CC BY
109
10%-Й ИРИФРИН в ЛЕЧЕНИИ УДК
ГРНТИ 76.29.56
ПРИВЫЧНО-ИЗБЫТОЧНОГО НАПРЯЖЕНИЯ АККОМОДАЦИИ у ДЕТЕЙ вак 14.00.08
© В. В. Бржеский, Т. Н. Воронцова, Е. Л. Ефимова, С. М. Прусинская
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава,
Санкт-Петербург
О Цель: Оценить эффективность 10%-го ирифрина в лечении детей с привычно-избыточным напряжением аккомодации. Методы: 30 детям старше 12 лет с привычно-избыточным напряжением аккомодации в течение 14 суток ежедневно на ночь закапывали по 1 капле 10%-го ирифрина. Эффективность лечения оценивали по динамике функционального состояния органа зрения и астенопи -ческих явлений до и после курса терапии. Результаты: По данным наблюдения за обследованными, установлена эффективность 10%-го ирифрина в лечении детей с привычно-избыточным напряжением аккомодации. Данные клинических наблюдений коррелируют с результатами функциональных методов исследования аккомодации. В ходе исследований отмечена хорошая переносимость детьми 10%-го ирифрина и отсутствие значимых его побочных эффектов. Заключение: Высокая клиническая эффективность в сочетании с отсутствием побочных эффектов и аллергических реакций свидетельствуют о перспективности широкого клинического применения 10%-го ирифрина в лечении детей старше 12 лет с привычно-избыточным напряжением аккомодации.
О Ключевые слова: спазм и привычно-избыточное напряжение аккомодации; лечение; 10%-й ирифрин.
Как показывает клиническая практика, наиболее распространенной патологией аккомодации у детей школьного возраста является ее привычноизбыточное напряжение, обусловленное стойким сокращением цилиарной мышцы. Оно связано с постоянной зрительной работой ребенка на чрезмерно близком расстоянии до объекта: игр с мобильным телефоном, компьютером, чтением литературы с избыточным наклоном головы и т. п.
Гипертонус цилиарной мышцы сохраняется у таких детей и после завершения зрительной нагрузки для близи. В конечном итоге глаз приобретает миопическую рефракцию. Термин «привычно-избыточное напряжение аккомодации» (ПИНА), наиболее полно отражающий патогенез рассматриваемого состояния, предложен Е. Е. Сомовым (1993) [11]. Вместе с тем, в сообщениях многих авторов это состояние по-прежнему называют спазмом аккомодации [1—4, 6, 10]. По-видимому, более правильно к спазму аккомодации относить максимально возможное сокращение цилиарной мышцы (например, после воздействия на глаз медиаторов парасимпатической нервной системы или антихолинэстераз-ных средств) [11 — 13].
У детей с ПИНА зрительная нагрузка достаточно часто сопровождается явлениями астенопии [8]. Другой проблемой, связанной с наличием у ребенка ПИНА, служит развитие и дальнейшее прогрессирование у него истинной осевой миопии [ 1 —3, 5, 6, 9, 10, 13].
В ряду лечебных мероприятий, проводимых детям с ПИНА, важную роль играет медикаментозная
терапия, направленная на нормализацию тонуса цилиарной мышцы. Она осуществляется по двум направлениям: использования холинолитиков и ад-реномиметиков.
Как известно, циркулярные мышечные волокна Мюллера и меридиональные волокна Брюкке, сокращение которых усиливает рефракцию, имеют парасимпатическую иннервацию. Вместе с тем, единого мнения относительно иннервации радиальной мышцы Иванова в литературе нет. М. Л. Краснов (1952) и др. [7] считают, что она также обеспечивается парасимпатической нервной системой. По мнению Шипуновой Н. В., Бутаковой Е. В. (2006), и мышца Мюллера, и мышца Иванова являются адренэргическими [15]. Однако большинство авторов (Сомов Е. Е., 1993; Шамшинова А. М., Волков В. В., 1998; Аветисов Э. С., 1999) указывают, что именно радиальные мышечные волокна имеют симпатическую иннервацию [1, 11, 14]. Это мнение кажется логичным и нам, т. к. сокращение волокон радиальной мышцы способствует ослаблению рефракции. Иными словами, радиальная мышца Иванова является дезаккомодирующей и априори вполне может иметь иную иннервацию, чем «аккомодирующие» мышцы Мюллера и Брюкке.
