CC BY
19
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.831+616.714]-001-036.11-009.621-085 КУЧИН юл.
Нацюнальний медичний унверситет¡мен/О.О. Богомольца, м. Ки!в
ППЕРАЛГЕ31Я ПРИ ЛкУВАНЫ ПАЩвНПВ У ГОСТРОМУ ПЕРЮД1 ЧЕРЕПНО-МО3КОВО1 ТРАВМИ
Резюме. В Ытенсивнш терапп тяжкоI черепно-мозковоЧтравми (ЧМТ) аналгоседащя е важливою скла-довою. Метою до^дження було встановити, чи впливае постшна тфуз1я фентатлу при застосуванн аналгоседаци у постраждалих 1з черепно-мозковою травмою на виникнення гтералгези. Матерiали i методи. В 11 пацiентiв було виконано 20 вимiрювань мехатчного больового порогу монофламентами фон Фрея. Одночасно з цим ощнювалась динамка неврологiчного статусу, показники стану серцево-су-динног та дихальног системи, а також фжсувалась добова доза фентатлу. Для ощнки наявностi та сили зв'язку мiж ознаками застосовували рангову корелящю. Результати та ¡х обговорення. У 7 пацiентiв реакщя на подразнення виникала лише при застосуванш сили тиску 100 та 180 г, у 8пацiентiв була по-трiбна сила тиску 26або 60 г. При ощнщ корелящйного зв'язку з використанням коефщента Стрмена було виявлено сильний зворотнш зв'язок мiж добовою дозою фентатлу та силою тиску, що викликала подразнення (г = —0,8,р < 0,05). Таким чином, висок дози фентатлу асощювалисязiзниженим больовим порогом, що, ймовiрно, пов'язано з розвитком центральноИ гшералгезИ Висновки. Використання висо-ких доз фентатлу для аналгоседаци у постраждалих гз ЧМТможе призводити дорозвитку гшералгезИ Подальшi до^дження nотрiбнi для пошуку оптимальних комбнацш гпнотишв та анальгетишв при аналгоседаци для зменшення дози оniатiв.
Ключовi слова: черепно-мозкова травма, аналгоседащя, отати, гinералгезiя.
Отати е традицшними засобами л^вання гострого болю середнього та тяжкого ступеня як у шсляоперацшному перюд^ так i в постраждалих iз травмою [1, 2]. Так само давно ввдомо, що пащенти з приблизно однаковими пошкоджен-нями i навпь з однаковою суб'ективною ощнкою болю потребують ошапв у рiзних дозах. 1снуе велика кшьюсть факторiв, яю на це впливають (тип болю, психосощальний стан, генетичш фактори тощо), але нередко визначальним е виникнення толерантност до ошапв [3]. Аналгетична толе-рантшсть характеризуеться зниженням аналге-тичного ефекту тд час гх тривалого застосування та потребуе постшного збшьшення доз. Розвиток толерантност хоча й базуеться на «посиленому сприйняттЬ»» болю, але може вщбуватись i без явного переживання болю [4]. Включення мехашз-мiв отатно! толерантност не тшьки призводить до зниження аналгетично! дп цих препарата, але й до посилення самого ввдчуття болю, тобто до п-пералгезп [5, 6]. Це означае, що знижений анал-гетичний ефект базуеться не тшьки на зменшенш дп ошапв на антиноцицептивну систему, але й на безпосереднш активацп само! ноцицептивно! системи [7]. Вщповвдно до теорп конкуруючих проце-сiв, результуючий ефект опющв буде визначатись взаемодiею !х анти- та проноцицептивно! дп. В
експериментальних дослвдженнях пiсля повтор-них застосувань фентаншу дозозалежне зниження больового порогу спостерпалось навiть пiсля за-кiнчення аналгетично! дп [8]. При застосуваннi дози 80 мкг/кг цей ефект продовжувався протягом 1 дня, тодi як при збшьшенш дози до 400 мкг/кг гiпералгезiя була протягом 5 дiб. В iншому досль дженш було показано збiльшення болючостi при експериментальному запаленш при застосуваннi фентаншу з подальшим припиненням терапп [9]. Оскшьки в обох випадках було продемонстровано зменшення гшералгетичних ефектiв при одночас-ному застосуваннi кетамiну, було зроблено висновки про можливий зв'язок гшералгезп з актива-щею ММБЛ-рецепторних систем [8, 9]. Це може пояснювати зниження аналгетичного ефекту вщ морфiну безпосередньо пiсля припинення анал-гезп фентанiлом [10]. 1нше дослiдження тдтвер-дило цей феномен у клжчних умовах: пацiенти,
Адреса для листування з автором:
Кучин Юрш Леонщович E-mail: [email protected]
© Кучин Ю.Л., 2015
© «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
яю iнтраоперацiйно отримували висою дози фен-танiлу, nopiBHO з тими, кому призначалися низью дози, отримують значно бiльше морфiну в тсля-операцiйному перiодi [11].
