CC BY
34
Погляд на проблему
Looking at the Problem
почки
НИРКИ KIDNEYS
УДК 616.6-616-08 DOI: 10.22141/2307-1257.6.3.2017.109031
1ванов Д.Д.1, Савицька Л.М.2, Бабенко З.В.3
1НМАПО ¡мен! П.Л. Шупика, кафедра нефрологи та нирково-замСно1 терапп, м. Кив, Украна
2КЗ КОР «Ки'вська обласна лккарня № 2», м. Ки'в, Укра'на
3М1ська кл1н1чна л1карня № 10, м. Одеса, Укра'на
Гiперурикемiя i прогноз хрошчно!' хвороби нирок
For cite: Pochki. 2017;6:155-9. doi: 10.22141/2307-1257.6.3.2017.109031
Резюме. СпШдношення урикеми, магн1емИ якостжиття та функционального резерву нирок при хро-нчнй хворобi нирок (ХХН) остаточно не визначено. Нами проанал1зован1 ц показники в 145 пац1ент1в ¡з ХХН1-5-Ï стадИ' залежно вд ступеня. Встановлено, що динамка пперурикеми й магнiемiï та урикеми й артер'юльного тиску мае обернений кореляцйний зв'язок i формуе яюсть життя па^енлв при ХХН 5-Ï стадм. I навпаки, урикем'я позитивно корелюе з рiвнем артер'юльного тиску й функцюнальним резервом нирки при ХХН 1-3-Ï стадИ'. Па^енти з пперурикем/'ею та ХХН 1-5-Ï стадИ' мають вищу яюсть життя та бльший нирковий резерв,нж па^енти з нормоурикем/'ею, але в той же час у них збльшуеться ризик розвитку серцево-судинних та метаболiчних порушень. Подальше накопичення даних та Ïx аналiз бу-дуть пдставою для формулювання практичнихрекомендацй, зокрема, щодо доцльност застосуван-ня алопуринолу, фебуксостату та Магнероту залежно вд ступеня урикемн, магнiемiï та ХХН. Ключовi слова: пперурикем'я i xронiчна хвороба нирок; подагра i xронiчна хвороба нирок; яюсть життя па^енлв ¡з хрончною хворобою нирок; Магнерот; магн'ем'я при xронiчнiй хвороб нирок
Одним iз основних докуменпв з ведения хворих iз подагрою на сьогодш е рекомендаци ЕиЬЛЯ, 2016 [1]. Нагадаемо вибiрково основш положення щодо нефролопчно! практики:
1. Кожна людина, яка мае подагру, повинна систематично перевiрятись на наявнють супутнк за-хворювань та факторiв ризику серцево-судинних захворювань, включаючи ниркову недостатшсть
2. Призначення гшоурикемiчноI терапи (ГУТ) слщ розглядати й обговорювати з кожним пащентом з визначеним дiагнозом подагри з першого и етзо-ду. ГУТ призначаеться вам пащентам з рецидивами подагри, тофусами, уратною артропапею ^або нир-ковими каменями [2]. 1шщювання ГУТ рекоменду-еться в найближчi строки вщ уперше встановлено-го дiагнозу в пащенпв до 40 роюв або в оаб iз дуже високим рiвнем урикеми (> 8,0 мг/дл, 480 ммоль/л) ^або супутшми захворюваннями (порушення функци нирок, гiпертензiя, iшемiчна хвороба серця, серцева недостатшсть).
3. Для пащенпв, яю отримують ГУТ, показники урикеми слщ контролювати та пiдтримувати на рiв-нi < 6 мг/дл (360 ммоль/л). Нижчий цшьовий рiвень
(< 5 мг/дл, 300 ммоль/л) для полегшення швидкого розчинення кристалiв рекомендуеться для пащен-тiв iз тяжкою подагрою [3] до повного розчинення крист^в. Рiвень урикеми < 3 мг/дл (180 ммоль/л) не рекомендуеться в довгостроковш перспектива
1з клтчно! практики вщомо:
— рецидиви подагри можуть супроводжуватись нормальними значеннями урикеми;
— i навпаки, дуже високий рiвень урикеми не обов'язково призводить до розвитку подагри [4];
— при порушенш функци нирок урикем1я нерщ-ко зростае, проте не вщомо, до якого рiвня.
