CC BY
23
УДК 616-001.17- 089-053.4/.5-06
ВЛИЯНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОБШИРНОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ НА ЧАСТОТУ РАЗВИТИЯ ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА
Л.Г. Башщурашвили1, Л.С. Колонн3, М.Л. Бразоль12, Л.М. Аристов1
1 ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Росмедгпехнологий»,
директор - дм.н. профессор А.Г. Баиндурашвили
-Детская юродская больница №1, главный врач - дм.н. A.B. Каган
3 ГОУ ВПО «'Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.II. Павлова», ректор - дм.н. провессор М.Д. Дидур Санкт -Петербург
Проанализированы результаты лечения 78 детей в возрасте от 4 мес до 16 лет с обширными термическими ожогами. Частота возникновения инвазивных кандидозов составила 32%. Па развитие этого осложнения оказывают влияние следующие особенности хирургического лечения: площадь ожога более 50% поверхности тела, отказ от ксе-нонластики в этом случае, выполнение некрэктомии на нервый-второй день после травмы, объем иссекаемого струна более 15% поверхности тела, площадь донорских ран при первичной кожной пластике более 10%, более трех выполненных операций кожной пластики.
Ключевые слова: дети, термическая травма, хирургическое лечение, инвазивный кандидоз.
The aut hors analyzed t he results of treatment of 78 children with the extensive thermal injury in age from 4 months to 16 years. The frequency of invasive candidosis was 32%. Following peculiarit ies of surgical treatment exert statistically reliable influence on the development of this mycological complicat ion: the burn more than 50% body surface, necrectomy on the 1-2 day after injury, escharotomy more than 15% body surface, disuse the xenografts, size of the donor wound more than 10% in the primary skin grafting, the number of skin graftings less than 3.
Key words: children, thermal injury, surgical treatment, invasive candidosis.
Введение
За последние десятилетия в лечении детей с критическими и сверхкритическими ожогами были достигнуты значительные успехи. Так, в некоторых клиниках выживаемость при поражении более 55% поверхности тела увеличилась до 80?о [9]. Нужно отметить, что совершенствование системы оказания помощи тяжелообожжен-ным напрямую связано с инвазивностыо и агрессивностью применяемых методик, продолжительностью пребывания в ожоговом стационаре, что само по себе является серьезным фактором риска развития инфекционных осложнений, в том числе таких, как инвазивные микозы (ИМ). Известно, что Candida sp. занимают четвертое место среди возбудителей генерализованных инфекций у детей с термической травмой [1]. В разных странах распространенность инвазивных кандидозов (ИК) у ожоговых пациентов составляет от 5 до 20%, что связано с различием методов консервативного лечения и оперативных вмешательств. В настоящее время другие ИМ у детей с обширной термической травмой (ОТТ) встречают крайне редко [2, 7]. Это зависит от методов консервативного лечения и видов опе-
ративных вмешательств. Распространенность ИК у детей с ОТТ составляет от 2 до 20% [9, 10, 11]. По обобщенным данным, летальность при ИК у детей с обширной термической травмой составляет от 14 до 90% [9,10].
В настоящее время многие авторы считают, что основными факторами риска развития ИМ у пациентов с термической травмой являются площадь и глубина поражения, использование антибиотиков, инвазивные процедуры, применение центральных венозных катетеров [3, 5, 8].
К числу важных факторов риска развития ИК также относят особенности хирургического лечения обширных ожогов. По данным Л. Cochran с соавторами (2002), чем раньше дефект был замещен аутотрансплантатом, тем ниже риск развития системной грибковой инфекции. В тоже время при замещении дефекта «искусственной кожей» чаще развивался ИК [6]. Других исследований по влиянию хирургической агрессии мы не обнаружили.
Цель работы - установить влияние особенностей хирургического лечения на частоту развития инвазивного кандидоза у детей с обширной термической травмой.
Материал и методы
Исследование было выполнено на основании анализа лечения 78 детей в возрасте от 4 месяцев до 16 лет с обширной термической травмой на базе реанимационного и ожогового отделений в ожоговом центре ДГБ №1 Санкт-Петербурга.
В период с сентября 2002 г. по сентябрь 2007 г. проспективно обследованы 23 ребенка с ОТТ (от 4 месяцев до 16 лет), составивших проспективную групп)? исследования. Ретроспективно были проанализированы истории болезни 55 больных в возрасте от 1 до 15 лет, которых наблюдали в период с 1991 по 2001 гг. Распределение больных по площади ожога представлено на рисунке 1. Все пациенты поступали не позднее суток после получения травмы (табл. 1).
Результаты и обсуждение
Все дети с обширной термической травмой, входящие в группы проспективного и ретроспективного наблюдения, были подвергнуты активному хирургическому лечению.
При поступлении в случае плотного циркулярного струпа на туловище и конечностях выполнялась некротомия. После стабилизации состояния больного в максимально ранний срок производилось удаление струпа оперативным путем с одномоментной пластикой свободными расщепленными кожными трансплантатами (рис. 2).
