CC BY
34
о
о
I—
сС
го
-О
.о.
Случай излечения ребенка с субтотальным ожогом пламенем на площади 90% поверхности тела
Л.Н.Докукина, Н.А.Квицинская, Р.А.Соколов
ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России, Нижний Новгород
Термическая травма остается одним из наиболее частых видов травматизма и, по данным ВОЗ, составляет 30% от всех видов травм. 42% ожогов приходится на детей раннего возраста. С целью иллюстрации возможностей восстановления кожного покрова у таких больных приводим пример успешного лечения ребенка с субтотальным ожогом в Российском ожоговом центре ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России.
Ключевые слова: дети, ожог, клинический случай.
A Case of Healing a Child with Subtotal Flame Burns on 90% of Body Surface
L.N.Dokukina, N.A.Kvitsinskaya, R.A.Sokolov Federal State Budgetary Institution «Nizhniy Novgorod Science and Research Institute for Traumatology and Orthopedics» of Russian Ministry for Healthcare, Nizhniy Novgorod
Thermal trauma remains one of the most frequent types of injury (according to WHO, 30% of all injuries). 42% of burns occur in children of early ages. In order to describe the possibilities of skin restoring in such patients, authors present a case of successful recovery of a child after subtotal burn injury in the Born Center of Nizhniy Novgorod Science and Research Institute for Traumatology and Orthopedics.
Keywords: children, burn, case report.
Термическая травма остается одним из наиболее частых видов травматизма и, по данным ВОЗ, составляет 30% от всех видов травм. 42% ожогов приходится на детей раннего возраста [5]. Общая летальность среди обожженных детей по РФ последние 4 года варьирует от 1,2 до 0,6% [1]. Отмечается закономерность увеличения летальности в зависимости от площади поражения кожного покрова. По
данным Р.В.Бочарова с соавт., у детей с площадью поражения свыше 30% поверхности тела сепсис регистрируется у 85,2%, из них тяжелый сепсис - у 25,9%. N. Hajime, W. Hiroshi отмечают, что в Японии одной из основных причин смерти при ожогах также превалирует сепсис, R. Anlatici и соавт. сообщают о наличии сепсиса у 47% пациентов, умерших от термической травмы.
Так или иначе, комбустиологу в повседневной практике лечения тяжелообожженного приходится решать ряд основополагающих проблем: проведение адекватной противошоковой терапии, борьба с раневой и генерализованной инфекцией, восстановление кожного покрова в максимально ранние сроки. Разработанная в ФГБУ ННИИТО Минздрава России система активного хирургического лечения на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в ряде случаев позволяет возвращать к жизни больных с субкритическими и критическими ожогами [2-4, 7].
С целью иллюстрации возможностей восстановления кожного покрова у таких больных и возвращения их к жизни, приводим пример успешного лечения ребенка с субтотальным ожогом в Российском ожоговом центре ФГУ «ННИИТО» Минздрава России.