Добре вщомо, що зниження функци нирок супро-воджуеться зростанням концентраци сечово! кисло-ти в кров1 без наявних ознак подагри. Б1льше того, у пащенпв, як1 отримують блокатори ренш-ангютен-зин-альдостероново! системи, також вщзначаеться збшьшення базових р1вн1в урикеми. Нами проведено пошуковий анал1з залежност1 урикеми (а також маг-шемп та артер1ального тиску — систол1чного (САТ) та д1астол1чного (ДАТ)) в1д суб'ективно! оц1нки якост1 життя в пащенпв 1з хрон1чною хворобою нирок (ХХН). З огляду на те, що вищенаведеш настано-
© «Нирки», 2017 © «Kidneys», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденци: 1ванов Дмитро Дмитрович, доктор медичних наук, професор, зав1дувач кафедри нефрологи i нирково-замкноТ терапи, Нацюнальна медична академ1я п1слядипломноТ осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, Укра'ша; e-mail: ivanovdd@i.kiev.ua
For correspondence: Dmytro D. Ivanov, MD, PhD, Professor, Head of the Department of nephrology and renal replacement therapy, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: ivanovdd@i.kiev.ua
ви п1дкреслюють важлиысть ппоурикем1чно1 терапи при зниженн1 функщ'1 нирок, нами проанал1зовано дв1 виб1рки пац1ент1в: тих, як1 отримують нирково-зам1сну терап1ю, та тих, яю мають ХХН.
У табл. 1 наведеш дан1 пац1ент1в, як1 отримують лжування д1ал1зом: 1з ХХН 5П (24 пац1енти) 1 ХХН 5Д стадп (88 ос1б).
Наведен1 даш свщчать, що р1вн1 урикемп та маг-шемп знаходились у межах нормальних значень, проте краща ощнка пац1ентом свого стану супро-воджувалась б1льш високими показниками сечо-во1 кислоти та меншими значеннями артер1ального тиску. 5 % пац1ент1в отримували алопуринол або фебуксостат з метою зниження урикемп за наявнос-т1 подагри. Статистично в1рогщних в1дм1нностей не отримано, проте загальш тенденцп простежуються.
Звертае на себе увагу реципрокна змша концен-трацп сечово1 кислоти й магнго в кров1 (коефщь ент кореляцп Сп1рмена —0,5; коефщент корелящ'1 П1рсона —0,623, сила зв'язку за шкалою Чеддока — помгтна, ^критерШ Стьюдента —0,796). Р1вень урикемп мав обернений кореляц1йний зв'язок з величиною артер1ального тиску (коефщ1ент кореляцП П1рсона —0,679). У груш пащенпв 1з ХХН 5-1 стадп, функц1я нирок у яких майже вщсутня, вщзначаеться така ж законом1ршсть, як 1 в здорових людей. На на-явн1сть зв'язку м1ж споживанням магн1ю та р1внями сечово1 кислоти в сироватц1 кров1 у своему досль дженн1 вказав Y. Wang. У дослщженш взяли участь 5168 пащенпв. Виявилося, що споживання магн1ю ал1ментарним шляхом обернено асощюеться з п-перурикем1ею. Ця законом1рнють була статистично п1дтверджена для чолов1чо1 пщгрупи, проте не для жшочо'1 [5] Тому класичне призначення Магнероту, що знижуе урикем1ю й пщвищуе р1вень магн1ю [6], видаеться доцшьним 1 для пац1ент1в 1з ХХН 5-1 стади.
