CC BY
12
без стшкост МБТ коригувальна торакопластика використовусться в 30 % випадюв, то у хворих з ЛС МБТ, з нашо! точки зору, вона повинна бути правилом.
ВИСНОВКИ
1. Торакопластика залищасться високоефек-тивним методом лшування хворих на деструк-тивний туберкульоз легень iз поеднанням на ЛС МБТ.
2. Ефективнють лшувально1 торакопластики у хворих на хiмiорезистентний туберкульоз легень становить 71,8%, та включення И до комплексного лшування дозволяе значно полшшити результати.
3. Коригувальна торакопластика пiсля резек-ци легенi у хворих iз хiмiорезистентним тубер-
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
кульозом дозволяе знизити небезпеку реактиваци туберкульозу в залишених пiсля операци вщ-дiлах легенi в 2,5 раза.
4. У хворих iз кавернами, яю виходять за меж 1-2 сегменпв, а також при кавернах iз ригiдними стiнками, ефективнiсть торакопластики слщ шд-вищувати за рахунок допомiжних втручань на кавернi або дренуючих бронхах.
5. Поеднання штенсивно! внутршньовенно1 полiхiмiотерапil з торакопластикою е методом вибору при лшуванш хворих iз розповсюд-женими деструктивними формами туберкульозу легень з ЛС МБТ при наявност протипоказань до резекцп легенi, що значно розширюе мож-ливостi лiкування тяжкого контингенту хворих.
1. Гиллер Г.В. Эффективность экстраплевральной торакопластики при туберкулезе легких// Проблемы туберкулеза. - 2002. - № 11. - С.32-33.
2. Гильман А.Г. Торакопластика при лечении легочного туберкулеза. - М.: Медгиз, 1947.-210с.
3. Значение торакопластики и причины ее неэффективности при туберкулезе легких / Кравченко А.Ф., Алексеев Г.И., Шамаев Е.В., Павлов Н.Г. // Проблемы туберкулеза. - 2002. - №3. - С.30-31.
4. Лаптев А.Н. Отдаленные результаты экстраплевральной торакопластики у больных с деструктивным химиорезистентным туберкулезом легких // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- М., 2005.-С.178.
5. Роль хирургических методов в лечении боль-
ных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких / Грищенко Н.Г., Краснов В.А., Андреенко А.А., Пара-скун В.Г. // Проблемы туберкулеза. - 2003.-№2.-С.326-38.
6. Фещенко Ю.1., Мельник В.М. Медичш аспекта боротьби з туберкульозом // Укр. пульмонол. журнал.- 2005.- №2.- С.5-8.
7. Фролов Г.А., Попкова Н.Л., Калашников А.В. Результаты хирургического лечения больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью // Проблемы туберкулеза.- 2002.- № 7.-С. 15-18.
8. Шайхаев А.Л., Наумов В.Н. Эффективность хирургического лечения больных туберкулезом легких при полирезистентности возбудителя // Проблемы туберкулеза.- 2000.- №3. - С.24-26.
♦
УДК 616.831-005.1-084:616.13-004.6 О. В. Погорелое
Г1ПЕРКАПН1Я ЯК ЗАХ1Д ВТОРИННО1 ПРОФ1ЛАКТИКИ 1НСУЛЬТУ У ПАЩеНТШ 13 ЦЕРЕБРАЛЬНИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра неврологИ та офтальмологи (зав. - д.мед. н., проф. В.М.Школьник)
Ключовi слова: ггперкапнгя, гтоксемгчне дихання, церебральний атеросклероз, 1шем1чний припадок, реабШтацгя
Key words: hypercapnia, hypoxemic breathing, cerebral atherosclerosis, ischemic stroke, rehabilitation
Резюме. Проведено исследование влияния краткосрочных дыхательных гиперкапнически-гипоксемических (ДГГ) лечебных упражнений у 254 больных с церебральным атеросклерозом (ЦА) и острыми нарушениями мозгового кровообращения. Установлены особенности влияния на существенные показатели церебрального кровообращения при безопасности применения данной методики. Проведение ДГГ вызывало достоверное (р<0,05) снижение тонуса интрацеребральных сосудов среднего и малого калибра, при этом степень изменений зависела от выраженности артериолосклеротических изменений и экспозиции ДГГ.
