CC BY
215
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 616.155.392.8-036.11:616-006.63
ОСТРЫЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ И МИНИМАЛЬНАЯ РЕЗИДУАЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)
Сергей Васильевич ГРИЦАЕВ, Ирина Степановна МАРТЫНКЕВИЧ,
Михаил Викторович МОСКАЛЕНКО, Кудрат Мугутдинович АБДУЛКАДЫРОВ
ФГУ Российский НИИ гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства 191024, г. Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 16
В обзоре литературы представлены данные о роли слитых генов КиЫХ1-КиЫХ1Т1 и СВ¥В-ШУН11, мутаций генов ГЬТ3-ИБ и МРМ1, а также избыточной экспрессии гена ШТ1 в качестве маркеров минимальной резидуальной болезни у больных острыми миелоидными лейкозами.
Ключевые слова: острый миелоидный лейкоз, минимальная резидуальная болезнь, RUNX-RUNX1T1, CBFB-MYH11, NPM1, FLT3-ITD, WT1.
Одним из основных подходов к лечению больных острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) является адаптация интенсивности цитостатической терапии к риску возникновения рецидива [1, 2].
Несмотря на принципиальное значение результатов комплексного обследования, проводимого в период верификации заболевания, следует признать, что прогнозирование ОМЛ — динамический процесс с регулярным изучением и оценкой маркеров риска. Такой подход позволяет своевременно переместить больного из одной группы риска в другую, изменить тактику лечения и обосновать целесообразность выполнения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (АллоТГСК) даже при наличии исходных благоприятных хромосомных аберраций или отложить ее проведение. Согласно рекомендациям Международной группы экспертов, наряду с изучением морфологических, иммунологических и цитогенетических характеристик бластных клеток обязательным элементом первичного обследования больных ОМЛ являются молекулярные исследования [1]. С помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) удается выявить ряд неслучайных слитых генов (PML-RARa, RUNX1-RUNX1T1, CB-FB-MYH11, MLLT3-MLL, DEK-NUP214), приобретенные соматические мутации в генах NPM1,
FLT3, CEBPA, MLL, NRAS, WT1, KIT, TET2, IDH1 и нарушения экспрессии генов WT1, EVI1, ERG,
MN1, BAALC.
Практическая ценность молекулярных исследований обусловлена не только возможностью более
аккуратно стратифицировать больных на группы риска в период диагностики ОМЛ, но и использовать генетические повреждения как маркеры оценки объема резидуальных лейкозных клеток в постиндукционном периоде. Последнее положение обусловлено высокой чувствительностью метода количественной (real-time) ПЦР (RQ-ПЦР), разрешающая способность которого существенно превышает возможности методов стандартного ка-риотипирования, флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) и многоцветной проточной цитометрии [3]. Так, если проточная цитометрия позволяет выявить одну лейкозную клетку с аберрантным иммунофенотипом среди 103—104 нелейкозных клеток, то RQ-ПЦР - 1 на 103-106 [2, 4]. Иначе говоря, чувствительность метода проточной цитометрии и количественной ПЦР составляет 0,01 % и 0,001-0,0001 % соответственно [5-7]. В немалой степени этому способствуют методологические особенности RQ-ПЦР, в частности, наличие внутреннего контроля над уровнем экспрессии матричной РНК изучаемых генов с помощью референс-генов, таких как ABL, GUS и другие (исследуемый ген нередко представлен в виде соотношения с референс-геном, например, NPM1/ABL).
Под минимальной резидуальной или остаточной болезнью понимают опухолевые клетки, выявляемые методом, чувствительность которого составляет > 1 х 10-4. В случае же невозможности определить лейкозные клетки речь может идти о молекулярной ремиссии. Однако для констатации последнего состояния желательно подтвердить не-
Грицаев С.В. — д.м.н., гл.н.с., e-mail: genetics.spb@mail.ru Мартынкевич И.С. — к.б.н., вед.н.с., e-mail: genetics.spb@mail.ru Москаленко М.В. — н.с., e-mail: genetics.spb@mail.ru Абдулкадыров К.М. — д.м.н., проф., Заслуженный деятель наук РФ, руководитель гематологической клиники, e-mail: genetics.spb@mail.ru
гативный результат в 3 последовательных анализах, выполненных с интервалом в 1 месяц [8].
Тем самым следует признать, что и минимальная резидуальная болезнь (МРБ), которая предполагает наличие у больного определенного объема лейкозных клеток, и молекулярная ремиссия, установление которой вовсе не означает отсутствие в организме клеток патологического клона, отражают, прежде всего, разрешающую способность метода, использованного на данном этапе технического развития. В связи с этим возникает вопрос о целесообразности определения МРБ: не проще ли было бы добиваться достижения молекулярной ремиссии? Во-первых, прогностическое значение молекулярной ремиссии доказано только для больных острым промиелоцитарным лейкозом [9]. Во-вторых, для достижения молекулярной ремиссии в большинстве случаев необходимо существенно интенсифицировать объем цитостатической терапии, что нередко сопряжено с риском серьезных токсических осложнений. И, наконец, уменьшение количества лейкозных клеток до уровня, определяемого как остаточная болезнь, нередко ассоциировано с длительной безрецидивной выживаемостью больных даже без выполнения АллоТГСК [10-12]. Вот почему важным представляется не только определение порядка (log) и кинетики снижения объема клеток патологического клона при проведении химиотерапии, но и осуществление мониторинга за МРБ после окончания лечения.
