CC BY
51
Применение баллонной митральной вальвулопластики у больных высокого риска
Т.А. Кочкина, Л.С. Коков, A.B. Протопопов, К.В. Тимошенко
Краевая клиническая больница, г. Красноярск1, Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН, г. Москва.
Резюме
Представлен опыт проведения катетер-ной баллонной вальвулопластики митрального клапана у 14 больных не являющихся идеальными кандидатами для выполнения чрескатетерной операции. Приведены ближайшие и отдаленные результаты вмешательства
Ключевые слова: катетерная баллонная вальвулопластика, митральный стеноз.
Введение
Повсеместное развитие методов чреска-тетерной внутрисосудистой и внутрисер-дечной хирургии при различных патологических состояниях привело к резкому возрастанию количества выполняемых вмешательств в этой области современной медицины. Освоение методических подходов, профессиональных навыков и совершенствование хирургического инструментария закономерно приводят к расширению показаний для выполнения чреска-тетерных вмешательств, увеличивая спектр клинических состояний пациентов с различными нозологиями. В частности, рандомизированное исследование показало, что при благоприятных анатомических условиях катетерная баллонная валь-вулопластика (КБВ) имеет результаты, сравнимые с хирургической коррекцией митрального стеноза [1], а изучение национальных регистров выявило, что большинство КБВ в индустриально развитых странах выполняется у больных с выраженными поражениями митрального клапана (2).
Российская клиническая практика в последние годы располагает ограниченным опытом проведения КБВ, при постоянно увеличивающейся активности кардиохирургов в проведении открытых ко-миссуротомий и протезирований митраль-
1 660049, Красноярск, ул. П. Железняка, д. 3 А,
Краевая больница.
заведующему ОРХМДЛ
Протопопову А.В.
Тел.: (3912) 276728,
e-mail: [email protected]
ного клапана. В связи с этим приводим собственный опыт применения КБВ у больных, не являющихся идеальными кандидатами для проведения чрескате-терного вмешательства для иллюстрации возможностей метода.
Материалы и методы
Катетерная баллонная вальвулопластика по методу Силина-Сухова была выполнена 14 пациентам со стенозами митрального клапана. Возраст пациентов - 36 - 57 лет. Все больные имели выраженную клиническую картину и тяжелые гемодинами-ческие расстройства и относились к Ш-М функциональному классу по ЫУНА. Двум больным в прошлом выполнялась закрытая комиссуротомия. Четверо больных (28,5%) имели постоянную или пароксиз-мальную форму мерцательной аритмии. У трех больных (21,4%) был выявлен порок аортального клапана с преобладанием недостаточности, у шести пациентов (42,8%) дополнительно диагностировалась умеренная недостаточность митрального клапана.
Средняя площадь митрального клапана составила 1,21 ± 0,23 см2. При этом у четырех пациентов (28,5%) она была менее 1 см2, а у остальных площадь митрального клапана исходно не превышала 1,5 см2. Гемодинамическая значимость митрального стеноза подтверждалась показателями систолического давления в легочной артерии, где в среднем, по данным инвазивной манометрии, было повышено до 53 ± 12,2 мм рт. ст.
Качественная оценка морфологических изменений митрального клапана, по данным ЭхоКГ, подтверждала выраженные поражения створок и подклапанных структур у всех больных. Для предоперационной оценки состояния больных использовали систему ранжированного распределения признаков поражения митрального клапана и показателей центральной гемодинамики, предложенную Л.С. Коковым в 1992 году (таблица 1).
Применение комплексной ранжированной оценки (КРО) на основании объединения нескольких признаков (включая эхоморфометрические и гемодинамичес-кие) позволяет не только полно оценить состояние пациента до операции, но и правильно прогнозировать эффективность катетерной баллонной вальвуло-пластики.
Максимальное количество баллов по КРО - 32. У всех наших больных этот показатель был выше 28, максимальный балл -31, был зафиксирован у 4 пациентов.
Катетерная баллонная митральная вальвулопластика включает несколько этапов: катетеризацию правых полостей сердца, транссептальную пункцию (ТСП) и катетеризацию левых полостей сердца, проведение дилатационного баллона в митральное отверстие и собственно валь-вулопластику. Катетеризация правых полостей сердца в ходе операции имеет контрольно-диагностические функции и не отличается от обычных диагностических манипуляций. Роль ТСП значительно возрастает, так как это вмешательство в ходе КБВ превращается в хирургический доступ. Следует отметить, что техника ТСП при различных формах и на различных стадиях порока имеет свои особенности выполнения. При выраженном митральном стенозе развивается ат-риомегалия. Межпредсердная перегородка выбухает в сторону правого предсердия, и обнаружить овальную ямку кончиком катетера становится трудно. Вследствие этого вмешательство у наших больных выполняли под контролем чреспище-водной эхокардиографии. Не утяжеляя состояние больного, интраоперационный контроль чреспищеводным датчиком значительно повышает точность выполнения ТСП, увеличивая безопасность и эффективность всей операции.