Проведение ДГГ было приемлемым для большинства пациентов, показатели общей гемодинамики существенно не менялись. Изменения церебральной гемодинамики при ДГГ характеризовались улучшением существенных показателей церебрального кровообращения, снижением артериального тонуса, преимущественно сосудов малого калибра, что позволяет обосновать включение ДГГ в комплекс реабилитации при ЦА и перенесенных церебральных ишемических событиях. Summary. Investigation of short-term breathing hypercapnic and hypoxemic treatment exercises (HHTE) in 254 patients with cerebral atherosclerosis (CA) and acute disturbances of cerebral blood circulation was carried out. There were established peculiarities of impact of this procedure on essential findings of cerebral blood circulation, its safety and efficacy. HHTE caused a reliable (p<0,05) decrease of tonicity of intracerebral vessels of medium and small calibre, therewith degree of changes depended on expressivness of atherosclerotic changes and HHTE exposure. HHTE was acceptable for the majority of patients, findings of general hemodynamics did not change essentially. Changes of cerebral hemodynamics in HHTE were characterized by improvement of essential findings of cerebral blood circulation, decrease of arterial tonicity, mainly in the vessels of small calibre. This allows to justify HHTE application in rehabilitation complex of CA treatment as well as in treatment of cerebral ischemic events.
Значущють цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ) на сьогодш визначасться рiвнем смерт-ност вщ наслщюв ЦВЗ - шсульт1в, близько 80 вщсотюв з яких становлять iшемiчнi шсульти (II), рiвнем захворюваност^ швалщизаци та економiчним тягарем шсульту [4, 7, 8, 12]. При цьому показники смертносп при II, виникаючо-му переважно у пащенпв з церебральним атеросклерозом (ЦА), коливаються в залежносп вщ вшово! групи, займаючи 1-3 сумш мюця [4, 8, 12]. Прогрес у дослщженш гемодинамiчних по-рушень, обмшних, бiохiмiчних, нейрохiмiчних процесiв, яю розвиваються при ЦА та внаслщок II, е незаперечним i при цьому значною мiрою парадоксальним внаслщок недостатнього впливу на кiнцевi результати ршення проблеми -смертнiсть та швалщизащю вiд iнсульту [2, 3]. Одним з актуальних шляхiв виршення проблеми iнсульту вважаеться профiлактика його розвитку, вплив на фактори ризику II. При цьому ре-комендаци щодо способiв профiлактики, ре-дукцп впливу факторiв ризику, застосування фармаколопчних препаратiв на сьогоднi можливi у вщповщност до критерив доказово! медицини [1, 9]. Емшричний пiдхiд до оцшки ефективностi лiкувальних способiв застосовний в цьому ас-пектi як уточнення особливостей застосування, iндивiдуалiзацil дози або термшу ди, штен-сивносп, повторюваностi лiкувального заходу, ефективнiсть якого в цшому не викликае сум-нiвiв. Одним iз таких потенцшно високо-ефективних лiкувально-профiлактичних методiв е дозована гiперкапнiя-гiпоксемiя (ДГГ), регу-ляторш ефекти яко! на судинну, нейрональну, гуморальну системи продовжують вивчатись [5, 6]. Вщомо декiлька способiв гшоксичного i гiперкапнiчного впливу на оргашзм, в тому числi iз метою профшактики i лiкування атеросклерозу. Це гшоксичш дихальнi тренування з
альвеолярною гiпоксiею, затримкою дихання, апаратне дихання через спещальш апарати, що збiднюють повiтря киснем i насичують його вуглекислим газом, дихання через шдивщуальш гiпоксатори (модифшаци з резистившстю вдиху та видиху, «зворотшм режимом дихання»), дихання у замкнутий проспр, через додатковий "мертвий проспр", помiщення в гермокамери, гермокабiни та шше [5, 6]. При цьому в кожному з цих методiв присутнi два основних компоненти - гшеркапшя та гiпоксемiя, окреме значення яких продовжуе бути предметом дискусш та вивчення.
