CC BY
15© Коллектив авторов, 2014
Гетерогенность острого миелоидного лейкоза с транслокацией t(8;21) (q22;q22)
С.В. ГРИЦАЕВ1, И.С. МАРТЫНКЕВИЧ1, И.С. ЗЮЗГИН2, Е.В. КАРЯГИНА3, Л.С. МАРТЫНЕНКО1, Е.В. ПЕТРОВА1, Н.Ю. ЦЫБАКОВА1, М.П. ИВАНОВА1, И.И. КОСТРОМА1, С.А. ТИРАНОВА1, Н.А. ПОТИХОНОВА1, К.М. АБДУЛКАДЫРОВ1
1ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» ФМБА, Санкт-Петербург; 2Ленинградская областная клиническая больница; 3СПб ГБУЗ «Городская больница №15»
Heterogeneity of acute myeloid leukemia with the translocation t(8;21)(q22;q22)
S.V. GRITSAEV1, I.S. MARTYNKEVICH1, I.S. ZYUZGIN2, E.V. KARYAGINA3, L.S. MARTYNENKO1, E.V. PETROVA1, N.Yu. TSYBAKOVA1, M.P. IVANOVA1, I.I. KOSTROMA1, S.A. TIRANOVA1, N.A. POTIKHONOVA1, K.M. ABDULKADYROV1
'Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology, Federal Biomedical Agency, Saint Petersburg; 2Leningrad Regional Clinical Hospital; 3City Hospital Fifteen, Saint Petersburg
Резюме
Цель исследования. Охарактеризовать клинико-гематологическую вариабельность острого миелоидного лейкоза — ОМЛ с t(8;21) и выделить признаки, сопряженные с вероятностью развития рецидива.
Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования 44 больных в возрасте от 11 до 70 лет, эффективность лечения оценена у 36. Кариотип изучен в стандартном GTG-методе. Для оценки мутационного статуса генов FLT3, NPM1, NRAS и c-Kit использован метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод качественной ПЦР применен для выявления химерного транскрипта RUNX1/RUNX1T1.
Результаты. В 82% случаев верифицирован вариант М2 по классификации FAB. У 1 больного диагностирован вторичный ОМЛ. У 50% больных выявлены дополнительные хромосомные аберрации. Наиболее частые поломки — потеря одной из половых хромосом (34,1%), повреждения 9-й хромосомы (16,6%). Мутации генов обнаружены в единичных случаях. Полная ремиссия (ПР) после 2 индукционных курсов химиотерапии (ХТ) 7+3 достигнута в 97% случаев (в период цитопении умерли 3 больных). Рецидив развился у 8 (25%) больных преимущественно в первые 7 мес после достижения ПР. Характерными признаками случаев с рецидивом были неэффективность первого курса индукции ремиссии (ИР), отсутствие высокодозной консолидации, повреждения 9-й хромосомы, мутация D816V в 17-м экзоне гена c-Kit. Противорецидивная ХТ была неэффективной у 5 больных. Медиана общей продолжительности жизни больных с ранним рецидивом составила 10 мес. Медиана ОВ больных, у которых зарегистрирована ПР, не достигнута, 5-летняя ОВ составила 57,8%. Обнаружено негативное влияние аберрации 9-й хромосомы на показатели ОВ (р=0,003).
Заключение. Больные ОМЛ с t(8;21) — гетерогенная группа по возрасту, морфологической природе бластных клеток, характеру болезни, наличию и виду дополнительных хромосомных аберраций, мутациям отдельных генов и клиническому течению. Больных без ответа на первый курс ИР и с дополнительными повреждениями 9-й хромосомы следует рассматривать как потенциальных кандидатов на трансплантацию аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.
Ключевые слова: острый миелоидный лейкоз, транслокация t(8;21), кариотип, мутации, ранний рецидив, общая выживаемость.
Aim. To characterize the clinical and hematological variability of acute myeloid leukemia (AML) with t(8;21) and to identify the signs associated with the likelihood of its relapse.
Subjects and methods. The results of examining 44 patients aged 11 to 70 years were analyzed; the efficiency of treatment was evaluated in 36. Their karyotypes were studied using the standard GTG method. Polymerase chain reaction (PCR) was employed to assess the mutational status of the FLT3, NPM1, NRAS and c-Kit genes. Qualitative PCR was used to reveal the chimeric transcript RUNX1/RUNX1T1.
Results. The M2 variant was verified using the French-American-British classification in 82% of cases. One patient was diagnosed with secondary AML. Additional chromosomal aberrations were found in 50% of the patients. The most common breakages were loss of one of the sex chromosomes (34.1%) and damage of chromosome 9 (16.6%). Gene mutations were detected in single cases. Following 2 7+3 induction chemotherapy (CT) cycles, complete remission (CR) was achieved in 97% of cases (3 patients with cytopenia died). Eight (25%) patients developed a relapse mainly within the first 7 months after achieving CR. The characteristic signs of relapse cases were the inefficiency of the first cycle of remission induction (RI), the absence of high-dose consolidation, damage of chromosome 9, D816V mutation in exone 17 of the c-Kit gene. Antirecurrent CT was ineffective in 5 patients. The median overall survival (OS) in patients with early recurrence was 10 months. That in the patients who were recorded to have CR was not achieved; 5-year OS was 57.8%. Chromosome 9 aberration was ascertained to have a negative impact on OS parameters (p=0.003).
Conclusion. Patients with AML with t(8;21) is a group heterogeneous with respect to age, the morphological nature of blast cells, the pattern of the disease, the presence and type of additional chromosomal aberrations, mutations in individual genes, and clinical course. Those who are unresponsive to the first RI cycle and have additional chromosome 9 damages should be regarded as potential candidates for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation.
Key words: acute myeloid leukemia, translocation t(8;21), karyotype, mutations, early recurrence, overall survival.
