CC BY
17
Орипнальы досл1дження
Original Researches
УДК 616-089.168.1-009.7:616-001 КУЧИН Ю.Л.
Нацональний медичний ун'терситет iменi О.О. Богомольця, м. Ки'/в
СТРЕСШДУКОВАНА ППЕРАЛГЕ31Я В ПА^вНЛВ ¡3 ПО8ДНАНОЮ Й МНОЖИННОЮ ТРАВМОЮ
Резюме. Метою досл/джкення було визначення впливу травми та повторних оперативних утручань на розви-ток ппералгези та ¡нтенсивнсть п/сляоперац/йного больового синдрому в пац/ент/в ¡з множинною скелет-ною травмою. Матерiали I методи. 92 пац/ентам ¡з множинною скелетною травмою проводили травмато-лопчн оперативнI втручання. Пац/ент/в роздлили на групи залежно вд клькост та повторност оперативних утручань. Оцнку болю проводили за взуальною аналоговою шкалою. Для визначення механ/чного порогу болю використовували наб1р ¡з 10 кал/брованих монофламент/в фон Фрея. Для виявлення р/зницI мж гру-пами використовували критер/й Манна — Утн та подвйний критер/й Фшера. Результати. В1ропдно ¡нтен-сивншим больовий синдром був у груп/ повторних оперативних утручань. Р1зниця у потреб.1 в екстреному знеболюванн1 була також в/ропдною (р < 0,01). Сила тиску монофламентами фон Фрея, що спричиняв бо-льов/ вдчуття на передпл/ччI в 1-шу добу, в1ропдно р/знилася мж групами досл/джкення. Больовий синдром у пюляоперац/йному пер/од/ був бльш вираженим у пац/ент/в у гострому пер/од/ травми пор/вняно з хворими, яким проводили плановI оперативнI втручання з приводу видалення металоконструкц/й. Висновки. У патент/в ¡з множинною скелетною травмою псля повторних оперативних утручань пюляоперац/йний больовий синдром мае бльшу ¡нтенсивнють. Причиною цього е розвиток стресндукованоI ппералгези. Адекватне знеболювання в пер1операц1йному пер/од/ покращуе результати лкування пац/ент/в ¡з поеднаною та множинною травмою.
Ключом слова: поеднана травма, пер/операц/йне знеболювання, п/сляоперац/йний б/ль, стресндукована ппералгез/я.
Травма
У лiтературi зус^чаеться багато публшацш з приводу того, що штенсивний страх та стрес пригшчують вщчуття болю. У тварин i людей цей природний при-стосувальний ефект визначають як стресшдуковану аналгезш [1]. Вш е необхщним захисним мехашз-мом, що допомагае утримувати максимальну актив-шсть шд час рiзноманiтних ситуацш, що пов'язаш з пошкодженням та е потенцшно небезпечними для життя. Водночас вщомо, що зi стресом асоцшеть-ся розвиток багатьох хрошчних больових синдромiв
[2]. На тваринних моделях продемонстровано, що дiя багатьох стресорних факторiв, як фiзичних (напри-клад, повторш пошкодження), так i сощальних (по-ведiнковi впливи в колектив^, продукуе гшералгезш
[3]. У той час як мехашзми стресшдуковано! аналгези добре вiдомi й пояснеш, стресшдукована гшералге-зiя лише останшм часом е предметом наукових до-слщжень. Нашi попередш дослщження [4] показали, що множинна скелетна травма, повторш оперативш втручання та неадекватне знеболювання пащентав iз множинними пошкодженнями е найбтьш визна-чальними факторами ризику розвитку больового синдрому високо! iнтенсивностi в шсляоперацшному перiодi. Метою нашого дослщження було визначення впливу травми та повторних оперативних утручань на розвиток ппералгези та штенсившсть шсляоперацш-
ного больового синдрому в пащенпв iз множинною скелетною травмою.
Матер\али \ методи
У проспективне обсервацшне дослщження увiйшли 92 пащенти з множинною скелетною травмою, яким проводились оперативш втручання з метою стабшзаци пере-ломiв кусток нижн1х кiнцiвок методом штрамедулярного остеосинтезу. 1з них у 38 пащенлв уже були оперативнi втручання з приводу даного ешзоду травми на шших сегментах скелета (1-ша група); у 30 пацiентiв операця iнтрамедулярного остеосинтезу була першим та единим оперативним утручанням iз приводу даного ешзоду травми (2-га група); ще 24 пацiенти було включено до контрольно!, 3-! групи: !м виконували оперативнi втручання з приводу видалення штрамедулярних фiксаторiв у вщда-леному (11—32 мюящ) пiслятравматичному перiодi.
