CC BY
99
лезни отсутствовали данные психологического тестирования, искажались анамнестические сведения, в недостаточной мере обращалось внимание на результаты функциональных методов обследования. Подобные несоответствия, скорее всего, были связаны с высокой нагрузкой на проводившего обследование призывника врача, так как порой в период призыва количество поступивших призывников значительно превышают установленные нормативы.
Анализируя результаты повторных обследований, отмечается положительная динамика в клинической картины состояний, что свидетельствуют о благоприятном течении болезни, сглаживании поведенческих отклонений и улучшения когнитивных возможностей.
Таким образом, специфичность клинико-социального аспекта лёгкой умственной отсталости обуславливает необходимость изучения отдалённых последствий ранней диагностики этой нозологической единицы с целью верификации критериев её ранней диагностики, предупреждения проблем социализации этих больных. Совершенствование диагностики умственной отсталости в условиях амбулаторного наблюдения, безусловно, способствует повышению психиатрической оценки соответствующих контин-гентов больных, организации для них адекватных реабилитационных мероприятий, предупреждению повторных общественно опасных действий и социальной адаптации.
В то же время своевременное выявление данного заболевания и адекватная лечебно-коррекционная работа способствует формированию компенсаторных механизмов и значительному улучшению психического состояния: смягчаются аффективно-волевые нарушения, становится более правильной регуляция поведения, обогащается словарный запас, приобретаются больше представлений и трудовых навыков, что делает возможным их «достаточное» функционирование в обществе. Вместе с тем ряд факторов (заболевания и травмы, токсическое воздействие на головной мозг, возрастные кризы, психогении, неблагоприятная микросоциальная среда) определяет отрицательную динамику течения лёгкой умственной отсталости с астеническим состояниями, аффективными расстройствами, нарушениями поведения типа психопатоподоб-ных реакций (Ковалёв В.В., 1971, 1995; Воронков Б.В., 1976).
ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОГО ДИАГНОЗА ПРИ НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
А.В. Пелымский, А.А. Крашина
Главное бюро МСЭ по Тюменской области, г. Тюмень
Психические заболевания являются одной из главных причин, приводящих к тяжелой и стойкой инвалидности, что, несомненно, определяет их в разряд серьезнейших клинических и социальных проблем. Шизофрения - одно из самых распространенных и тяжелых психических заболеваний, которое наиболее часто приводит к снижению трудоспособности больных, их бытовой и социальной дезадаптации. Свидетельством тому является обращаемость в ФГУ «Главное бюро МСЭ по Тюменской области» с целью освидетельствования взрослого населения с психической патологией, причём отмечается тенденция роста числа освидетельствованных за 2007-09 гг.: 3722-4208-4486. Более трети больных, прошедших медико-социальную экспертизу, составляют пациенты с шизофренией: от 41,9% в 2007 г., 40,7% - 2008 г. и 32,0% - в 2009 году.
В тоже время, именно шизофрения вызывает наибольшее количество споров по вопросам диагностики, лечения, прогнозов. Это обусловлено большим разнообразием клинических проявлений, форм и типов течения заболевания, возможностями трансформации симптоматики (как спонтанной, так и под влиянием лечения).
Несвоевременная или недостаточно точная диагностика, недостаточно активное лечение во многих случаях способствует снижению (до полной утраты) трудоспособности таких больных и установлению более тяжёлых групп инвалидности.
Написание этой статьи было продиктовано проблемами, с которыми приходится сталкиваться врачам-экспертам специализированного бюро МСЭ психиатрического профиля в повседневной работе. При изучении направительных документов (форм №088/у-06) выявлено, что большинство врачей-психиатров общей практики формулируют диагноз шизофрении, руководствуясь критериями, не отвечающими эксперт-но-реабилитационным подходам. Так, в диагнозе указывают (кроме нозологической принадлежности) лишь форму, тип течения (с указанием приступов при приступообразно-
прогредиентной шизофрении) и степень выраженности дефекта личности. Крайне редко в диагнозе имеется указание на ремиссию, однако ее тип и, тем более, степень выраженности не указывается. Складывается впечатление, что ремиссия воспринимается, как отсутствие обострений, и не более. Отсутствует и градация типа течения шизофрении в зависимости от темпа течения.
Кроме того, в диагнозах часто встречались такие «неопределенные» формулировки, как формирующийся или нарастающий дефект личности, которые существенно затрудняют оценку
2010 Тюменский медицинский журнал
степени выраженности психических нарушений и имеющихся ограничений жизнедеятельности. Подобные формулировки с философским многозначительным подтекстом крайне удобны для врачей общей практики, поскольку позволяют определить в эту рубрику всех больных с сомнительным прогнозом. В тоже время такая формулировка диагноза заставляет врачей-экспертов откладывать принятие экспертного решения до уточнения реальной степени выраженности негативной симптоматики.