алло-ТГСК — аллогенные гемопоэтические стволовые клет- ОВ — общая выживаемость
ки/трансплантация аллогенного костного мозга ОМЛ — острый миелоидный лейкоз
Ара-Ц — цитарабин ПР — полная ремиссия
БК — бластные клетки ПЦР — полимеразная цепная реакция
ИР — индукция ремиссии ХТ — химиотерапия КМ — костный мозг
Согласно классификации ВОЗ заболеваний органов кроветворной и лимфоидной тканей [1], диагностика острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) осуществляется по результатам морфологического, иммунологического и молекулярно-генетического исследования клеток костного мозга (КМ).
Содержание бластных клеток (БК) в КМ в 20% и выше используется для разграничения ОМЛ с другими мие-лоидными неоплазиями, прежде всего с миелодиспласти-ческим синдромом. По результатам изучения антигенов дифференцировки подтверждается миелоидная природа БК или, при коэкспрессии В- или Т-клеточных маркеров, верифицируется острый лейкоз со смешанным иммуно-фенотипом.
Исследование кариотипа преследует несколько целей. Во-первых, для подтверждения диагноза ОМЛ, который, например в случае обнаружения транслокаций 1(8;21) и 1(15; 17), а также инверсии 16-й хромосомы ту(16), устанавливается независимо от количества БК в КМ. Во-вторых, для выделения самостоятельных вариантов ОМЛ, ассоциированных с так называемыми неслучайными, т.е. регулярно обнаруживаемыми, хромосомными аберрациями, сопряженных с формированием характерных слитых генов и типичного клинико-гематоло-гического фенотипа. Наглядной иллюстрацией данного положения является ОМЛ с транслокацией 1(15; 17). И, наконец, для распределения больных на группы риска в зависимости от его стратификации [2, 3].
Сведения об авторах:
Мартынкевич Ирина Степановна — д.б.н., рук. лаб. молекулярной генетики
Зюзгин Илья Сергеевич — к.м.н., зав. гематологическим отд-нием Ленинградской областной клинической больницы Карягина Елена Викторовна — зав. гематологическим отд-нием СПб ГБУЗ «Городская больница №15»
Мартыненко Людмила Сергеевна — н.с. лаб. молекулярной генетики
Петрова Екатерина Вадимовна — н.с. лаб. молекулярной генетики
Цыбакова Наталья Юрьевна — к.м.н., н.с. лаб. молекулярной генетики
Иванова Марина Петровна — к.м.н., врач-генетик лаборатории молекулярной генетики
Кострома Иван Иванович — м.н.с. клинического отд-ния химиотерапии, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга
Тиранова София Александровна — к.м.н., врач клинико-диагностической лаборатории
Потихонова Надежда Александровна — к.м.н., зав. клинико-диагностической лаборатории
Абдулкадыров Кудрат Мугутдинович — д.м.н., проф., рук. клинического отд-ния химиотерапии, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга
В многочисленных исследованиях продемонстрировано, что наряду с возрастом, количеством лейкоцитов в периферической крови, мутационным статусом отдельных генов и длительностью первой полной ремиссии (ПР), кариотип — принципиальный фактор прогноза ОМЛ [2, 4—6]. По рекомендациям European Leukemia Net выделяют 4 прогностические группы, распределение в которые осуществляется по характеру цитогенетических аберраций и мутационному статусу генов FLT3, NPM1 и СЕВРА [3].
Обнаружение множественных независимых хромосомных поломок, моносомии 5-й или 7-й хромосомы, транслокаций с вовлечением длинного плеча 11-й хромосомы 11(q23), а также ряда других аномалий сопряжено с низкой эффективностью цитостатической терапии и худшей выживаемостью. Напротив, у больных с t(8;21), inv(16) и нормальным кариотипом, сочетаемым с одиночной мутацией в гене CEBPA или NPM1 (при отсутствии мутации FLT3-ITD), следует ожидать высокой частоты ответов на индукционные курсы химиотерапии (ХТ) и высокой выживаемости, позволяющей констатировать полное выздоровление отдельных больных даже без проведения трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) [7—9].
Больных с t(8;21)(q22;q22) и inv 16(p 13q22)/t( 16; 16) (p13;q22) принято объединять в группу CBF ОМЛ вследствие вовлечения в патологический процесс основного связывающего фактора (core binding factor). Необходимо отметить, что это два самостоятельных заболевания, различающихся по биологическому и клиническому фенотипу. Так, отличительными особенностями ОМЛ с inv(16) являются замедленный темп нарастания объема клеток патологического клона, а также более высокая эффективность противорецидивной ХТ и алло-ТГСК [10, 11].
На молекулярном уровне реципрокная транслокация t(8;21) характеризуется слиянием генов AML1 (RUNX1), локализованного на хромосоме 21q22.3, и ETO (RUNX1T1), расположенного на хромосоме 8q22. Образование химерного гена AML1/ETO (RUNX1/RUNX1T1) сопровождается изменениями в транскрипционной последовательности, в которую вовлечен основной связывающий фактор, следствием чего являются нарушения процессов диффе-ренцировки, пролиферации, апоптоза и самоподдержания гемопоэтических клеток.
Предполагается, что благоприятное течение ОМЛ с транслокацией t(8;21) обусловлено существованием меха-
Контактная информация:
Грицаев Сергей Васильевич — д.м.н., г.н.с. клинического отд-ния химиотерапии, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга; 193024 Санкт-Петербург, ул. 2-ая Советская, д. 16; тел.: +7(812)717-5468; e-mail: gritsaevsv@mail.ru
низмов, обеспечивающих высокую чувствительность лей-козных клеток к цитостатикам, в частности к цитарабину (Ара-Ц) [12]. Вместе с тем нельзя исключить первостепенное значение интенсивности проводимой ХТ в целом [13—15].