У всех больных некрэктомия была радикальной. Тангенциальное иссечение струпа осуществлялось у 65% и 49% больных соответственно в проспективной и ретроспективной группах на
Рис. 1. Распределение больных по площади ожога (ОПТ общая площадь поверхности тела)
Рис. 2. Распределение больных по срокам выполненных некрэктомий
Таблица 1
Комплексная характеристика обследованных пациентов
Параметры Проспективная группа (п=23) Ретроспективная группа (п=55) Р
Возраст, лет (Ме) 0,4-16(10) 1 - 15 (7) > 0,05
Пол - мальчики, % 17 (74) 37 (67) > 0,05
Пациенты с ШБ—IV ст. ожога, % 23 (100) 55 (100) > 0,05
Площадь поверхностного ожога, % (Ме) 30 - 70 (45) 30 - 95 (50) > 0,05
Площадь глубокого ожога, % (Ме) 30 - 99 (40) 30 - 92 (47) > 0,05
Радикальная некрэктомия, п (%) 23 (100) 55 (100) > 0,05
Тангенциальная некрэктомия, п (%) 15 (65) 27 (49) > 0,05
Всего операций (кожных пластик) у 1 больного (Ме) 1-5(3) 1 -4(3) > 0,05
Первичное закрытие раны (% пациентов: аутопластика/ксенопластика) 86/14 55/45 2 0,002
Приживление трансплантата после первой операции, % (Ме) 20- 100 (90) 20- 100 (70) > 0,05
Длительность пребывания на отделении реанимации - дни (Ме) 8- 180 (29) 5 - 273 (50) < 0,05
Умерло всего, п (%) 0(0) 27 (49,09) <0,001
Примечание: *Ме среднее значение.
туловище и конечностях при глубоких дермаль-ных ожогах ШЛ-ШБ степени и чаще всего комбинировалась с радикальным вмешательством. Ме иссекаемой одномоментно площади составила 15% ОПТ (от 5% до 25%).
Во всех случаях раневой дефект закрывался свободными расщепленными кожными аутотрансплантатами толщиной 0,2 - 0,3 см.
Площадь донорских участков колебалась от 2 до 15% ОПТ (рис. 3), а Ме показателя составляла 7%.
Кисти, лицо, шею и промежность закрывали сплошными лоскутами (рис. 4), а на раны туловища и конечностей помещали перфорированные аутотрансплантаты с целью экономии донорских ресурсов.
□ 1-5% ОПТ ■ 6-10% ОПТ И11-14% ОПТ
Рис. 3. Распределение донорских ран по площади при первичной аутодсрмопластикс
Для снижения травматичное™ хирургического вмешательства и создания наиболее благоприятных условий для подготовки ран к пластическому восстановлению кожного покрова применялось его временное замещение с помощью ксенотранспланататов.
Ввиду того, что за первое иссечение струпа у большинства больных не удалялись все некротические ткани из-за чрезвычайной травматичное™ масштабного вмешательства, то их либо поэтапно срезали ножницами во время перевязки (60,3% наблюдений), либо убирали во время одной или двух вторичных некрэктомий (14,1% и 10,3% соответственно). Аналогично обстояла ситуация и с кожными пластиками, т.к. у большинства больных за первичное вмешательство не удавалось закрыть собственной кожей всю область глубокого ожога. Количество кожных пластик варьировало от 1 до 5 операций, однако у большинства пациентов их количество равня-
Рис. 4. Больной Ж., 16 лет: а — радикальная нскрэктомия на левой кисти; б — одномоментная кожная пластика расщепленными аутотрансплантатами
лось трем. Площадь срезаемой кожи составляла от 5 до 15% ОПТ за одну операцию, и Ме показателя равна 8%.
Для диагностики ИМ мы применяли посев отделяемого из ран, мокроты, смывов из трахеи и бронхов, крови, мочи и кала на питательные среды: глюкоза Сабуро agar во флаконах, среда Бла-стезнс, жидкий Сабуро, набор AUXACOLOR - 2 (фирмы BIO-RAD и BIO-MERLE, Франция). Для постановки микологического диагноза нами использовались клинические и лабораторные критерии, предлагаемые Интернациональным Консенсусом по диагностики ИМ у иммуноком-прометированных больных [4].
Грибковая инфекция у детей с ОТТ была представлена только ИК. Распространенность составила около 32%, при этом в 92?о эпизодов они проявлялись в виде каидидемии. Инвазивный кандидоз у больных с обширной термической травмой протекал неспецифично. Основным клиническим проявлением была лихорадка, нечувствительная к антибиотикам широкого спектра действия, на фоне клинико-лабораторных
страдавших с зачетом возможных микологических осложнений в дальнейшем.
Выводы
Статистически значимыми факторами, связанными с высоким риском развития ИК при хирургическом лечении детей с обширной термической травмой, являются:
- выполнение первичных некрэктомий с одномоментной аутодермопластикой в сроки менее 3 суток с момента ожога;
- иссечение струпа на площади более 15% ОПТ;
- площадь донорских ран при первичной кожной пластике, превышающая 10% ОПТ;
- выполнение менее трех кожно-пластических операций при наличии значительных по площади раневых поверхностей и отказ от использования ксенотрансплантатов для закрытия обширных раневых поверхностей.
