CC BY
12
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматолог1чног академИ
7. Крижановський Я.Й., Кульбака В.С, МелЫ В.М., Пуськов M.I., Ahtohíb В.Р. Прискорена пщготовка п-лйно-некротичних ран до аутодермопластики у хворих на цук-ровий д1абет.Матер1али VI з'Тзду ендокринолопв УкраТни.
- КиТв. 2001. - С. 158.
8. Ляпю М.О., Герасимчук П.О. Обгрунтування раннього за-стосування аутодермопластики в лшувант ран у хворих з синдромом д1абетичноТ стопи. // Kn¡HÍ4Ha xipyprá. - 2001.
- №8, С.30.
9. Светухин A.M., Земляной А.Б., Истратов В.Г., Короткина Р.Н. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы. //Хирургия. - 2003. - №3, С.85-88.
10. Чонка I.I., Максимлюк B.I., Гусак О.М., Футуйма Ю.М. Активна xipypri4Ha тактика в лшувант хворих на цукровий д1абет з синдромом д1абетичноТ стопи. // Клш1чна xipyp-пя. - 2006. - №11-12, С.91.
Реферат
КСЕНО- И АУТОДЕРМОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ РАН У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Крыжановский Я.И., Кульбака В.С.,Киндзер С.Л., Меллин В.М., Черненко В.М.
Ключевые слова: сахарный диабет, гнойно-некротические поражения, ксенодермопластика, аутодермопластика,
Проанализированы результаты лечения 172 больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями. Использование ксенокожи является эффективным методом лечения больных с гнойно-некротическими осложенениями сахарного диабета, который укорачивает сроки подготовки ран к аутодермопластике на 4-6 суток.
УДК617.55-077.43-001.4-002.3-089.844:615.454.1
ГИСТОСТРУКТУРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИЖИВЛЕНИЯ АЛЛОТРАНСПЛАНТАНТА В ИНФИЦИРОВАННОЙ РАНЕ
Кутепова Е. В.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков
В статье рассмотрены проблемы эффективного лечения послеоперационных вентральных грыж. Дана гистроструктурная характеристика приживления аллотрансплантанта. Сделан вывод, что использование препаратов многонаправленного действия является оптимальным для снижения послеоперационных осложнений.
Ключевыеслова: аллотрансплантант, инфицированная рана, гистоструктураприживления, комбинированныелекарственные препараты.
Проблема эффективного лечения послеоперационных вентральных грыж (ПВГ), особенно обширных и гигантских, до настоящего времени сохраняет свою актуальность. Неуклонный рост различного рода операций на органах брюшной полости с увеличением числа плановых рела-поротомий, расширение объёма хирургических вмешательств, а также симультанных операций, в том числе и у лиц пожилого и старческого возраста, являются объективными факторами, определяющими повышение частоты возникновения ПВГ[1,6,8,14,20]. Так по данным Н. 3. Мона-кова[14], в 1959 году среди общего количества вентральных грыж ПВГ составляли 2,2%, а к 1990 году число их возросло до 32,1%. В настоящее время ПВГ составляют не менее 2530% от всех видов грыж, уступая по частоте только паховым .Значительную часть (около 60%) больных с ПВГ составляют лица трудоспособного возраста, что определяет не только медицинскую, но и социально - экономическую значимость этой проблемы[2,8,15,22].
Вопросы возникновения, диагностики и лечения ПВГ начали обсуждаться в среде хирургов с начала 90-х годов XIX столетия, когда на фоне широкого развития брюшно-полостной хирургии это осложнение стало возникать всё более часто. По меткому выражению F. Le Jorre (1897) в те времена было столько грыж, сколько оперированных больных [15]. Их хирургическое лечение явилось предметом исследований многих отечественных и зарубежных клиницистов. Уже в 1881 году Н. В. Скпифосовский на одном из за-
седаний хирургического общества г. Москвы выступил с докладом «Грыжевые выпячивания после овариотомий», указав на трудности гернио-пластики при больших размерах грыжевого дефекта, для ликвидации которого J. K. Maydl (1886) предложил « перекрывать» его листками апоневроза, P. Dittel (1890)- сеткой из целлоидина, 0. Witzel- (1900) серебряной сеткой. Последующие наблюдения показали, что сравнительно лучшие результаты обеспечивало закрытие грыжевых ворот с помощью собственных тканей[1,3,5,7,17].