Рассматривая результаты лечения больных ОМЛ с t(8;21), следует отметить, что в большинстве публикаций представлены следующие факты: высокая частота ответов на индукционную и реиндукционную ХТ; отсутствие негативного влияния дополнительных хромосомных аберраций; прогностическое значение мутаций генов c-Kit и JAK2; влияние объема резидуальных лейкозных клеток на вероятность возникновения рецидива; ограничение показаний к проведению алло-ТГСК случаями с рецидивом или риском его развития [16—26].
Наряду с этим имеются данные о снижении эффективности ХТ при обнаружении делеции del(9q), комплексного кариотипа или потери Y-хромосомы у мужчин [27—29]. R. Cairoli и соавт. [20] установили, что увеличение частоты рецидивов следует ожидать только в случае мутации гена с-Kit в 17-м, но не других экзонах. Более того, обнаружение мутации гена c-Kit не всегда ассоциировано со снижением выживаемости [20, 21, 30]. По сведениям Y. Kuwatsuka и соавт. [11], проанализировавших данные 194 больных, 3-летняя общая выживаемость (ОВ) при выполнении алло-ТГСК в период первой ремиссии выше, чем при последующих ремиссиях или рецидива: 84, 45 и 18% соответственно. Обнаружение транскрипта RUNX1/RUNX1T1 в период ПР не обязательно сопряжено с риском прогрессии [17].
Цель данного исследования — охарактеризовать кли-нико-гематологическую вариабельность ОМЛ с транслокацией t(8;21) и выделить группу больных с высокой вероятностью развития рецидива, которые должны рассматриваться как потенциальные кандидаты на алло-ТГСК.
Материалы и методы
Диагноз ОМЛ устанавливали по критериям классификации ВОЗ [1]. Для верификации морфологического варианта ОМЛ использовали критерии классификации FAB [31].
Миелоидную природу БК определяли по результатам имму-нофенотипирования и цитохимического метода. Изучение кариотипа осуществляли с помощью стандартного GTG-метода. Метод FISH для обнаружения транслокации t(8;21)(q22;q22) использовали в случае нормального кариотипа у больных ОМЛ с созреванием.
Комплексный кариотип устанавливали при наличии 3 независимых хромосомных аберраций и более. Моносомный карио-тип верифицировали в случае обнаружения 2 аутосомных моно-сомий или более либо 1 аутосомной моносомии в сочетании с >1 структурным повреждением [32].
Изучение мутационного статуса генов FLT3, c-Kit («гены ре-цепторных тирозинкиназ»), NPM1 и NRAS проводили с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) [33]. В гене FLT3 определяли 2 мутации: FLT3-ITD (внутренняя тандемная дупликация) и FLT3-TKD (точковая мутация во втором киназном домене с заменой Asp в положении 835). В гене c-Kit определяли 3 мутации: в 8 (экстрацеллюлярная часть рецептора), 11 (домен, прилегающий к мембране) и 17 («A-петля» тирозинкиназного домена) экзонах. Метод качественной ПЦР использован для выявления химерного транскрипта RUNX1/RUNX1T1.
Цитостатическую терапию начинали после подписания больными информированного согласия. Первую индукцию ремиссии (ИР) проводили по схеме 7+3: Ара-Ц по 100 мг/м2 внутривенно 2 раза в сутки в 1—7-й день и даунорубицин 45—60
мг/м2 (или идарубицин 12 мг/м2) внутривенно в 1—3-й день. В отсутствие ответа назначали второй курс ИР 7+3. В ряде случаев введение Ара-Ц осуществляли путем 24-часовой инфузии в дозе 100 мг/м2. При сохраняющейся на 7-й день бластемии нередко терапию усиливали дополнительным введением вепезида внутривенно по 75—100 мг/м2 однократно в 8—10-й или 8—12-й дни.
Для консолидации ремиссии использованы курсы, содержащие Ара-Ц в высоких дозах: по 1 г/м2 в виде 1-часовой инфузии каждые 12 ч в 1—5-й день или по 3 г/м2 в виде 3-часовой инфузии каждые 12 ч в 1, 3 и 5-й дни. У больных с отягощенным анамнезом и высоким индексом коморбидности разовая доза Ара-Ц была снижена до 200—500 мг/м2. Число курсов консолидации варьировало от 1 до 3.
При заготовке аутотрансплантата источником гемопоэтиче-ских стволовых клеток были КМ или периферическая кровь. Режим предтрансплантационной подготовки у всех больных был миелоаблативным и включал миелосан в суммарной дозе 16 мг/кг и циклофосфамид в суммарной дозе 120 мг/кг.
Эффективность лечения оценивали по критериям Международной рабочей группы [34]. Рецидив, развившийся в течение 12 мес после констатации ПР, рассматривали как ранний. Оценку прогностического варианта первого рецидива осуществляли по показателям, предложенным D. Breems и соавт. [35]: длительность ПР, возраст, указание на предшествующую алло-ТГСК.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программ Excel и Statisticа. Различие между отдельными показателями принимали достоверным при значении р<0,05.
Результаты
За период с 1993 г. по июнь 2013 г. транслокация t(8;21) обнаружена у 44 больных, в том числе у 2 методом FISH. У 1 больного имелась вариантная транслокация t(5;8;21).
Возраст больных находился в диапазоне от 11 до 70 лет, медиана 34 года, 4 (9,1%) больных были в возрасте 60 лет и старше.
В большинстве случаев (81,8%) ОМЛ был представлен вариантом с созреванием (М2 по классификации FAB). У 4 больных диагностирован миеломоноцитарный лейкоз и у 4 — ОМЛ без созревания. У 43 больных ОМЛ был de novo и у 1 (2,3%) — вторичный. Транслокация t(8;21) как единственная аберрация выявлена у 20 (45,5%) больных. Потеря одной из половых хромосом (Y у мужчин и Х у женщин) обнаружена у 15 (34,1%) пациентов. У 6 (16,6%) больных выявлена аберрация 9-й хромосомы: делеция длинного плеча (у 4), моносомия (у 1) или производная (у 1).