Существование остаточной болезни у больных ОМЛ после достижения клинико-гематологической ремиссии обусловлено резистентностью лейкозных клеток к цитостатическим препаратам вследствие избыточной экспрессии гена множественной лекарственной резистентности Pgp, изменением со-
отношения про- и антиапоптотических онкогенов семейства Вс1-2/Вах, нарушением взаимодействия лейкозных клеток с костномозговым микроокружением, блокадой сигнального пути Wnt и другими биологическими процессами. Помимо прочего, указанные механизмы способствуют выживаемости лейкозных стволовых клеток, пролиферация которых создает плацдарм для последующей трансформации в развернутую картину гематологического рецидива [13]. То есть минимальная резидуальная болезнь — это интегральный показатель совокупной роли генетических механизмов, эпигенетических процессов и гемопоэтического микроокружения в формировании ответа больных ОМЛ на проводимую цитостатическую терапию.
Использование для изучения МРБ методом ПЦР разных молекулярных маркеров обусловлено разной частотой их встречаемости (табл.) [14]. Немаловажное значение при выборе кандидата для последующего К^-ПЦР исследования имеет исходный уровень экспрессии генетической аберрации.
Основным показанием для изучения остаточной болезни у больных ОМЛ является наличие благоприятного и промежуточного вариантов кариотипа [1, 2]. Преследуемая при этом цель мониторирова-ния объема лейкозных клеток в постиндукцион-ном периоде — выявить лиц с неблагоприятным прогнозом как потенциальных кандидатов на АллоТГСК до развития морфологического рецидива. Целесообразность изучения МРБ у больных с неблагоприятным прогнозом, например, множественными хромосомными аберрациями или моносомным кариотипом, представляется сомнительной. В данном случае независимо от характера ответа на индукционные курсы улучшение показателей выживаемости возможно только после про-
Таблица
Предполагаемые молекулярные повреждения для изучения объема минимальной резидуальной болезни методом ПЦР
Молекулярно-генетическое При диагностике У больных ОМЛ У больных ОМЛ
повреждение с промежуточным кариотипом, включая нормальный с комплексным кариотипом
PML-RARA 7-8 % - -
AML1-ETO 7-8 % - -
CBFB-MYH11 7-8 % - -
MLL-AF6 - - -
MLL-AF9 - - -
MLL-AF10 5 % - -
MLL-ENL - - -
MLL-ELL - - -
MLL-PTD 6 % 10 % 2 %
FLT3-ITD 23 % 40 % 2 %
NPM1 25 % 55 % 0 %
CEBPA 7 % 15 % 0 %
WT1 80 % 80 % 80 %
EVI1 20 % 10 % 10 %
PRAME 30-40 % - -
ведения АллоТГСК [1]. Другое показание - пост-трансплантационный период, во время которого принципиальное значение приобретает своевременное изменение тактики лечения для предупреждения трансформации молекулярного рецидива в гематологический: отмена иммуносупрессивных препаратов, трансфузия донорских лимфоцитов, введение цитокинов.
Наиболее привлекательными кандидатами на роль маркеров минимальной резидуальной болезни являются слитые гены PML-RARa, RUNX1-RUNX1T1, CBFB-MYH11, возникающие в результате неслучайных сбалансированных транслокаций t(15;17), t(8;21) и inv16/t(16;16) (ОМЛ с двумя последними транслокациями объединены в группу CBF ОМЛ в связи с участием core binding factor в формировании патологических генов) [15]. Как известно, данные хромосомные аберрации, независимо от количества и характера дополнительных цитогенетических аномалий, ассоциированы с благоприятным прогнозом [2]. Высокая частота ремиссий и чувствительность клеток патологического клона к большим дозам цитарабина, вводимого в постремиссионном периоде, позволяют воздержаться от проведения АллоТГСК больным CBF ОМЛ в первой ремиссии. В то же время существенное ухудшение показателей выживаемости отмечено при рецидивах, которые нередко возникают в течение первого года терапии [16].
При изучении транскриптов слитого гена RUNX1-RUNX1T1, являющегося молекулярным эквивалентом транслокации t(8;21)(q22;q22), было установлено постепенное снижение их уровня: на 2-3 log после достижения клиникогематологической ремиссии и еще на 2-3 log после курсов консолидации/интенсификации [10, 17-20].
F. Morschhauser с соавт. [21] было установлено, что достижение полного молекулярно-генетического ответа (ПМГО) на ранних сроках терапии и последующее его сохранение ассоциировано с достоверным снижением риска рецидивирования и длительной полной ремиссией. Вместе с этим в ряде исследований была продемонстрирована возможность сохранения полной ремиссии и при перси-стенции химерного гена RUNX1-RUNX1T1 [19, 20,
22, 23]. Причина данного феномена не ясна. Возможно существование резидуальных клеток с разным пролиферативным потенциалом, несмотря на одинаковую продукцию слитого гена. Не исключено, что достижение ПМГО после успешной терапии - постепенный процесс, растянутый во времени [17]. Однако более вероятным представляется существование пограничного уровня химерного гена, превышение которого сопряжено с риском трансформации в гематологический рецидив [10,
18, 20]. Так, K. Tobal с соавт. [20] было обнаружено, что у больных со снижением уровня транскриптов до < 1 х 103 молекул/мкг РНК в костном мозге и
< 1 х 102 молекул/мкг РНК в периферической крови длительность полной ремиссии не отличается от таковой у больных с негативной ПЦР. Развитие морфологического рецидива в ближайшие 3—6 месяцев следует ожидать в случае увеличения уровня ЯиМХ1-ЯиМХ1Т1 выше 0,71 х 105 в костном мозге и 2,27 х 103 молекул/мкг РНК в периферической крови.