Таблица 2
Хирургические факторы риска развития инвазивных кандидозов у детей с ОТТ
Факторы Количество пациентов (п=78) Распространенность ИК Р
абс. % абс. %
Общая площадь ожога (% ОПТ) 30-50 24 31 8 10 2 0,04
51-70 43 55 11 28
71-90 и выше 11 14 6 8
Площадь глубокого ожога (% ОПТ) 30-50 55 71 10 13 2 0,004
51-70 19 24 11 14
71-90 и выше 4 5 4 5
Сроки первой некрэктомии 1-2 7 9 7 9 2 0,03
3 62 79 17 22
4-5 9 12 1 1
Объем первично иссекаемого струпа 5-15 43 55 9 12 20,056
16-25 35 45 16 21
Площадь донорских ран при первичной кожной пластике (% ОПТ) 1-5 19 24 7 9 2 0,026
6-10 36 46 6 8
11-14 23 30 12 15
Первичное закрытие раны* АД 50 64 28 14 2 0,03
КС 28 36 39 11
Количество операций кожной пластики <3 60 77 27 16 2 0,04
>3 18 23 50 9
% приживления трансплантата после первой операции <70 60 77 28 17 2 0,02
>70 18 23 44 8
Примечание: *АД - аутодермопластика; КС - ксенопластика.
проявлений системной воспалительной реакции. Наиболее частым возбудителем поверхностной колонизации и ИК в наших наблюдениях был С. albicans.
Взаимосвязь основных моментов хирургического лечения и частотой развития ИК представлена в таблице 2.
На основании результатов анализа полученных данных нами были определены основные факторы риска развития ИК у тяжелообожжен-ных детей, связанные с хирургическим лечением (рис. 5).
Полученные данные позволяют прогнозировать вероятность развития инвазивного микоза у тяжелообожженых детей в зависимости от площади термического поражения, сроков и объема хирургического вмешательства, способов закрытия раневого дефекта, степени приживления кожных аутотрансплантатов и общего количества операций, а также планировать оперативное лечение данного тяжелого контингента по-
Рис. 5. Факторы риска ИК, связанные с тактикой хирургического лечения
Таким образом, нам представляется целесообразным планировать оперативное лечение тя-желообожженных детей с учетом полученных статистически достоверных данных.
Литература
1. Алексеев, А.А. Госпитальные инфекции в ожоговом стационаре / А.А. Алексеев, М.Г. Крутиков, А.Г. Еропкина // Клиническая фармакология и терапия.
- 1998. - Т.7, №2. - С. 57-60.
2. Колбин, А.С. Инвазивный кандидоз у детей с обширными термическими поражениями / А.С. Колбин, М.А. Бразоль, А.Г. Баиндурашвили // Вопросы современной педиатрии. — 2005. — Т.4, №4. — С. 17 — 19.
3. Alexander J. The treatment of deep burns / J. Alexander //Arch. Surg. - 1971. - Vol. 103. - P. 435.
4. Ascioglu, S. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplant: an internation consensus / S. Ascioglu [et al.] // CID. — 2002. — Vol. 34. - P. 7-14.
5. Chen, J. Preliminary study of bifidobacteria feeding on the prevention of bacterial translocation in severely burned rats / J. Chen [et al.] // Ann. Burns Fire Disasters.
- 1997. - Vol. 10, N1. - P. 324-456.
6. Cochran, A. Systemic Candida infection in burn patients: a case —control study of management patterns and outcomes / A. Cochran [et al.] // Surg. Infect (Larchmt).
- 2002. - Vol. 3, N4. - P. 367-374.
7. Mousa, H.A., Yeast infection of burns / H.A. Mousa,
S.M. al-Bader// Mycoses. — 2001. — Vol. 44, 5. — P. 147-149.
8. Rodgers, G. Predictors of infectious complications after burn injuries in children / G. Rodgers [et al.] // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Vol. 19, N 10. - P. 990-995.
9. Ryan, C. Objective estimates of the probability of death
from burn injuries / C. Ryan [et al.] // N. Engl. J. Med.
- 1998. - Vol. 338. - P. 362-366.
Santucci, S. Infections in a burn intensive care unit: experience of seven years / S. Santucci [et al.] // J. Hosp Infect. - 2003. - Vol. 53, N 1. - P. 6- 13.
Spebar, M. Candidiasis in the burned patient / M. Spebar, B. Pruitt Jr. //J. Trauma. — 1981. — Vol. 21, N
3. - P. 237-239.
10
11
Контактная информация: Аристов Андрей Михайлович - к.м.н., научный сотрудник отделения пластической и реконструктивной хирургии ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. ПИ. Турнера Росмедтехнологий» e-mail: arilOOv docfor@mail.ru
THE EFFECT OF FEATURES OF SURGICAL TREATMENT OF CHILDREN WITH THE EXTENSIVE THERMAL INJURIES ON THE FREQUENCY OF INVASIVE CANDIDOSIS
A.G. Baindurashvili, A.S. Kolbin, M.A. Brazol, A.M. Aristov