Каждая дополнительная цитогенетическая поломка, включая транслокацию t(7; 14) и t(2;20), трисомию 8-й хромосомы, моносомию 7-й и 14-й хромосом, делецию del(11)(q23), инверсию inv(1), изохромосому i(17)(q10), дупликацию dup(17), а также производные 2-й и 8-й хромосом, представлены единичными находками.
Комплексный и моносомный кариотипы имелись у 3 (6,8%) и 4 (9,1%) больных соответственно. При этом только у 1 из 3 больных с множественными хромосомными аберрациями цитогенетические поломки соответствовали критериям моносомного кариотипа.
Не выявлено корреляции между возрастом и наличием дополнительных хромосомных аберраций.
Молекулярно-генетические исследования выполнены у 18 больных. При диагностике заболевания каждая из изучаемых мутаций, а именно FLT3-ITD, FLT3-TKD, в генах NPM1, NRAS и c-Kit, выявлены в единичном случае. Второй случай обнаружения мутации гена c-Kit был со-
1.10
им
0.«
050
Л'
£
-а-
% 050
¡Й
0,?0
0£5
000
1* ОВш ДМ 1 гтл
1 5 ."1 !Ш
I
50 1йи 150 Ж Ки 300
Ерш^ин
Рис. 1. ОВ больных ОМЛ с транслокацией t(8;21).
пряжен с рецидивом ОМЛ, когда одновременно обнаружены множественные дополнительные хромосомные аберрации, включая 3 моносомии. Сочетания 2 мутаций и более не было ни у одного из обследованных больных.
Эффективность терапии и течение болезни оценены у 36 больных в возрасте от 18 до 66 лет.
Первая ИР была эффективной у 23 больных; 2 умерли в период постцитостатической миелосупрессии. Ответ не получен у 11 больных.
После повторного индукционного курса ПР констатирована у 8 больных, у 1 развилась аплазия КМ и он умер от инфекционных осложнений. У 1 больного ответ получен после третьего курса с введением Ара-Ц в разовой дозе 1 г/м2.
Индукционная терапия оказалась неэффективной у больного вторичным ОМЛ, который после 2 курсов 7+3 переведен на сдерживающую ХТ из-за низкого соматического статуса и тяжелых инфекционных осложнений. Таким образом, ПР достигнута у 32 (96,9%) из 33 больных.
Рецидив развился у 8 (25%) больных: у 7 через 2—7 мес и у 1 через 18 мес после достижения ПР. Согласно шкале D. Вгеешз [35] распределение рецидивов по прогностическим вариантам было следующим: благоприятный у 1 больного, промежуточный — у 4 и неблагоприятный у 3 (два последних варианта определены при раннем рецидиве).
Клинико-гематологические особенности больных ОМЛ с рецидивом были следующие: неэффективность первого курса ИР — у 5, отсутствие консолидации с Ара-Ц в высоких дозах — у 2, включая больного с поздним рецидивом ОМЛ; транслокация 1(8;21) как единственная абер-
рация в дебюте заболевания — у 5; повреждение 9-й хромосомы (моносомия или делеция длинного плеча) — у 3; наличие мутации D816V в 17-м экзоне гена е-КИ — у 2.
Противорецидивная терапия была неэффективной у 5 больных: у 3 с аберрацией 9-й хромосомы и у 2 с мутацией е-Кй.
Двум из 3 больных, у которых достигнута вторая ПР, выполнена ауто-ТКМ. Через 2 мес у обоих больных количество БК в КМ превышало 5%. Третья больная на период обработки данных получала курсы консолидации.
Медиана общей продолжительности жизни больных с ранним рецидивом составила 10 мес. По результатам последнего контрольного обследования у 22 больных в течение 5—245 мес (медиана 25 мес) сохраняется ПР. Из них 2 больным в состоянии ПР выполнена ауто-ТГСК. Консолидацию с Ара-Ц в высоких дозах не получили 3 больных.
Для расчета ОВ использованы данные наблюдения за 32 больными, у которых зарегистрирована ПР: медиана не достигнута и 5-летняя выживаемость составила 57,8% (рис. 1).
Не установлено значительных различий по ОВ больных без и с дополнительными соматическими аберрациями. В то же время выявлено снижение медианы общей продолжительности жизни в случае обнаружения в дебюте заболевания моносомии или делеции длинного плеча 9-й хромосомы: 11,5 мес против «не достигнута» у остальных больных (р=0,003).
Молекулярно-генетический мониторинг проведен у 11 больных. Как показано на рис. 2, первое изучение химерного транскрипта КЦЫХ1/КЦЫХ1Т1 проведено в
сроки от 2 до 12 мес после диагностики ОМЛ. Результат был негативным у 10 больных.
Из данных молекулярно-генетического мониторинга особого внимания заслуживают следующие результаты: развитие рецидива при негативном результате качественной ПЦР в течение первых 6 мес лечения; возникновение раннего рецидива с появлением новых множественных хромосомных аберраций и мутации гена с-Ш, несмотря на предшествующий отрицательный результат ПЦР; развитие рецидива в случае персистенции положительного результата ПЦР; длительная сохранность ответа при достижении молекулярной ремиссии через 6 мес от начала ХТ.
Обсуждение
Распределение больных в группы риска в зависимости от его стратификации с решением вопроса о целесообразности и сроках выполнения алло-ТГСК — обязательный элемент алгоритма лечения больных ОМЛ [3].