Не редки ситуации, когда проводится формальное определение степени выраженности эмоционально-волевого дефекта, даже во время обострения психотической симптоматики, что также затрудняет экспертно-реабилитационную диагностику.
Существенной проблемой при проведении медико-социальной экспертизы является завышение степени выраженности негативной симптоматики врачами ЛПУ с целью «подведения» диагноза под реально имеющиеся нарушения жизнедеятельности. Вместо того, чтобы более полно и чётко сформулировать диагноз, предпринимается попытка при помощи «куцего» диагноза решить основную задачу по определению группы инвалидности.
При направлении больных шизофренией на медико-социальную экспертизу прослеживается тенденция переоценки значимости степени выраженности эмоционально-волевого дефекта. Ему приписывается роль основного маркера негативных проявлений заболевания. Однако, в социальной психиатрии и медико-социальной экспертизе, во-первых, понятие дефекта рассматривается как составная часть ремиссии. А во-вторых, тип и степень выраженности ремиссии имеет гораздо большее значение, так как являются выражением более стойкого симптомоком-плекса, включающего в себя кроме дефицитарной симптоматики и остаточную позитивную, и сохранные структуры личности, и компенсаторные механизмы. Помимо этого, реабилитационные возможности больных шизофренией нельзя определить по степени выраженности дефекта личности изолированно от самой этой личности. Поэтому ремиссия, по сравнению с дефектом, является более целостным, более объективным понятием, а, следовательно, и более предпочтительным для принятия экспертного решения.
Таким образом, выше перечисленные подходы к диагностике шизофрении не отвечают современным требованиям, и могут препятствовать своевременному вынесению адекватного экспертно-реабилитационного диагноза, формированию рекомендаций по реабилитации и, как следствие, приводить к нарушениям различных видов адаптации.
Рассуждая о проблемах установки точного диагноза больным шизофренией, как о необходи-
мом и достаточном условии для адекватной оценки реабилитационного потенциала конкретного пациента, следует упомянуть и о проблемах, связанных с формированием экспертно - реабилитационного диагноза специалистами бюро МСЭ. К сожалению, на протяжении нескольких последних лет относительно легко принимались в работу направительные документы с диагнозом, включающим понятия нарастающего и формирующегося дефекта. Существенной проблемой является отсутствие четких, а главное - объективных критериев для определения степени выраженности ремиссий и отдельно взятых синдромов. Кроме того, проблема видится еще и в существенной разнице в подходах к диагностике шизофрении между врачами различных учреждений. Врач психиатрического стационара рассматривает больного шизофренией, прежде всего, как «носителя» острой психопродуктивной симптоматики, поэтому ему необходимо определиться с наличием обострения, подобрать адекватное лечение для купирования острого состояния и выписать на амбулаторное долечивание. Вопросы ремиссий, как таковых, врача стационара интересуют далеко не в первую очередь. Врача-эксперта бюро МСЭ, напротив, в первую очередь должно интересовать состояние ремиссии, так как только в этом состоянии можно наиболее объективно оценить реабилитационный потенциал больного и разработать адекватную ИПР.
Врачи амбулаторно-поликлинической службы оказываются между этими принципиально разными точками зрения и подходами к формированию диагноза, поскольку постоянно имеют дело с пациентами, находящимися в состоянии, как обострения психических заболеваний, так и ремиссии. Тем не менее, подходы к формированию развёрнутого клинико-экспертного диагноза и его цели при направлении на медико-социальную экспертизу определены и понятны.
С целью преодоления сложившейся ситуации считаем необходимым открытое обсуждение на рабочих встречах специалистов лечебно-профилактических учреждений и бюро МСЭ проблем формирования клинико-экспертного диагноза у больных шизофренией с учётом современных экспертно-реабилитационных подходов. Кроме того, со стороны бюро МСЭ возможно предложить организацию стажировок на базе бюро МСЭ психиатрического профиля врачей амбулаторно-поликлинической службы, которые занимаются оформлением направительных документов на медико-социальную экспертизу. А также - предоставление для ознакомления методических пособий, имеющихся в бюро МСЭ, о правилах формирования диагноза с соответствующими диагностическими критериями и порядке направления больных на МСЭ. Следует отметить, что все эти шаги реальны лишь при взаимном желании сторон. Со стороны специа-
Тюменский медицинский журнал № 1, 2&Ю
листов бюро МСЭ такое желание налицо.