Оцiнку больового синдрому проводили за вiзу-альною аналоговою шкалою (ВАШ) у споко! та при
Адреса для листування з автором:
Кучин Юрш Леонщович E-mail: [email protected]
© Кучин Ю.Л., 2015 © «Травма», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
активних рухах прооперованою кiнцiвкою. Також оцшювали частоту потреби в додатковому знеболю-ваннi в пiсляоперацiйному перiодi. Для визначення мехашчного порогу болю використовували набiр Í3 10 калiброваних монофшаментав фон Фрея: здiйснювали тиск на шыру 3Í зростаючою силою вщ 4 г (39,216 мН) до 300 г (2941,176 мН) (Touch-Test Sensory Evaluator, North Coast Medical Inc., США). Дослщжуваного просили закрити очi та притискали монофтамент до по-верхнi шкiри шд кутом 90°, доки останнiй не зЬнеться, на 1—1,5 с. Монофшаменти використовували в зрос-таючому порядку. Мiж дослiдженнями витримували iнтервал у 10 с. Мехашчний больовий порЬ визначали як найменшу силу тиску, що сприймалася дослщжу-ваним як больове вщчуття. Визначення механiчного больового порогу проводили на двох дтянках — пе-реднiй поверхнi передплiччя неушкоджено! руки та на сегмепп, де проводилось оперативне втручання. Уш данi збирали в 1-шу, на 3-тю й 5-ту пiсляоперацiйну добу.
Аналiз отриманих даних проводили в Statistica 8.0. Для виявлення рiзницi мiж групами використовували критерiй Манна — Уггш та подвiйний критерiй Фшера (результат вважали вiрогiдним за вiрогiдностi помилки 1-го типу менше шж 5 %; p < 0,05).
Результати й дискуая
Пaцieнти в групах дослiдження були зiставнi за вь ком, статтю та тяжюстю пошкоджень (1-ша й 2-га гру-пи). Анестезiологiчне забезпечення: спiнaльнa (або сшнально-ешдуральна) aнестезiя в 32 пашенпв (84 %) у 1-й груш, 24 пащеппв (80 %) у 2-й груш та 17 пашенпв (70 %) у 3-й груш (р > 0,05 при порiвняннi мiж групами достижения та з контрольною групою); блокади периферичних нервiв у 4 пашенпв (10,5 %) у 1-й груш, 5 пашенпв (17 %) у 2-й груш та 7 пашенпв (30 %) у 3-й груш (р > 0,05 при порiвняннi мiж групами дослщжен-ня, p < 0,05 при порiвняннi 1-! та 2-1 груп дослiдження з контрольною); загальна aнестезiя в 2 пашенпв (5 %) у 1-й груш, в 1 пащента (5 %) у 2-й груш та в жодного пащента 3-1 групи (р > 0,05 при порiвняннi мiж групами дослiдження та з контрольною групою). У тсляопера-щйному перiодi в частини пашенпв використовували методи подовжено! репонарно1 анестези (епiдурaльнa або подовжена блокада периферичних нервiв): в 11 пашенпв (30 %) 1-1 групи, 10 пашенпв (35 %) 2-1 групи та 3 пашенпв (10 %) 3-1 групи (р > 0,05 при порiвняннi мiж групами дослщження; p < 0,05 при порiвняннi 1-1 та 2-1 груп достижения з контрольною).
Отже, aнестезiологiчне забезпечення не мало вщ-мiнностей мiж групами дослiдження. У контрольнiй груш в бшьшо'1 частини пaцieнтiв використовували блокади периферичних нервiв, що пов'язане з бтьш сприятливими технiчними умовами в цих пашенпв. У пашенпв контрольно1 групи порiвняно з 1-ю й 2-ю групами ртше використовували методи подовжено1 регюнарно1 аналгезй' втповтно до локальних прото-колiв та у зв'язку з прагненням до скорочення термшу госmтaлiзaщl.
Середнi значення штенсивносп больового синдрому в споко! на 1-шу та 3-тю добу: у 1-й груш 3 ± 2 бали за ВАШ, у 2-й та 3-й групах — 2 ± 1 бал; на 5-ту добу: у 1-й груш 2 ± 1 бал та 1 ± 1 бал у 2-й та 3-й групах (р > 0,05 при порiвняннi мiж групами дослiдження та з контрольною групою).