Алло-ТГСК является единственным способом повысить выживаемость больных ОМЛ, у которых установлена высокая вероятность рецидива. Напротив, в случае ожидаемой сопоставимости результатов ХТ и алло-ТГСК отказ от последней позволяет предупредить развитие тяжелых токсических осложнений и иммуноопосредованных реакций. Вместе с тем существенное снижение эффективности алло-ТГСК, проводимой во второй ПР или рецидиве [11, 36], обосновывает жесткие требования, предъявляемые к критериям прогноза. Таким образом, стратификация должна быть не разовым событием, а динамическим процессом с комплексной оценкой прогностических факторов.
В связи с этим особого внимания заслуживает ОМЛ с 1(8;21), который наряду с ОМЛ с ту(16) и 1(15;17) традиционно включают в группу благоприятного прогноза [2— 4]. Важно отметить, что используемый в данном случае термин «благоприятный», не являясь синонимом термину «безрецидивный», отражает факт лучших результатов ХТ по сравнению с другими вариантами ОМЛ, в том числе с нормальным кариотипом. Тем самым решение отложить выполнение алло-ТГСК у больного с 1(8;21) должно быть принято не при обнаружении данной хромосомной аберрации, а после анализа факторов риска.
Транслокация 1(8;21) выявляется у 7—20% взрослых больных ОМЛ. Данная аберрация является преимущественной находкой у больных моложе 60 лет. Не будучи специфическим признаком конкретного морфологического варианта, транслокация 1(8;21) с наибольшей частотой обнаруживается у больных ОМЛ с созреванием, т.е. вариантом М2 по классификации FAB [8, 24, 37—39].
Несмотря на высокую эффективность индукционной ХТ и достижение ПР более чем в 90% случаев, у трети больных развивается рецидив, что тем не менее не снижает выживаемость [7, 13, 15, 20, 25, 26].
Одна из возможных причин благоприятного течения ОМЛ с 1(8;21) — чувствительность лейкозных клеток к курсам с Ара-Ц в высоких дозах, назначаемых преимущественно в постремиссионном периоде.
Группой СALGB при оценке эффективности режимов консолидации с назначением Ара-Ц в разовой дозе по 100, 400 мг/м2 и 3 г/м2 продемонстрировано значительное
повышение безрецидивной выживаемости больных CBF ОМЛ при проведении нескольких курсов консолидации с Ара-Ц в высоких дозах [12, 40, 41]. В то же время B. Lowenberg и соавт. [15] в проспективном рандомизированном исследовании не выявили значительного повышения частоты ответов, а также «бессобытийной» выживаемости и ОВ при увеличении дозы Ара-Ц в индукционных курсах с 200 до 1000 мг/м2/введение (курс консолидации в обеих группах включал Ара-Ц в дозе >1000 мг/м2/ введение). Не обнаружено значительного повышения ОВ в случае проведения в индукционном периоде 2 курсов НАМ и ауто-ТГСК в постремиссионном периоде по сравнению с индукционной схемой TAD-HAM и последующей поддерживающей терапией с введением Ара-Ц в стандартной дозе [42]. Тем не менее небольшое число больных (8 с благоприятным кариотипом в исследовании T. Buchner [42] и 44 с t(8;21) в исследовании В. Lowenberg [15]) не позволяет сделать окончательный вывод о сопоставимости клинического эффекта разных доз Ара-Ц. В то же время согласно рекомендациям NCCN (National Cancer Comprehensive Network) [43] лечение больных ОМЛ с благоприятными цитогенетическими вариантами предполагает назначение с Ара-Ц в высоких дозах в по-стремиссионном периоде.
Другая причина более высокой выживаемости больных ОМЛ с t(8;21) — эффективность противорецидив-ной ХТ [25]. В случае длительности первой ПР более 18 мес 5-летняя ОВ больных моложе 45 лет, которым ранее не проводилась алло-ТГСК, может достигать 50% и более [35].
Помимо интенсивности цитостатической терапии результаты лечения больных ОМЛ с t(8;21) зависят от характера молекулярно-генетических повреждений [20, 21, 23]. Немаловажными являются объем резидуальных лейкоз-ных клеток и темп его редукции [25, 26, 44]. Минимальный риск развития рецидива и вероятность сохранения ПР в течение длительного времени отмечается при снижении объема транскрипта RUNX1/RUNX1T1 не менее чем на 3 порядка (log) с персистенцией низкого уровня на этапах лечения [25, 26]. Важно отметить, что невозможность существенно снизить объем клеток патологического клона нередко сопряжена с мутацией гена с-Kit [25].
Несмотря на то что влияние резидуальных клеток на ОВ еще предстоит выяснить, проведение алло-ТГСК со значительным объемом транскрипта RUNX1/RUNX1T1 после второго консолидирующего курса значимо увеличивает выживаемость больных ОМЛ с t(8;21) [44].
Результаты проведенного исследования позволяют сделать несколько заключений и прежде всего о выраженной неоднородности t(8;21) по возрасту, морфологической природе БК, характеру болезни (de novo или вторичный), наличию и виду дополнительных хромосомных аберраций, мутациям генов рецепторных тирозинкиназ, а также киническому течению.
Вариабельность морфологических вариантов и характера ОМЛ позволяют обосновать расширение показаний к поиску t(8;21). Дополнительные молекулярно-генетиче-ские исследования целесообразно проводить не только при обнаружении нормального кариотипа у больных с вариантом М2 по классификации FAB, но и с другими морфологическими вариантами, включая случаи вторичного ОМЛ, независимо от возраста больных.
Рис. 2. Морфологический, цитогенетический и молекулярно-генетический мониторинг.
х — морфологическая ремиссия; ▲ — морфологический рецидив; ХХ или ХУ — цитогенетическая ремиссия и негативная ПЦР; [1(8;21)] — результаты FISH-исследования; 1(8;21)/множественные аберрации/с-К11+ — рецидив с новыми множественными хромосомными аберрациями и мутацией гена с-Ш.