По данным J. КгаШет с соавт. [18], для стратификации больных ОМЛ с ^8;21) можно использовать показатель уровня соотношения КиМХ1-КиМХ1Т1: ОЛРБН в 1 % от исходного значения. Основанием для такого заключения является обнаруженный факт достоверного ухудшения бессобытийной выживаемости больных, у которых экспрессия химерного гена хотя бы один раз была выше 1 %. Важно отметить, что превышение пограничного уровня имело место как непосредственно после достижения полной ремиссии, так и после завершения цитостатической терапии: медиана времени до развития рецидива составила 302 и 99 дней соответственно. По мнению авторов, персистенция низкого уровня МРБ — основание отказаться от дальнейшей интенсификации терапии. Вместе с тем существования интервала длительностью не менее 3 месяцев от момента обнаружения уровня транскриптов ЯиМХ1-ЯиМХ1Т1 >1 % до развития гематологического рецидива достаточно для подбора донора гемопоэтических стволовых клеток и подготовки больного к АллоТГСК.
Улучшение показателей бессобытийной выживаемости при значительной редукции уровня транскриптов слитого гена КиМХ1-КиМХ1Т1 было подтверждено другими исследователями [10]. Тем не менее, вероятно, для того чтобы сработали внутренние биологические и, прежде всего, иммунологические механизмы контроля за резидуальными лейкозными клетками, необходимо стремиться к уровню, не выявляемому с помощью современных модификаций ПЦР [17]. Однако даже при наличии в костном мозге < 102—104 копий транскриптов/мкг РНК в большинстве случаев удается заготовить ПЦР-негативный аутотрансплантат из периферической крови и успешно осуществить аутологичную ТГСК [24].
У больных ОМЛ с ту(16) были получены данные, идентичные результатам больных с транслокацией ^8;21). Значение ПМГО для эффективности лечения больных СВГВ-МУН11+ продемонстрировано в ряде исследований [11, 25, 26]. Так, А. СогЪас^1и с соавт. [25] установили достоверное улучшение общей и безрецидивной выживаемости больных, у которых при проведении консолидации и в последующий период не были обнаружены транскрипты химерного гена.
Наряду с этим во многих исследованиях обнаружено, что для сохранения клинико-гематологической ремиссии достаточно снижения количества лейкозных клеток до минимального уровня [11, 18, 21—
23, 28]. G. Marcucci с соавт. [28] установили, что если у больных с количеством копий CBFB-MYH11 в костном мозге < 10 медиана длительности полной ремиссии не была достигнута, то при количестве копий > 10 она составила 2,3 месяца. По данным
S. Buonamici с соавт. [27], независимо от времени исследования соотношение транскриптов CBFB-MYH11/ABL > 0,12 % ассоциировано с развитием рецидива ОМЛ. В последующем авторами были уточнены пограничные значения соотношения CBFB-MYH11/ABL: у всех больных с соотношением менее 12 констатирована длительная полная ремиссия, а при соотношении более 25 во время или после лечения развился рецидив ОМЛ (р < 0,0001). Течение болезни у пациентов, у которых значение CBFB-MYH11/ABL попадает в так называемую «серую» зону от 12 до 25, было непредсказуемым [29]. Результаты проведенных исследований позволяют сформулировать два принципиальных условия, обеспечивающих полную ремиссию в течение длительного времени: во-первых, снижение объема лейкозных клеток не менее чем на 2 log, а во-вторых - мониторинг после окончания специфического лечения за больными, у которых в период терапии был установлен ПМГО [10, 18, 28, 29].
Вместе с тем данные R. Guieze с соавт. [11] свидетельствуют о том, что обязательное условие пер-систенции ремиссии - редукция объема клеток CBFB-MYH11+ до определенного уровня на каждом этапе лечения: < 0,5 % при достижении ремиссии,
< 0,1 % после первого курса консолидации и 0 % после завершения консолидации. При этом уменьшение объема МРБ более чем на 3 log после первого курса консолидации предопределяет вероятность достижения длительной ремиссии (относительный риск RR 6,1; 95 % доверительный интервал CI 1,426,4) и ассоциировано с улучшением показателей двухлетней выживаемости: 100 и 67 % при снижении соответственно на > 3 и < 3 log; p = 0,017.
