CC BY
39
При этом 14 постановлений из 50 не имели обоснования для назначения.
Таким образом, проведенное исследование показало, что среди причин назначения СПЭ подэкспертным, которые были признаны психически здоровыми, согласно постановлениям, чаще отмечались: употребление наркотических средств, совершение особо тяжкого преступления, наличие ранее перенесенных черепномозговых травм и ограниченная годность к военной службе. Необходимо отметить, что 14 амбулаторных судебно - психиатрических экспертиз от общего числа проведенных, не имели обоснования для назначения.
ГИПЕРДИАГНОСТИКА ЛЁГКОЙ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ У ЛИЦ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА
О. В. Молина, С. М. Уманский
Тюменская ОКПБ Тюменская ГМА
Анализ эпидемиологических исследований свидетельствует о том, что умственная отсталость продолжает занимать одно из ведущих мест среди психических расстройств (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2003). Одновременно с этим, показатели распространённости умственной отсталости существенно варьируют не только в различных странах мира, но и на территориях Российской Федерации, что обуславливается социокультуральными предпосылками адаптации лиц с интеллектуальным дефектом, различной выявляемостью больных (Чуркин А.А., 1997; Мохонько А.Р., 2002).
Установлена тенденция к увеличению числа лиц, страдающих указанной патологией (преимущественно за счёт лёгких форм), что может быть обусловлено потенциальными возможностями их социализации (Тиганов А.С., 1995, 1999). В то же время, увеличивается обращаемость лиц, с выставленным ранее (в период призыва в армию) диагнозом умственной отсталости, повторно к психиатру для проведения обследования с целью изменения диагноза, который существенно снижает возможность социальной адаптации в обществе.
По данным J.D. Bregman, J.C Harris (1995), число впервые выявленных больных с умственной отсталостью увеличивается с возрастом; в период 7-12 лет этот диагноз ставится наиболее часто. Установленный в детском возрасте диагноз «умственная отсталость» в дальнейшем редко пересматривается, что определяет необходимость изучения социального аспекта данной проблемы. На фоне здоровых детей, легко справляющихся с учебной нагрузкой, дети с раз-
личной степенью выраженности когнитивного дефицита ощущают себя «неполноценными», отказываются принимать участие в жизни здоровых подростков, затрудняется построение социальных контактов, тем самым, увеличивая степень существующей в силу различных причин социально-педагогической запущенности ребёнка. Низкий образовательный уровень, жилищнобытовая неустроенность, неспособность к систематическому труду, потеря контактов с близкими, отсутствие адекватной материальной поддержки, психиатрического наблюдения и лечения приводит к формированию асоциального стереотипа поведения и совершению общественно опасных действий.
В последнее время значительно возросло количество лиц, обратившихся для повторного освидетельствования в экспертное отделение Тюменской областной клинической психиатрической больницы с целью пересмотра ранее выставленного диагноза легкой умственной отсталости. Необходимость проведения обследования у обратившихся лиц была связана с возникшими сложностями в осуществлении трудовой деятельности и социального функционирования: невозможность водить автотранспорт, трудоустройства. Нужно отметить, что до первичного освидетельствования данные лица ни разу не осматривались психиатром, обучались в массовых школах, нередко переводясь из класса в класс формально, получали специальность в профтехучилищах без учета их интеллектуального уровня и психического состояния. Поэтому, будучи освидетельствованными в период призыва с диагнозом «умственная отсталость» при дальнейшем трудоустройстве испытывали массу трудностей, и порой не могли работать по профессии, которой были обучены в ПТУ.
Так, в период с марта 2008 г. по апрель 2010 г. было обследовано повторно 47 человек, из них, диагноз легкой умственной отсталости не был подтверждён у 22 человек (46,8%). Из обратившихся лишь 15 человек (32%) в детстве осматривались психиатром и в дальнейшем обучались по облегченной программе, приобрели соответствующую профессию. Остальные же 32 испытуемых (68%) обучались в массовой школе. Аддик-тивное поведение до призыва в армию из обратившихся встречалось лишь у 11 человек (23,4%). При повторном обследовании аддиктивные тенденции сохранились лишь в 8,5% случаев (п=4). К уголовной ответственности привлекалось 5 человек (10,6%), все в подростковом периоде.