Середш значення штенсивносп больового синдрому при рухах кшщвкою в 1-шу та 3-тю добу: у 1-й груш втповтно 6 ± 2 та 8 ± 2 бали за ВАШ, у 2-й групi — 5 ± 3 бали, у 3-й групi вiдповiдно 5 ± 2 та 4 ± 2 бали; на 5-ту добу: у 1-й та 2-й групах 5 ± 2 бали та 3 ± 1 бал у 3-й гру-пi. Вiрогiдно бiльш вираженим больовий синдром був у
1-й груш порiвняно з 2-ю й 3-ю групами на 3-тю добу. На 5-ту добу спостереження вiрогiдно менш штенсив-ним був больовий синдром у 3-й груш (контрольнш).
У 34 пашенпв 1-! групи (90 %), 18 пашенпв 2-1 групи (60 %) та 7 пашенпв 3-1 групи (30 %) протягом перюду спостереження була потреба в повторних по-запланових знеболюваннях iз використанням опiатних анальгетиков. Рiзниця за потребою в екстреному зне-болюванш була вiрогiдною при порiвняннi 1-1 та 2-1 груп дослiдження з контрольною (втповтно р < 0,01 та р = 0,23), також е вiрогiдна рiзниця мiж цим показ-ником у 1-й та 2-й групах (р < 0,01).
Сила тиску монофтаментами фон Фрея, що спри-чиняе больовi втчуття на передплiччi, в 1-шу добу вiро-гiдно рiзнилася мiж 1-ю й 2-ю групами дослщження та порiвняно з контрольною групою: втповтно 60 ± 20, 90 ± 26 та 180 ± 80 г. Така сама рiзниця спостерЬалась на 3-тю добу дослiдження: втповтно 30 ± 20, 90 ± 26 та 160 ± 80 г (р < 0,01). На 5-ту добу не втзначалась рiзниця мiж 2-ю та 3-ю групами, у той час як у 1-й груш показники гшералгези були суттево бтьшими порiв-няно як з 2-ю групою, так i з 3-ю: 60 ± 20, 180 ± 60 та 180 ± 80 г вiдповiдно.
Значно менша сила тиску викликала больовi вiдчут-тя на прооперованiй кшщвць При цьому показники в
2-й та 3-й груш не мали суттевих вiдмiнностей протягом усього перюду спостереження (у 1-шу, на 3-тю та 5-ту добу): вщповщно 60 ± 20, 30 ± 18 та 60 ± 20 г (р > 0,05). У 1-й груш значення тиску були вiрогiдно меншими порiвняно з 2-ю й 3-ю групами: 16 ± 8 г в 1-шу та на 5-ту добу та 8 ± 4 г на 3-тю добу.
Отже, больовий синдром у шсляоперацшному перь одi був бтьш вираженим у пашенпв у гострому перiодi травми порiвняно з особами, яким проводили плановi оперативнi втручання з приводу видалення металокон-струкцш. Крiм того, бiльша iнтенсивнiсть болю спо-стерiгалась при оперативних утручаннях у пацiентiв, яким попередньо вже виконувались такi. Ураховуючи отриманi результати оцшки гiперчутливостi в групах дослщження, ймовiрною причиною цих вiдмiнностей може бути гiпералгезiя, пов'язана зi стресорними впли-вами як само! травми (що пояснюе меншу гшералгезш та бть у контрольнiй групi порiвняно з групами дослi-дження), так i попереднiх оперативних утручань (що пояснюе рiзницю мiж групами досл1дження).