Независимым прогностическим фактором выживаемости больных ОМЛ является не только степень снижения транскриптов химерных генов RUNX1-RUNX1T1 и CBFB-MYH11 в процессе терапии, но и их уровень при диагностике заболевания [10, 30]. Причина - значительная вариабельность экспрессии генов на этапе верификации ОМЛ, которая имеет место даже при идентичных гематологических показателях. То есть представляется возможным ограничиться двукратным проведением RQ-ПЦР исследования, для того чтобы сформировать не менее двух самостоятельных групп больных CBF ОМЛ с разным прогнозом, что успешно было продемонстрировано S. Schnittger с соавт. [30]. Общая и бессобытийная выживаемость больных ОМЛ с t(8;21) и inv(16) была достоверно выше в случаях, когда уровень транскриптов RUNX1-RUNX1T1 и CBFB-MYH11 был ниже 75 процентилей (90,7 и 105,8 соответственно) при диагностике и менее
0,003 и 0,014 соответственно после завершения кон-
солидирующих курсов, чем при более высоких показателях. Хотя авторам не удалось установить прогностическую принадлежность больных с высоким исходным уровнем транскриптов и низким уровнем МРБ после терапии, однако они определили, что оптимальный интервал между контрольными исследованиями должен составлять 3 месяца.
Однако различие в кинетике прироста объема лейкозных клеток при рецидиве позволяет дифференцированно устанавливать временные интервалы между ПЦР-исследованиями: 6 месяцев для больных CBFB-MYH11+ и 3-4 месяца для больных RUNX1-RUNX1T1+ ОМЛ [31]. Данные сроки при использовании биологических образцов периферической крови позволяют спрогнозировать развитие гематологического рецидива у 90 % больных с inv(16) через 180 дней после молекулярной прогрессии и у 75 % больных с t(8;21) через 55 дней (медиана). Однако анализируя изменения в количестве транскриптов химерных генов RUNX1-RUNX1T1 и CBFB-MYH11, необходимо помнить о возможном негативном влиянии на результаты терапии других мутаций, в частности, С-KIT у больных с t(8;21) [11, 32].
Несмотря на противоречивость результатов и целый ряд нерешенных вопросов, следует признать, что манипулирование генами RUNX1-RUNX1T1 и CBFB-MYH11 позволяет с высокой долей достоверности спрогнозировать сценарий течения ОМЛ с t(8;21) и inv(16). Однако CBF ОМЛ составляют менее 20 % от всех ОМЛ [2, 13], что стимулирует поиск новых молекулярных маркеров МРБ, особенно в случае нормального кариотипа. Одними из потенциальных кандидатов являются мутации в генах NPM1 и FLT3, изучение которых при диагностике ОМЛ рассматривается в настоящее время как обязательное условие адекватной стратификации больных с промежуточным кариотипом [1, 2].
Стабильность мутационного статуса гена NPM1 (известно более 50 молекулярных вариантов мутации с преимущественным вовлечением экзона 12 [33], наиболее частыми из которых являются типы A, B и D [12, 34]) выгодно отличает его от других генетических повреждений, в частности, мутаций гена FLT3. Обнаружение при рецидивах того же типа мутации, что и в дебюте ОМЛ, а также отсутствие случаев мутационной трансформации дикого типа, несмотря на возможность клональной эволюции или изменение кариотипа [12, 35, 36], обосновывает целесообразность использования факта обнаружения мутации в гене NPM1 для отслеживания объема клеток патологического клона, хотя и описаны потери мутации при рецидиве ОМЛ [35, 37, 38].
Уровень соотношения экспрессии генов (в %) NPM1/ABL при верификации ОМЛ находится в широком диапазоне и достигает наибольших значений при количестве бластных клеток в костном мозге >80 % [37]. Однако не было установлено корреляции данного показателя с общей и бессо-бытийной выживаемостью больных [12].
После индукционных курсов химиотерапии наблюдается редукция уровня экспрессии генов NPM1/ABL [12, 37]. Отсутствие снижения или снижение менее чем на 3 log ассоциировано с риском развития рецидива. Другим негативным фактором является повышение уровня экспрессии генов NPM1/ABL более чем на 1 log. S. Schnittger с соавт. [12] было установлено, что уровень экспрессии генов NPM1/ABL — самостоятельный фактор прогноза, ассоциированный с бессобытийной выживаемостью больных ОМЛ. Для того чтобы раскрыть данный потенциал, необходимо учитывать состояние болезни и вид терапии (первая линия, вторая линия при отсутствии ответа на предыдущее лечение или рецидиве ОМЛ, АллоТГСК), сроки обследования и пограничные уровни соотношения (0,01 % при проведении первой линии терапии и 0,1 % для второй линии и при выполнении АллоТГСК), что соответствует результатам W. Chou с соавт. [39]. Обнаружение мутации в гене NPM1 после АллоТГСК является риском рецидива ОМЛ, а увеличение уровня мутации предвосхищает снижение донорского химеризма и развитие гематологического рецидива [40].
Наряду с этим следует принимать во внимание, что характер течения ОМЛ нередко зависит не только от изменений объема экспрессии мутированной аллели гена NPM1, но и от сочетанности с мутациями в гене FLT3. Так, у больных с одиночной мутацией в гене NPM1 кинетика трансформации молекулярного рецидива в морфологический была более медленной, нежели у больных ОМЛ с NPM1+/FLT3-ITD+ (95 и 55 дней соответственно, р = 0,011). Кроме того, бессобытийная выживаемость в течение первого года у больных, получающих лечение по поводу рецидива или резистентного ОМЛ, была значительно хуже у пациентов с мутацией FLT3-ITD+ [12]. Наличие или отсутствие мутации FLT3-ITD+ важно учитывать и при определении оптимальных сроков контрольного исследования: 6- и 4-месячные интервалы позволяют спрогнозировать морфологический рецидив соответственно у 90 % больных с NPM1+ и у 85 % пациентов с NPM1+/FLT3-ITD+ (медиана времени от молекулярной прогрессии 120 и 65 дней соответственно) [31].
