CC BY
30
ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕРМИЧЕСКОИ ТРАВМЫ
А.Д.ФАЯЗОВ1, Б.К.СУЛТОНОВ2, С.И.ШУКУРОВ1
Geriatric aspects of a thermal injury
A.D.FAYAZOV, B.K.SULTONOV, S.I.SHUKUROV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи', Хорезмский филиал РНиЭМП2
Освещены вопросы эпидемиологии и факторы риска термической травмы у больных пожилого и старческого возраста. Подробно указаны патогенетические аспекты отягощенного течения ожоговой болезни у гериатрических пациентов. Внимание читателя акцентируется на перспективах внедрения активной хирургической тактики ведения данной возрастной группы обожженных.
This article is dedicated to the problems of epidemiology and to the risk of thermal trauma of old-aged patients. Patogenetic aspecst of complicated burn illness of geriatric patientsare mentioned in details. The reader's attention is concentrated on the perspectives of applying the active surgical tactics for this group of patients
Люди пожилого возраста, так же как и дети, составляют группу риска по термической травме. Беспомощность, плохая координация движений, плохое зрение, сниженный слух, хронические заболевания, ограничивающие подвижность — все это повышает вероятность получения термической травмы в быту, например, при приготовлении пиши. Сенильные психические расстройства при недостаточном уходе и надзоре со стороны родственников еше больше увеличивают риск термической травмы, могут привести к пожару и фатальным последствиям [32]. Специальными исследованиями подтверждено, что примерно каждая четвертая смерть при пожаре домохозяйств приходится на обожженных в возрасте старше 75 лет [47,51].
В хронологии термического травматизма прослеживается устойчивая тенденция к увеличению среди обожженных числа гериатрических больных. Так, в 1958-1966 гг. пожилые больные составляли лишь 7% от всех обожженных [20], а на рубеже веков удельный вес пострадавших от ожогов в возрасте старше 60 лет увеличился до 18-25,4% [11,15,16]. По данным авторов дальнего зарубежья, пожилые пациенты в ожоговых отделениях составляют от 16,2 до 22,89% от общего числа обожженных [32,34,36,38,52]. Необходимо уточнить, что в ожоговых отделениях, где имеются детские и взрослые койки, удельный вес пожилых больных колеблется от 5 до 9% [35,39].
Тяжесть травмы у пожилых определяется не только площадью и глубиной ожогов, но и степенью инволюции физиологических функций всех органов и систем, в первую очередь кожи [3,34], а также имеющейся сопутствующей патологией [11,50].
Как известно, кожа считается одним из наибольших органов организма человека. Общая толщина кожи, постепенно увеличиваясь с возрастом, к середине жизни достигает максимума, а затем идет обратный процесс утончения. У новорожденных, маленьких детей и пожилых людей слой дермы кожи более тонкий, что обусловливает большую склонность у них к образованию при термической травме глубоких ожоговых ран [40,45,46].
Возрастное истончение кожи сопровождается снижением ее эластичности и редукцией микрососудистой сети [21,34], что имеет огромное значение для оценки тяжести травмы, особенно в ранний период: термическое
поражение может быть серьезнее, чем кажется. Кроме того, снижается резистентность кожи к инфекции, ухудшаются репаративные процессы в ране: медленнее, чем у лиц средневозрастной группы протекает эпителизация поверхностных ожогов, становится практически невозможной эпителизация «пограничных», 111АБ степени, ожогов, появляется склонность к формированию вторичных некрозов, повышается риск отторжения кожных лоскутов после аутодермо пластики глубоких дефектов [5,29].
Эпителизация поверхностных ожогов у обожженных пациентов пожилого и особенно старческого возраста замедлена. Так, при ожогах 111А степени очищение раны от некрозов происходит в течение 12-28 дней, а полная эпителизация ран - в течение 16-57 дней [13]. Зачастую длительное существование ожоговой раны способствует превращению ее в «вялогранулирующую», требующую пластического закрытия [4].