Стресiндукована гiпералгезiя в останнi роки до-сить детально вивчалась на докшшчних моделях. В
34
Травма, ISSN 1608-1706
Том 16, №1 • 2015
одному з дослiджень цього феномену [5] продемон-стровано, що стресiндукована гiпералгезiя може реа-лiзовуватись через симпатичш еферентнi механiзми, пов'язанi 3i стимулящею адренорецепторiв. Ппер-алгезiя може бути асоцшована з потенцiюванням адренергiчноï чутливосп первинних аферентних волокон у результат нисхiдноï регуляци' альфа-2-адренорецепторiв i поширенням нейрогенного запа-лення на альфа-1-адренорецептори. Отже, при стре-ci гiпералгезiя пов'язана з активацiею симпатично!' нервово! системи. У цьому ж дослщженш показано, що норадреналiн призводить до шдвищення чутли-воcтi ноцицепторiв при cтреci [5]. Крiм того, досль дження демонструе, як симпатичш постганглюнарш нерви можуть пiдвищувати больову гшерчутливють через альфа-1-адренорецептори. На прикладi лiнiï мишей з редукованими альфа-2-рецепторами та при заcтоcуваннi альфа-2-адреноблокаторiв показано значно менше видiлення норадреналiну у вщповщь на стрес, що пiдкреcлюе важливють саме цього меха-нiзму. Отже, найбтьш iмовiрним поясненням стре-сшдуковано! гiпералгезiï е диcрегуляцiя й порушення вивiльнення норадреналiну з симпатичних постган-глiонарних нервiв, що веде до значимо!' сенситизацй' нейронiв до вхщних аферентних iмпульciв. Але цей мехашзм не е единим, що пояснюе cтреciндуковану гiпералгезiю. Лдреналiн також показано як один iз факторiв, що беруть участь у розвитку ппералгези'. Iншi автори [6] припустили, що змши в чутливос-тi альфа-2-адренорецепторiв та тривала циркуляцiя адреналiну в адренерпчних синапсах може шдукува-ти й шдтримувати механiзми гiпералгезiï. Крiм того, залучення ниcхiдного ноцицептивного шляху до розвитку стресшдуковано!' ппералгези' було показано на моделi щурiв i доведено вплив cоцiального стресу на розвиток ппералгези' [7]. У вах цих базових до-слщженнях тварини не мали попередньо ш пошко-джень, нi доcвiду вживання ошапв, що вiдрiзняе ix вщ пацiентiв iз xронiчним болем або травмою. Деяы доcлiдження показали, що ендогенш опiатнi системи можуть парадоксально включати меxанiзми стресш-дуковано! гшералгезй' [8]. У той час як стресорний вплив призводив до стресшдуковано!' аналгези' у на-тивних щурiв, такий самий стрес спричиняв розвиток стресшдуковано!' гiпералгезiï в щурiв, що мали попе-реднiй доcвiд ноцицепцй' або вживання опiоïдiв [9]. Саме розвиток центрально!' сенситизацй' внаслщок травми, болю та вживання ошапв може пояснювати подальше виникнення xронiчного болю [8].
У кшшчнш практицi бтьшють пацiентiв iз хрошч-ним болем також мають депреcивнi або iншi поведш-ковi розлади, лiкування яких е важливою частиною терапй' болю. Крiм того, поганий наcтрiй i налаштова-нicть пацiента можуть значно впливати на його комп-лайенс iз лiкарем [10]. Саме в таких пащентав стресш-дукована аналгезiя може швидко трансформуватися в стресшдуковану гшералгезш [11].
Отже, травма та xiрургiчнi втручання, що з нею пов'язаш, особливо повторш, вщграють визначаль-
ну роль у розвитку стресшдуковано!' гшералгезй', що призводить до розвитку бтьш штенсивного больового синдрому в шсляоперацшному перiодi та пов'язаних iз цим ускладнень.
Висновки
1. У пацiентiв iз множинною скелетною травмою пicля повторних оперативних утручань шсляоперацш-ний больовий синдром мае бтьшу iнтенcивнicть.
2. Причиною больового синдрому бтьшо!' шген-cивноcтi у таких хворих е стресшдукована гiпералгезiя.
3. Заходи, спрямоваш на попередження розвитку гiпералгезiï, — адекватне знеболювання в перед- та перюперацшному перюд^ планування раннix та од-номоментних оперативних утручань — потенцшно можуть вплинути на штенсившсть болю й результати лшування пащенпв iз множинною скелетною травмою.
Список л1тератури
1. Lewis J., Cannon J., Liebeskind J. Opioid and nonopioid mechanisms of stress analgesia // Science. — 1980. — 208. — P. 623-625.
2. Adler G., Manfredsdottir V., Creskoff K. Neuroendocrine abnormalities in fibromyalgia // Curr. Pain Headache Rep. — 2002. — Vol. 6. — P. 289-298.
3. Vidal C., Jacob J. Hyperalgesia induced by non-noxious stress in the rat // Neurosci. Lett. — 1982. — Vol. 32. — P. 75-80.
4. Кучин Ю.Л. Послеоперационная боль высокой интенсивности у пациентов с политравмой // Укратський журнал екстремальноïмедицини iM. Т.О. Можаева. — 2013. — Т. 14, № 2. — С. 38-42.
5. Donello J., Guan Y. et al. A peripheral adrenoceptor-medi-ated sympathetic mechanism can transform stress-induced analgesia into hyperalgesia // Anesthesiology. — 2010. — 114. — P. 1403-1416.
