CC BY
80
О вопросы офтальмофармакологии
гипОтЕнзивнОЕ деиствиЕ ИРИФРИнА удк 1 :'7;
ГРНТИ 76.29.56 ВАК 14.00.08
© Е. Г. Гулидова , В. В. Страхов2, Л. А. Минеева2
Ярославская областная клиническая больница Кафедра глазных болезнейГОУ ВПО ЯГМА Росздрава
ф Изучен гипотензивный эффект симпатомиметика ирифрина на медикаментозных моделях тонуса аккомодации. Обследовано 24 человека (48 глаз) в возрасте 17 — 23 лет с эмметропической рефракцией и 18 человек (36 глаз) в возрасте 14 — 19 лет с прогрессирующей миопией средней и высокой степени (—3,5 — 8,0 дптр) на фоне высокой нормы ВГД (24 — 27 мм рт. ст. по Маклакову). На медикаментозных моделях напряжения аккомодации вдаль (инстилляции раствора ирифрина 10%) по сравнению с контролем при проведении ультразвуковой биомикроскопии выявлено увеличение глубины передней камеры, расширение зрачка, увеличение просвета супрацилиар-ного пространства, совпадающее с гипотензивным эффектом ирифрина по данным тонометрии. Установлен гипотензивный эффект симпатомиметика ирифрина. Инстилляции ирифрина 10 % приводят к снижению ВГД как у эмметропов (79,2 %) в среднем на 0,73 мм рт. ст, так и у пациентов с прогрессирующей миопией (77,7%) в среднем на 0,78 мм рт. ст.
ф Ключевые слова: миопия; аккомодация; внутриглазное давление; ирифрин.
Изучение патогенеза близорукости, разработка методов профилактики ее прогрессирования продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной офтальмологии. Продолжаются дискуссии о роли внутриглазного давления в процессе формирования и прогрессирования миопической рефракции. Большинством авторов установлено, что внутриглазное давление (ВГД) при прогрессирующей миопии достоверно выше, чем при эмметро-пии и стационарной миопии. Между тем обращается внимание на большой размах колебаний ВГД при прогрессирующей миопии [1, 4, 6, 8, 9]. Также общепринятым является мнение о том, что прогрессирование миопии связано с ростом передне-заднего размера глаза, причем в категории приобретенной миопии большинство исследователей склоняются к тому, что в основе растяжения глазного яблока лежит связанное с аккомодационными перегрузками относительное повышение ВГД. В связи с этим представляется актуальным исследование механизмов взаимодействия аккомодации и гидродинамики глаза. Большинство авторов [3, 4, 5, 7, 12] связывают такое взаимодействие с тонусом цилиарной мышцы. Поэтому представляется интересным изучить воздействие на гидродинамику глаза препаратов, влияющих на тонус цилиарной мышцы, то есть активирующих как парасимпатическую (холиномиметики), так и симпатическую (адреномиметики) нервную систему. Один из механизмов действия холиноми-метика — это активация механизма «цилиарная мышца — склеральная шпора — трабекула». Гипо-
тензивный эффект пилокарпина основан именно на реализации этого механизма. Однако также известен гипотензивный эффект лекарственных веществ, принадлежащих к прямо противоположной группе по фармакологическому действию, — адреноми-метиков. Среди них в настоящее время в детской практике широко применяется ирифрин. Вместе с тем на гипотензивный эффект препарата внимание практически не обращается, несмотря на то что уровень ВГД (по мнению ряда авторов) имеет прямое отношение к прогрессированию миопии. Изменения переднего отрезка глаза с помощью ультразвуковой биомикроскопии при аккомодации, а также в ответ на инстилляцию растворов холиномиметиков и сим-патомиметиков, были отмечены в работах зарубежных [14, 15] и отечественных ученых [3, 12].
цель
Изучить гипотензивный эффект ирифрина на медикаментозных моделях тонуса аккомодации в группе здоровых добровольцев.