Важную роль в формировании современной герниологии сыграли монографии А. П. Крылова «Учение о грыжах» (1911) и П. И. Тихова «Брюшные грыжи» (1914), в которых с привлечением анатомо-топографических данных были заложены рациональные способы их хирургического лечения. Развитию учения о хирургии грыжи брюшной стенки во многом способствовали работы русских учёных И. В. Дунье (1939), П. А. Куприяновна (1939), Н. 3. Монакова(1944), Н. И. Кукуджанова (1949), В. П. Петрова (1954), К. С. Такуева (1987), В. И. Ороховского (2000) и др. В Украине разработкой способов герниопла-стики, направленных на снижение числа рецидивов заболевания, успешно занимались К. Д. Тоскин и В. В. Жебровский (1980,1990), Я. П. Фелиштинский (2000), В. В. Грубник и соавт. (2001), В. Ф. Саенко и соавт. (2001), В. В. Жебровский и М. Т. Эльбашир (2002)и др. За рубежом важнейшие аспекты современной герниологии фундаментально разрабатывали B. J. Anson
(1985), L. M. Nyhus a. R. E. Condov (1989), J. Brenner (1995), I. L. Lichtenstein (1996), J. De Bord (1998) идр.[8,10,16,17,21].
На фоне определённых успехов в деле лечения ПВГ больших размеров нерешенной остаётся проблема выполнения аллогерниопластики в первично инфицированных тканях, источником инфекции в которых являются лигатурные свищи и воспалительные инфильтраты, возникающие после ранее выполненных операций. В настоящее время количество этих операций начинает превалировать над операциями, выполненными в первично стерильных тканях, и составляет 65-70%.[3,4]. Стандартная антибиоти-копрофилактика неэффективна, так как разработана для операций в первично стерильных тканях, а при наличии в них инфекции, которая «формирует» воспалительный вал вокруг гнойно-воспалительных очагов, препятствуя системной антибиотикотерапии, что в дальнейшем приводит к нагноению раны с отторжением трансплантата. Меры профилактики послеоперационного нагноения раны у этих, больных не разработаны, отсутствуют материалы об особенностях тканевых реакций на аллопласт в исходно инфицированных тканях.
Нами проведено экспирементально-кпиническое исследование, направленное на улучшение результатов аллогерниопластики в первично инфицированных тканях. В экспире-менте исследована судьба синтетического материала (полипропиленовой сетки) в условиях инфицированной раны и особенности его приживления при местном лечении современными комбинированными препаратами многонаправленного действия.
Опыты проведены на 63 половозрелых белых крысах линии Вистар.
В первой серии эксперимента выполнена трансплантация полипропиленового эксплан-танта в стерильную рану (21 крыса), во второй -в первично инфицированную рану без какого-либо местного лечения (21 крыса). В третьей серии экспиремента произведена трансплантация полипропиленового эксплантанта в инфицированную рану с её последующим местным лечением раствором «Диоксизоль» (21 крыса). Экспериментальным животным 2 и 3 серии в операционную рану с целью её инфицирования вводили по 1 мл. микробной взвеси, содержащей 1 млрд. микробных живых Staphylococcus aureus ATCC № 25923 (F-49).