При рассмотрении архивной документации на обратившихся, а так же характеризующих их документов, обращало на себя внимание неполное, а порой и не качественно проведённое клиническое обследование, что в дальнейшем могло способствовать вынесению экспертной комиссией неверного решения. Нередко в истории бо-
Тюменский медицинский журнал № 1, 2&&
лезни отсутствовали данные психологического тестирования, искажались анамнестические сведения, в недостаточной мере обращалось внимание на результаты функциональных методов обследования. Подобные несоответствия, скорее всего, были связаны с высокой нагрузкой на проводившего обследование призывника врача, так как порой в период призыва количество поступивших призывников значительно превышают установленные нормативы.
Анализируя результаты повторных обследований, отмечается положительная динамика в клинической картины состояний, что свидетельствуют о благоприятном течении болезни, сглаживании поведенческих отклонений и улучшения когнитивных возможностей.
Таким образом, специфичность клиникосоциального аспекта лёгкой умственной отсталости обуславливает необходимость изучения отдалённых последствий ранней диагностики этой нозологической единицы с целью верификации критериев её ранней диагностики, предупреждения проблем социализации этих больных. Совершенствование диагностики умственной отсталости в условиях амбулаторного наблюдения, безусловно, способствует повышению психиатрической оценки соответствующих контингентов больных, организации для них адекватных реабилитационных мероприятий, предупреждению повторных общественно опасных действий и социальной адаптации.
В то же время своевременное выявление данного заболевания и адекватная лечебнокоррекционная работа способствует формированию компенсаторных механизмов и значительному улучшению психического состояния: смягчаются аффективно-волевые нарушения, становится более правильной регуляция поведения, обогащается словарный запас, приобретаются больше представлений и трудовых навыков, что делает возможным их «достаточное» функционирование в обществе. Вместе с тем ряд факторов (заболевания и травмы, токсическое воздействие на головной мозг, возрастные кризы, психогении, неблагоприятная микросоциальная среда) определяет отрицательную динамику течения лёгкой умственной отсталости с астеническим состояниями, аффективными расстройствами, нарушениями поведения типа психопатоподобных реакций (Ковалёв В.В., 1971, 1995; Воронков Б.В., 1976).
ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОГО ДИАГНОЗА ПРИ НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИКОСОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
А. В. Пелымский, А.А. Крашина
Главное бюро МСЭ по Тюменской области, г. Тюмень
Психические заболевания являются одной из главных причин, приводящих к тяжелой и стойкой инвалидности, что, несомненно, определяет их в разряд серьезнейших клинических и социальных проблем. Шизофрения - одно из самых распространенных и тяжелых психических заболеваний, которое наиболее часто приводит к снижению трудоспособности больных, их бытовой и социальной дезадаптации. Свидетельством тому является обращаемость в ФГУ «Главное бюро МСЭ по Тюменской области» с целью освидетельствования взрослого населения с психической патологией, причём отмечается тенденция роста числа освидетельствованных за 2007-09 гг.: 3722-4208-4486. Более трети больных, прошедших медико-социальную экспертизу, составляют пациенты с шизофренией: от 41,9% в 2007 г., 40,7% - 2008 г. и 32,0% - в 2009 году.
В тоже время, именно шизофрения вызывает наибольшее количество споров по вопросам диагностики, лечения, прогнозов. Это обусловлено большим разнообразием клинических проявлений, форм и типов течения заболевания, возможностями трансформации симптоматики (как спонтанной, так и под влиянием лечения).
Несвоевременная или недостаточно точная диагностика, недостаточно активное лечение во многих случаях способствует снижению (до полной утраты) трудоспособности таких больных и установлению более тяжёлых групп инвалидности.
Написание этой статьи было продиктовано проблемами, с которыми приходится сталкиваться врачам-экспертам специализированного бюро МСЭ психиатрического профиля в повседневной работе. При изучении направительных документов (форм №088/у-06) выявлено, что большинство врачей-психиатров общей практики формулируют диагноз шизофрении, руководствуясь критериями, не отвечающими экспертно-реабилитационным подходам. Так, в диагнозе указывают (кроме нозологической принадлежности) лишь форму, тип течения (с указанием приступов при приступообразно-
прогредиентной шизофрении) и степень выраженности дефекта личности. Крайне редко в диагнозе имеется указание на ремиссию, однако ее тип и, тем более, степень выраженности не указывается. Складывается впечатление, что ремиссия воспринимается, как отсутствие обострений, и не более. Отсутствует и градация типа течения шизофрении в зависимости от темпа течения.
Кроме того, в диагнозах часто встречались такие «неопределенные» формулировки, как формирующийся или нарастающий дефект личности, которые существенно затрудняют оценку
49, 2010 Тюменский медицинский журнал