У пожилых пациентов с глубокими ожогами замедлено формирование и отторжение струпов, иногда до 2565 суток, медленно формируется полноценный грануляционный покров, что создает благоприятные предпосылки для микробной инвазии и развития гнойно-септических осложнений [14,21].
Ожоговая болезнь у пациентов пожилого и старческого возраста развивается при меньшей по сравнению со средневозрастной группой тяжести травмы. Так, ожоговый шок отмечается уже при ожогах площадью 10% [3,17] и даже 6% п.т. [13]. Л.И.Герасимова [11] отмечает развитие симптомов ожоговой болезни при общей площади ожогов 10-15% п.т., а иногда и меньше. Течение и исходы ожоговой болезни у пожилых пациентов сопоставимы с аналогичными показателями «молодых», имеющих вдвое большее поражение [13].
Осложнения ожоговой болезни у пожилых встречаются чаще, чем в средневозрастной группе [8,22,33]. Общая частота осложнений ожоговой травмы у пожилых больных составляет 28-42,4% [38,40].
Возраст - общепризнанный фактор риска, с увеличением которого возрастает степень нарушения функции жизненно важных органов [1,44] и который справедливо называется первым среди факторов, отрицательно влияющих на прогноз у обожженных [50]. По данным зарубежных авторов, серьезные сопутствующие болез-
ни встречаются у 54,1-89% обожженных пожилого и старческого возраста [33,36,38]. Среди сопутствующих заболеваний наибольшее значение имеют болезни сердечно-сосудистой системы, болезни органов дыхания, сахарный диабет, болезни почек, поражение центральной нервной системы [42].
Самое частое осложнение ожоговой болезни у пациентов пожилого и старческого возраста - пневмония, которая отмечается у 24,6-25% больных [33]. Причина частого возникновения пневмонии у гериатрических пациентов - изменения органов дыхания инволюционного и застойного характера [11,25]. Такие изменения приводят к резкому снижению функции внешнего дыхания и развитию дыхательной недостаточности [3]. Кроме того, в патогенезе пневмоний у обожженных старших возрастных групп имеет значение инволюционный иммунодефицит [11], а также гипомобильность, обусловленная вынужденным положением или позиционированием, болевым синдромом, тяжестью состояния и другими причинами. Все вышеперечисленные факторы в сочетании с высоковирулентной микробной флорой ожоговой раны, устойчивой ко многим антибактериальным препаратам, приводят к развитию пневмонии, часто фатальной. В структуре летальности пневмония - самая частая причина смерти у обожженных пожилого и старческого возраста [7,1 3,21,28,40]. По данным W.F.McManus [43], именно от пневмонии погибают 76,3% всех умерших пациентов старше 60 лет. По данным Y.Yonov [52], у 88% погибших пациентов пожилого и старческого возраста причиной смерти была пневмония и другие инфекционные осложнения.
Частота ожогового сепсиса (септицемии) у пациентов старше 60 лет составляет от 2,7 до 15,1% [33], частота делириозных состояний - 7,5% [10].
Некоторые авторы указывают верхнюю границу площади ожогов, критическую для выживания обожженных пожилого возраста. Так, В.Рудовский и соавт. [21] и N.d'Arpa и соавт. [34] отмечают стопроцентную летальность при обшей площади ожогов свыше 30% п.т. По данным H.Q.Le [4], погибают все пациенты пожилого возраста при обшей площади ожогов свыше 40% п.т., а по данным J.Hunt и соавт. [40], - свыше 47% п.т.
Кроме возраста и обшей площади ожога, на прогноз существенно влияют площадь глубоких ожогов, наличие термоингаляционного поражения [31], интервал между травмой и поступлением в ожоговый центр, сопутствующая патология, адекватность медикаментозного и хирургического лечения [34,37,50].