материал и методы
Обследованы студенты медицинской академии и старшеклассники — 24 человека (48 глаз), в возрасте 17—23 лет. Все исследуемые имели эм-метропию или аметропию слабой степени. Проводилось UBM-исследование биомикроскопом фирмы Humphrey, UBM System 840, рефрактометрия (авторефрактометр Humphrey-585), визометрия, тонометрия по Маклакову (тонометр Маклакова
Таблица 1
Изменение показателей ВГД на медикаментозных моделях напряжения аккомодации
Показатель Контроль, OD М/д. и. Контроль, OS М/д. и. ВГД после инстилляции ирифрина 10%, OD М/д. и. ВГД после инстилляции пилокарпина 2 %, OS М/д. и.
Pt, мм Hg 21,75/20,S9-22,57 21,42/20,56-22,2S 21,02/20,9-21,14 19,67/18,85-20,49
Примечание. М — среднее, д. и. — доверительный интервал, Р1 в группе контроля и после инстилляции ирифрина р < 0,05, Р1 в группе контроля и после инстилляции пилокарпина р < 0,01
10 г) (Pt). Перечисленные методы обследования выполнялись в контроле, после инстилляции ириф-рина 10 % (10 % ирифрин закапывали в правый глаз, обследование проводили через 2 часа), после инстилляции пилокарпина гидрохлорида 2 % (2 % пилокарпин закапывали в левый глаз, обследование проводили через 2 часа). Так как с помощью пилокарпина можно создать медикаментозную модель аккомодации вблизь, а с помощью ирифрина медикаментозную модель аккомодации вдаль, при использовании ультразвуковой биомикроскопии представилось возможным исследовать камеры глаза и супрацилиарное пространство (увеосклеральный отток) на медикаментозных моделях напряжения аккомодации. Особенность нашей медикаментозной модели состоит в том, что у исследуемого на одном глазу моделировалась аккомодация вдаль (инстилляция ирифрина), а на другом — аккомодация вблизь (инстилляция пилокарпина).
Ирифрин 10 (2,5 %) раствор фенилэфрина гидрохлорида (Промед Экспортс Пвт. Лтд., Индия) — адреномиметик. Препарат обладает выраженной альфа-адренэргической активностью и при местном применении расширяет зрачок и сужает сосуды, не вызывая циклоплегию Ряд авторов указывает на гипотензивное действие ирифрина [2]. Пилокарпин относится к группе М-холиномиметиков, его гипотензивное действие вызвано улучшением оттока водянистой влаги по дренажной системе глаза [ 10]. Дополнительно обследовано 18 человек (36 глаз) в возрасте 14—19 лет с прогрессирующей миопией средней и высокой степени (—3,5—8,0 дптр) на фоне высокой нормы ВГД (24—27 мм рт. ст. по Маклако-ву). Исследовалось влияние ирифрина на уровень ВГД. ВГД измеряли тонометром Маклакова.
Расчет основных статистических показателей производился при помощи лицензионных пакетов программ Excel (Microsoft Office, USA), Statistica 5,5 (StatSoft inc.).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На медикаментозной модели напряжения аккомодации вдаль (инстилляции раствора ирифрина 10 %) по сравнению с контролем глубина передней камеры увеличивается, зрачок расширяется.
Вместе с тем практически в большинстве случаев отмечается расширение просвета супрацилиарного пространства. Увеличение просвета супрацилиарного пространства предполагает активацию увео-склерального оттока внутриглазной жидкости. При медикаментозной модели напряжения аккомодации вблизь (инстилляции раствора пилокарпина гидрохлорида 2 %) по сравнению с контролем выявлено уменьшение глубины передней камеры, сужение зрачка, сужение супрацилиарного пространства. Сужение супрацилиарного пространства свидетельствует об уменьшении объема оттекающей по увеосклеральному пути внутриглазнй жидкости при напряжении аккомодации вблизь.