Холинолитики (препараты атропина сульфата, скополамина, циклопентолата, тропикамида и др.) призваны ослабить тонус или вовсе парализовать циркулярные и меридиональные волокна цилиарной мышцы. Однако даже при однократном их закапывании возникают значительный мидриаз и
0,91
0,6
0,16
0,07°'08
1 ■
Q.
i-
c
ч:
<
x
s
a
0,5
0,4
0,3
0,2
*
m
Q.
0,1
Миопия Эмметропия
высокой
степени
Миопия средней степени
Клиническая рефракция □ Исходные данные ■ После лечения
0,53
0,35
0,2
0,13
1
Миопия слабой Миопия средней Миопия высокой Эмметропия степени степени степени
Клиническая рефракция □ Исходные данные ■ После лечения
Рис. 1. Динамика остроты зрения (без коррекции) у детей с Рис. 2. Динамика разницы рефракции до и после циклоплегии ПИНА на фоне лечения 10%-м ирифрином. у детей с ПИНА на фоне лечения 10%^ ирифрином
циклоплегия различной продолжительности. Это зачастую снижает зрительную работоспособность школьника для близи и, соответственно, ограничивает клиническое применение этих препаратов.
Другим направлением лечения ПИНА служит применение симпатомиметиков, стимулирующих радиальные мышечные волокна Иванова и закономерно ослабляющих функцию мышц-антагонистов цилиарного тела (циркулярных и меридиональных), однако без выраженной циклоплегии. В клинической практике распространение получили 1%-й и 2,5%-й растворы фенилэфрина гидрохлорида (ме-затон и ирифрин-2,5%) [10]. Вместе с тем, испытывается потребность в повышении эффективности медикаментозной дезаккомодирующей терапии.
Фирмой Промед Экспортс (Индия) разработан препарат 10%-й ирифрин (10 % - й раствор фени-лэфрина гидрохлорида), разрешенный к применению детям с 12-летнего возраста и пока еще не изученный в целях лечения ПИНА.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить эффективность 10%-го ирифрина в лечении детей с привычно-избыточным напряжением аккомодации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 30 детей (13 мальчиков и 17 девочек) 12—17 лет (в среднем, 13,6 лет) с ПИНА. Все они были разделены на 4 группы. Первую составили 17 детей (33 глаза) с ПИНА на фоне миопии слабой степени, вторую — 5 (10) — средней степени, третью — 4 (8) — высокой степени и четвертую — 5 (9) — на фоне эмметропии.
Выраженность ПИНА, определенная по разнице величин рефракции до и после циклоплегии (после трехкратных инстилляций 1%-го раствора мидриацила), лишь незначительно колебалась в группах обследованных и составила в среднем 0,32 ± 0,09 дптр.
Исследуемый препарат детям закапывали родители по 1 капле в оба глаза ежедневно на ночь в течение 2 недель.
Эффективность лечения оценивали по динамике функционального состояния органа зрения до и после курса терапии: остроты зрения, клинической рефракции, положения ближайшей и дальнейшей точек ясного видения, объема и резервов аккомодации. Оценке подлежала также динамика выраженности астенопических жалоб ребенка.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Данные визометрии обследованных представлены графически (рис. 1). На фоне инстилляций изучаемого препарата у всех детей повысилась острота зрения, определенная без коррекции (различия с исходными данными статистически значимы; р < 0,05). При этом наиболее выраженным ее повышение оказалось у детей с ПИНА на фоне миопии слабой степени (р < 0,01). В то же время величины остроты зрения с максимальной коррекцией, хотя и имели тенденцию к повышению, все же значимо не отличались от исходных во всех группах наблюдения (р > 0,05).