Нестабильность мутаций в гене FLT3 вызывает сомнение в целесообразности их выявления, однако когда отсутствуют другие молекулярные повреждения, определение FLT3-ITD+ может представляться единственным доступным молекулярным маркером МРБ [41-43]. В схожей ситуации можно воспользоваться определением и других вариантов генетических повреждений, а именно избыточной экспрессии генов WT1 или PRAME [44, 45].
Избыточная экспрессия гена опухоли Вилм-са (WT1) характерна для многих гемобластозов, включая ОМЛ [46]. Наряду с этим небольшой объем WT1 локализован и на нормальных гемо-поэтических клетках. Клональную природу экспрессии гена подтверждает уровень, превышаю-
щий нормальные значения [44, 47], который имеет место у более чем 70 % больных ОМЛ. Верхняя граница нормы представлена разными величинами, например, в исследовании, проведенном под эгидой LeukemiaNet, она составила 250 копий гена WT1/104 копий гена ABL как для периферической крови, так и для костного мозга [47]. Тем самым, учитывая, что медиана экспрессии гена у больных ОМЛ составляет 3107 копий/104 копий гена ABL в периферической крови и 2505 копий/104 копий гена ABL в костном мозге, вполне вероятно ожидать снижение уровня транскриптов гена не менее чем на 2 log после успешной терапии.
Данные о прогностическом значении объема экспрессии гена WT1, определяемого при диагностике ОМЛ, неоднозначны. Так D. Cilloni с соавт. [48] не выявили зависимость уровня экспрессии гена WT1 от FAB-варианта ОМЛ, прогностического варианта кариотипа, количества лейкоцитов при диагностике ОМЛ, характера мутации гена FLT3 и ответа на цитостатическую терапию. Идентичные данные, а также отсутствие ассоциации с 5-летней безреци-дивной и общей выживаемостью были представлены H. Lappillone с соавт. [49]. Вместе с тем ими была обнаружена высокая экспрессия гена WT1 у больных с CBF ОМЛ, низкая у больных с ОМ^Л, а также ассоциация с возрастом и реарранжировкой гена MLL. E. Barragan с соавт. [50] выявили значительное увеличение случаев выявления мутаций в гене FLT3 у больных с уровнем соотношения экспрессии генов WT1/GUS > 1 (р = 0,009). Более того, по данным многовариантного анализа было установлено, что исходный уровень экспрессии генов WT1/GUS является самостоятельным прогностическим фактором для показателей выживаемости без болезни и риска рецидива.
Факторами, ассоциированными с вероятностью возникновения рецидива и выживаемостью больных с ОМЛ, служат высокие уровни экспрессии гена WT1 при проведении и после курсов индукции [48, 49], консолидации [47] и аллогенной ТГСК, а также возрастание объема мРНК WT1 после предшествующего снижения [48]. Так, сильное снижение экспрессии гена WT1 на 5 день терапии по программе «7 + 3» увеличивает частоту полных ремиссий (82 % против 41 %; р = 0,002), медиану продолжительности бессобытийной и общей выживаемости. Редукция уровня экспрессии гена WT1 после завершения первого индукционного курса более чем на 2 log достоверно снижает вероятность развития рецидива, независимо от вида терапии, возраста больного, количества лейкоцитов и кариотипа [47]. В то же время уменьшение уровня экспрессии гена WT1 менее чем в 100 раз после индукции сопряжено с риском возникновения рецидива. У больных ОМЛ, у которых после индукционных курсов уровень экспрессии гена достигал нормальных величин, рецидив развивался позже, чем у больных с сохраняющимся высоким уровнем (12 и 7 месяцев соответственно, р = 0,0033) [48].
Общая 5-летняя выживаемость больных, у которых после индукционной терапии число копий гена WT1 было < 50, составила 74 % против 0 % при количестве копий > 50 (р < 0,0001) [49]. Частота рецидивов была выше, если уровень транскриптов гена WT1 превышал нормальные значения (67 % против 42 %, p = 0,004) [47]. Бессобытийная 5-летняя выживаемость больных ОМЛ с уровнем экспрессии гена WT1 выше 0,5 была достоверно хуже, чем у больных с более низкой экспрессией гена (18 % против 68 %, р = 0,007). Напротив, персистенция ремиссии после аллогенной ТГСК была ассоциирована не только с полным донорским химеризмом и негативностью специфических маркеров ОМЛ, но и с низким уровнем экспрессии гена WT1.