В группе здоровых добровольцев после инстилляции раствора пилокарпина ВГД снизилось в 83,3 % случаев (20 глаз) в среднем на 1,75 мм рт. ст., не изменилось у 16,7 % (4 глаза). Зафиксировано снижение ВГД после инстилляции ирифрина у 79,2 % обследуемых (19 глаз), в 20,8 % ВГД не изменилось. Ирифрин снизил ВГД в среднем на
0,73 мм рт. ст. (Р1;). Основные статистические характеристики по изучаемым признакам приведены в таблице 1.
Результаты нашего исследования показали, что как холиномиметик пилокарпин, так и сим-патомиметик ирифрин обладают гипотензивным действием. Однако, сравнивая гипотензивный эффект пилокарпина и ирифрина у одного и того же субъекта, следует отметить, что в среднем ВГД под воздействием ирифрина снизилось примерно в 2,5 раза меньше, чем после инстилляции пилокарпина. И это не удивительно, так как известно, что доля оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути составляет около 20 % от общего объема оттекающей из глаза жидкости. Известно, что гипотензивное действие холиномиметиков связывается с активацией классического механизма «цилиарная мышца — склеральная шпора — трабекула» (А. П. Нестеров). Под воздействием холиномимети-ков сокращаются меридиональные (мышца Брюк-ке) и циркулярные (мышца Мюллера) волокна цилиарной мышцы, иннервируемые парасимпатической нервной системой. Вследствие напряжения меридиональных волокон склеральная шпора ото-
вопросы офтальмофармакологии
49
Таблица 2
Изменение показателей ВГД у пациентов с прогрессирующей миопией после инстилляций ирифрина 10 %
Показатель Контроль, М/д. и. ВГД после инстилляции ирифрина 10 %, М/д. и.
Pt, мм Hg 25,4/24,97-25,S3 24,62/ 24,21-25,03
Примечание. М — среднее, д. и. — доверительный интервал, при сравнении значений Рt в группе контроля и после инстилляции ирифрина р < 0,05
двигается кзади, просвет трабекулярных отверстий и шлеммова канала увеличивается. По нашим представлениям, под воздействием ирифрина сокращается радиальная мышца Иванова, имеющая симпатическую иннервацию. Большинство ученых являются сторонниками наличия симпатической иннервации радиальной мышцы ресничного тела [1, 11, 13]. Анатомически и мышца Брюкке, и мышца Иванова берут начало от склеральной шпоры; кроме того, меридиональные волокна частично соединяются с корнеосклеральной порцией трабекулы, а часть радиальных волокон — с ее увеальной порцией. При сокращении мышцы Иванова увеальная порция трабекулы, смещаясь радиально, приводит к натяжению корнеосклеральной трабекулы и расширению межтрабекулярных щелей. Гипотензивное действие ирифрина мы объясняем усилением оттока по увеосклеральному пути.
Особый интерес представляет изучение причин прогрессирования миопии. По нашим данным [4], прогрессирование близорукости может протекать на фоне высокой нормы ВГД (18—22 мм рт. ст. — 32,7 % обследованных), средней нормы (14—17 мм рт. ст. — 48,6 % пациентов) и низкой нормы ВГД (8—13 мм рт. ст. — 18,7 %). Проведено комплексное обследование 138 пациентов (276 глаз) с прогрессирующей миопией, ВГД измерялось по Гольд-ману. Результаты, полученные в нашей клинике, совпадают с данными ряда авторов (прогрессирование миопии может происходить при высокой норме ВГД у 25—35 % пациентов [4, 6, 8, 9]). В группах пациентов с прогрессированием миопии на фоне высокой нормы ВГД желательно несколько снизить ВГД, то есть использовать препарат, обладающий гипотензивным действием. Причем представляется, что у таких пациентов целесообразно применить именно адреномиметик, который не имеет прямого отношения к повышению тонуса парасимпатических волокон цилиарной мышцы, вызывающего сдвиг рефракции в миопическую сторону.