Враховуючи нозогенез II, використання методу ДГГ, який мае полiфакторний вплив на декiлька ланок патогенезу ЦА, як способу профшактики II, е незаперечно актуальним пи-танням.
Мета дослщження - оцшка ефективностi i безпечностi застосування короткостроково! дозо-вано! гшеркапни-гшоксемп в системi вторинно! профiлактики II у хворих iз ЦА як фактора нормалiзацil реактивностi церебральних судин.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Проведено дослiдження у груш 254 пащенпв iз ЦА у вщ вiд 50 до 65 роюв, що переносили II та ГПМК (гемiсфернi - 105 та у системi вере-тебробазилярних артерш - 149, з них 132 чоло-вiки та 122 жшки). Ця група була частиною бiльш широкого дослiдження у рамках теми '^агностика, прогноз, оцiнка ризику та лшу-вання iшемiчних порушень головного мозку при церебральному атеросклероз^'. Всi пацiенти були пiдданi поглибленому невролопчному дослщ-женню з використанням шкал шсульту №Н [10, 11] та парактшчним способам дослiдження, що включали проведення електроенцефалографи, вивчення активносп мозку методом викликаних
08/ Том XIII/ 4
55
потенщатв довголатентних, стовбура мозку, стану мапстральних артерiй голови та штра-церебрального кровообiгу (в данш роботi наведено результати комп'ютерно! iмпедансометрil при короткостроковiй гшеркапнп).
Профiлактичнi i реабiлiтацiйнi рекомендацп пащенти отримували згiдно зi стандартами МОЗ Укра!ни, при цьому шструкцп щодо фiзичного навантаження за iндивiдуальною згодою роз-ширенi з включенням ДГГ. Ыструкцп для хворого полягали в наступному: пащент повинен був зробити неповний вдих iз концентращею уваги на тому, щоб в акт вдиху брала участь дiафрагма, та провести самостiйну затримку дихання на суб'ективно можливий час. Затримка дихання рекомендована тiльки довiльна, без застосування будь-яких пристосувань та методiв перекриття дихальних шляхiв, що значною мiрою знiмало осторогу пацiентiв при виконанш ДГГ. Рекомендовано три повторення даного циклу на добу з трьома затримками дихання при виконаннi. Контроль ефективностi проведення гшеркапшчно-гшоксично! терапп згiдно з цшлю дослiдження проводився з використанням методу комп'ютерно! iмпедансометрil (КI) та в> тально! бюмшроскопп (в данш робот докладенi результати за методом Ю). Вибiр даних методiв забезпечував ощнку в динамiцi лiкування та виконання дихальних вправ показникiв арте-рiального тонусу як вагомого критерда дослщ-ження вiдповiдно до цшей дослiдження.
При iмпедансометрil вимiр показниюв здш-снювалося комп'ютерним способом з обчис-ленням стандартних загальноприйнятих показ-ниюв КI [10]. Оцшювались час швидкого та по-вшьного кровонаповнення, реографiчний iндекс (вiдношення А запису до А калiброваного сигналу), дiастолiчний iндекс (вiдношення А на рiвнi дикротичного зубця до максимально! ам-плiтуди комплексу одше! систоли), коефiцiент тонiчно! напруги (вщношення максимально! амплiтуди до величини дикротичного зубця), дикротичний шдекс (вiдношення амплггуди на рiвнi iнцизури до максимального часу альфа за час систоли) i величина коефщента асиметрi! (вщношення рiзницi бiльшо! i меншо! «ампт-туди» (А, в омах) праворуч i лiворуч до А запису на сторош, де А менше). При реестрацi! КI пацiенти виконували ДГГ, що надавало можли-вють оцiнити швидкi змiни стану церебрального кровооб^у при гiперкапнiчному навантаженнi. Статистична обробка проведена у програмi Ехе1 з застосуванням статистичного пакету обробки даних методами дескриптивно! та параметрично!