Установлено, что чувствительность RQ-ПЦР-мониторирования уровня экспрессии мутаций в гене NPM1 выше, чем экспрессии гена WT1. Хотя скорость снижения объема транскриптов гена WT1 была быстрее, но после достижения определенного уровня не было зафиксировано дальнейшего снижения. Напротив, медленная редукция уровня экспрессии мутированного гена NPM1 приводила к последующему негативному результату. Причина данного феномена - наличие экспрессии гена WT1 в нормальных гемопоэтических клетках, что и обуславливает персистенцию «фонового» уровня. Это существенно ограничивает использование экспрессии гена WT1 для анализа остаточной болезни. Мониторинг уровня экспрессии гена WT1 позволяет, прежде всего, установить эффективность индукционных и консолидирующих курсов цито-статической терапии, определить скорость элиминации резидуальных лейкозных клеток и оценить «качество» ответа больных ОМЛ на лечение. Тем не менее, не подменяя маркеры минимальной резидуальной болезни, избыточная экспрессия гена WT1 компенсирует отсутствие ОМЛ-специфических генов и способствует более четкому формированию групп больных ОМЛ с разным прогнозом.
Таким образом, манипулирование уровнями транскриптов слитых генов RUNX1-RUNX1T1, CB-FB-MYH11 и мутированных генов NPM1, FLT3-ITD для оценки минимальной резидуальной болезни, а также объемом экспрессии гена WT1 способствует существенному улучшению прогнозирования течения ОМЛ в постремиссионном периоде. В то же время множество молекулярных маркеров, которые можно использовать для улучшения качества стратификации больных ОМЛ после индукционных и консолидирующих курсов цитостатической терапии и отсутствие стандартизации RQ-ПЦР методик для большинства генетических повреждений не позволяют в настоящее время предложить гематологам унифицированный алгоритм мониторинга остаточной болезни. Другие ограничения - отсутствие у 20-30 % больных ОМЛ одного из предложенных молекулярных маркеров МРБ и единого подхода к срокам контрольных исследований и длительно-
сти наблюдения после завершения лечения. Препятствует разработке алгоритма и недостаточный уровень данных о влиянии на течение ОМЛ других факторов риска, в частности, дополнительных генетических повреждений, которые необходимо учитывать при окончательной оценке прогноза и выборе интенсивности терапии. Тем не менее, несмотря на множество нерешенных вопросов, следует признать, что анализ маркеров МРБ должен стать таким же обязательным элементом протоколов лечения больных ОМЛ, как изучение кариотипа и мутаций в генах FLT3 и NPM1 при первичной диагностике.
Список литературы
1. Dohner H., Estey E.H., Amadori S. et al. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults. Recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet // Blood. 2010. 115. 453-474.
2. Grimwade D., Hills R.K. Independent prognostic factor for AML outcome // Hematology (Am. Soc. Hematol. Educ. Program). 2009. 385-395.
3. Saglio G., Messa E., Cilloni D. Minimal residual disease detection in acute myeloid leukemia // Hematology Education. The education program of the annual congress of the European Hematology Association. 2009. 24-29.
4. Ciloni D., Renneville A., Hermitte F. et al. Real-time quantitative PCR detection of minimal residual disease by standardizied WT1 assay to enhance risk stratification in acute myeloid leukemia. A European LeukemiaNet study // J. Clin. Oncol. 2009. 27. 5195-5201.
5. Freeman S.D., Jovanovic J.V., Grimwade D. Development of minimal residual disease directed therapy in acute myeloid leukemia // Semin. Oncol. 2008. 35. 388-400.
6. Kubista M., Andrade J.M., Bengston M. et al. The real-time polymerase chain reaction // Mol. Aspects Med. 2006. 27. 95-125.
7. Vidriales M.B., San-Miguel J.F., Orfao A. et al. Minimal residual disease monitoring by flow cytometry // Best Pract. Res. Clin. Haematol. 2003. 16. 599-612.
8. Bene M.C., Kaeda J.S. How and why minimal residual disease studies are necessary in leukemia. A review from WP10 and WP12 of the European Leukemi-aNet // Haematologica. 2009. 94. 1135-1150.
9. Cheson B.D., Bennet J.M., Kopecky K.J. et al. Revised recommendations of the International Working Group for diagnosis, standardization of response criteria, treatment outcomes and reporting standards for therapeutic trials in acute myeloid leukemia // J. Clin. Oncol. 2003. 21. 4642-4649.
10. Yoo S.J., Chi H.S., Jang S. et al. Quantification of AML-ETO fusion transcript as a prognostic indicator in acute myeloid leukemia // Haematologica. 2005. 90. 1493-1501.
11. Guieze R., Renneville A., Cayuelas J.-M. et al. Prognostic value of minimal residual disease by realtime quantitative PCR in acute myeloid leukemia with
CBF-MYH11 rearrangement. The French experience // Leukemia. 2010. 24. 1386-1388.
12. Schnittger S., Kern W., Tschulik C. et al. Minimal residual disease levels assessed by NPM1 mutation-specific RQ-PCR provide important prognostic information in AML // Blood. 2009. 114. 2220-2231.
13. Rhenen van A., Moshaver B., Ossenkoppele G.J., Schuurhuis G.J. New approaches for the detection of minimal residual disease in acute myeloid leukemia // Curr. Hematol. Malig. Rep. 2007. 2. 111-118.
14. Kern W., Haferlach C., Haferlach T., Schnitt-ger S. Monitoring of minimal residual disease in acute myeloid leukemia // Cancer 2008. 112. 4-16.
15. Dongen van J.J., Macintyre E.A., Gabert J.A. et al. Standardized RT-PCR analysis of fusion gene transcripts from chromosome aberrations in acute leukemia for detection of minimal residual disease. Report of the BIOMED-1 Concerted Action. investigation of minimal residual disease in acute leukemia // Leukemia. 1999. 13. 1901-1928.