Установлено также, что на фоне применения исследуемого препарата заметно уменьшилась разность рефракции до и после циклоплегии, характеризующая выраженность ПИНА (рис. 2). При
Таблица 1
Динамика положения ближайшей и дальнейшей точек ясного видения (М ± т; см) у детей с ПИНА на фоне лечения 10%-м ирифрином
Клиническая рефракция Число глаз Ближайшая точка ясного видения Дальнейшая точка ясного видения
До лечения После лечения P До лечения После лечения P
Миопия слабой степени 33 9,14 ± 0,59 7,32 ± 0,55 < 0,05 93,57 ± 9,29 111,52 ± 11,0 > 0,05
Миопия средней степени 10 11,1 ± 1,82 8,55 ± 0,76 > 0,05 22,43 ± 1,67 22,97 ± 1,30 > 0,05
Миопия высокой степени 8 7,88 ± 0,48 8,81 ± 0,84 > 0,05 13,58 ± 0,71 14,24 ± 0,91 > 0,05
Эмметропия 9 9,78 ± 0,33 9,72 ± 0,63 > 0,05 188,9 ± 30,9 133,3 ± 19.2 > 0,05
Таблица 2
Динамика некоторых параметров аккомодации (М ± т; дптр.) у детей с ПИНА на фоне лечения 10%-м ирифрином
Клиническая рефракция Число глаз Объем абсолютной аккомодации Положительная часть относительной аккомодации Отрицательная часть относительной аккомодации
До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р
Миопия слабой степени 33 10,82 ± 0,70 14,53 ± 1,14 < 0,01 2,14 ± 0,17 2,78 ± 0,25 < 0,05 0,42 ± 0,05 0,59 ± 0,12 > 0,05
Миопия средней степени 10 6,82 ± 1,63 7,87 ± 1,29 > 0,05 2,35 ± 0,64 2,60 ± 0,82 > 0,05 0,25 ± 0,13 0,30 ± 0,20 > 0,05
Миопия высокой степени 8 5,5 ± 0,51 5,29 ± 1,21 > 0,05 4,44 ± 0,90 5,28 ± 0,87 > 0,05 0,50 ± 0,13 0,75 ± 0,21 > 0,05
Эмметропия 9 9,64 ± 0,33 10,29 ± 0,82 > 0,05 2,83 ± 0,61 3,33 ± 0,80 > 0,05 1.00 ± 0,25 1,33 ± 0,34 > 0,05
этом снижение ее величины на фоне лечения было максимальным у детей с миопией средней степени (р < 0,05).
Отмечена также устойчивая тенденция к приближению к глазу ближайшей и отдалению от него — дальнейшей точек ясного видения, особенно у детей с миопией слабой степени (р < 0,05; табл. 1). Установлено также (табл. 2) статистически значимое повышение объема абсолютной аккомодации, а также величин положительной и отрицательной частей относительной аккомодации, особенно при миопии слабой степени (р < 0,01—0,05). При этом максимально выраженное увеличение объема абсолютной аккомодации также отмечено нами в группе пациентов с миопией слабой степени.
При оценке влияния 10%-го ирифрина на проявления астенопии установлено, что последние через 14 суток лечения либо вовсе исчезали, либо имели заметно меньшую выраженность. При этом наиболее значительная динамика отмечена в отношении гиперемии конъюнктивы, головных болей и головокружения, а также чувства песка и жжения в глазах при зрительной нагрузке. Возможно, что полное купирование явлений гиперемии конъюнктивы частично связано с вазоконстрикторным эффектом 10%-го ирифрина.
В целом, в результате проведенного исследования установлена эффективность 10%-го ирифрина в лечении детей с ПИНА. Данные клинических
наблюдений коррелируют с результатами функциональных исследований аккомодации. В ходе исследований отмечена хорошая переносимость детьми 10%-го ирифрина и отсутствие значимых его побочных эффектов.
Таким образом, высокая клиническая эффективность в сочетании с отсутствием побочных эффектов и аллергических реакций, свидетельствуют о перспективности широкого клинического применения 10%-го ирифрина в лечении пациентов с привычноизбыточным напряжением аккомодации.
выводы
• На фоне систематических (на протяжении 14 дней) инстилляций 10%-го ирифрина у всех детей с ПИНА повышается острота зрения (без коррекции) и уменьшается выраженность привычно-избыточного напряжения аккомодации.
• На фоне инстилляций 10%-го ирифрина у всех детей с ПИНА достоверно увеличиваются объем абсолютной аккомодации, величины положительной и отрицательной частей относительной аккомодации.
• В результате применения 10%-го ирифрина, у всех детей с явлениями аккомодативной астенопии и ПИНА либо полностью купированы, либо существенно уменьшены субъективные признаки астенопии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аветисов Э. С. Близорукость / Аветисов Э. С. — М.: Медицина, 1999. — 286 с.
2. Азнаурян И. Э. Запас аккомодации как факторпрогноза стабилизации прогрессирующей близорукости у детей / Азнаурян И. Э., Баласанян В. О., Ляо И. В. // Рефракционные и глазодвигательные нарушения. — М., 2007. — С. 85-86.
3. Азнаурян И. Э. Показатели запаса аккомодации как критерий прогнозирования прогрессирования школьной близорукости у детей / Азнаурян И. Э., Рамазанова К. А., Карапетян Л. В. // Современные проблемы офтальмологии: Сб. научных статей. — СПб., 2007. — С. 77-81.