статистики з обчисленням критерпв довiрчо! ймовiрностi у нерiвних за чисельшстю групах.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
При проведеннi дослiдження пащенти були ощнеш за можливiстю затримки дихання (максимальна можлива затримка не рекомендована). Мшмальний час затримки (вимiрюван-ня електронним секундомером) становив 15,52 с, максимальний - 54,36 с, медiана групи становила 34,37 с, середне значення 33,15 с. Для групи контролю показники становили: мшмальний час - 35,31 с, медiана 41,56 с, максимальний час -101,12 с (у одного дослщженого), середне значення - 42,11±3,12 с. Критерш довiрчо! ймовiр-ност становив р<0,001, що означало значну дос-товiрну вiдмiннiсть показниюв проби у пащ-ентiв, яю переносили ГПМК, вiд контрольно! групи. При проведенш ДГГ показники пульсу мшялись наступним чином: в першi 15 с проведення середне зростання на 5,23 ±1,56 з р<0,05, наприкiнцi проби 1,05±0,37 з р>0,05. При цьому зростання пульсу на початку проведення проби з достовiрними вiдмiнами вiд фонових значень рееструвалось тiльки при перших пробах у процеш навчання пащента i мае можливе пояснення як психогенна реакцiя на новий спошб дихання. Результати КI наданi в таблищ.
Вегетативнi ефекти при ДГГ суб'ективно роз-пiзнавались пацiентами, переважно як почуття «потеплiння» (76, 29,9%), потшня долонь (68, 26,7%), «голок» (15, 5,9%) у кiнцiвках, позовiв на сечовидiлення (1, 0,3%) при об'ективно ста-бiльних показниках артерiального тиску, сер-цевого пульсу та динамши у бiк нормалiзацi! тошчних якостей iнтрацеребральних судин.
За даними iмпедансографiчного дослiдження встановлено, що у пащен^в з ЦА в результат проведення ДГГ рееструвались змiни еласто-тонiчних властивостей як великих, так i середнiх i малих артерiальних судин. Достовiрнi змiни показникiв часу максимального кровонаповнення, з урахуванням фази швидкого i повшь-ного кровонаповнення, були характерш як у груш контролю, так i у пащеш!в з ЦА. При цьому бшьш виразнi змiни артерiального тонусу вiдмiченi у групi контролю. Бшьш вагомо, з високими значеннями коефщенту довiрчо! ймовiрностi (р<0,001) змiнювались показники Ю, якi характеризують церебральний кровооб^ у фазi наповнення судин малого калiбру (час по-вiльного кровонаповнення становив 0,115+0,06 у групi контролю, тсля ДГГ - 0,078+0,04 з р<0,05; вiдповiдно 0,159+0,09 у пащента з ЦА, тсля ДГГ - 0,137+0,08 р<0,05)
Характеристики церебрального кровооб1гу за методом комп'ютерноТ 1мпедансометрн при проведены! дозованоТ гшеркапнн-гшоксемн (ДГГ) у пащ£нт1в 1з ЦА
Показники каротидного басейну Контрольна група до ДГГ Контрольна група тсля проведення ДГГ Пац1снти з ЦА до проведення Пацкнти з ЦА п1сля проведення проби ДГГ
Час висх1дноТ частини -а, 0,159 ±0,06 0,114±0,05 ** 0,216 ±0,05* 0,193±0,05 **
Час швидкого кровонаповнення а1, 0,044±0,05 0,055±0,05 0,057±0,07* 0,056±0,07
Час повшьного кровонаповнення а2, 0,115±0,06 0,078±0,04** 0,159±0,09* 0,137±0,08**
Реограф1чний шдекс (Р1) 1,65 ±0,21 1,79 ±0,19 ** 1,53 ±0,16* 1,64 ±0,17
Коэфф1ц1снт ТН 1,49 ±0,10 1,58±0,09 ** 1,37 ±0,12* 1,44 ±0,11*
Примака : ±т - похибка середнього значення, * - значения критерто довiрчоl ймовiрностi р<0,05 порiвняння з групою контролю, ** -значення критерто довiрчоl ймовiриостi р<0,05 порiвияиия з показниками пiсля проведення проби
