CC BY
54Герпетический стоматит: клиника, диагностика, лечение
И.К.Луцкая*
ГУО Белорусская медицинская академия последипломного образования. 220013, Республика Беларусь, Минск, ул. П.Бровки, д. 3, корп. 3
В статье приводятся сведения о диагностике и лечении герпетического стоматита. Обсуждается этиопатогенез острого и хронического рецидивирующего поражения слизистой оболочки и околоротовой области. Описаны легкая, средняя и тяжелая формы течения заболевания, а также медикаментозная терапия пациентов.
Ключевые слова: герпес, пузырьковые высыпания, лечение простого герпеса. *lutskaja@mail.ru
Для цитирования: Луцкая И.К. Герпетический стоматит: клиника, диагностика, лечение. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 4: 48-51.
Herpetic stomatitis: clinic, diagnostics, treatment
I.K.Lutskaya*
Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education. 220013, Republic of Belarus, Minsk, ul. P.Brovki, d. 3, korp. 3
Data on diagnostics and treatment of herpetic stomatitis are provided in article. It is discussed sharp and chronic recidivous damage of a mucous membrane and okolorotovy area. Easy, average and heavy forms of a course of a disease, and also medicamentous therapy of patients are described. Key words: herpes, vesiculate rashes, treatment of simple herpes.
*lutskaja@mail.ru
For citation: Lutskaya I.K. Herpetic stomatitis: clinic, diagnostics, treatment. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 4: 48-51.
Среди вирусных заболеваний герпес (от греческого herpes - лихорадка) занимает одно из ведущих мест. В настоящее время его считают самой распространенной инфекцией человека. Рецидивирующим герпесом поражена 1 /3 населения мира, и свыше 1/2 подобных больных за год переносят несколько атак инфекции. Она протекает в виде разнообразных клинических форм, вызывая поражение кожи, слизистых оболочек, глаз, нервной системы, внутренних и половых органов, играет определенную роль во внутриутробной патологии плода. Широкий диапазон клинических проявлений позволяет говорить о герпесе как о важной медико-социальной проблеме.
Острый герпетический стоматит (ОГС) составляет 70-80% всех заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей и занимает одно из ведущих мест в детской инфекционной патологии. Заболевание протекает в виде небольших вспышек в организованных детских коллективах, где могут заболеть до 3/4 состава детей, в семьях. Болеют ОГС дети разных возрастных групп, однако наиболее часто в возрасте от 6 мес до 3 лет, что объясняется исчезновением антител, полученных от матери интерплацентарно, и особенностями строения слизистой оболочки полости рта (СОПР) в этом возрасте.
Установлена восприимчивость новорожденных детей (от 2 до 43 сут после рождения) вследствие анте- и постнатального инфицирования, при этом внутриутробное заражение отмечено в 1/3 случаев.
В проявлении заболевания нет четкой сезонности, что объясняется широким распространением вируса герпеса среди населения за счет латентного носитель-ства и периодических рецидивов.
Пути передачи инфекции: воздушно-капельный, контактный (прямой и опосредованный), трансплацентарный, трансфузионный. Вирус простого герпеса (ВПГ) попадает в организм через СОПР, носоглотку, глаза, половые органы, инфицирует кожу. Начальное размножение вируса происходит у входных ворот инфекции, а затем проникает в регионарные лимфатические узлы (лимфадениты). Если защитные силы организма не справляются с возбудителем, то уже в инкубационном периоде происходит первичная вирусемия (т.е. выход в кровяное русло), а затем в органы и ткани. Оседая там, возбудитель быстро размножается, возникает поражение тканей по типу некроза. Вторичная ви-
русемия характеризуется появлением в крови большого количества вирусов, что происходит в продромальном периоде и первые дни разгара заболеваний. В это время ВПГ устремляется к коже, слизистым оболочкам, где продолжается его внутриклеточное размножение. Он обнаруживается в лейкоцитах, эритроцитах, тромбоцитах. В устойчивости организма к заболеванию определенную роль играют специфические и неспецифические факторы иммунитета. Установлено состояние иммунодепрессии, что проявляется в изменении показателей естественной защиты.
ОГС протекает по типу острого инфекционного заболевания, имеет 5 периодов: инкубационный, продромальный, период развития болезни (высыпаний), угасания (эпитализации) и клинического выздоровления (реконвалесценции). В зависимости от выраженности интоксикации и местных проявлений в полости рта заболевание может протекать в легкой, среднетя-желой и тяжелой формах.
Легкая форма стоматита характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации организма. Болезнь начинается с повышения температуры тела до 37-37,5°С. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительно. В полости рта наблюдаются гиперемия, небольшой отек десневого края в области прорезавшихся зубов. На гиперемированной СОПР появляются одиночные (1-2) или сгруппированные элементы поражения в виде 3-5 очагов поверхностного некроза эпителия. В отдельных случаях заболевание может протекать без появления элементов, а только с выраженной гиперемией СОПР и гингивитом (катаральный тип ОГС).