Проте коректне призначення препарату подвш-но1 д!1 потребуе шдивщуального пщходу при ХХН 5-1 стадп. Наш особистий досвщ свщчить, що при-йом 1 таблетки Магнероту дв1ч1 на добу приводив до нормал1зацп р1вня магшеми, але не був достатшм для суттевого зниження гшерурикеми. Ц1 дан1 роз-ширюють показання для призначення Магнероту, особливо в пащенпв з пом1рною г1перурикем1ею 1 вираженим зниженням р1вня магн1ю кров1. З огля-ду на те, що Магнерот мае дв1 д1юч1 речовини, його застосування п1двищуе прихильн1сть до л1кування в пащенпв, як1 отримують велику кшьюсть 1нших ме-дикамент1в.
На рис. 1, 2 наведеш окремо даш пащенпв, яю отримують перитонеальний д1ал1з (ПД) 1 гемод1ал1з.
Як свщчать наведен1 дан1, в ос1б, яю отримують перитонеальний д1ал1з, спостер1гаються таю ж тенденцп, проте р1вш урикемп дещо нижч1. Реципрокн1 змши (обернений кореляц1йний зв'язок) зберпа-ються в обох групах. Хвор1 на ПД, у яких зберпаеть-ся залишкова функц1я нирок [7], мають бшьше по-казань для корекщ'1 Магнеротом.
Отже, анал1зуючи показники ос1б, як1 отримують нирково-зам1сну тератю, можна припустити, що краща яюсть життя супроводжуеться б1льш високими показниками урикемп, нижчими значеннями магшемп, ближчими до нормальних значеннями артер1ального тиску. Проте виникае питання, чому б1льш висок1 р1вн1 урикемп супроводжують кращу як1сть життя, а за наявносп залишково1 функцп нирок у пащенпв 1з ПД вщзначаються менш1 значення урикемп. Можливо, справа у функц1ональному ре-зерв1 нирок?
Розглянемо другу групу пащенпв з гшерурикемь ею при ХХН 1—3-1 стади.
За даними амбулаторних карт за 2014—2017 роки було визначено середш р1вш сечово1 кислоти. Ппер-урикем1ею вважалися середш р1вш сечово1 кислоти, що перевищували 360 ммоль/л. 1з 33 пащенпв з хро-н1чною хворобою нирок 1—3-1 стади г1перурикем1я була д1агностована в 15 пащенпв, нормальш зна-
1200
1000
800
600
400
200
980 ± 46 960 ± 22 980 ± 51
392 ± 18 406 ± 12 368 ± 23
♦
144 ± 21 138 ± 14
130 ± 12
84 ± 9 82 ± 4 81 ± 3
Незадовтьна (п = 28) Задовтьна (п = 41) Добра (п = 19)
-Урикемiя, ммоль/л -Маmieмiя, мкмоль/л
- САТ, мм рт.ст. -ДАТ, мм рт.ст.
Рисунок 1. Показники урикемп, магшеми та артер1ального тиску залежно вд суб'ективноI оцнки якост! життя пац1ент1в ¡з ХХН 5Д стади
Таблиця 1
0
Ямсть життя Урикемiя, ммоль/л Магнieмiя, мкмоль/л САТ, мм рт.ст. ДАТ, мм рт.ст.
Незадовiльна (п = 33) 366 ± 57 940 ± 26 156 ± 16 86 ± 3
Задовтьна (п = 50) 398 ± 63 932 ± 18 141 ± 11 82 ± 3
Добра (п = 29) 385 ± 74 943 ± 21 131 ± 9 81 ± 2
Нормальнi значення 300-420 800-1200 120-140 80-90
156 Почки, р-^БЫ 2307-1257, е-^БЫ 2307-1265 Том 6, № 3, 2017
латорних умов, з використанням водно-сольового навантаження 0,5% розчином натрго хлориду з роз-рахунку 0,5 % вiд маси тгла.
Пiсля проведения оцiнки якостi життя з використанням неспецифiчного опитувальника SF-36 (The Sort Form 36) i оцiнки результатiв за допомо-гою 8 шкал, у яких бiльш висока оцiнка вказувала на бшьш високий рiвень якостi життя [9], виявле-но, що пащенти з високим рiвнем сечово! кислоти мали вищi показники якостi життя, що вщображено в табл. 3.
Статистично вищими були показники психiчно-го здоров'я й життево! активност в групi пацiентiв з гiперурикемiею (рис. 3).