После ТСП левого предсердия и регистрации кривых давления через транссеп-тальный проводник в полость левого предсердия помещали жесткий проводник с мягким, специально сформированным концом. Катетер извлекали. Дилатацию пункционного отверстия в перегородке выполняли для беспрепятственного и нетравматичного проведения дилатацион-ного баллонного катетера к митральному клапану и обратно. Для этого использовали баллонный катетер диаметром 8 мм.
После расширения пункционного отверстия в перегородке, приступали к проведению жесткого проводника ранее установленного в левое предсердие, через
Таблица 1. Ранжированное распределение признаков поражения митрального клапана и показателей центральной гемодинамики
Признак Оценка Характеристика признака
Подвижность 1 - Высокая подвижность клапана с ограничением только по
створок клапана концам створок, скорость ЕР не менее 40 мм/сек
2 - Ограниченная подвижность, скорость ЕР - 40-30 мм/сек
3 - Ригидный клапан, скорость ЕР - 30-20 мм/сек
4 - Минимальное движение створок, скорость ЕР - меньше 20 мм/сек
Толщина 1 - Створки по толщина близки к нормальным - 2-3 мм
створок клапана 2 - Утолщены края створок до 4-6 мм
3 - Утолщена вся створка до 6-8 мм
4 - Толщина створки более 8 мм
Кальциноз 0 1 - Отсутствует - Единичные очаги повышенной эхогенности
2 - Мелкоочаговые участки эхогенности до 2 см в одной из створок
3 - Участки повышенной эхогенности сливаются в крупные очаги, но не выходят за ткань створки
4 - Участки повышенной эхогенности сливаются, заполняя контуры створок и выходят за фиброзное кольцо клапана
Поражение 1 - Утолщение хорд до 6 мм в местах прикрепления к створкам,
подклапанных хордовые пучки дифференцированы, амплитуда движения
структур хорд не менее 15 мм
2 - Утолщение хорд до 8 мм распространяется на 2/3 длины, расстояние между хордами до 10 мм
3 - Утолщение хорд до 10 мм, расстояние между пучками 5-10 мм
4 - Хорды утолщены до 10 мм и более, укорочены, недифференцированы, втягивают створки в полость ЛЖ, амплитуда движения 3-5 мм
Исходная площадь 1 - 2,0 см2 и более
митрального 2 - От 1,5 до 1,99 см2
клапана 3 - От 1,0 до 1, 49 см2
4 - До 1,0 см2
Размер левого 1 - До 30,0 мм
предсердия 2 - До 40,0 мм
3 - До 50,0 мм
4 - Более 50,0 мм
Максимальный 1 - До 15 мм рт. ст.
градиент давления 2 - До 20 мм рт. ст.
на митральном 3 - До 25 мм рт. ст.
клапане 4 - Более 25 мм рт. ст.
Систолическое 1 - До 30 мм рт. ст.
давление 2 - До 50 мм рт. ст.
в легочной артерии 3 - До 80 мм рт. ст.
4 - Более 80 мм рт. ст.
митральный клапан в левый желудочек. Эту манипуляцию осуществляли с помощью направляющего катетера, проводимого из левого предсердия в верхушку левого желудочка с аккуратным выдвиганием кончика проводника, после чего направляющий катетер удаляли. Затем по проводнику проводили дилатационный баллон конструкции Силина-Сухова. После установки баллона в проекции митрального клапана выполняли его раздувание с помощью соответствующего объема разбавленного контрастного вещества. После завершения этапа баллонной вальвулопластики, катетер снимали с проводника и удаляли из сосудистого русла.
Все операции заканчивали стандартно с извлечением катетеров и интрадьюс-серов, остановкой кровотечения из бедренных сосудов методом пальцевой компрессии и наложением давящей повязки на сутки. Послеоперационный режим фармакотерапии включал назначение
фракционированного низкомолекулярного гепарина и антибиотиков.