4. Анина Е. И. Основные причины понижения зрения детского населения по результатам профилактических осмотров / Анина Е. И., Левтюх В. И. // III Всесоюзная конференция по актуальным вопросам детской офтальмологии. — Суздаль, 1989. — С. 5-6.
5. Брусакова Е. В. Опыт лечения привычно-избыточного напряжения аккомодации и прогрессирующей близорукости в отделении детского приема специализированного офтальмологического центра / Брусакова Е. В., Ващук Н. И., Иванова Р. М. и др. // Современные проблемы офтальмологии: Сб. научных статей. — СПб., 2007. — С. 81-84.
6. Волков В. В. О вероятных механизмах миопизации глаз в школьные годы / Волков В. В. // Офтальмол. журн. — 1988. — № 8. — С. 129-132.
7. Краснов М. Л. Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога / Краснов М. Л. — М.: Медгиз, 1952. — 107 с.
8. Никитина Т. Н. Зрительная работоспособность детей с амб-лиопией // Современные проблемы детской офтальмологии: Матер. юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. — СПб., 2005. — С. 143.
9. Пантелеева О. А. Значение генетических факторов в развитии аномалии рефракции / Пантелеева О. А., Смирнова Т. С. // Актуальные проблемы аметропий у детей: Сборник научных статей международной конференции, посвященной 90-летию со дня основания Российского государственного медицинского университета. — М., 1996. — С. 7-9.
10. Петухов В. М. Особенности возникновения и прогрессирования школьной близорукости в условиях современного учебного процесса и ее профилактика / Петухов В. М., Медведев А. В. — Самара, 2005. — 31 с.
11. Сомов Е. Е. Введение в клиническую офтальмологию / Сомов Е. Е. — СПб.: Изд-во ПМИ, 1993. — 198 с.
12. Сомов Е. Е. Основные причины детской слепоты и слабови-дения / Сомов Е. Е., Азарова Г. А., Кузнецова М. Л., Меденце-ва М. А. // Актуальные проблемы детской офтальмологии. — СПб., 1995. — С. 12-16.
13. Сомов Е. Е. Спазм и привычно-избыточное напряжение аккомодации у детей и способы их устранения / Сомов Е. Е. //Детская офтальмология: итоги и перспективы. — М., 2006. — С. 230.
14. Шамшинова А. М. Функциональные методы исследования в офтальмологии / Шамшинова А. М., Волков В. В. — М.: Медицина, 1998. — 416 с.
15. Шипунова Н. В. Применение препарата Ирифрин 2,5 % в лечении миопии / Шипунова Н. В., Бутакова Е. В. // Детская офтальмология: итоги и перспективы. — М., 2006. — С. 232-233.
IRIFRIN 10% IN THE TREATMENT OF HABITUALLY-EKCESSIUE ACCOMMODATION STRAIN IN CHILDREN
Brzhesky V. V., Vorontsova T. N.,
Efimova E. L, Prusinskaya S. M.
G Summary. Objective: To evaluate the irifrin 10 % efficacy in treatment of children with habitually-ex-cessive accommodation strain. Methods: 30 children elder than 12 years with habitually-excessive accommodation strain during 14 days received an instillation of 1 drop of irifrin 10 % q. h. s. The treatment efficacy was estimated upon the dynamics of the functional state of the eye and asthenopic phenomena before and after therapy. Results: According to the observation data, the efficacy of irifrin 10 % in treatment of children with habitually-excessive accommodation strain was established. The clinical observation data correlate with functional accommodation assessment results. During the survey, good 10% irifrin tolerabil -ity in children and lack of its significant side-effects. Conclusion: High clinical efficacy in combination with lack of side-effects and allergic reactions indicate the perspective of irifrin 10 % large clinical use in treatment of children elder than 12 years with habitually-excessive accommodation strain.
G Key words: spasm and habitually-excessive accommodation strain; irifrin 10 %.
Сведения об авторах:__________________________________________________________________________________________________________
Бржеский Владимир Всеволодович, д. м. н., профессор, заведующий, e-mail: brzh@mailbox.alkor.ru.
Воронцова Татьяна Николаевна, к. м. н., доцент Ефимова Елена Леонидовна, ассистент Прусинская Светлана Михайловна, врач-офтальмолог
Общая информация: кафедра офтальмологии, Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2,