В штенсивнш терат! тяжко! черепно-мозково! травми аналгоседацiя е важливою складовою. До Ti задач належать забезпечення адекватного рiвня аналгезii-анксюлiзису-амнезii, зменшення мета-болiчно! та гормонально! стрес-вiдповiдi, адапта-цiя до штучно! вентиляцп легень, запобЬання тд-вищенню внутрiшньочерепного тиску, зменшення доз мюрелаксанпв, профiлактика судом тощо [12]. Хоча чiтких переваг та стандарпв аналгоседацп в м1жнародних протоколах поки що надано не було [13], за даними публжацш, препаратами для аналгоседацп е пропофол (у дозi 0,005—0,2 мг/кг/хв), сибазон (у дозi 5—20 мкг/кг/год), фентанш (1,5— 2,5 мкг/кг/годину) [14]. Практично у вах випад-ках застосовуеться фентанш (або шший опiатний анальгетик) у виглядi постшно! шфузп.
Метою нашого дослiдження було встановити, чи впливае iнфузiя фентанiлу при застосуванш аналгоседацп у постраждалих iз черепно-моз-ковою травмою на виникнення стану ппералге-зп, що потенцiйно може потребувати постшного збiльшення дози препарату, включаючи своерiдне патологiчне коло.
Матер1али i методи
В 11 пащенив було виконано 20 вимiрювань мехашчного больового порогу. Одночасно з цим ощнювалась динамiка неврологiчного статусу, показники стану серцево-судинно! та дихально! системи, а також фжсувалась добова доза фента-нiлу, яку отримали пащенти. Перед визначенням порогу болю на 30 хвилин припиняли шфузш фентанiлу. Для визначення мехашчного порогу болю використовували набiр iз 10 монофшамен-пв фон Фрея, калiброваних здiйснювати тиск на шюру зi зростаючою силою ввд 4 г (39,216 mN) до 300 г (2941,176 mN) (Touch-Test Sensory Evaluator, North Coast Medical Inc., CA, USA). Монофша-мент притискали до поверхш шюри пiд кутом 90°, доки останнш не зiгнеться, на 1—1,5 с. Мо-нофiламенти використовували у зростаючому порядку. М1ж дослiдженнями витримували штервал в 10 с. Мехашчний больовий порiг визначали як найменшу силу тиску, що спричинювала рухо-ву реакцiю пацiента. Больовий пор^ вимiрюва-ли на поверхнi ареоли грудних залоз на середиш вщсташ мiж !! зовнiшнiм краем та соском. Для ощнки наявностi та сили зв'язку м1ж ознаками застосовували рангову корелящю Спiрмена (аналог регресшного аналiзу). Статистично значимою рiзницю м1ж показниками вважали при вiрогiд-ностi справедливостi нульово! гiпотези менше 5 % (р < 0,05).