Легкая форма стоматита не вызывает существенных клинических изменений и очень часто не диагностируется, что ведет к поздним срокам изолирования этих детей из детского коллектива и способствует распространению инфекции среди восприимчивых детей.
Среднетяжелая форма ОГС характеризуется выраженными симптомами токсикоза и поражения СОПР. В продромальном периоде у ребенка поднимается температура от 37,5 до 39°С, которая очень трудно снижается, держится на протяжении 2-3 дней. Общее состояние ухудшается, появляется слабость, ребенок капризен, беспокоится, ухудшается аппетит. В полости рта отмечаются признаки острого респираторного заболевания, катаральной ангины. По мере нарастания
48 CONSILIUM MEDICUM. Педиатрия 2016 | №4
заболевания, на пике подъема температуры до 38-39°С, нарастания гиперемии высыпают множественные элементы поражения, которые проходят несколько стадий развития: пятно - пузырек с прозрачным серозным содержимым - пузырек с мутным (фибринозным) содержимым - участок некроза эпителия по типу папулы, бляшки - эрозия - афта - пятно (рис. 1). Часто элементы сгруппированы, сливаются и образуют эрозивные участки с неровными краями, покрытые некротическим налетом (рис. 2). Высыпания нередко рецидивируют и при осмотре в полости рта одновременно определяются элементы на разных этапах клинического и морфологического развития: пятна, пузырьки, эрозии, афты. Локализация: язык, щеки, губы, переходные складки, небо, дужки и т.д. После первого высыпания элементов поражения температура снижается до 38-37,5°С. Отмечаются гипере-
мия, отек десневого края, кровоточивость, саливация, лимфаденит подчелюстных лимфоузлов. Ребенок не ест, плохо спит, беспокоен, нарастают симптомы интоксикации. Возможны появления герпетических поражений на коже лица в приротовой области, на ушных раковинах, веках, пальцах рук (рис. 3).
В период разгара заболевания наблюдается нарушение естественного иммунитета.
Тяжелая форма ОГС: в продромальном периоде у ребенка отмечаются все признаки острого инфекционного заболевания - головная боль, слабость, тошнота, рвота, понос, носовые кровотечения. В период разгара температура держится в пределах 39-40°С, ничем не сбивается в течение 3-5 дней. Ребенок вял, бледен, безразличен. Губы сухие, яркие. СОПР ярко гипер-емирована, отечна, высыпания множественные, многократные, элементов поражения бывает до 100. Они
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2016 | NO. 4 49
сливаются между собой, образуя обширные участки некроза эпителия. Поражается вся СОПР. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический. Появляется гнилостный запах изо рта, обильное слюноотделение с примесью крови. Губы отечны, гипереми-рованы, часто покрыты герпетическими корками, которые располагаются на всей красной кайме губ, напоминая картину многоформной эритемы.
Гуморальные факторы естественной защиты в период разгара заболевания резко снижены. При тяжелой форме ОГС выражены нарушения в различных системах и органах. Даже в период реконвалесценции сохраняется сниженный иммунитет.
Герпетические инфекции относятся к типичным хроническим вирусным инфекциям. Попав в организм, ВПГ сохраняется на протяжении всей жизни, периодически вызывая рецидивы болезни, которые, как и при первичном герпесе, протекают с разной степенью тяжести и с различной локализацией поражений.
Рецидивирующий герпетический стоматит (РГС) клинически проявляется высыпаниями, состоящими из 3-5 сгруппированных полусферических пузырьков размером 1,5-2 мм на фоне эритемы и отечности (обычно за 1-2 сут герпетическим поражениям предшествуют продромальные явления: жжение, покалывание, зуд и другие субъективные расстройства). Через несколько дней прозрачное содержимое пузырьков мутнеет, из-за примеси крови оно может становиться геморрагическим и ссыхаться в буровато-желтоватые корки на коже и красной кайме губ. Если вследствие мацерации и травматизации на СОПР покрышки пузырьков разрываются, образующиеся слегка болезненные эрозии повторяют фестончатые контуры элементов сыпи. Дно их мягкое, гладкое, поверхность влажная. При микробном инфицировании или раздражении эрозия может превратиться в поверхностную язву с несколько уплотненным дном и небольшим отеком по периферии. При этом часто возникает регионарный лимфаденит - лимфатические узлы тестоватой консистенции, слегка болезненные при пальпации.
На месте эпителизировавшихся эрозий или отторгнувшихся корок остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком.
В среднем весь процесс разрешается в течение 10-14 дней. Длительность увеличивается при осложнении вторичной инфекцией. После регрессирования высыпаний может оставаться нестойкая пигментация.