АМБУЛАТОРНЫЕ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ ГЛПУ ТО «ТЮМЕНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» В УГОЛОВНОМ ПРОЦЕССЕ В 2007-2009 гг.
Н.Н. Спадерова
Тюменская ОКПБ
Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертная комиссия была основана 05.01.1960 года. До организации комиссии экспертиза осуществлялась одним врачом, а в период Великой Отечественной войны в связи с эвакуацией в г. Тюмень Харьковского психоневрологического госпиталя и института в комиссии. Амбулаторные судебно-психиатрические экспертизы проводились вначале на территории психиатрического отделения 3 Городской клинической больницы. В дальнейшем, после открытия Городского психоневрологического диспансера в 1968 г. стали осуществляться там. В 2004 г. после реструктуризации Тюменского областного психоневрологического диспансера, было организовано отделение амбулаторных судебно - психиатрических экспертиз при ГЛПУ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница». Имеющийся первый акт АСПЭ датируется 05.01.1960 г. В составе комиссии были врачи: Волпянский, Кулинич, Бергер.
Амбулаторное судебно-психиатрическое отделение ГЛПУ ТО «ТОКПБ» обслуживает всю Тюменскую область, включая ЯНАО, ХМАО. Экспертная работа осуществляется с соблюдением всех нормативных актов и Законов РФ.
За 3 года (2007-2009 гг.) в областном амбулаторном судебно-психиатрическом экспертном отделении было освидетельствовано 5352 по-дэкспертных. В 2007 г. было проведено 1731 экспертизы, в 2008 г. - 1645 экспертиз, а в 2009 г. - 1994. Увеличение количества экспертиз связано с реструктуризацией судебно - психиатрической экспертизы в Тюменской области. Отмечается увеличение количества экспертиз несовершеннолетних за 2009г. (20,4%), по сравнению с 2007г. (11,3%).
Основную массу лиц, направленных на амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу, традиционно составляют подследственные и подсудимые, которые направляются следственными органами УВД и прокуратуры, реже судами.
В наше время особо актуально «омоложение преступности», высокая криминогенность в подростковом возрасте, что неоднократно подтверждалось многими авторами и политиками. Так в
2007 году они составили 21,7% от всех подследственных, в 2008 году - 25,3%, а в 2009 году -22,9%. Среди подростков - правонарушителей отмечается высокий удельный вес лиц с психическими отклонениями. Ведущей нозологией у несовершеннолетних правонарушителей является умственная отсталость различной степени выраженности. В 2007 году такие лица составляли 38,1%, в 2008 году 69,6%, а в 2009 году 40,2% от всех несовершеннолетних подследственных. На втором месте среди психической патологии заняли органические заболевания, включая симптоматические расстройства, количество которых с годами увеличивается, так в 2007 году такие лица составили 17,5%, в 2008 г. - 7,7%, в 2009 г. - 13,6%.
Также амбулаторные судебно - психиатрические экспертизы проводятся свидетелям и потерпевшим. Зачастую, решается вопрос о возможности указанных лиц давать объективные показания по существу дела. Среди потерпевших и свидетелей, представленных на экспертизе, преобладают лица с умственной отсталостью, органическим психотическим расстройством, шизофренией и расстройствами непсихотического характера. Признаны не способными понимать, правильно воспринимать обстоятельства имеющие значения для дела, и давать о них показания в 2007 году 42,5% подэкспертных, в
2008 г. - 35,3%, в 2009 г. - 34,2%.
Особое внимание с точки зрения профилактики общественно опасных действий психически больных заслуживает анализ результатов амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз, по итогам которых подозреваемый не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействий) и (или) руководить ими (признан невменяемым) в совершении уголовных преступлений. Из прошедших экспертизу подследственных признаны «невменяемыми» в 2007 году 118 человек (13,2%), в 2008 году 94 (9,7%), в 2009 году 142 человека (9,6%). Направлены на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу, в связи с неуточненным диагнозом и вследствие этого не вынесенным экспертным решением в 2007 г. и 2008 г. - 1,0% человек, а в 2009 г. - 2,7%. Эти цифровые показатели свидетельствуют о достаточно стабильном и высоком уровне окончательных экспертных решений. Увеличение количества подэкспертных, направленных на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в 2009 г. напрямую связано с общим увеличением экспертиз по уголовным делам на 21,9% по сравнению с 2007 г. и перераспределением су-дебно-психиатрической экспертной работы в целом по Тюменской области.
По данным нашей экспертизы, наибольший удельный вес по криминогенности представляют больные органическими психозами и (или) сла-
№11 , 2010 Тюменский медицинский журнал