На сегодня неясно, каков эффект гипотензивного действия ирифрина у лиц с прогрессирующей миопией. Мы исследовали влияние ирифрина 10 % на уровень ВГД у 18 человек (36 глаз) 14—19 лет с прогрессирующей миопией (—3,5—8,0 дптр) на
фоне высокой нормы ВГД (24-27 мм рт. ст. по Маклакову). Зафиксировано снижение ВГД после инстилляции ирифрина у 77,7 % обследуемых (14 глаз), в 22,3 % ВГД не изменилось. Ирифрин снизил ВГД в среднем на 0,7S мм рт. ст. (Р^. Основные статистические характеристики приведены в таблице 2.
Таким образом, в ходе нашего исследования в группе пациентов с прогрессирующей миопией после инстилляции ирифрина 10 % выявлено увеличение просвета супрацилиарного пространства, совпадающее с гипотензивным эффектом ирифрина по данным тонометрии. Выявлена обратная достаточно устойчивая корреляционная связь (r = -0,47) между величиной снижения ВГД и расширением супрацилиарного пространства под действием сим-патомиметика ирифрина.
По нашему мнению, в группе пациентов с прогрессирующей миопией на фоне высокой нормы ВГД показано применение ирифрина с гипотензивной целью.
выводы
1. На медикаментозных моделях тонуса цилиарной мышцы установлен гипотензивный эффект сим-патомиметика ирифрина.
2. Инстилляция симпатомиметика ирифрина 10 % приводит к снижению ВГД как у эмметропов (79,2 %) в среднем на 0,73 мм рт. ст, так и у пациентов с прогрессирующей миопией (77,7 %) в среднем на 0,7S мм рт. ст.
3. Гипотензивное действие ирифрина связано с расши -рением супрацилиарного пространства (r = -0,47), и, соответственно, усилением оттока по увеосклеральному пути, через активацию порций цилиарной мышцы, иннервируемых симпатической нервной системой.
4. В группе пациентов с прогрессирующей миопией на фоне высокой нормы ВГД показано применение ирифрина с гипотензивной целью.
список литературы
1. Аветисов Э. С. Близорукость. — М., 2002.
2. Бржевский В. В., Воронцова Т. Н., Ефимова Е. Л., Прусинс-кая С. М. Некоторые аспекты медикаментозного лечения
привычно-избыточного напряжения аккомодации у детей // Российский общенциональный офтальмологический форум. Сателитный симпозиум «Профилактика и лечение миопии». — М., 2008. — С. 9-13.
3. Бузыкин М. А. Ультразвуковая анатомо-физиологическая картина аккомодационного аппарата глаза у лиц молодого возраста in vivo: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб, 2005.
4. Гулидова Е. Г., Страхов В. В. Аккомодация и гидродинамика миопического глаза // Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов. — М., 2008. — С. 529-532.
5. Золотарев А. В. Концепция патогенеза первичной открытоугольной глаукомы // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. — М., 2000. — Ч. 1. — C. 131.
6. Кондратенко Ю. Н. Лечение и профилактика прогрессирующей близорукости на основании гипотезы рефрактогенеза человеческого глаза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М.,1990.
7. Кошиц И. Н., Светлова О. В., Макаров Ф. Н. Приобретенная миопия как классический случай преобладания аккомодации над оттоком // Рефракционные и глазодвигательные нарушения. Труды международной конференции. — М., 2007. — С. 135-138.
8. Лапочкин В. И. Приобретенная близорукость: диагностика, клиника, лечение: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1998. — 43 с.
9. Лапочкин В. И. Офтальмотонус миопических глаз: статистическая оценка и роль в формировании приобретенной миопии // Вестник офтальмологии. — 1997. — №5. — С. 20-23.
10. Нестеров А. П. Глаукома. — М., Медицина, 1995. — 256 с.