Основная задача лечения пострадавших с глубокими ожогами - восстановление утраченного кожного покрова. В 1971 г. Н.И.Атясовым было введено понятие «активная хирургическая тактика», которое не потеряло своего значения до настоящего времени. Активная хирургическая тактика предполагает скорейшее очищение ран от некротических тканей и восстановление кожного покрова за счет раннего начала оперативного лечения глубоких ожогов, максимального сокращения интервалов между операциями, обеспечения самостоятельного неосложненного заживления донорских ран. Все это препятствует генерализации инфекций, снижает интоксикацию, уменьшает частоту осложнений ожоговой болезни [27].
В то же время достаточно часто применяется и традиционный метод подготовки ожоговых ран к аутодер-мопластике, заключающийся в спонтанном отторжении струпа и формировании зрелых грануляций [4]. Консервативный метод ведения ожоговой раны ранее являлся классическим, его эффективность доказана тысячами спасенных жизней, однако в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что достигнутый за последние три десятилетия прогресс в лечении пострадавших с обширными ожогами связан именно с широким внедрением в практику активных хирургических методов.
Раннее иссечение ожогового струпа (early excision) в мировой медицинской практике стало широко распространяться с 60-х годов XX столетия. Frank (1959), Jackson (I960), Swttzer (1965) применяли раннюю некроэктомию с разной степенью успеха [цит. по 4].
В настоящее время огромное число работ посвящено изучению опыта ранних хирургических некрэктомий у пациентов средневозрастной группы и детей [9,12,27]. Преимущества ранних хирургических вмешательств при глубоких ожогах очевидны. Применение хирургической некрэктомии уменьшает интоксикацию [2,15]; «абортирует» тяжелое течение ожоговой болезни [18]; ускоряет нормализацию иммунного статуса [24]; снижает число инфекционных осложнений и оказывает благоприятное влияние на состояние систем гемостаза и геморео-логию [23]; сокращает сроки восстановления утраченного кожного покрова [26]; дает наилучшие функциональные и эстетические результаты [48]; предоставляет возможность ранней активизации и реабилитации пациента [16,26].
Положительные отзывы о ранних некрэктомиях дают многие комбустиологи Узбекистана и стран ближнего зарубежья [16,27,3019].
Вместе с тем, указываются и недостатки ранних не-крэктомий, к которым относятся большая кровопотеря и дополнительный стресс во время операции и анестезии, что приводит к резким колебаниям гомеостаза в послеоперационном периоде, требующим особого контроля и коррекции [23]. Иногда, особенно в первые несколько суток после травмы, бывает достаточно сложной диагностика истинной глубины поражения [16,21]. Кроме того, в отношении больных пожилого возраста существует пессимистический прогноз, и основной упор в ведении пациентов этой категории делается на консервативный метод лечения, как основа лечебной тактики. Основной аргумент такого подхода высокая вероятность дестабилизации состояния во время операции [6].
Однако в последнее десятилетие раннее иссечение ожоговых ран с успехом применяется у пациентов старших возрастных групп во многих ожоговых центрах Европы и США [36,40,49,53]. Все авторы отмечают, что раннее закрытие ожоговых ран позволяет снизить летальность и уменьшить сроки лечения пациентов.
На этом фоне среди комбустиологов постепенно возрастает уверенность в том, что глубокие ожоги у пациентов пожилого и старческого возраста можно и нужно оперировать. Однако сроки и методы оперативного лечения являются предметом дискуссий. Недостаточно хорошо изучен уже накопленный опыт в лечении обо-
А.Д.Фаязов, Б.К.Султонов, С.И.Шукуров
жженных пожилого и старческого возраста. Последние методические рекомендации по хирургическому лечению обожженных пожилого и старческого возраста выпушены более 15 лет назад и не могут удовлетворять современным требованиям, когда в большинстве ожоговых центров основой лечебной тактики становятся интенсивные хирургические технологии.