К факторам, способствующим возникновению рецидивов инфекции, относят отклонения в гуморальном и клеточном звене иммунитета, уменьшение уровня иммуноглобулинов, иммунодепрессивные гематологические нарушения при болезнях крови, применение им-мунодепрессантов. Существенны и такие факторы, как местная травма, солнечное облучение, лихорадочные заболевания, эмоциональный и гормональный стрессы, перегревание, переохлаждение. Рецидивы стоматита наблюдаются при острых респираторных инфекциях и обострении заболеваний дыхательных путей (бронхит, воспаление легких, гайморит, тонзиллит), после травмы СОПР. Герпетические высыпания на фоне пневмонии свидетельствуют о тяжести общего заболевания.
В зависимости от выраженности симптомов общего и местного характера, а также частоты рецидивов выделяют 3 формы заболевания по степени тяжести: легкую, среднетяжелую и тяжелую.
Легкая форма РГС характеризуется сравнительно редкими (1-2 раза в 3-4 года) появлениями на СОПР единичных элементов, которые локализуются на излюбленных для каждого пациента местах: слизистая оболочка языка, губ, щек, переходных складках. Общее состояние не страдает. Перед появлением высыпаний ощущается чувство жжения, иногда покраснение (рис. 4).
При среднетяжелой форме стоматита рецидивы заболевания наблюдаются обычно 1-2 раза в год.
Тяжелая форма РГС характеризуется частыми 4-5 раз в году - рецидивами заболевания. Встречается
непрерывно-рецидивирующее течение (перманентная форма), когда на смену эпителизировавшимся или находящимся в стадии эпителизации элементам появлялись новые очаги поражения. При этой форме РГС страдает общее состояние организма: наблюдаются повышение температуры, головная боль, боль в суставах, мышцах, плохой сон и аппетит, чувство разбитости. Количество элементов поражения на СОПР может быть множественным (рис. 5).
Лабораторные исследования
Вирусы простого герпеса хорошо культивируются в курином эмбрионе, образуя белые бляшки на хорионал-лантоисной оболочке. Подобные бляшки появляются при репродукции вируса в клеточной культуре.
С диагностической целью проводят цитологическое исследование содержимого герпетических пузырьков. При этом в мазках, приготовленных из жидкости и клеток основания пузырька, после обработки флюоресцирующей антисывороткой обнаруживают многоядерные гигантские клетки с внутриядерными включениями вируса и его антигена.
Дифференциация ВПГ от других морфологически неотличимых вирусов семейства герпеса может быть проведена путем использования метода иммунной электронной микроскопии, который позволяет обнаружить характерные по строению частицы. В ряде случаев данные исследования крайне важны для быстрой дифференциальной диагностики с другими вирусными заболеваниями, сопровождающимися высыпаниями на коже в виде везикул.
Из серологических методов идентификации вируса наиболее часто используют реакцию связывания комплемента.
Лечение
В стоматологической практике при лечении поражений, вызванных вирусом герпеса, необходимо учитывать как этиопатогенетический фактор, так и степень тяжести болезни. Комплексная терапия должна включать в себя общее и местное лечение. С первых дней развития заболевания необходимо использовать противовирусные мази: 0,25% оксолиновую; 0,25-0,5% флореналевую; 0,25-0,5% теброфеновую; 50% интер-фероновую; 0,25% бонафтоновую; 1% алпизариновую; 1% хелепиновую; мази на основе календулы - Кале-фтон и Календула. Особенно эффективны современные противогерпетические мази на основе ацикло-вира (Герпевир, Виролекс, Зовиракс). Эти препараты рекомендуется применять многократно (3-4 раза в день) после антисептической обработки СОПР.
В качестве антисептиков применяются лекарственные растительные препараты: береза бородавчатая (почки, листья, сок), сосна обыкновенная (сосновые почки, живица, хвоя), листья эвкалипта, сок коланхоэ, календула; сбор Элекасол, в состав которого входят трава череды, цветки ромашки, корни солодки, листья шалфея и эвкалипта, цветки календулы. Эти средства оказывают эпителизирующее, противовоспалительное, противовирусное действие.
Желательно при обработке СОПР использовать обезболивающие средства: 5% анестезиновую эмульсию, 1% пиромикаиновую мазь, 10% аэрозоль лидокаина.
В период угасания болезни ведущее значение приобретают кератопластические препараты: масло шиповника и облепихи, метилурациловая мазь, Карото-лин, мазь и желе солкосерила, винилин, масляный раствор витамина А, Гипозоль, Винизоль.