Пациент А., 12 лет, 11.08.2013 г., играя на железной дороге, забрался на крышу вагона и случайно коснулся контактного провода головой. Без сознания был доставлен в Центральную районную больницу в крайне тяжелом состоянии. При поступлении отмечались: заторможенность, сухость слизистых, частота дыхания - 26 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС - 110 в минуту, живот - безболезненный, симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон, жалобы на боли в ожоговых ранах, выраженный отек мягких тканей лица, ожоги П-ШАБ-IV степени головы, туловища, верхних и нижних конечностей на площади 90% поверхности тела. Больной по телефону был проконсультирован специалистами ожогового центра ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России. Была начата комплексная инфузионно-трансфу-зионная терапия в объеме 6800 мл, на раны были наложены повязки с раствором фурацилина. На ЭКГ: синусовая тахикардия - 103 уд/мин, интервал PQ -укорочен, умеренные диффузные изменения миокарда желудочков, на рентгенографии легких - патологии не выявлено. В анализах крови: Эр - 5,6х 1012 л, Нв - 173 г/л, Ле - 28x10" л, Тр - 258x10" л, сахар крови -13,4 ммоль/л. В анализах мочи: уд. вес -1025, реакция - кислая, белок - 1,25 г/л, значительное количество бактерий. Было проведено лечение: инфузионная терапия в объеме 6800 мл (физиологический раствор хлорида натрия, рефортан, дисоль, стерофундин, глюкоза 5%), баралгин, дексон до 12 мг/сут, трентал, метрогил, цефтриаксон, фракси-парин, обезболивание наркотическими анальгетиками. 14.08.13 г. мальчик был переведен в сопровождении реаниматолога в ожоговое отделение детей для дальнейшего лечения в ФГБУ Нижегородского НИИТО Минздрава России. При поступлении состояние ребенка тяжелое, сознание ясное, жалобы на боли в ранах. Диагноз: «Электротравма, ожог пламенем II-III степени лица, туловища, верхних и нижних конечностей на площади 90% поверхности
Сведения об авторе:
Докукина Людмила Николаевна - к.м.н., старший научный сотрудник, травматолог-ортопед высшей квалификации, ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, Нижний Новгород
тела, ожоговая болезнь в стадии токсемии». Площадь ожогов ШБ-IV степени составляла 42% поверхности тела, IIIA степени - 25% поверхности тела, II степени - 23% поверхности тела (рис. 1).
Пациент был госпитализирован в палату интенсивной терапии Россйиского ожогового центра (РОЦ), где продолжена инфузионно-трансфузион-ная терапия в объеме 3,5 л/сут, включающая солевые растворы, средства, улучшающие реологию и тканевой метаболизм, витамины, антигипоксанты, сердечно-сосудистые, атибактериальные препараты (тиенам 1,0 г 3 раза, ванкомицин 1,0 г 2 раза в сутки, дифлазон, нексиум, клексан по 0,4 мл 1 раз в сутки, комбилипен), альбумин по 100 мл/сут, цитофлавин по 10 мл/сут, переливания эритроцитарной массы, плазмы и др. На рентгенографии грудной клетки от 15.08.13: легочная ткань воздушна с обеих сторон, признаки умеренно выраженного венозного полнокровия в виде усиления сосудистого рисунка, преимущественно за счет венозной порции и корней легких. С 16.08.13 г. начаты сеансы гипербарической оксигенации с нормопрессией 0,3 кГс/см2, всего выполнено 5 сеансов. Учитывая плотный напряженный отек правой нижней конечности, наличие в средней трети бедра рваной раны с обнажением некротизированной подкожно-жировой клетчатки (место выхода тока) 15.08.13 выполнена декомпрес-сивная некрэктомия и некротомия на площади 5% поверхности тела (п.т.) с ревизией межфасциальных и межмышечных пространств. Расхождение краев раны на бедре составило 7,0 см (рис. 2).
24.08.13 г., в связи с резистентностью флоры (Aci-netobacter spp., Pseudomonas aeruginosa) выполнена коррекция антибактериальной терапии, были назначены зивокс по 600 мг 2 раза в сутки и сульпера-зон по 2,0 г 2 раза в сутки. С 30.08.13 г. антибактериальная терапия вновь была корригирована в связи с изменением чувствительности возбудителей, поэтому были назначены тиенам и азтреанам по 1,0 г 3 раза в сутки.
После стабилизации состояния со стойкой положительной динамикой 02.09.13 (21-й день госпитализации) мальчик из отделения анестезиологии и реанимации был переведен в отделение. Была продолжена инфузионно-трансфузионная терапия в объеме 2,0 л/сут. 07.09.13 тиенам и зивокс, при изменении микробного пейзажа (из ран выделена Mebsiella spp.), заменены на амикацин по 500 мг 2 раза в сутки и тазоцим по 2,25 г 4 раза в сутки. 27.09.13 из ран выделен Staphylococcus epidermidis, чувствительный к максипиму, который пациент получал по 1,0 г 3 раза в сутки. С 09.10.13 г. антибактериальная терапия была отменена. Всего за время лечения пациенту перелито 12,0 л реамберина, 2,2 л реополиглюкина, 17,6 ремаксола, 11,6 л 5% раствора глюкозы, 19,5 л хлорида натрия, 2,8 л 10% альбумина, отмытой эритроцитарной массы - 2,2 л, свежезамороженной плазмы - 5,2 л.