Имеюшиеся в доступной литературе данные о применении методов раннего хирургического лечения у обожженных гериатрических групп разрознены и не дают четного представления об их сравнительной эффективности из-за отсутствия единых критериев сравнения. В работах, посвяшенных сравнению методов оперативного лечения глубоких ожогов, авторы чаше всего оценивают результат по срокам пребывания пациентов в стационаре и летальности. В некоторых работах сравниваются результаты аутодермопластики (частота хорошего приживления трансплантатов), в других сроки подготовки ран к аутодермопластике. Кроме того, из-за небольшого числа пациентов в сравниваемых группах статистическая достоверность результатов зачастую вызывает сомнения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аламян А.А. Проблемы хирургии в гериатрии. Проблемы гериатрии в хирургии: Тез. докл. Рос. науч. конф. М 2000; 73-4.
2. Алексеев A.A., Аавров В.А., Яшин А.Ю. Патогенетические предпосылки и возможности современных методов хирургического лечения обожженных. Тез. докл. 6-го сьезда травматологов и ортопедов России: Н.Новгород 1997; 55.
3. Аминев В.А. Особенности лечения ожогов у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Куйбышев 1980; 24.
4. Арьев Т.Я. Термические поражения. Л Медицина Лен отд-ние, 1966; 703.
5. Блага Я. Опыт лечения пациентов старше 60 лет. Acta Chir Plast 1981; 2: 75-78.
6. Богланов P.M., Бенлеров К.И., Коршунова В.П. Хирургическое лечение глубоких ожогов у лиц пожилого и старческого возраста. Проблемы хирургии пожилого и старческого возраста: Сб. тр. Уфа 1974; 123-125.
7. Вазина П.Р., Бугров С.Н. Основные причины смерти обожженных в восьмидесятые и девяностые годы двадцатого века. Актуальные проблемы термической травмы. Тез. докл. Междунар. конф., посв. 70-летию НИИСП им. И.И. Джанелидзе СПб 2002; 4041.
8. Виногралов В.А. Протоколы проведения обшей ане-
стезии и регулярный внутренний аудит как составные элементы безопасности анестезиологического обеспечения больных с термическими поражениями. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2003; 43.
9. Возлвиженский С.И., Акатьев B.C., Булкевич Я.И., Булатова А.А. Оперативное лечение глубоких ожогов у детей. Детская хир 1997; 2: 11-13.
10. Гельфанл В.Б. Нервно-психические расстройства при ожогах у больных пожилого и старческого возраста. Клин геронтол 1996; 3: 33-7.
11. Герасимова А.И. Интенсивная терапия и профилак-
тика инфекционных осложнений у обожженных пожилого и старческого возраста: Метод. рекомендации. M 1996; 3-7.
12. Запольнов Г.П., Альшулер Е.М., Шрайнер C.B. и лр. Раннее хирургическое лечение глубоких ожогов как метод профилактики гнойно-септических осложнений у детей. Комбустиология на рубеже веков. Тез. докл. Междунар. конф. M 2000; 141.
13. Клячкин A.M., Каллистов Б.М. Течение ожоговой болезни у лиц старческого возраста. Клин герон-тол 1995; 2: 18-20.
14. Козинеи Г.П., Васильчук Ю.М., Цыганков В.П., Са-ловой A.C., Чечельниикий О.Е. Комплексные нарушения гомеостаза при лечении поверхностных и глубоких ожогов у лиц пожилого и старческого возраста. Актуальные проблемы термической травмы. Тез докл. Международ. конф., посв. 70-летию НИИСП им. И.И.Джанелидзе. СПб 2002; 165-166.
15. Козулин A.A., Малахова М.Я., Крылов К.М. Ранние некрэктомии у обожженных пожилого возраста как метод лечения эндотоксикоза. Комбустиология на рубеже веков. Тез. докл. Международ конф. M 2000; 141.
