2011. - 46 с.

8. Клиническое значение тошноты при мигрени / О.В. Сероусова [и др.] //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2017. - № 1 (2). - С. 43-47.

9. Копинг-стратегии, стресс и алекситимия у больных мигренью / О.В. Сероусова [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2015. - №2. - С. 57-61.

10. Лебедева Е.Р. Критерии диагностики основных видов первичных головных болей согласно новым изменениям в международной классификации головных болей (МКГБ), версия 3 бета, 2013 /Е.Р. Лебедева, В.В. Осипова, Г.Р. Табеева // Уральский медицинский журнал. - 2014. - №3 (117).

11. Некоторые функции лимбической системы у больных эпизодической и хронической мигренью / О.В. Сероусова [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 3.

12. Табеева Г.Р. Мигрень /Г.Р. Табеева, Н.Н. Яхно. - Москва: Издательство ГЭОТАР-Медиа, 2011. - C. 151-156; 355360.

13. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. - 2013. Vol. - 33 № 9. - P. 629-808.

VISUAL DISTURBANCES OF MIGRAINE. DESCRIPTION OF CLINICAL CASES*

GRYAZEVA A.E. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: asja1996@mail.ru

Abstract

The article presents the description of three clinical cases of patients with migraine with visual aura different treated on the basis of the neurological Department of the Chelyabinsk regional clinical hospital. Given data on the prevalence of visual impairments during migraine, the pathophysiological mechanisms of their development and clinical criteria for diagnosis of this disease according to the most recent version of the international classification of headache (3 beta, 2013).

Keywords: migraine, photophobia, hemicrania, visual aura, scotoma.

* Научный руководитель: асс. Сероусова О.В.