Общее лечение герпетических стоматитов необходимо проводить, учитывая степень тяжести заболевания. При среднетяжелой и тяжелой формах ОГС и РГС показано на первых стадиях заболевания назначение противовирусных препаратов согласно возрастной дозировке (Бонафтон 0,1, Алпизарин 0,1), а также высокоэффективных производных ацикловира (Герпе-вир, Виролекс, Зовиракс), обладающих высокой избирательностью в отношении вируса герпеса на фоне
50 сохшим МЕИСиМ. Педиатрия 2016 | №4
низкой токсичности. Взрослым необходимо принимать по 200 мг ацикловира 5 раз в день (каждые 4 ч). Детям до 2 лет препарат назначают по 100 мг 5 раз в день. Своевременный прием данных лекарств приводит к снижению в будущем рецидивов герпетических заболеваний. При тяжелых общих герпетических поражениях назначают следующие препараты: рибави-рин, видарабин.
В комплекс общего лечения входит также гипосен-сибилизирующая и иммунокоррегирующая терапия. Из антигистаминных средств преимущество в амбулаторной практике имеют неседативные антигиста-минные препараты II поколения, например лората-дин внутрь по 10 мг 1 раз в день или эбастин 10-20 мг 1 раз в день.
Важный компонент комплексной терапии тяжелой и рецидивирующей герпетической инфекции - интер-феронотерапия и применение иммуномодуляторов: Имудона, препаратов эхинацеи, галавита, глутоксима, левамизола (Декариса) и др. Учитывая, что ОГС и РГС развиваются на фоне существенного снижения защитных сил организма, целесообразно в комплексную терапию включать средства, стимулирующие иммунитет, например лизоцим - по 75-100 мг ежедневно в течение 5-10 дней; продигиозан - 1 раз в 3-4 дня по 15-25-50 мкг (3-5 инъекций); человеческий лейкоцитарный иммуноглобулин и противогерпетический иммуноглобулин по 1,5-3,0 мл 1 раз в 3-4 дня (2 или 3 инъекции); лейкоцитарный интерферон, циклофе-рон 2,0 - 1 раз в день (1, 2, 4, 6, 8-й день).
Оправданно назначение в период разгара заболевания (как ОГС, так и РГС) физиолечения: ультрафиолетового облучения, гелий-неонового лазера, чрескож-ной лазерной биостимуляции крови.
В связи с интоксикацией организма большое внимание уделяется введению достаточного количества жидкости, необходимо рациональное питание: жидкая, нераздражающая, калорийная пища.
Литература/References
1. Борк К., Бургдорф В., Хеде H. Болезни слизистой оболочки полости рта и губ. Клиника, диагностика и лечение. Атлас и руководство. М., 2011. / Bork K., Burgdorf V., Khede H. Bolezni slizistoi obolochki polosti rta i gub. Klinika, diagno-stika i lechenie. Atlas i rukovodstvo. M., 2011. [in Russian]
2. Данилевский Ф.М. и др. Заболевания слизистой оболочки полости рта. М., 2001. / Danilevskii F.M. i dr. Zabolevaniia slizistoi obolochki polosti rta. M., 2001. [in Russian]
3. Камышников В.С. О чем говорят медицинские анализы. Справочное пособие. Минск: Медицинская наука, 1997. / Kamyshnikov V.S. O chem govoriat meditsin-skie analizy. Spravochnoe posobie. Minsk: Meditsinskaia nauka, 1997. [in Russian]
4. Ланге Д.Е. Диагностика, клиника и лечение язвенных, везикулобуллезных и десквамативных поражений полости рта. Клин. стоматология. 1999: 4: 44-7. / Lange D.E. Diagnostika, klinika i lechenie iazvennykh, vezikulobulleznykh i deskva-mativnykh porazhenii polosti rta. Klin. stomatologiia. 1999: 4: 44-7. [in Russian]
5. Луцкая И.К. Диагностический справочник стоматолога. 2-е изд. М.: Медицинская литература, 2010. / Lutskaia I.K. Diagnosticheskii spravochnik stomatologa. 2-e izd. M.: Meditsinskaia literatura, 2010. [in Russian]
6. Луцкая И.К., Мартов В.Ю. Лекарственные средства в стоматологии. М.: Медицинская лититература, 2013. / Lutskaia I.K., Martov V.Iu. Lekarstvennye sredstva v stomatologii. M.: Meditsinskaia lititeratura, 2013. [in Russian]
7. Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. М., 2004. / Sovremennaia strategiia terapii atopicheskogo dermatita: programma deistvii pediatra. Soglasitel'nyi dokument Assotsiatsii det-skikh allergologov i immunologov Rossii. M., 2004. [in Russian]
8. Application of the Internation Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology. Third edition. Geneva: World Health Organization, 1995.
9. Wood NR, Goaz PW. Differential Diagnosis of Oral and Maxillofacial Lesions. 1997.
Сведения об авторе
Луцкая Ирина Константиновна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапевтической стоматологии ГУО БелМАПО. E-mail: lutskaja@mail.ru
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2016 j NO. 4 51