16. Крылов К.М., Козулин A.A., Крылов ПК. Структурный анализ контингента ожогового центра Санкт-Петербурга за 2001 год. Актуальные проблемы термической травмы. Тез докл. Международ. конф., посв. 70-летию НИИСП им. И.И.Джанелидзе. СПб 2002; 60-61.
17. Кузин М.И., Сологуб Б.К., Юленич Б.В. Ожоговая болезнь. М Медицина 1982; 225.
18. Окатьев B.C., Булетова A.A., Астрожникова C.A. и соавт. Сравнительный анализ результатов лечения детей с обширными ожогами при ранней некрэкто-мии и традиционном методе лечения. Пластическая хирургия при ожогах и ранах. Тез.докл. 2-й Международ конф. М 1994; 55.
19. Парамонов БЛ., Яблонский В.Г. Ожоги. Руководство для врачей. СПб Спецлит 2000; 480 с.
20. Побочий A.A. Хирургическое лечение обожженных пожилого и старческого возраста. Тез. докл. 1-й конф. по проблемам ожогов. Донецк 1966; 101-102.
21. Руловский В., Назиловский В., Зинкевич В., Зинке-вич К. Теория и практика ожогов. М Медицина 1980; 375.
22. Смирнов C.B., Герасимова А.И. Структура полиорганной недостаточности у больных с ожогами: Инф. письмо ДЗ Правительства г. Москвы. М 1996; 19.
23. Смирнов C.B., Маркова O.A., Рябова С.С. и лр. Изменение показателей гемостаза и гемореологии у тяжелообожженных при ранних и отсроченных не-крэктомиях. Тез. докл. 6-го сьезда травматологов и ортопедов России. Н. Новгород 1997; 144.
24. Спирилонова Т.Г., Булава Г.В., Болрова Г.Н. и лр. Влияние ранних и отсроченных некрэктомий на состояние иммунного статуса тяжелообожженных. Тез. докл. 6-го сьезда травматологов и ортопедов России. Н. Новгород 1997; 145.
25. Турсунов Б.С., Карабаев Б.Х. Особенности течения и лечения ожоговой болезни у лиц пожилого и старческого возраста . Сб. науч. тр. 1-го сьезда комбу-стиологов России. М 2005; 106-107.
26. Тюрников Ю.И., Евтеев А.А. Алгоритмизация выбора тактики и методов раннего хирургического лечения глубоких ожогов. Актуальные вопросы неотложной специализированной помоши в ГКБ г. Москвы: Сб. тр.М 2001; 106-7.
27. Фаязов А.А. Принципы и пути улучшения результатов хирургического лечения тяжелообожженных: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 2007; 38.
28. Цогоева А.М. Дифференциальная диагностика и особенности терапии различных форм пневмонии у обожженных: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Харьков 1991; 24.
29. Шаханов Ш.С., Нарзикулов Р.Б., Турсунов B.C., Ис-фаханов Т.И. Оперативное лечение глубоких ожогов у лиц пожилого и старческого возраста в условиях резко континентального климата. Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии: и экстремальной медицины. Сб. тр. Саранск 1996; 105.
30. Шукуров С.И. Иммунокорригируюшая терапия в комплексном лечении тяжелообожженных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ташкент 2009; 24.
31. Caldwell F.T., Wallace B.H., Cone J.B. Sequential excision and grafting of the bum injuries of 1507 patients treated between 1967 and 1986: end results and the determinants of death. J Burn Care Rehab. 1996; 17 (2). 141-146.
32. Clark D.E., DeLorenzo M.A., Lucas F.L., Wennberg D. E. Injuries among older americans with and without Medicare. Amer J Public Health 1 2005; 95(2): 273 -278.
33. Covington D.S., Wainwright D.J., Parks D.H. Prognostic indicators in the elderly patient with bums. J Burn Care Rehab. 1996; 17 (3). 222-230.
34. D'Arpa N.. Napoli В., Masellis M. The influence of a variety of parameters on the outcome of the burn, disease in elderly patients. Ann Med Burn Club 1993; VL (1): 15-19.