За результатами обстежень виявлено, що функ-цiональний нирковий резерв у патента корелюе з рiвнем сечово! кислоти сироватки кров^ визначе-ним через 1 годину тсля водно-сольового навантаження, тобто чим вищий у пацiента рiвень сечово! кислоти пiсля навантажувально! проби, тим вищим був функцiональний нирковий резерв. Показник се-реднього значення сечово! кислоти мав сильнiший кореляцшний зв'язок iз показником функщональ-ного ниркового резерву (p = 0,62; p-level = 0,003), н1ж значення сечово! кислоти тсля водно-сольово-го навантаження (p = 0,52; p-level = 0,014).
Можна припустити юнування такого механiзму: оскiльки сечова кислота е продуктом метаболiзму продуктiв бглкового складу, то, можливо, саме !"! ви-сокi рiвнi чинять стимулюючий вплив на роботу ни-рок i збiльшують швидкiсть клубочково! фгльтращ! з метою посилення виведення сечово! кислоти i, вщ-
Таблиця2
Показник Пащенти з гiперурикемieю (n = 15) Пацiенти з нормоурикемiею (n = 18) p-level
Сечова кислота сироватки KpoBi, ммоль/л 434,4 ± 71,0 291,6 ± 38,5 0,000014
Систолiчний артерiальний тиск, мм рт.ст. 155,6 ± 23,5 150,0 ± 14,8 0,527435
Дiастолiчний артерiальний тиск, мм рт.ст. 92,2 ± 6,7 83,6 ± 9,2 0,031658
Креатишн сироватки кров^ мкмоль/л 137,3 ± 38,9 104,7 ± 30,2 0,043989
Функцюнальний нирковий резерв, % 135,9 ± 84,2 61,7 ± 65,7 0,034582
Таблиця3
Показник якост життя Пацiенти з гiперурикемiею (n = 15) Пащенти з нормоурикемiею (n = 18) p-level
Фiзичне функцiонування (Physical Functioning) 79,44 70,50 0,306455
Рольове функцюнування, зумовлене фiзичним станом (Role-Physical Functioning) 77,78 35,00 0,058454
1нтенсивнють болю (Bodily pain) 60,89 49,10 0,353742
Загальний стан здоров'я (General Health) 44,89 41,70 0,735487
Життева активнють (Vitality) 58,33 36,50 0,041028
Со^альне функцiонування (Social Functioning) 90,00 89,95 0,996290
Рольове функцюнування, зумовлене емоцмним станом (Role-Emotional) 77,78 50,00 0,232623
Психiчне здоров'я (Mental Health) 72,89 57,60 0,040027
чення сечово! кислоти були у 18 пащента (табл. 2). При порiвняннi цих двох груп патента з використанням t-критерш Стьюдента було виявлено бгльш високi рiвнi креатинiну сироватки кровi та дiасто-лiчного артерiального тиску в групi з гшерурике-мiею, а також у цих патента був вiрогiдно вищим функцiональний нирковий резерв, визначений за методикою А.1. Гоженка [8], адаптованою до амбу-
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
>
--910 ± 58 890 ± 52
850 ± 67
357 ± 70 354 ± 44 362 ± 56
*
161 ± 19 147 ± 9
l- 133 ± 6
-А
■- -■- -■
90 ± 5 84 ± 4 83 ± 4
Незадовтьна Задовтьна Добра
(n = 5) (n = 9) (n = 10)
-Урикемiя, ммоль/л - Маmieмiя, мкмоль/л
- САТ, мм рт.ст. -ДАТ, мм рт.ст.