Результаты
Непосредственные результаты КБВ митрального клапана оценивали по данным ЭхоКГ и инвазивного измерения давления в правых отделах сердца. В результате операции достигалось более чем двухкратное увеличение площади митрального отверстия. В среднем этот показатель увеличивался до 2,9 ± 0,53 см2. Градиент на митральном клапане после вальвулопластики снижался в среднем в 2,3 ± 0,51 раза. Давление в правых отделах сердца также снижалось, причем наиболее выраженное снижение наблюдалось у больных с исходно высокой легочной гипертензией. Динамика снижения давления в легочной артерии прослеживалась в течение нескольких дней после КБВ с полной нормализацией у 6 (42,8%) больных.
Синусовый ритм спонтанно восстановился у двух больных, еще в двух случаях синусовый ритм был восстановлен с помощью электроимпульсной терапии.
Осложнений, связанных с проведением КБВ, отмечено не было.
Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии с функциональным классом не выше I по ЫУНА.
Отдаленные результаты КБВ стеноза митрального клапана прослежены нами в срок до 5 лет. В качестве метода контроля применяли общеклинические анализы, ЭКГ, ЭхоКГ. За время наблюдения у больных, перенесших КБВ, летальных исходов не зарегистрировано. Все 14 больных находились на обычной схеме антиревматической фармакопрофилактики. Развитие рестеноза митрального клапана через 2 года с сужением площади митрального отверстия на 50% от послеоперационного значения отмечено у двух больных (14,2%). В результате рестеноза у одного пациента рецидивировала мерцательная аритмия и произошло утяжеление сердечной недостаточности. Ему была выполнена повторная катетерная вальвулоплас-тика. У остальных больных не отмечено признаков прогрессирования заболевания, 10 пациентов вернулись к активной трудовой деятельности.
Обсуждение
Катетерная баллонная вальвулопластика для коррекции митрального стеноза была впервые предложена в Японии группой профессора К. 1поие в 1984 году. Начиная с 1987 года, первыми в нашей стране эти операции начали внедрять клиники Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Несмотря на то что КБВ в России применяется в течение 15 лет, методика так и не получила широкого распространения в кардиохирургических клиниках страны. По данным официальной статистики, КБВ митрального стеноза на протяжении последних пяти лет выполнялась всего в 6 лечебных учреждениях России, а абсолютное число вмешательств не превышает 40-45 в год [3]. Несмотря на существование обобщающих научных работ отечественных ученых в этой области [4, 5], отражающих опыт применения оригинальной методики В.А. Силина и В.К. Сухова, возможности КБВ в современной схеме хирургического лечения митрального стеноза в российских кардиохирургиче-ских стационарах так и не определены.
Представленный опыт выполнения митральной катетерной баллонной валь-вулопластики у больных, не являющихся идеальными кандидатами для чрескате-терного внутрисердечного вмешательства, позволяет с надеждой смотреть на перспективы развития данного направления интервенционной кардиологии в клиниках Российской Федерации. Выполнение щадящих функциональных катетер-ных операций у трудоспособных молодых больных с удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами свидетельствует о высокой эффективности методики, даже у пациентов с выраженными морфологическими признаками ревматического стенотического процесса. Применение интраоперацион-ного чреспищеводного эхокардиографи-ческого контроля позволяет выполнять
сложные внутрисердечные манипуляции при нарушенной анатомии безопасно и максимально эффективно для больного.
Литература
1. Turi Z.G., Reyes V.P., Raju B.S., et al. Percutaneous balloon versus surgical closed commissurotomy for mitral stenosis: a prospective, randomized trial. Circulation 1991; 83: 1179-1185.
2. Herrmann H.C., Feldman T., Isner J.M., Bashore T., Holmes D.R. Jr., Rothbaum D.A., Bailey S.R., Dorros G. Comparison of results of percutaneous balloon valvuloplas-ty in patients with mild and moderate mitral stenosis to those with severe mitral stenosis. The North American Inoue Balloon
Investigators. Am. J. Cardiol. 1993; 71(15): 1300-3.
3. Бокерия Л.А., Гудкова РГ. Сердечно-сосудистая хирургия - 2001. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. С. 26.
4. Коков Л.С. Чрескожная катетерная баллонная вальвулопластика при митральном стенозе. //Дис. док. мед. наук. Москва. 1992.
5. Сухова И.В. Непосредственные и отдаленные результаты лечения митрального стеноза методом катетерной баллонной вальвулопластики. //Дис. канд. мед. наук. С.-Петербург. 2000.