6. Khasar S, Dina O. et al. Sound stressinduced long-term enhancement of mechanical hyperalgesia in rats is maintained by sympathoadrenal catecholamines // J. Pain. — 2009. — № 10. — P. 1073-1077.
7. Rivat C, Becker C. et al. Chronic stress induces transient spinal neuroinflammation, triggering sensory hypersensitivity and long-lasting anxiety-induced hyperalgesia // Pain. — 2010. — 150. — P. 358-368.
8. Kehlet H., Jensen T., WoolfC. Persistent postsurgical pain: Risk factors and prevention // Lancet. — 2006. — 367. — P. 1618-1625.
9. Rivat C., Emilie Laboureyras E. et al. Non-Nociceptive Environmental Stress Induces Hyperalgesia, Not Analgesia, in Pain and Opioid-Experienced Rats//Neuropsycho-pharmacology. — 2007. — № 32. — P. 2217-2228.
10. Bair M., Robinson L. et al. Depression and pain comorbidity: A literature review // Arch. Intern. Med. — 2003. — № 163. — P. 2433-2445.
11. Eisenach J. Preventing chronic pain after surgery: Who, how and when ? // Reg. Anesth. Pain Med. — 2006. — № 31. — P. 1-3.
Отримано 29.12.14 ■
Кучин Ю.Л.
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев
СТРЕССИНДУЦИРОВАННАЯ ГИПЕРАЛГЕЗИЯ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМОЙ
Резюме. Целью исследования было определение влияния травмы и повторных оперативных вмешательств на развитие гипералгезии и интенсивность послеоперационного болевого синдрома у пациентов с множественной скелетной травмой. Материалы и методы. 92 пациентам с множественной скелетной травмой проводили травматологические оперативные вмешательства. Пациентов разделили на группы в зависимости от количества и повторности оперативных вмешательств. Оценку боли проводили по визуальной аналоговой шкале. Для определения механического порога боли использовали набор из 10 калиброванных монофиламентов фон Фрея. Для выявления различий между группами использовали критерий Манна — Уитни и двойной критерий Фишера. Результаты. Достоверно интенсивнее болевой синдром был в группе повторных оперативных вмешательств. Разница в необходимости в экстренном обезболивании была также достоверной (р < 0,01). Сила давления монофиламентами фон Фрея, которое вызывало болевые ощущения на предплечье, в 1-е сутки достоверно отличалась между группами исследования, болевой синдром в послеоперационном периоде был более выражен у пациентов в остром периоде травмы по сравнению с больными, которым проводили плановые оперативные вмешательства по поводу удаления металлоконструкций. Выводы. У пациентов с множественной скелетной травмой после повторных оперативных вмешательств послеоперационный болевой синдром имеет большую интенсивность. Причиной этого является развитие стрессиндуцированной гипералгезии. Адекватное обезболивание в периоперационном периоде улучшает результаты лечения пациентов с сочетанной и множественной травмой.
Ключевые слова: сочетанная травма, периоперационное обезболивание, послеоперационная боль, стрессиндуцирован-ная гипералгезия.
Kuchyn I.L.
National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv, Ukraine
STRESS-INDUCED HYPERALGESIA IN PATIENTS WITH COMBINED AND MULTIPLE TRAUMA
Summary. The aim of the study was to determine the effect of trauma and repeated surgical interventions on the development of hyperalgesia and intensity of postoperative pain in patients with multiple skeletal trauma. Materials and methods. 92 patients with multiple trauma were undergone an orthopedic surgery. Patients were divided into groups depending on the surgery number and replication. Pain assessment was carried out with visual analogue scale. To determine the mechanical pain threshold a set of 10-calibrated Von Frey monofilaments was used. To detect a difference between groups Mann — Whitney test and Fisher dual criterion were used. Results. Significantly more intensive pain was observed in the group of repeated surgeries. The difference in required emergency analgesia was also significant (p < 0.01). The pressure by Von Frey monofilaments, causing pain in the forearm in 1st day varied significantly between the studied groups, pain in the postoperative period was stronger in patients in acute trauma compared with patients underwent routine surgery on removing hardware. Conclusions. In patients with multiple or combined trauma after repeated surgery postoperative pain was of a higher intensity due to the development of stress-induced hyperalgesia. Adequate perioperative analgesia improves treatment outcomes in patients with associated and multiple trauma.
Key words: combined trauma, perioperative analgesia, postoperative pain, stress-induced hyperalgesia.
36
Травма, ISSN 1608-1706
TOM 16, №1 • 2015
