CC BY
42
УДК616.12-002.77-005.6-007.271-073
ГИГАНТСКИЙ ТРОМБ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ У БОЛЬНОЙ С КРИТИЧЕСКИМ МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ (15-ЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
В.А. Снежицкий, Г.А. Мадекина2, А.Ю. Рубинский2, В.Л. Денисович2,
Е.А. Снежицкая2, Т. С. Долгошей2 1 - УО «Гродненский государственный медицинский университет»
2 - УЗ «Гродненский областной кардиологический диспансер»
Приводится случай длительного 15-летнего наблюдения больной с критическим митральным стенозом и гигантским тромбом левого предсердия.
Ключевые слова: хроническая ревматическая болезнь сердца, митральный стеноз, тромб, эхокардиография. A case of 15-year follow-up of a female patient with critical mitral stenosis and left atrial giant thrombus is described. Key words: chronic rheumatic heart disease, mitral stenosis, thrombus, echocardiography.
В данном сообщении мы приводим случай наблюдения в течение 15 лет больной с хронической ревматической болезнью сердца и критическим митральным стенозом, осложнившимся формированием гигантского тромба в левом предсердии.
Больная Ж., 74 лет, поступила в кардиологическое ГОКД 19 сентября 2008 года (история болезни №9 2923) с жалобами на одышку при небольших физических нагрузках, перебои в работе сердца, головокружение, общую слабость.
С детства страдает хронической ревматической болезнью сердца, в 18-летнем возрасте был выявлен ревматический митральный порок сердца. С 1993 года наблюдается в Гродненском ОКД, с этого же времени у больной выявлены критический митральный стеноз, резкое расширение левого и правого предсердий, гигантский тромб в левом предсердии, мерцательная аритмия. Все эти годы больная принимала только медикаментозное лечение, от хирургического лечения отказывалась. В 2003 году перенесла эпизод тромбоза артерий сетчатки, в 2007 году - эпизод тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
Объективные данные: общее состояние удовлетворительное, правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы с явлениями акроцианоза. В легких прослушивается везикулярное дыхание, ослабленное справа над нижней долей, небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах легких справа и слева. Размеры относительной сердечной тупости смещены влево (+3 см) и вправо (+2 см). Тоны сердца аритмичные (мерцательная аритмия), звучность 1-го тона на верхушке усилена, акцент 2-го тона над легочной артерией. Над верхушкой прослушиваются систолический и диастолический шумы, на основании сердца над аортой - более грубый систолический шум. ЧСС - 70 уд/ мин., пульс нерегулярный, неравномерного наполнения
- 64 удара в 1 минуту. Артериальное давление 120/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, выступает из под края реберной дуги на 4 см. Отеки стоп. Трофические изменения кожи голеней.
Данные лабораторного и инструментального обследования:
Общий анализ крови (от 22.07.08): эритроциты: 3,9*1012 л, гемоглобин - 109 г/л, лейкоциты - 5,4*109 л, формула: с
- 71%, л - 26%, п - 2%, э - 1%. СОЭ 8 мм/час.
Биохимический анализ крови (от 13.01.03): глюкоза -4,09 ммоль/л, мочевина - 10,1 ммоль/л, креатинин - 95 мкмоль/л, холестерин - 4,8 ммоль/л, АСТ - 0,19 ммоль/ч л, билирубин - 15,05 мкмоль/л, АЛТ - 0,2 ммоль/ч л, К+
- 4,2 ммоль/л, № - 141 ммоль/л, хлор - 101 ммоль/л, СРБ < 6мг/л, серомукоид - 0,360, сывороточное железо - 7,6 мкмоль/л.
Коагулограмма: АЧТВ - 40,8, МНО - 2,1, фибриноген
- 3,9 г/л, этаноловый тест отрицательный.
Общий анализ мочи (от 23.09.08): светло-желтая, кислая, удельный вес - 1010, белок - 0.013 г/л, сахар - отрицательный, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты -4-6 в поле зрения, цилиндры гиалиновые - 2-3 в поле зрения, эпителий -2-4 в поле зрения.
Ультразвуковое исследование сердца: Аорта диаметром - 32 мм. Левое предсердие резко расширено - 66 (100*82 мм) мм, в его полости тромб больших размеров (рис. 1). Толщина межжелудочковой перегородки - 13/ 15 мм, толщина задней стенки левого желудочка - 13/ 16мм, КСР/КДР - 27/42мм, КСО/КДО - 27/77 мл, ФВ -65%. Правый желудочек - 25 мм. Правое предсердие 95*53 мм. Створки аортального клапана фиброзно изменены. Створки митрального клапана фиброзно измены, движение их однонаправленное, диастаз 7 мм. S m.o. = 0,8 см2. Трикуспидальный клапан - уплотнены створки, клапан легочной артерии без патологических изменений. Нижняя полая вена 19 мм, на вдохе - 18 мм. При допплерографии трансмитральный поток ускорен - 2,1 м/с, митральная регургитация - скорость потока 1,1 м/с. Пиковый градиент давления на митральном клапане - 18 мм рт. ст. Трикуспидальная регургитация - 4,7 м/с, ре-гургитация на клапане легочной артерии - 3,0 м/с. Систолическое давление в легочной артерии - 100 мм рт. ст. Заключение: критический митральный стеноз (площадь отверстия = 0,8 см2), резкая дилатация левого предсердия, тромб больших размеров в левом предсердии. Спонтанное эхоконтрастирование. Легочная гипертензия 3 степени. Относительная недостаточность трикуспидаль-ного клапана 3 степени, клапана легочной артерии - 2 степени.
Электрокардиограмма: ритм нерегулярный, мерцание предсердий с частотой желудочковых сокращений -79 в минуту. Ширина QRS - 0,11 с, интервал Q-T = 0,41 с, Q-Tc = 0,32 с. ЭОС не определяется (синдром 3-х S). Резко
Рисунок 1 - ЭхоКГ больной Ж., апикальная четырехкамерная позиция, гигантские размеры предсердий, тромб в левом предсердии
Условные сокращения: RV — правый желудочек,
IVS — межжелудочковая перегородка, MV — митральный клапан, LA — левое предсердие, RA — правое предсердие, IAS — межпредсердная перегородка, TR — тромб
выраженная гипертрофия правого желудочка.
УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек, щитовидной железы - без видимых патологических изменений.
ДИАГНОЗ: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза (3 ст.), гигантский тромб в левом предсердии. Мерцательная аритмия, нормосистолическая форма. Легочная гипертензия 3 ст. Н2Б (NYHA Ш).
Больной назначено лечение: дигоксин 0,125 мг/сут., верошпирон 25 мг/сут., варфарин 5 мг/сут., диувер 10 мг/ сут.
После выписки больная продолжает наблюдаться в кабинете в поликлинике Гродненского ОКД, регулярно принимает лекарства. Самочувствие остается удовлетворительным.
Особенностью приводимого в данной работе случая является большой период наблюдения пациентки при наличии тяжелого стеноза митрального клапана, сочетающегося с резкой дилатацией предсердий и гигантским тромбом в левом предсердии. Несмотря на регулярный прием варфарина, больная перенесла два эпизода тромбоэмболий. В литературе имеются единичные случаи такой патологии [1].
Литература
1. Gackowski, A. Gigantic left atrial thrombus / A Gackowski // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - №8. - Р. 1032.
Поступила 27.08.09