Результати та ix обговорення
Уа пащенти, включеш в дослiдження, мали тяжку черепно-мозкову травму в структурi поед-
Таблиця 1. Механ1чний больовий nopir пацентв ¡з черепно-мозковою травмою, яким проводили аналгоседацю шляхом постйноi i нфузп фентанлу
№ Доза фенташлу, мкг/добу Сила тиску, г
1 600 100
2 600 100
3 600 180
4 1200 60
5 1200 60
6 1200 60
7 1200 100
8 1800 100
9 2400 26
10 2400 26
11 2400 60
12 2400 180
13 2600 100
14 2800 60
15 3400 26
16 5400 8
17 5400 10
18 6000 8
19 6000 10
20 7200 8
нано! травми. У вах пащеплв була порушена свь домiсть — кома з ощнкою за шкалою коми Глазго 7—11 балiв. Всi пацieнти знаходились на контро-льованiй за тиском штучнш вентиляцГ! легень, на момент дослщження гемодинамiка була стабшь-ною. Всiм пацieнтам проводили аналгоседацiю шляхом постшно! шфузп фентанiлу та фракцш-ним введенням оксибутирату натрiю. Доза фента-нiлу коливалась вiд 0,5 до 60 мкг/кг/год, що вщпо-вщало добовiй дозi 600—7200 мкг.
Результати вимiрювань механiчного больового порогу наведеш в табл. 1.
У 7 пащенпв реакцiя на подразнення виникала лише при застосуванш сили тиску 100 та 180 г, у 8 пащенпв була потрiбна сила тиску 26 або 60 г. Це були пащенти, яю отримували невелик та по-мiрнi дози фенташлу. У пацiентiв рухова реакцiя була вже на подразнення з силою, що вщповщала тиску 8 або 10 г, що свщчило про знижений больовий пор^. У всiх випадках це були пащенти, яю отримували висою дози фентанiлу. При оцiнцi кореляцшного зв'язку з використанням коефь щента Спiрмена було виявлено сильний зворот-нiй зв'язок м1ж добовою дозою фенташлу та силою тиску, що викликала подразнення (г = —0,8, р < 0,05). Таким чином, висою дози фенташлу асощювалися зi зниженим больовим порогом, що,
№ 1(64) • 2015
www.mif-ua.com
65
Оригинальные исследования / Original Researches
ймовiрно, пов'язано з розвитком центрально! ri-пералгезп.
Висновки
Використання високих доз фентаншу для анал-госедацп у постраждалих i3 черепно-мозковою травмою може призводити до гшералгезп. По-дальшi дослiдження потрiбнi для пошуку опти-мальних комбiнацiй гiпнотикiв та анальгетиюв при аналгоседацп для зменшення дози опiатiв.
Список л1тератури
1. Dahl J.B, Rosenberg J., Dirkes W.E., Morgensen T., Kehlet H. Prevention of postoperative pain by balanced analgesia // Brit. J. An-aesth. — 1990. — Vol. 64. — P. 518-520.
2. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation // Brit. J. Anaesth. — 1997. — Vol. 708. — P. 606-617.
3. Freye E., Latasch L. Toleranzentwicklung unter opioid-gabe-molekulare mechanismen and klinische bedeu-tung //Anasthesiol. In-tensivmed. Notfallmed. Schmerzther. — 2003. — Vol. 38. — P. 14-26.
4. Kissin I., Bright C.A., Bradley Jr. E.L. Can inflammatory pain prevent the development of acute tolerance to alfentanil?// Anesth. Analg. — 2001. — Vol. 92. — P. 1296-300.
5. GuignardB, BossardA.E., Coste C, SesslerD.I., Lebrault C, Alfonsi P. et al. Acute opioid tolerance: intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement // Anesthesiology. — 2000. — Vol. 93. — P. 409-417.
6. Angst M.S., Clark J.D. Opioid-induced hyperalgesia // Anesthesiology. — 2006. — Vol. 104. — P. 570-587.
7. Simonnet G, Rivat C. Opioid-induced hyperalgesia: abnormal or normal pain // Neuroreport. — 2003. — Vol. 14. — P. 1-7.
8. Celerier E., Rivat C., Jun Y, Laulin J.P., Larcher A., Reyni-er P. et al. Long-lasting hyperalgesia induced by fentanyl in rats: preventive effect of ketamine // Anesthesiology. — 2000. — Vol. 92. — P. 465-72.
9. Rivat C, Laulin J.P., Corcuff J.B., Celerier E., Pain L., Simonnet G. Fentanyl enhancement of carrageenan-induced long-lasting hyperalgesia in rats: prevention by the N-methyl-D-aspartate receptor antagonist ketamine //Anesthesiology. — 2002. — Vol. 96. — P. 381-391.