Анализ данных цитогенетического исследования свидетельствует о высокой частоте обнаружения дополнительных хромосомных аберраций: более чем у 50% больных. Как и в других исследованиях, наиболее часто выявлялась потеря одной из половых хромосом [27—29]. Другие повреждения представлены транслокациями, трисо-миями, моносомиями, делециями, инверсиями и т.д. Однако, по мнению авторов статьи, более важным является то, что дополнительная аберрация 9-й хромосомы ассоциирована со снижением ОВ. Небольшое число наблюдений не позволяет связать данную цитогенетическую находку с мутационным статусом генов рецепторных тирозинки-наз, экспрессией отдельных дифференцировочных антигенов на поверхности БК или наличием дополнительных хромосомных аберраций. Тем не менее независимо от наличия или отсутствия других факторов риска следует признать, что больные ОМЛ с t(8;21), у которых выявляются структурные перестройки 9-й хромосомы в виде единственной дополнительной аберрации или в составе комплексного кариотипа, являются потенциальными кандидатами на алло-ТГСК. Данное заключение служит основанием включать в алгоритм лечения больных ОМЛ с t(8;21) пункт о необходимости исследования FISH с целью обнаружения дополнительных аберраций 9-й хромосомы.
Независимо от числа индукционных курсов ПР констатирована практически у всех больных. Однако более важной клинической находкой является развитие рецидива у 25% больных. Значение данного факта обусловлено возникновением рецидива преимущественно в ранние сроки после достижения ответа и крайне неудовлетворительными результатами лечения: медиана продолжительности жизни не превысила 10 мес. Алло-ТГСК не выполнена ни одному больному с рецидивом из-за неэффектив-
ности противорецидивной ХТ или короткой продолжительности ответа.
Связано ли такое агрессивное течение болезни со значительным объемом патологического клона в период ПР или обусловлено мутационным статусом отдельных генов рецепторных тирозинкиназ, или вызвано выраженной нестабильностью генома лейкозных клеток неизвестно. Тем не менее представляется возможным выделить ряд клини-ко-гематологических показателей, ассоциированных с риском развития рецидива, — отсутствие ответа на первый курс ИР, структурная аберрация 9-й хромосомы, мутация гена с-КИ, персистенция транскрипта Яи^Х1/ КиКХ1Т в случае цитогенетической ремиссии.
Ретроспективный характер исследования, ограниченное число больных и отсутствие однотипной схемы лечения, особенно в постремиссионном периоде, не позволяют оценить значение каждого из указанных параметров как самостоятельного прогностического фактора. В то же время взвешенный анализ совокупности предложенных клинических и лабораторных показателей позволяет своевременно выделить из группы больных с «благоприятным» вариантом ОМЛ кандидатов на проведение алло-ТГСК.
Риск развития рецидива в случае длительно сохраняющегося положительного результата качественной ПЦР, а также возможность появления новых хромосомных аберраций и мутаций генов при прогрессировании заболевания позволяют сделать еще одно практическое заключение. Обязательным для больных ОМЛ с 1(8;21) является цитогенетический и молекулярно-генетический мониторинг. Вместе с тем, с учетом малой медианы времени удвоения лейкозного клона с транскриптом КиЫХ1/ КиКХ1Т1 [10], а также вероятности развития раннего рецидива при негативном результате качественной ПЦР представляется оправданным инициировать молекуляр-
ный мониторинг не ранее чем через 6 мес от начала ХТ при условии достижения и сохранения в этот период морфологического и цитогенетического ответов.
Сопряженность риска развития рецидива с неэффективностью первой индукционной ХТ заставляет пересмотреть целесообразность проведения повторного курса 7+3 в пользу более интенсивной терапии. Основанием могут быть данные J. Yin и соавт. [26], которые обнаружили высокую степень подавления объема патологического клона после индукционного курса FLAG-Ida по сравнению с курсами DA или ADE. Наглядным примером интенсификации второго индукционного курса служит схема TAD-HAM: независимо от варианта ответа на первый индукционный курс больным моложе 60 лет проводится второй индукционный курс с введением Ара-Ц по 3 г/м2 каждые 12 ч в 1—3-й день и митоксантрона по 10 мг/м2 в 3—5-й день [43]. Не исключено, что предупреждение рецидива может повысить ОВ [26, 42].
Полученные данные обосновывают целесообразность включения в протокол лечения больных ОМЛ с t(8;21) ряда новых положений, касающихся объема и сроков проведения молекулярно-генетического обследования, интенсивности индукционной ХТ и показаний к алло-ТГСК.
Перспективным способом преодоления резистентности лейкозных клеток может быть включение в протокол
лечения больных ОМЛ с 1(8;21) блокаторов тирозинкиназ: иматиниба, дазатиниба или руксолитиниба. Несмотря на то что эффективность стандартных индукционных курсов не зависит от мутационного статуса генов рецепторных тирозинкиназ, мутация гена с-Ш в 17-м экзоне сопряжена с увеличением в 5 раз риска возникновения рецидива [20], снижением безрецидивной выживаемости и ОВ [20, 21, 25, 45, 46]. Данный факт имеет большое клиническое значение ввиду высокой частоты обнаружения мутации гена c-Kit [20, 21].
Заключение
ОМЛ с транслокацией г(8;21) характеризуется вариабельностью лабораторных находок и клинического течения. Несмотря на то что в целом данный вариант ОМЛ отличается благоприятным прогнозом, в ряде случаев болезнь приобретает агрессивное течение. Определение риска возникновения рецидива представляется возможным по результатам анализа клинических и гематологических показателей в совокупности с данными молекулярно-ге-нетического исследования. Эффективность цитостатиче-ской терапии больных с ранним рецидивом ОМЛ с 1(8;21) низкая. Больные с высокой вероятностью рецидива — кандидаты на алло-ТГСК.