16. Грицаев С.В., Мартынкевич И.С., Абдулка-дыров К.М. и др. Острый миелобластный лейкоз с транслокацией t(8.21)(q22.q22). Ретроспективный анализ выживаемости больных // Вестник гематологии. 2010. (1). 80-85.
Gritsaev S.V., Martynkevich I. S., Abdulkady-rov K.M. et al. Acute myeloblast leukemia with translocation t(8.21)(q22.q22). Retrospective analysis of survival rate of patients // Vestnik gematologii. 2010. (1). 80-85
17. Buonamici S., Ottaviani E., Visani G. et al. Patterns of AML-ETO1 transcript expression in patients with acute myeloid leukemia and t(8.21) in complete hematologic remission // Haematologica. 2004. 89. 103-105.
18. Krauter J., Gorlich K., Ottmann O. et al. Prognostic value of minimal residual disease quantification by real-time reverse transcriptase polymerase chain reaction in patients with core factor binding leukemias // J. Clin. Oncol. 2002. 21. 4413-4422.
19. Marcucci G., Livak K.J., Bi W. et al. Detection of minimal residual disease in patients with AML1/ ETO-associated acute myeloid leukemia using a novel quantitative reverse ttranscriptase polymerase chain reaction assay // Leukemia. 1998. 12. 1482-1489.
20. Tobal K., Newton J., Macheta M. et al. Molecular quantitation of minimal residual disease in acute myeloid leukemia with t(8.21) can identify patients in durable remission and predict clinical relapse // Blood. 2000. 95. 815-819.
21. Morschhauser F., Cayuela J.M., Martini S. et al. Evaluation of minimal residual disease using reverse-transcription polymerase chain reaction in t(8.21) acute myeloid leukemia. A multicenter study of 151 patients // J. Clin. Oncol. 2000. 18. 788-794.
22. Lane S., Saal R., Molle P. et al. A > 1 log rise in RQ-PCR transcript levels defines molecular relapse in core binding factor acute myeloid leukemia and predicts subsequent morphologic relapse // Leuk. Lymphoma. 2008. 49. 517-523.
23. Perrea G., Lasa A., Aventi A. et al. Prognostic value of minimal residual disease in acute myeloid leukemia with favorable cytogenetics [t(8.21) and inv(16)] // Leukemia. 2006. 20. 87—94.
24. Nakasone H., Izutsu K., Wakita S. et al. Autologous stem cell transplantation with PCR-negative graft would be associated with a favorable outcome in corebinding factor acute myeloid leukemia // Biol. Blood Marrow Transplant. 2008. 14. 1262—1269.
25. Corbacioglu A., Scholl C., Schlenk R.F. et al. Prognostic impact of minimal residual disease in CB-FB-MYH11-positive acute myeloid leukemia // J. Clin. Oncol. 2010. 28. 3724-3729.
26. Martin G., Barragan E., Bolufer P. et al. Prevalence of presenting white blood cell count and linetics of molecular remission in the prognosis of acute myeloid leukemia with CBFB/MYH11 rearrangement // Haematologica. 2000. 85. 699-703.
27. Buonamici S., Ottaviani E., Testoni N. et al. Real-time quantitation of minimal residual disease in inv(16)-positive acute myeloid leukemia may indicate risk for clinical relapse and may identify patients in curable state // Blood. 2002. 99. 443-449.
28. Marcucci G., Galigiuri M.A., Dohner H. et al. Quantification of CBFB/MYH11 fusion transcript by real-time RT-PCR in patients with inv(16) acute myeloid leukemia // Leukemia. 2001. 15. 1072-1080.
29. Martinelli G., Rondoni M., Buonamici S. et al. Molecular monitoring to identify a threshold of CBFB/ MYH11 transcript below wich continuous complete remission of acute myeloid leukemia inv(16) is likely // Haematologica. 2004. 89. 495-497.
30. Schnittger S., Weisser M., Schoch C. et al. New score predicting for prognosis in PML-RARA+, AML1-ETO+, or CBFBMYH11+ acute myeloid leukemia based on quantitative of fusion transcripts // Blood. 2003. 2746-2755.
31. Ommen H.B., Schnittger S., Jovanovic J.V. et al. Strikingly different molecular relapse kinetics in NPM1c, PML-RARA, RUNX1-RUNX1T1, and CBFB-MYH11 acute myeloid leukemias // Blood. 2010. 115. 198-205.
32. Markova J., Trnkova Z., Michkova P. et al. Monitoring of minimal residual disease in patients with core binding factor acute myeloid leukemia and impact of C-KIT, FLT2, and JAK2 mutations on clinical outcome // Leuk. Lymphoma. 2009. 50. 1448-1460.
33. Rau R., Brown P. Nucleophosmine mutations in adult and childhood acute myeloid leukemia. Towards definition of a new leukemia entity // Hematol. Oncol. 2009. 27. 171-181.
34. Falini B., Mecucci C., Tiacci E. et al. Cytoplasmic nucleophosmin in acute myelogenous leukemia with normal karyotype // N. Engl. J. Med. 2005. 352. 254-266.