11. Сомов Е. Е. Введение в клиническую офтальмологию. — СПб.: Изд-во ПМИ, 1993. — 198 с.
12. Страхов В. В., Суслова А. Ю., Бузыкин М. А. Аккомодация и гидродинамика глаза // Клиническая офтальмология. — 2003. — № 2. — С. 52-55.
13. Шамшинова А. М., Волков В. В. Функциональные методы исследования в офтальмологии — М.: «Медицина», 1998. — 416 с.
14. Kondo T., Miyazawa D, Unigame K, Kurimoto Y. Ultrasound bio-microscopic findings in humans with shallow anterior chamber and
increased intraocular pressure after the prone provocation test // Am. J. Ophthalmol. — 1997. — Vol. 124, N 5. — P. 632-640.
15. Marchini G., Babighian S., Tosi R., Bonomi L. Effects of 0.2 % brimonidine on ocular anterior structures // J. Ocul. Pharmacol. Ther. — 1999. — Vol. 15, N 4. — P. 337-344.
16. Ta C. N. et al. Prospective randomized comparison of 1-day versus 3-day application of topical levofloxacin in eliminating conjunctival flora // Eur. J. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 17, N 5. — P. 689-695.
IRIFRIN HYPOTENSIVE EFFECT
Gulidova E. G., Strakhov V. V., Mineeva L. A.
G Summary. The hypotensive effect of the sympato-mimetic drug irifrin in medicamentous models of accommodation tonus was studied. 24 patients (48 eyes) aged 17 — 23 years with emmetropic refraction and 18 patients (36 eyes) aged 14—19 years with progressive myopia of medium and high degree ( — 3.5 —8.0 D) against the background of high norm IOP (intraocular pressure) (24 — 27 mm Hg, Maklakov tonometry) were examined. In the medicamentous tension accommodation models for distance (instillation of irifrin 10 % solution), in comparison with the control group, anterior chamber deepening, pupil widening, and su-praciliary cleft enlargement were revealed by ultrasound biomicroscopy, coinciding with the hypotensive irifrin effect by tonometry. The hypotensive effect of sympathomimetic drug irifrin was established. Instillation of 10 % irifrin solution leads to IOP lowering both in emmetropic patients (79.2 %) by 0.73 mm Hg on average, and in patients with progressive myopia (77.7 %) by 0.78 mm Hg on average.
G Key words: myopia; accommodation; intraocular pressure; irifrin.
Сведения об авторах:
Гулидова Елена Геннадьевна — заведующая глазным отделением. Ярославская областная клиническая больница. 150062, г. Ярославль, ул. Яковлевская, 7.
E-mail: Gulidova2008@yandex.ru
Страхов Владимир Витальевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии. Ярославская государственная медицинская академия.
150000, г.Ярославль, ул.Революционная, д. 5, ЯГМА.
E-mail: strakhov51@mail.ru
Минеева Лидия Алексеевна — к. м. н., ассистент кафедры офтальмологии. Ярославская государственная медицинская академия. 150000, г.Ярославль, ул.Революционная, д. 5, ЯГМА. E-mail: lydm@mail.ru
Gulidova Elena Gennadevna — MD, head of ophthalmology dep-ertment. Yaroslavl regional clinical hospital.
150062, Russia, Yaroslavl, Yakovlevskaya st., 7.
E-mail: Gulidova2008@yandex.ru
Strakhov Vladimir Vitalivich — MD, doctor of medical science, professor, head of department. Department of Ophthalmology of the Yaroslavl State Medical Academy.
Russia, 150000, Yaroslavl, Revolutsionnaya Street, 5 E-mail: strakhov51@mail.ru
Mineeva Lidiya Alekseevna — MD, candidate of medical science. Department of Ophthalmology of the Yaroslavl State Medical Academy. Russia, 150000, Yaroslavl, Revolutsionnaya Street, 5 E-mail: lydm@mail.ru