На фоне проводимой терапии стремились к наиболее раннему удалению ожоговых струпов, подготовке ран к пластике, скорейшему восстановлению ран донорских участков, так как в процессе оперативного восстановления кожного покрова возникла необходимость забора трансплантатов с одних и тех же участков трижды, использовали ксенопластику. С целью максимально бережного отношения к тканям перевязки осуществляли с применением современных раневых покрытий с учетом фаз раневого процесса: «Atrauman», «Branolind-N с перуанским бальзамом», «Urgotul® « компании URGO laboratories (Франция) липидно-коллоидные, «Urgotul®
Рис. 1. Внешний вид пациента при поступлении
Рис. 2. Вид раны бедра после некрэктомии и некротомии
Рис 3. Результат лечения пациента с ожогом на площади 90% поверхности тела через 58 дней после травмы
S.Ag»/«Urgosorb® SHver/Ag/Plata», «Фибротюль», «Альгопак», «Povi silkofix» и др.
Всего выполнено 6 операций: 15.08.13 - декомпрес-сивная некрэктомия и некротомия на площади 5% п.т. с ревизией межфасциальных и межмышечных пространств; 30.08.13 - некрэктомия на площади 5% п.т., свободная кожная пластика на площади 10% п.т., ксенопластика на площади 10% п.т.; 03.09.13 - некрэктомия на площади 5% п.т., свободная кожная пластика на площади 10% п.т., ксенопластика на площади 10% п.т.; 11.09.13 - свободная кожная пластика на площади 10% п. т.; 19.09.13 - свободная кожная пластика на площади 10% п.т.; 02.10.1 3 - свободная кожная пластика на площади 2% поверхности тела. В итоге к моменту выписки кожный покров был полностью восстановлен (рис. 3).
Поверхностные ожоговые раны постепенно эпите-лизировались, количество раневого отделяемого на
о сС
VH
Ж.
Р
сС
го
-О
.CP
о
протяжении всего периода лечения было незначительным, что объяснялось адекватной антибактериальной терапией под постоянным контролем чувствительности раневой флоры. Следует отметить крайне медленное самостоятельное заживление поверхностных ран в связи с их обширностью. Время полной эпителизации после ожогов П-ША степени на лице, туловище и конечностях составило около месяца.
11.10.13 г. (58-й день госпитализации) у пациента внезапно возникло ухудшение состояния, заключающееся в появлении сильных болей в поясничной области, гематурии, появлении рвоты. На момент осмотра: ребенок лежит на левом боку, мочится малыми порциями, диурез снижен. В анализе крови от 11.10.13: эритроциты - 3,7х1012; Нв - 113 г/л, лейкоциты - 12,8х109, СОЭ - 16 мм/ч, лейкоцитарная формула - без сдвига, в анализе мочи белок 0,5 г/л, удельный вес не определен в связи с малым количеством мочи, лейкоциты - 15-20 в поле зрения, эритроциты сплошь, оксалаты - 3+, слизь - 3+, бактерии - 3+, гемоглобин - 3+. На выполненном УЗИ почек: диффузные изменения паренхимы почек по типу гиперэхогенной коры, умеренное увеличение почек с обеих сторон, каликопиелоэктазия почек на фоне расширенной чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), солевой осадок с обеих сторон. Был установлен диагноз левосторонней почечной колики, назначены инфузионная терапия в объеме 800 мл (ди-соль, глюкоза 5%, физиологический раствор хлорида натрия), новокаин, папаверин, но-шпа, фуросе-мид по 20 мг в вену после капельницы, тепло на область поясницы. Однако, не смотря на назначенное лечение, вечером больной перестал мочиться и был переведен в ПИТ ожогового центра в тяжелом состоянии. При осмотре вялый, адинамичный, пьет достаточно, кожные покровы бледные, сухие, периферических отеков нет, дыхание везикулярное, ЧД -20 в минуту, сатурация кислорода - 99%, ЧСС - 90 в минуту, АД - 125/70 мм рт. ст. Живот - мягкий, безболезненный. После стимуляции диуреза фуросе-мидом и установки мочевого катетера получено 50 мл мутной желтой мочи. В анализе крови: эритроциты - 4,3х1012, Нв - 117 г/л, гематокрит - 37%, лейкоциты - 13х109, лактат - 5,3 ммоль/л, мочевина