35. Chou W.C., Tang J.L., Lin L.I. et al. Nucleo-phosmin mutations in de novo acute myeloid leukemia. The age-dependent incidences and the stability during disease evolution // Cancer Res. 2006. 66. 33103316.
36. Palmisano M., Grafone T., Ottaviani E. et al. NPM1 mutations are more stable than FLT3 mutations during the course of disease in patients with acute myeloid leukemia // Haematologica. 2007. 92. 1268-1269.
37. Papadaki C., Dufour A., Seibl M. et al. Monitoring minimal residual disease in acute myeloid leukemia with NPM1 mutations by quantitative PCR. Clonal evolution is a limiting factor // Br. J. Haematol. 2009. 144. 517-523.
38. Suzuki T., Kiyoi H., Ozeki K. et al. Clinical characteristics and prognostic implications of MPN1 mutations in acute myeloid leukemia // Blood. 106. 2854-2861.
39. Chou W.C., Tang J.L., Wu S.J. et al. Clinical implications of minimal residual disease monitoring by quantitative polymerase chain reaction in acute myeloid leukemia patients bearing nucleophosmin mutations // Leukemia. 2007. 21. 998-1004.
40. Bacher U., Badbaran A., Fehse B. et al. Quantitative monitoring of NPM1 mutations provides a valid minimal residual disease parameter following allogeneic stem cell transplantation // Exp. Hematol. 2009. 37. 135-142.
41. Schnittger S., Schoch C., Dugas M. et al. Analysis of FLT3 length mutations in 1003 patients with acute myeloid leukemia. Correlation to cytogenetics, FAB subtype, and prognosis in the AMLCG study and usefulness as a marker for the detection of minimal residual disease // Blood. 2002. 100. 59-66.
42. Shin L.-Y., Huang C.-F., Wu J.-H. et al. Internal tandem duplication of FLT3 in relapsed acute myeloid leukemia. a comparative analysis of bone marrow samples from 108 adult patients at diagnosis and relapse // Blood. 2002. 100. 2387-2392.
43. Kottaridis P.D., Gale R.E., Langabeer S.E. et al. Studies of FLT3 mutations in paired presentation and
relapse samples from patients with acute myeloid leukemia. Implications for the role of FLT3 mutations in leukemogenesis, minimal residual disease detection, and possible therapy with FLT3 inhibitors // Blood. 2002. 100. 2393-2398.
44. Cilloni D. Is WT1 helping the molecular monitoring of minimal residual disease to get easier in acute myeloid leukemia? // Leuk. Res. 2009. 33. 603-604.
45. Qin Y., Zhu H., Jiang B. et al. Expression patterns of WT1 and PRAME in acute myeloid leukemia patients and their usefulness for monitoring minimal residual disease // Leuk. Res. 2009. 33. 384-390.
46. Inoue K., Sugiyama H., Ogawa H. et al. WT1 as a new prognostic factor and a new marker for the detection of minimal residual disease in acute leukemia // Blood. 1994. 84. 3071-3079.
47. Cilloni D., Renneville A., Hermitte F. et al. Realtime quantitative polymerase chain reaction detection of minimal residual disease by standardized WT1 assay to enhance risk stratification in acute myeloid leukemia. A European LeukemiaNet study // J. Clin. Oncol. 2009. 27. 5195-5201.
48. Cilloni D., Messa F., Arruga F. et al. Early prediction of treatment outcome in acute myeloid leukemia by measurement of WT1 transcript levels in peripheral blood samples collected after chemotherapy // Haematologica. 2008. 93. 921-924.
49. Lappillone H., Renneville A., Auvrignon A. et al. High WT1 expression after induction therapy predicts high risk of relapse and death in pediatric acute myeloid leukemia // J. Clin. Oncol. 2006. 24. 1507-1515.
50. Barragan E., Cervera J., Bolufer P. et al. Prognostic implications of Wilms’ tumor gene expression in patients with de novo acute myeloid leukemia // Haematologica. 2004. 89. 926-933.
ACUTE MYELOID LEUKEMIA AND MINIMAL RESIDUAL DISEASE (LITERATURE SURVEY)
Sergei Vasilievich GRITSAEV, Irina Stepanovna MARTYNKEVITCH,
Mikhail Viktorovich MOSKALENKO, Kudrat Mugutdinovich ABDULKADYROV
Research Institute of Hematology and Transfusiology 193024, Saint Petersburg, 2nd Sovetskaya st., 16
The role of minimal residual disease in patients with acute myeloid leukemia is discussed in the literature review. The data on prognostic significance of fused genes RUNX1-RUNXT1T, and CBFB-MYH11, and mutated genes NPM1, and FLT3-ITD, and overexpression of WT1 in the capacity of markers of minimal residual disease are presented.
Key words: acute myeloid leukemia, minimal residual disease, RUNX-RUNX1T1, CBFB-MYH11, NPM1, FLT3-ITD, WT1.
Gritsaev S.V. — doctor of medical sciences, chief researcher, e-mail: genetics.spb@mail.ru Martinkevich I.S. — candidate of biological sciences, leading researcher, e-mail: genetics.spb@mail.ru Moskalenko M.V. — researcher, e-mail: genetics.spb@mail.ru
Abdulkadyrov K.M. — doctor of medical sciences, professor, Honored worker of sciences of the RF, head of hematology clinic, e-mail: genetics.spb@mail.ru