Рисунок 2. Показники урикемп, магшеми та артер1ального тиску залежно вд суб'ективноi оцнки якостi життя в пацентв iз ХХН 5П стадп
повщно, нормал1зацП ii р1вня. Показник середнього р1вня сечово! кислоти вщображае динам1чн1 зм1ни ii концентраций в орган1зм1 пац1ента. Так, при однократному обстеженш можна отримати нормальн1 значення сечово! кислоти, що не буде вщповщати реальнш картин1. Тому при отриманн1 високих зна-чень функц1онального ниркового резерву, можливо, варто звернути б1льш прицшьну увагу на пац1ента й простежити в динам1ц1 за показниками його сечово! кислоти, при необх1дност1 — скорегувати ix. Наш1 досл1дження свщчать, що жорсткий контроль р1вня урикемп дозволяе загальмувати зниження швидко-ст1 клубочково! фшьтрацп [10].
Б1льш висою показники функц1онального ниркового резерву псно пов'язан1 з вищими показниками якост1 життя пац1ент1в, такими як життева активн1сть, псих1чне здоров'я [11]. Це дуже важливо в умовах збшьшення тривалост1 життя на фош л1ку-вання, оск1льки може забезпечити пащентам бшь-шу штегрованють у життя ам'1, сусп1льства, довше збереження професшно! активностi.
Отже, аналiзуючи та порiвнюючи суб'ективнi данi — результати ощнки якостi життя та об'ективш результати дослiджень, встановили наявнють зв'язку м1ж якiстю життя пащенпв та рiвнями се-чово! кислоти. Пащенти з гiперурикемiею та ХХН 1-5-1 стадiй мають вищу яюсть життя та бiльший нирковий резерв, нж пацiенти з нормоурикемiею, але в той же час у них збшьшуеться ризик розвитку серцево-судинних та метаболiчниx порушень.
Потребуе подальшого аналiзу залежнiсть р!в-ня урикемп й функщонального ниркового резерву в пащенпв з ХХН 5-1 стад!!, якi мають залишкову функцiю нирок.
Оскшьки зниження р!вшв сечово! кислоти е необхщною умовою покращення прогнозу пащенпв, лжарю необxiдно придшити бшьшу увагу
психологiчному стану пащента, що дасть змогу збiльшити тривалють життя при збереженнi його якосп.
Отриманi данi потребують проведення подаль-ших дослiджень для встановлення статистично зна-чущих тенденцiй, цшьових значень урикемп в пащенпв i3 ХХН 1-5-1 стад!! з метою формулювання рекомендацiй для нефролопчно! практики.
Reference
1. Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. EXTENDED REPORT 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2016 July 25. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209707.
2. Aung T, Myung G, FitzGerald JD. Treatment approaches and adherence to urate-lowering therapy for patients with gout. Patient preference and adherence. 2017 Apr;11:795-800. doi:10.2147/PPA.S97927.
3. Sattui SE, Gaffo AL. Treatment of hyperuricemia in gout: current therapeutic options, latest developments and clinical implications. Therapeutic AdvancesinMusculoskeletal Disease. 2016;8(4):145-59. doi: 10.1177/1759720X16646703.
4. Povoroznjuk VV, Dubeckaja GS. Hyperuricemia and gout: a modern view on the problem. Problems of osteology. 2012;15(3):19-25. (In Ukrainian).
5. Wang Y, et al. Association between dietary magnesium intake and hyperuricemia. PloSone. 2015;10(11):e0141079. doi: 10.1371/journal.pone.0141079.
6. Kravchun PG, Krapivko SA, Kravchun PP, Kadykova OI. Influence of magnesium orotate on lipid metabolism in patients with chronic heart failure with concomitant type 2 diabetes mel-litus. International Journal of Endocrinology.2012;2(42):12-6. (In Russian).
7. Shen JI, Saxena AB, Vangala S, Dhaliwal SK, Winkelmayer WC. Renin-angiotensin system blockers and residual kidney function loss in patients initiating peritoneal dialysis: an observational cohort study. BMC Nephrology. 2017 Jun 17;18(1):196. doi: 10.1186/s12882-017-0616-4.
8. Hozhenko AI, Kravchuk AV, Sirman VM, Nikitenko OP, Romaniv LV. Functional renal reserve: physiological value of renal reserve and substantiation of the method of its determination. Pochki. 2015;4(14):7-11. (In Ukrainian), doi: 10.22141/23071257.0.4.14.2015.74890.