- 12,5 ммоль/л, креатинин - 316 мколь/л, Nа+ -128 ммоль/л, К+ - 4,0 ммоль/л, общий белок -64 г/л. В анализе мочи: белок - 0,54 г/л, эритроциты
- 150-200 в поле зрения, лейкоциты - 5-10 в поле зрения. Произведена коррекция лечения: объем инфузионной терапии увеличен до 1,5 л/сут (раствор глюкозы 5%, физиологический раствор хлорида натрия), спазмолитики, дезагреганты, цибор -3500 Ед 1 раз в сутки, антигистаминные, гормональ-
ные, седативные препараты. 12.10.13 г. в 8.00 диурез составил 200 мл и, по решению консилиума, ребенок был переведен в областную детскую больницу для проведения диализной терапии. Данное осложнение, по нашему мнению, связано с длительным вынужденным положением пациента, возможным побочным действием медикаментозных препаратов, нарушением водно-солевого и электролитного обменов, может быть - с индивидульной предрасположенностью. 15.10.13 г. ребенок после проведения диализа и восстановления диуреза был выписан из стационара с рекомендациями и в настоящее время находится под диспансерным наблюдением в связи с приводящими контрактурами в плечевых суставах. Рекомендованы лечебная гимнастика, гигиенические ванны с травами, ношение компрессионного белья, полноценное витаминизированное питание, физио- и санаторно-курортное лечение.
Литература
1. Алексеев А.А., Лавров В.А., Яшин А.Ю. Патогенетические предпосылки и возможности современных методов хирургического лечения обожженных. VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. Н.Новгород, 1997; 55.
2. Аминев В.А., Куприянов В.А., Храпункова Г.Г. и др. Активное хирургическое лечение и ранняя реабилитация ребенка с критическими глубокими ожогами 40% поверхности тела. Нижегородский медицинский журнал. 2001; 3: 119-124.
3. Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения больных с обширными ожогами. 1У Междунар. хирургический конгресс «Раны, ожоги, повязки». Тель-Авив, 1996; 152-153.
4. Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения тяже-лообожженных. Горький: Волго- Вят. кн. изд-во, 1972; 384.
5. Ахмедов Ю.М., Шакиров Б.М., Аминов У.Х и др. Особенности патологического протеолиза в развитии ожоговой пневмонии у детей. Мсъезд комбустиологов России: сб. науч. трудов. М.: 2013; 44-45.
6. Бочаров Р.В., Трохимчук Н.И., Караваев А.В. Сравнительные аспекты критериев системного воспалительного ответа у детей с термической травмой. Мсъезд комбустиологов России: сб. науч. трудов. М.: 2013; 49-50.
7. Система реабилитации обожженных во всех периодах ожоговой болезни (N 2000/21): Метод. указания. Нижегородский НИИТО, Сост. Азолов В.В. Пономарева Н.А., Дмитриев Г.И., Жегалов В.А., Аминев В.А., Верещагина Е.С., Дмитриев Д.Г. 2001; 28.
8. Anlatici R., Oserdem O., Daval C. et al. A retrospective analysis of 1083 Turkish patients with serious burns. Part 2: burn care, survival and mortality. Burns. 2002; 28: 3: 239-243.
9. Nakae H., Wada H. Characteristics of burn patients transported by ambulance to treatment facilities in Aki-ta prefecture, Japan. Burns. 2002; 28: 1: 73-79.
10. Levi M. et al. Pathogenesis of dissiminated intravascular coagulation in sepsis. JAMA. 1993; 270: 975.
О I—
cC
X
J
ro
-O X
.CP