Частина пацiентiв iз ЦА (46, 18%) демонстру-вала невиразш або нестiйкi змiни артерiального тонусу, що може мати декiлька пояснень: наяв-нiсть фiзичноl ригiдностi судинно1 стiнки, ха-рактерно1 для артерюсклерозу, проведення ДГГ зi свiдомо обмеженою штенсившстю, що зу-мовлено як загальним станом пащенпв, так i можливими побоюваннями негативних вiдчуттiв. У цих пацiентiв були бiльш виразш ознаки зниження судинного тонусу, яю можливо було спостерiгати вiзуально в момент реестраци iм-педансограм. На останшх секундах довшьно1 затримки дихання зареестровано бiльш вираженi ознаки зниження "спастичносп" судин. Значення короткотривалого зниження судинного тонусу у пацiентiв з ЦА при ДГГ, як дiагностичного кри-терiю , мае дискусшне значення, при цьому сама наявшсть динамiки судинного тонусу е по-зитивним для хворого прогностичним фактором, що означае наявнiсть невикористаного реаб> лiтацiйного ресурсу. Повторюванi заняття ДГГ викликали односпрямоваш змiни судинного стану у пащенпв з ЦА, супроводжувались позитивною динамiкою суттево важливих у цере-бральнiй гемодинамщ показникiв, при цьому вiддаленi наслщки ДГГ можливо прогнозувати як бшьш стiйкi змiни еласто-тонiчних показникiв церебральних судин, що водночас потребуе по-дальших розподiлених у часi дослiджень у групах пащенпв, якi продовжили реабштащйш заняття ДГГ.
ВИСНОВКИ
1. Проведене дослiдження у 254 хворих iз церебральним атеросклерозом, як переносили
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Бакшеев В.И., Коломеец Н.М. Медицина, 2. Волошин П.В., Тайлин В.И., Лечение сосу-основанная на доказательствах: реалии и перспективы дистых заболеваний головного и спинного мозга.- М.: // Терапевтический архив. - 2006. - № 4. - С.12-14. Медпресс-информ, 2005.- 687с.
гострi порушення мозкового кровообну, вста-новило особливосн впливу короткострокових дозованих дихальних гшеркапшчно-ппоксе-мiчних (ДГГ) лiкувальних вправ на суттевi показники церебрального кровообну та безпеч-нiсть застосування дано1 методики.
2. Проведення ДГГ викликало достовiрне (р<0,05) зниження тонусу штрацеребральних судин середнього та малого катбру в обсте-жених хворих, при цьому стушнь змiн залежав вщ виразностi артерiолосклеротичних змiн та експозици ДГГ.
3. Проведення ДГГ шдивщуально прийнятне для бiльшостi хворих (продовжили заняття 198, 79,9%), вегетативш ефекти спостернались у виглядi короткострокового емоцшного хвилю-вання, почуття «голок» або «потеплшня» у паль-цях кшщвок на початкових етапах навчання (у 64 або 25,1%) пащенпв при об'ективно ста-бшьних показниках загально1 гемодинамiки та були суб'ективно переносними.
4. Змiни церебральное' гемодинамiки при ДГГ спрямованi у бш нормалiзацil суттевих показ-ниюв церебрального кровообiгу (з достовiрним, з р<0,05 зниженням артерiального тонусу, пере-важно судин малого калiбру), що е одним з обгрунтувань включення ДГГ в комплекс реа-бштаци при церебральному атеросклерозi, при цьому нейрональш ефекти ДГГ та довгостроковi результати комплексного впливу методу потре-бують подальшого дослiдження.
08/ Том XIII/ 4
57
3. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. - М.: Медпресс-информ, 2008. - 288 с.
4. Мщенко Т.С. Ешдемюлопя цереброваску-лярних захворювань в Укршт // Судинш захворю-вання головного мозку. - 2006. - № 1.-С.3-7.