9. Khanna PP, Perez-Ruiz F, Maranian P, Khanna D. Long-term therapy for chronic gout results in clinically important improvements in the health-related quality of life: short form-36 is responsive to change in chronic gout. Rheumatology (Oxford, England). 2011;50(4):740-5. doi: 10.1093/rheumatology/ keq346.
10. Ivanov DD, Ivanova MD. SP326 Febuxostat improves GFR and BP in non-diabetic adults with CKD 2-3: 4years follow-up. Nephrology dialysis transplantation. 2015;30(3):486-7. doi: 10.1093/ndt/gfv191.46.
11. Savytska LM. The correlation between renal functional reserve and serum uric acid and quality of life in chronic kidney disease stage I—III. Pochki. 2017; 6(2):99-104. (In Ukrainian). doi: 10.22141/2307-1257.6.2.2017.102788.
Отримано 14.08.2017 ■
158
ПОЧКИ, p-ISSN 2307-1257, e-ISSN 2307-1265
Том 6, № 3, 2017
Иванов Д.Д.1, СавицкаяЛ.Н.2, Бабенко З.В.3
1НМАПО имени П.Л. Шупика, кафедра нефрологии и почечно-заместительной терапии, г. Киев, Украина 2КУ КОС «Киевская областная больница № 2», г. Киев, Украина 3Городская клиническая больница № 10, г. Одесса, Украина
Гиперурикемия и прогноз хронической болезни почек
Резюме. Соотношение урикемии, магниемии, качества жизни и функционального резерва почек при хронической болезни почек (ХБП) окончательно не определено. Нами проанализированы эти показатели у 145 пациентов с ХБП 1-5-й стадии в зависимости от степени. Установлено, что динамика изменений гиперурикемии, магниемии, урикемии и артериального давления имеет обратную корреляционную связь и формирует качество жизни пациентов при ХБП 5-й стадии. И наоборот, урикемия положительно коррелирует с уровнем артериального давления и функциональным резервом почки при ХБП 1—3-й стадии. Пациенты с гиперурикемией и ХБП 1-5-й стадии имеют более высокое
качество жизни и больший почечный резерв, чем пациенты с нормоурикемией, но в то же время у них увеличивается риск развития сердечно-сосудистых и метаболических нарушений. Дальнейшие накопление данных и их анализ будут основанием для формулирования практических рекомендаций, в частности, относительно целесообразности применения аллопуринола, фебуксостата, Магнерота в зависимости от степени урикемии, магниемии и стадии ХБП. Ключевые слова: гиперурикемия и хроническая болезнь почек; подагра и хроническая болезнь почек; качество жизни у пациентов с хронической болезнью почек; Маг-нерот; магниемия при хронической болезни почек
D.D. Ivanov1, L.M. Savitska2, Z.V. Babaenko3
1Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Department of Nephrology and Renal Replacement Therapy, Kyiv, Ukraine
2MIHRC "Kyiv Regional Hospital N 2", Kyiv, Ukraine
3City Clinical Hospital N 10, Odessa, Ukraine
Hyperuricemia and prognosis in chronic kidney disease
Abstract. The ratio of uricemia, magnesia, quality of life and functional reserve of the kidneys in CKD has not been completely determined yet. These rates were analysed in 145 patients, depending on the CKD 1—5 stages. The dynamics in hyperuricemia, magnesia, uricemia and BP was established to have an inverse correlation and form the quality of life in patients with CKD 5th stage. Conversely, uricemia positively correlates with blood pressure and functional renal reserve in CKD 1—3 stages. Patients with hyperuricemia and CKD 1—5 stages have a high quality of life and greater renal reserve than patients
with normouricemia, but at the same time they have increased risk for developing cardiovascular and metabolic disorders. Further accumulation of data and their analysis are needed for practical recommendations, in particular the rational of the use of allopurinol, febuxostat, Magnerot, depending on the degree of uricemia, magnesia, and CKD stage. Keywords: hyperuricemia and chronic kidney disease; gout and chronic kidney disease; quality of life in patients with chronic kidney disease; Magnerot; magnesemia in chronic kidney disease