ЛИТЕРАТУРА
1. Vardiman J.W., Thiele J., Arber D.A. et al. The 2008 revision of the World Health Organisation (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood 2008; 114 (5): 937—951.
2. Grimwade D., Hills R.K. Independent prognostic factors for AML outcome. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2009: 385—395.
3. Dohner H, Estey E.H., Amadori S. et al. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European Leuke-miaNet. Blood 2010; 115 (3): 453—474.
4. Грицаев С.В., Мартынкевич И.С., Мартыненко Л.С. и др. Возраст и кариотип — факторы риска у больных первичным острым миелоидным лейкозом. Клин онкогематол 2010; 4: 359—364.
5. Farag S., Archer K., Mrozek K. et al. Pretreatment cytogenetics add to other prognostic factors predicting complete remission and long-term outcome in patients 60 years of age or older with acute myeloid leukemia: results from Cancer and Leukemia Group B 8461. Blood 2006; 108 (1): 63—73.
6. Frohling S., Schlenk R.F., Kayser S. et al. Cytogenetics and age are major determinants of outcome in intensively treated acute myeloid leukemia patients older than 60 years: results from AMLSG trial AML HD98-B. Blood 2006; 108 (10): 3280—3288.
7. Грицаев С.В., Мартынкевич И.С., Запреева И.М. и др. Эффективность первого и повторного курсов индукционной терапии больных de novo острым миелоидным лейкозом. Бюл СО АМН 2013; 1: 67—75.
8. Byrd J.C., Mrozek K, Dodge R.K. et al. Pretreatment cytogenetic abnormalities are predictive of induction success, cumulative incidence of relapse, and overall survival in adult patients with de novo acute myeloid leukemia: results from Cancer and Leukemia Group B (CALGB 8461). Blood 2002; 100 (13): 4325—4336.
9. Cornelissen J.J., van Putten W.L., Verdonck L.F. et al. Results of a HOVON/SAKK donor versus no-donor analysis of myeloablative HLA-identical sibling stem cell transplantation in first remission acute myeloid leukemia in young and middle-aged adults: benefits for whom? Blood 2007; 109 (9): 3658—3666.
10. Ommen H.B., Schnittger S, Jovanovic J.V. et al. Strikingly different molecular relapse kinetics in NPM1c, PML-RARA, RUNX1-RUNX1T1, and CBFB-MYH11 acute myeloid leukemias. Blood 2010; 115 (2): 198—205.
11. Kuwatsuka Y., Miyamura K., Suzuki R. et al. Hematopoietic stem cell transplantation for core binding factor acute myeloid leukemia: t(8;21) and inv(16) represent different clinical outcomes. Blood 2009; 113 (9): 2096—2103.
12. Bloomfield C.D., Lawrence D., Byrd J.C. et al. Frequency of prolonged remission duration after high-dose cytarabine intensification in acute myeloid leukemia varies by cytogenetic subtype. Cancer Res 1998; 58 (18): 4173—4179.
13. Marcucci G., Mrozek K, Ruppert A.S. et al. Prognostic factors and outcome of core binding factor acute myeloid leukemia patients with t(8;21) differ from those of patients with inv(16): a Cancer and Leukemia Group B study. J Clin Oncol 2005; 23 (24): 5705—5717.
14. Burnett A.K., Hills R.K., Milligan D. et al. Identification of patients with acute myeloblastic leukemia who benefit from the addition of gemtuzumab ozogamicin: results of the MRC AML15 trial. J Clin Oncol 2011; 29 (4): 369—377.
15. LowenbergB., Pabst T, Vellenga E. et al. Cytarabine dose for acute myeloid leukemia. N Engl J Med 2011; 364 (11): 1027—1036.
16. Грицаев С.В., Мартынкевич И.С., Петрова Е.В. и др. Выживаемость больных CBF-вариантами de novo острого миелоид-ного лейкоза и кариотип. Вестн гематол 2012; 4: 11.
17. Nucifora G., Larson R.A., Rowley J.D. Persistence of the 8;21 translocation in patients with acute myeloid leukemia type M2 in long-term remission. Blood 1993; 82 (3): 712—7015.
18. Burnett A.K., Wheatley K., Goldstone A.H. et al. The value of allogeneic bone marrow transplant in patients with acute myeloid leukaemia at differing risk of relapse: results of the UK MRC AML 10 trial. Br J Haematol 2002; 118 (2): 385—400.
19. de Labarthe A., Pautas C, Thomas X. et al. Allogeneic stem cell transplantation in second rather than first complete remission in selected patients with good-risk acute myeloid leukemia. Bone Marrow Transplant 2005; 35 (8): 767—773.
20. Cairoli R., Beghini A., Grillo G. et al. Prognostic impact of c-KIT mutations in core binding factor leukemias: an Italian retrospective study. Blood 2006; 107 (9): 3463—3468.
21. Paschka P., Marcucci G., Ruppert A.S. et al. Adverse prognostic significance of KIT mutations in adult acute myeloid leukemia with inv(16) and t(8;21): a Cancer and Leukemia Group B Study. J Clin Oncol 2006; 24 (24): 3904—3911.
22. Schlenk R.F., Pasquini M.C., Perez W.S. et al. HLA identical sibling allogeneic transplants versus chemotherapy in acute myelogenous leukemia with t(8;21) in first complete remission: collaborative study between the German AML Intergroup and CIBMTR. Biol Blood Marrow Transplant 2008; 14 (2): 187—196.
23. Iwanaga E, Nanri T., Matsuno N. et al. JAK2-V617F activating mutation in addition to KIT and FLT3 mutations is associated with clinical outcome in patients with t(8;21)(q22;q22) acute myeloid leukemia. Haematologica 2009; 94 (3): 433—435.