Течение раневого процесса изучали по продолжительности его отдельных фаз на основании стандартных клинических критериев: сроков ликвидации перифокальной реакции, характера и количества отделяемого, срока очищения раны и появления грануляций, частоты нагноения раны с отторжением трансплантата. В динамике исследовали уровень бактериальной обсеме-ненности раны подсчётом количества микробных тел в 1г. ткани. Гистологическое исследова-
ние биоптата края раны проводили на 3, 7 и 15 сутки послеоперационного периода. Объектом морфологического и иммунологического исследований были иссеченные по срокам исследования мышечно-апоневротические участки передней брюшной стенки с фрагментом полипропиленового эксплантанта. Материалом морфологического исследования послужили содержимое операционной раны: кожа с подкожно-жировой клетчаткой, поперечно-полосатые мышцы с апоневрозом и полипропиленовый эксплантант. Из операционной раны вырезали кусочки тканей 1x0,5x0,5 см. Материал фиксировали в 10% водном растворе нейтрального формалина и после спиртовой проводки подвергали парафиновой проводке. Готовили серийные срезы толщиной 4-5х10"6м. Обзорные препараты, окрашенные гематоксилином и эозином, использовали для общей оценки состояния исследуемых тканей. Окрашивание препаратов фукселеном на эластические волокна по Вей-герту с докрашиванием пикрофусином по методу ван Гизон использовали для выявления и дифференцировки соединительно-тканных структур. Для оценки функциональной активности регенерирующих тканей использовали комплекс гистохимических методик.
Дезоксинукпеопротеиды (ДНП) выявляли реакцией по Фельгену-Россенбеку (контроль -гидролиз с HCl). Рибонукпеопротеиды (РНК) выявляли окраской по методу Браше (контроль кристаллической рибонукпеазой). С помощью ШИК-реакции по Мак Манусу Хочкису (контроль с амилазой) выявляли нейтральные мукополи-сахариды (НМПС), а Хейл-реакцией с толуиди-новым синим - кислые гликозаминогликаны (ГАГ) (контроль по В.В.Виноградову и Б.Б. Фиксу). Гистологические и гистохимические методики выполнялись по прописям, изложенным в руководствах по гистологической технике и гистохимии. Изучение микропрепаратов проводилось на микроскопе Olympus BX-41 с последующим видеомикроскопическим фотографированием. [9,13,16,18,19].
У всех животных первой серии раны зажили первичным натяжением. Морфологически в тканях, окружающих эксплантат, определялась активация коллагенообразования и репаративной регенерации поперечно полосатой мускулатуры путём образования многоядерных симпластов на фоне адекватной местной иммунной реакции (рис.1).
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
Рис. 1 Гистоструктура биоптата стенки стерильной раны на 15 сутки послеоперационного периода: структуры полипропиленового эксплантата окружены «футляром» из молодой соединительной ткани, в котором обнаруживаются слабо выраженные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью макрофагов. Окраска гематоксилином и эозином. х 100.
Процессы коллагенообразования в ране отмечались уже на 3-й сутки в виде продукции молодого интерстициального коллагена Ш типа и коллагена базальных мембран 1У типа. К 7-суткам синтез указанных коллагенов нарастал, а к 15-м суткам выявились признаки созревания интерстициальных коллагенов в виде очагового появления зрелого интерстициального коллагена 1 типа. Со стороны местных иммунных реакций следует отметить нарастание активности провоспалительного цитокина (ИЛ1р) с 3-х до 7 суток и активацию противовоспатилеьного цитокина (ИЛ4) к 15 суткам эксперимента. Эндотели-альная выстилка сосудов в зоне раневого дефекта способна экспрессировать рецепторы к эндотелину-1 уже на 3-сутки эксперимента, по мере заживления раны эта способность эндотелия усиливается.
Заживление раны у животных второй серии эксперимента сопровождалось прогрессирующим ростом обремененности ткани с частым (55,5%) присоединением вторичной инфекции, которое клинически проявлялось возникновением прогрессирующей гнойно-воспалительной реакции (нагноение раны). У 11 крыс нагноение раны было частичным, а у 10 - тотальным, и сопровождалось фрагментарным отторжением трансплантата. Репарация раны сопровождалась большим разрастанием грануляций с усилением образования интерстицеальных коллагенов (рис.2), на фоне изменённой иммунной реакции (разрушение соотношения Сй4:Сй8 в сторону уменьшения Т-хелперов, активация синтеза 1д в и М, усиление макрофагальной реакции), а также репаративной регенерации мышц, особенностью которой определялось появление одно ядерных миосимпластов, что указывает на существенное повреждение тканей в зоне отторжения эксплантанта.