10. Laulin J.P., Maurette P., Corcuff J.B., Rivat C, Chauvin M., Simonnet G. The role of ketamine in preventing fentanyl-induced hyperalgesia and subsequent acute morphine tolerance // Anesth. Analg. — 2002. — Vol. 94. — P. 1263-9.
11. Chia Y.Y., Liu K., Wang J.J., Kuo M.C., Ho S.T. Intraoperative high dose fentanyl induces postoperative fentanyl tolerance // Can. J. Anaesth. — 1999. — Vol. 46. — P. 872-877.
12. Joint commission on accreditation of Healthcare Organization // Pain standards 2001. hptt//jcaho.org
13. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition, Brain Trauma Foundation 2007, www.braintrau-ma.org
14. Малыш И.Р. Анальгоседация как стратегия предупреждения полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой политравмой// Укратський журнал екстремальног медици-ни iменi Г.О. Можаева. — 2004. — Т. 5, № 2. — С. 27-31.
Отримано 09.01.15 ■
Кучин Ю.А.
Национальный медицинский университет имени A.A. Богомольца, г. Киев
ГИПЕРАЛГЕЗИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ
В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Резюме. В интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) аналгоседация является важной составляющей. Целью исследования было установить, влияет ли постоянная инфузия фентанила при применении аналгоседации у пострадавших с черепно-мозговой травмой на возникновение гипералгезии. Материалы и методы. У 11 пациентов было выполнено 20 измерений механического болевого порога монофиламентами фон Фрея. Одновременно с этим оценивалась динамика неврологического статуса, показатели состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы, а также фиксировалась суточная доза фентанила. Для оценки наличия и силы связи между признаками применяли ранговую корреляцию. Результаты и их обсуждение. У 7 пациентов реакция на раздражение возникала только при применении силы давления 100 и 180 г, у 8 пациентов требовалась сила давления 26 или 60 г. При оценке корреляционной связи с использованием коэффициента Спирмена была обнаружена сильная обратная связь между суточной дозой фентанила и силой давления, которая вызвала раздражение (г = —0,8, p < 0,05). Таким образом, высокие дозы фентанила ассоциировались с пониженным болевым порогом, что, вероятно, связано с развитием центральной гипералгезии. Выводы. Использование высоких доз фентанила для аналгоседации у пострадавших с ЧМТ может приводить к развитию гипералгезии. Дальнейшие исследования необходимы для поиска оптимальных комбинаций гипнотиков и анальгетиков при аналгоседации для уменьшения дозы опиатов.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, аналгоседа-ция, опиаты, гипералгезия.
Kuchyn I.L.
National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv, Ukraine
HYPERALGESIA IN THE TREATMENT OF PATIENTS IN THE ACUTE PERIOD OF TRAUMATIC BRAIN INJURY
Summary. In the intensive care of severe traumatic brain injury (TBI), analgosedation is an important component. The objective of the study was to determine if continuous fentanyl infusion during analgosedation in patients with traumatic brain injury has an impact on the emergence of hyperalgesia. Materials and Methods. 20 measurements of mechanical pain threshold by von Frey monofilaments were carried out in 11 patients. Simultaneously, we have estimated dynamics of neurological status, indicators of the cardiovascular and respiratory systems, as well as fixed daily dose of fentanyl. To assess the presence and the strength of connection between the signs, we have used rank correlation. Results and Their Discussion. In 7 patients response to stimulation occurred only when we applied pressure forces 100 and 180 g, 8 patients required pressure force 26 or 60 g. When assessing the correlation using Spearman coefficient, we have found a strong inverse relationship between daily dose of fentanyl and pressure force that caused stimulation (r = —0,8, p < 0.05). Thus, high doses of fentanyl were associated with reduced pain threshold, which is probably associated with the development of central hyperalgesia. Conclusions.The use of high fentanyl doses for analgosedation in patients with TBI can lead to the development of hyperalgesia. Further studies are needed to find optimal combinations of analgesics and sedative drugs for analgosedation to reduce the dose of opiates.
Key words: traumatic brain injury, analgosedation, opiates, hyperalgesia.