24. Grimwade D, Hills R.K., Moorman A. V. et al. Refinement of cy-togenetic classification in acute myeloid leukemia: determination of prognostic significance of rare recurring chromosomal abnormalities among 5876 younger adult patients treated in the United Kingdom Medical Research Council trials. Blood 2010; 116 (3): 354—365.
25. Jourdan E., Boissel N, Chevret S. et al. Prospective evaluation of gene mutations and minimal residual disease in patients with core binding factor acute myeloid leukemia. Blood 2013; 121 (12): 2213—2223.
26. Yin J.A.L., O'Brien M.A., Hills R.K. et al. Minimal residual disease monitoring by quantitative RT-PCR in core binding factor AML allows risk stratification and predicts relapse: results of the United Kingdom MRCAML-15 trial. Blood 2012; 120 (14): 2826—2835.
27. Schoch C., Haase D., Haferlach T. et al. Fifty-one patients with acute myeloid leukemia and translocation t(8;21)(q22;q22): an additional deletion in 9q is an adverse prognostic factor. Leukemia 1996; 10 (8): 1288—1295.
28. Schlenk R.F., Benner A., Krauter J. et al. Individual patient data-based meta-analysis ofpatients aged 16 to 60 years with core binding factor acute myeloid leukemia: a survey of the German Acute Myeloid Leukemia Intergroup. J Clin Oncol 2004; 22 (18): 3741—3750.
29. Appelbaum F.R., Kopecky K.J., Tallman M.S. et al. The clinical spectrum of adult acute myeloid leukaemia associated with core binding factor translocations. Br J Haematol 2006; 135 (2): 165—173.
30. Markova J., Markova J., Trnkova Z. et al. Monitoring of minimal residual disease in patients with core binding factor acute myeloid leukemia and the impact of C-KIT, FLT3, and JAK2 mutations on clinical outcome. Leuk Lymphoma 2009; 50 (9): 1448—1460.
31. Bennett J.M., Catovsky D., Daniel M.T. et al. Proposals for the classification of the acute leukaemias. French-American-British (FAB) Cooperative Group. Br J Haematol 1976; 33 (4): 451—458.
32. Breems D.A., van Putten W.L., de Greef G.E. et al. Monosomal karyotype in acute myeloid leukemia: a better indicator of poor prognosis than a complex karyotype. J Clin Oncol 2008; 26 (29): 4791—4797.
33. Мартынкевич И.С., Грицаев С.В., Москаленко М.В. и др. Мутации генов FLT3 и NPM1 у больных острыми миелоидны-ми лейкозами и влияние мутации FLT3-ITD на выживаемость больных с нормальным кариотипом. Тер арх 2010; 12: 33—39.
34. Cheson B.D., Bennett J.M., Kopecky K.J. et al. Revised recommendations of the International Working Group for diagnosis, standardization of response criteria, treatment outcomes, and reporting standards for therapeutic trials in acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 2003; 21 (24): 4642—4649.
35. Breems D.A., van Putten W.L.J., Huijgens P.C. et al. Prognostic index for adult patients with acute myeloid leukemia in first relapse. J Clin Oncol 2005; 23 (9): 1969—1978.
36. Forman S.J., Rowe J.M. The myth of the second remission of acute leukemia in the adult. Blood 2013; 121 (7): 1077—1082.
37. Грицаев С.В., Мартынкевич И.С., Абдулкадыров К.М. и др. Острый миелобластный лейкоз с транслокацией t(8;21) (q22;q22): ретроспективный анализ выживаемости больных. Вестн гематол 2010; 1: 80—85.
38. Грицаев С.В., Мартынкевич И.С., Абдулкадыров К.М. и др. Возрастные особенности кариотипа больных острым миело-идным лейкозом. Тер арх 2011; 1: 51—55.
39. Peterson L.F., Boyapati A., Ahn E.Y. et al. Acute myeloid leukemia with the 8q22;q21q22 translocation: secondary mutational events and alternative t(8;21) transcripts. Blood 2007; 110 (3): 799—805.
40. Byrd J.C, Dodge R.K., Carroll A. et al. Patients with t(8;21) (q22;q22) and acute myeloid leukemia have superior failure-free and overall survival when repetitive cycles of high-dose cytarabine are administered. J Clin Oncol 1999; 17 (12): 3767—3775.
41. Byrd J.C., Ruppert A.S., Mrozek K. et al. Repetitive cycles of highdose cytarabine benefit patients with acute myeloid leukemia and inv(16)(p13q22) or t(16;16)(p13;q22): results from CALGB 8461. J Clin Oncol 2004; 22 (6): 1087—1094.
42. Buchner T, Berdel W.E., Schoch C. et al. Double induction containing either two courses or one course of high-dose cytarabine plus mitoxantrone and postremission therapy by either autologous stem-cell transplantation or by prolonged maintenance for acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 2006; 24 (16): 2480—2489.
43. www.nccn. NCCN guidelines version 2.2013. Acute myeloid leukemia. Post-remission therapy (AML-10).
44. Zhu H.H., ZhangX.H., Qin Y.Z. et al. MRD-directed risk stratification treatment may improve outcomes of t(8;21) AML in the first complete remission: results from the AML05 multicenter trial. Blood 2013; 121 (20): 4056—4062.
45. Schnittger S., Kohl T.M., Haferlach T. et al. KITD816 mutations in AML1-ETO-positive AML are associated with impaired eventfree and overall survival. Blood 2006; 107 (5):1791—1799.
46. Boissel N, Leroy H, Brethon B. et al. Incidence and prognostic impact of c-Kit, FLT3, and Ras gene mutations in core binding factor acute myeloid leukemia (CBF-AML). Leukemia 2006; 20 (6): 965—970.
Поступила 10.10.2013