Рис. 2. Гистоструктура биоптата края инфицированной раны на 15 сутки послеоперационного периода: вокруг полипропиленового эксплантата обнаруживается стенка формирующегося абсцесса, представленная волокнистыми ШИК-позитивными структурами. ШИК-реакции. х 200.
Рис. 3. Гистосруктура биоптата стенки инфицированной раны на 7 сутки послеоперационного периода на фоне ее местного лечения раствором «Диоксизоля»: обнаруживается умеренно выраженная воспалительная реакция с участками нейтрофильных гранулоцитов, макрофагов, лимфоцитов и плазмоцитов. Окраска гематоксилином и
эозином. х 200.
Использование комбинированного препарата многонаправленного действия «Диоксизоль» у животных третьей серии обеспечило более благоприятное течение раневого процесса с приживлением полипропиленового эксплантанта. Уровень бактериальной обсемененности прогрессивно снижался, начиная со вторых суток лечения. При гистологическом исследовании биоптата края раны с использованием морфологических и иммунологических методик обнаружена (рис3), адекватная местная иммунологическая реакция, сопровождающаяся образованием интерстицеальных коллагенов обоих типов (III и I), чётко определялась репараративная регенерация поперечно-полосатой мышечной ткани с преобладанием многоядерных симпластов с формированием молодой соединительной ткани, направленной в сторону эксплантанта. Клинически это подтверждалось полным приживлением полипропиленового эксплантанта, случаев отторжения не наблюдалось.
Выводы:
1.Приживление полипропиленового эксплан-танта в условиях инфицированной раны, без защиты препаратами многонаправленного действия невозможно, так как наблюдается отторжение аллотрансплантанта.
2. Использование препаратов многонаправленного действия является оптимальным для снижения послеоперационных осложнений со стороны раны и обеспечивает надёжную защиту эксплантанта в ране, способствуя его приживлению.
9.
10.
11. 12.
13.
Литература
Акулик В. П. Хирургическое лечение гигантских и не уменьшающихся послеоперационных грыж живота: Ав-тореф. дис...канд. мед. наук.- Днепропетровск.-1995.-24с. Адамян А. А. Путь герниопластики в герниологии и современные её возможности.// Материалы 1-ой Международной конференции «Современные методы герниопластики с применением полимерных имплантатов». - Москва, 2003.-c.15.
Ашхафам М. X. Причины летальности и ошибки при лечении больных с ущемленными грыжами. //Хирургия .-1991.-№5.- С. 125-128.
Аль-Али Найма. Осложнения со стороны раны после операций по поводу грыж живота и их профилактика: Ав-тореф. дис... канд.. мед. наук.-Днепропетровск.-1995.-24с.
Брежнев В. П. Пути улучшения результатов аутодерма-льной пластики при послеоперационных вентральных грыжах.// Автореф. дис...канд.мед.н.- Харьков,1991.-16 с. Гогия Б.Ш., Адамян А. А., Апяутдинов Р. Р. Герниоплас-тика с применением сетчатых имплантатов и без них у больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки.// Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». - М., 2002.-С.13.
Реферат
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Егиев В. Н. Ненатяжная герниопластика. - М.: Медпрак-тика,2002.-146.
Жебровский В. В. Хирургия грыж живота. - М.: МИА.-2005.-381 с.
Иммунодефицитные состояния. Под ред. В.С.Смирнова, И.С.Фрейдлина. - СПб: Фолиант, 2000. -С.557. Лукомский Г. И., Шулутко А. М., Андропова Н. В. и др.. Часные аспекты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.// Хирургия.-1995.-№1.-С.51-53. Монаков Н. 3. Послеоперационные грыжи. -Сталинабад, 1959. - 148 с.
Нарциссов Т. В., Брежнев В. П. Аутодермальная пластика послеоперационных вентральных грыж. //Клин. хи-рург.-1991. - №3.-С.60-63.
Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимоотношения. М.,Медицина - 1995, 224 с.
Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. -М.: Медицина, 1990.
Саенко В. Ф., Белянский Л. С., Манойло Н. В. Выбор метода лечения грыжи брюшной стенки //Клин. хирург.-2002.-№1.-С.5-9
Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань. - М.: Медицина, 1981. - 312 с.
Фелештинский Я. П. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи живота у пациентов пожилого и старческого возраста.// Клин.хирург.-1998.-№7.-С.35-36. Kuwano K., Hagimoto N., Hara N. Molecular mechanisms of pulmonary fibrosis and current treatment //Curr. Mol. Med. -2001. - V.1, №5. - P. 551-573.
Paul W. Interleukin-4:a prototypic immunoregulatory
lymphokine//Blood.- 1991.-Vol.77.-P.1859-1865.
Gilbert A. I., Graham M. F. Improved sutureless technique-
advice to experts. //Probl. Gen. Surg.- 1995.- №12. - P.
117-119.
Condor R. E. Prosthetic repair of abdominal hernia. // Nyhus L. M., Condor R. E., eds. Hernia, ad 3. Philadelphia, J.B.Lippincot, 1989. - P. 559-566.
Silen W. Incisional hernia and small bowel obstruction //J. Amer. Coll. Surg.-2004.-Vol.198.-№1.-P.175.
Г1СТОСТРУКТУРНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИЖИВЛЕНИЯ АПОТРАНСПЛАНТАТА В 1НФ1КОВАН1Й РАН1 Кутспова С.В.
Ключов1 слова: аллотрансплантант, ¡нф1кована рана, пстоструктура приживления, комб1нован1 л1карськ1 засоби.
У статт1 розглянут1 проблеми ефективного л1кування п1сляоперац1йних вентральних гриж. Дана пстоструктурна характеристика приживления алотрансплантата. Зроблений висновок, що використання препарат1в багатонаправленоТ дм е оптимальним для зниження п1сляоперац1йних ускладнень.
УДК 616-001.4-002:615.454.1.001.8
ЕФЕКТИВН1СТЬ Л1КУВАННЯ ГН1ЙНИХ РАН П0Л1МЕТИЛСИЛ0КСАН- Г1ДР0ГЕЛЕМ В ЕКСПЕРИМЕНТ1.
ЛЫоненко О.В Шумейко I.A., Чорна I.O., Зубаха A.B., Стороженко О.В., Кравщв M.I.
Вищий державний навчальний заклад Украши «УкраТнська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава
Ефективтстъ лтування гтйних ран полиметилсилоксан-г1дрогелем (ПМС-г1дрогелем) в експе-puMenmi. В експериментах на тваринах показано, що ПМС-г1дрогелъ зменшуе адгезЮ марлевог пов'язки до раневог поверхт, знижуе мтробне забруднення ран, травматизацЮ та строки очищення ран вiд гнтно-некротичних тканин, в нъому вiдсуmнi власmuвосmi селективног сорб-цп, що дозволяе використовувати препарат при piзнuх комбтацшх мтробних асощацш.
Ключов1 слова: сорбент ПМС-гщрогель, апл1кац1йна сорбщя, п-лйно-запальн1 захворювання.
Актуальшсть теми Ран ni4 пов'язкою з р1зними медичними препара-
Лкування ран та раневоТ ¡нфекци с одысю з тами [7]. Застосування сорбента мае велике
найакгуальнГших проблем медицини [5]. Широке значення при неможливосл достатньо, xipyprn-
застосування антибютиюв обумовило форму- но' ?бРобки Рани. Вони зв!1зують м1кроорган13-
вання антиб1отикост1йких мкрооргаызмв, часто- ми' |Х токсини 1 Разом 3 сорбованими речовина-
та яких доадгае 60-532^%, [6].МНайб!лыи пошире- ми видаляються з рани [8]. Вивчення осмотич-
■ них властивостеи ПМС-пдрогеля, иого взасмоди
ним I доступним методом залишаеться Л1кування . w»
3 з м1кробними I соматичними кп1тинами, викорис-