5. Недугова Н.П. Адаптивные изменения показателей кислородного баланса под влиянием гипокси-ческих тренировок у здоровых и больных нейроцир-куляторной дистонией при гипоксических пробах (сообщение II) /^еЬ publish.-2002.-www.medicum. nnov.rU/nmj/2002/1/08.php.
6. Немедикаментозное лечение больных гипертонической болезнью методом адаптации к периодической гипоксии в условиях барокамеры / Алешин И.А., Коц Я.И., Твердохлиб В.П. и др. // Терапевтический архив. - 1993. - Т 65, № 8. - С.23-29.
7. Структура фактор1в ризику мозкового шсуль-ту в деяких репонах Укра!ни за даними репстру 1нсульту / Мщенко Т.С. Лапшина Л.А., Рем1няк !В. та т. // Украшський вюник психоневрологи. - 2007 -Т.15, вип 1(50), додаток, 2007.-С.87.
8. Hachinski V. World Stroke Day 2008: "Little Strokes, Big Trouble"// Stroke.- 2008. - Vol. 39.-P. 2407 - 2408.
9. Hilbrich L., Sleight P. Progress and problems for randomised trials: from streptomycin to the era of megatrials // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27, N 18. - P. 2158-64.
10. Jamie L. Banks and Charles A. Marotta. Outcomes Validity and Reliability of the Modified Rankin Scale: Implications for Stroke Clinical Trials: A Literature Review and Synthesis //Stroke.- 2007. - Vol. 38.-P.1091 - 1096.
11. Lyden Modified National Institutes of Health Stroke Scale for Use in Stroke Clinical Trials: Prospective Reliability and Validity / Brett C. Meyer, Thomas M. Hemmen, Christy M. Jackson, Patrick D. // Stroke. -2002. - Vol. 33.-P. 1261-1266.
12. Mortality Rates for Stroke in England From 1979 to 2004: Trends, Diagnostic Precision, and Artifacts / Michael J. Goldacre, Marie Duncan, Myfanwy Griffith, Peter M. Rothwell // Stroke. - 2004. - Vol. 39. -P. 2197 -2203.
♦
УДК 618.17-008.8:612.621:612.13:616.346.2-002-089-053.6
е.А. Носарь ОСОБЛИВОСТ1 КРОВОЗАБЕЗПЕЧЕННЯ
ЯеЧНИКШ У Д1ВЧАТ-П1ДЛ1ТК1В 13 РОЗЛАДАМИ МЕНСТРУАЛЬНО1 ФУНКЦП I АПЕНДЕКТОМ1СЮ В АНАМНЕ31
ДУ 'Чнститут охорони здоров 'я дтей та п1дл1тк1в АМН Украти " м. Харюв
Ключовi слова: дгвчата-пгдлтки, апендектомгя, доплерометр1я Key words: adolescent girls, appendectomy, dopplerometry
Резюме. На основании ультразвуковых и допплерометрических исследований у девочек-подростков с аппендектомией в анамнезе установлена зависимость объема яичников и их кровоснабжения от возраста, в котором проводилась операция. Наиболее неблагоприятные последствия наблюдаются после оперативного вмешательства в периоде между началом формирования вторичных половых признаков и появлением менархе.
Summary. On the basis of ultrasound and dopplerometric investigations in adolescent girls with past appendectomy in case history, there was established a certain correlation between the ovaries capacity, their blood supply efficiency and the girls' age at which the surgery was performed. The most unfavorable consequences are observed after surgery in the period between the of formation initial secondary sexual characters and menarche onset.
Прогресуюче попршення якост репродуктивного потенщалу населення Укра!ни в TaH4eMi з депопулящею змушуе шукати все ^Bi причини зниження фертильност, якш нерщко передують рiзноманiтнi порушення менструально! функци i
статевого розвитку у дiвчат-пiдлiткiв. Ц порушення мають багаточисельш причини, одш з яких вивчеш бшьш детально, iншi - менш. Одшею i3 найменш вивчених причин пнеко-лопчно! патологи в шдл^ковому вщ е опера-