35. DiGuiseppi C., Edwards P., Godward C. et al. Urban residential fire and flame injuries: a population based study. Inj Prev 2000; 6: 250-254.
36. Diopoulou E., Lochaitis A. Senilitv and burns four years' experience. Ann Med Burns Club. 1995; VHL (4): 203-601.
37. Gymez Т., Maltun I., Marqusz Т. et al. Mortality according to age and burned body surface in the Virgen del Rocio University Hospital. Burns. 1999; 25(4): 317-23.
38. Hadjiiski O. Brulures chez les personnes agees. Ann. Med Burns Club 1994; Y1I: 63-67.
39. Hove L.M., Lindtjora B. Epidemiology of bums in Bergen, Norway. Scand J Plast Reconstr Surg 1999;
33 (2): 225-229.
40. Hunt J.L., Patdue G.F. The elderly bum patient. Amer J Surg 1992; 164: 472-475.
41. Le H.Q., Zamboni W., Eriksson E., Baldwin J. Burn in patients under 2 and over 70 years of age. Amer Plast Surg 1986; 17 (1): 39-44.
42. Liao C.C, Rossignol A.M. Landmarks in burn prevention. Burns 2000;26:422-434.
43. McManus W.F., Mason A.D., Praitt B.A. Excision of the bum wound in patients with large burns. Arch Surg 1989; 124 (6): 223-225.
44. Rivara F.P. Burns: the importance of prevention. Brit Med J 2000;6:243-244.
45. Rodgers G.L., Mortensen J., Fisher M.C. et al. Predictors
of infectious complications after burn injuries in children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19 (10): 990-995.
46. Roth J.J., Hughes W.B. The essential burn unit handbook. Quality Medical Publishing. St. Louis Mo 2004; 55.
47. Runyan C.W., Bangdiwala S.I., Linzer M.A. et al. Risk factors for residential fires. New Engl J Med 1992; 327: 859-863.
48. Schneider W., Hogmeier K. Primary versus secondary excision in burns. Of the First joint Russian-American meeting on burn and fire disasters: Abstract book. St.-Petersburg 1997; 33.
49. Slater A.L., Slater H., Goldfarb W. Effect of aggressive surgical treatment in older patients with burns. J Burn Care Rehabil 1989; 6: 527-530.
50. Smith D.P., Enderson B.L.. Maull K.L. Trauma in the elderly: Determinant of outcome. South Med J 1990; 83 (2): 171-177.
51. Wolf M.E., Rivara F.P. Nonfall injuries in older adults. Ann Rev Public Health 1992;13:509-528.
52. Yonov Y. Serdev N.. Vassilev V. Lethal causes in bum patients over the aee of sixtv years in Bulgaria. Ann Burn Fire Dis 1998; XL (1): 190-198.
53. Zoch G., Meissl G., Kural E. Reduction of the mortality
rate in older burn patients. Burns 1992; 18: 153-156.
TepMHK mHKacTAaHHmAapHHHr repnaTpHK œaô^aëapH
A.^,.0aH3OB, E.K.CyëmoHOB, C.È.0yKypoB P0TËHM Xopa3M ÔHAHaAH
TaxAHAAa TepMHK mHKacTAaHHmHHHr K,apn Ba MyHcaôèa, ëmAarHAapra HHc6aTaH snH^eMHOAorHHCH Ba xaâô oMHAAapH ëpHTHAraH. TepHaTpHK 6eMopAap^a Kyéèm KacaAAHrHHHHr OFHp KeiHmH ca6a6ëapHHHHr naToreHeTHK œa6xaëapè 6aTaôcHA KypcaTHAraH. Ym6y ëm^arè KyéraHAapHH AaBoAam^a aKTHB xHpyprHK TaKTHKaHH KeHr KyAAam HcTHK6oAAapHra yKyBHHHHHr 3tTH6opH KapaTHAraH.
