CC BY
58Гепатопульмональный синдром
С.Н.Авдееви
ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России. 105077, Россия, Москва, ул. 11-я Парковая, д. 32
Гепатопульмональный синдром (ГПС) является частым осложнением терминальных заболеваний печени. В основе ГПС лежит развитие дилата-ции легочных сосудов в ответ на повышение концентрации циркулирующих вазоактивных субстанций. Для постановки диагноза ГПС необходима триада признаков: заболевание печени и/или портальная гипертензия, дилатация легочных сосудов и гипоксемия. Основными лечебными мероприятиями при ГПС являются кислородотерапия и ортотопическая трансплантация печени. Ключевые слова: гепатопульмональный синдром, гипоксемия, цирроз печени. Kserg_avdeev@list.ru
Для цитирования: Авдеев С.Н. Гепатопульмональный синдром. Consilium Medicum. 2016; 18 (3): 30-35.
Hepatopulmonary syndrome
S.N.Avdeev^
Scientific-Research Institute of Pulmonology. 105077, Russian Federation, Moscow, ul. 11 -ia Parkovaia, d. 32
Hepatopulmonary syndrome (HPS) is a frequent complication of terminal liver disease. The HPS is based on the development of pulmonary vascular dilatation in response to the increase in the concentration of circulating vasoactive substances. To diagnose with HPS, the triad of symptoms is required: liver disease and/or portal hypertension, pulmonary vascular dilatation, and hypoxemia. The main therapeutic measures in HPS are the oxygen therapy and orthotopic liver transplantation.
Key words: hepatopulmonary syndrome, hypoxemia, cirrhosis of the liver. Kserg_avdeev@list.ru
For citation: Avdeev S.N. Hepatopulmonary syndrome. Consilium Medicum. 2016; 18 (3): 30-35.
Введение
Гепатопульмональный синдром (ГПС) включает себя триаду признаков: 1) заболевание печени и/или портальная гипертензия; 2) дилатация легочных сосудов; 3) гипок-семия (парциальное давление кислорода в артериальной крови - Pa02<70 мм рт. ст.) при отсутствии кардиореспи-раторных заболеваний [1]. Распространенность ГПС у больных циррозом печени варьирует от 4 [2] до 47% [3]. Такой широкий разброс в показателях распространенности ГПС может быть объяснен разными критериями определения артериальной гипоксемии в различных исследованиях. ГПС по своей природе является патологией легочных сосудов, которая приводит к значимому ухудшению качества жизни и выживаемости пациентов с заболеваниями печени [4-6].
Впервые взаимосвязь между заболеваниями печени и легких была отмечена M.Fluckiger [7], описавшим клиническое наблюдение пациентки с сочетанием цирроза печени, цианозом и изменением концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек». Приблизительно через 100 лет T.Kennedy и R.Knudson [8] описали ГПС как клинико-патологическое состояние, включающее ги-поксемию и дилатацию внутрилегочных сосудов. Следует также отметить, что развитие ГПС не зависит от выраженности патологии печени, т.е. ГПС может быть обнаружен у пациентов с нетяжелыми заболеваниями печени [9].
Клиническая картина
Клиническая картина ГПС включает в себя в первую очередь респираторные признаки и симптомы. Наиболее частой жалобой пациентов с ГПС является одышка, однако ее выраженность значительно варьирует. Кроме того, у больных циррозом причинами одышки могут быть асцит, атрофия и слабость поперечно-полосатых мышц, в том числе и дыхательных, сопутствующая патология со стороны сердца и легких. Довольно специфичным признаком ГПС является платипноэ, т.е. усиление одышки в вертикальном положении (или сидя), и уменьшение - в положении лежа. Нередко платипноэ сопровождается ортодеоксией, т.е. снижением артериальной оксигенации в вертикальном положении [10]. Ортодеоксией принято считать уменьшение Pa02 на 5% и более, или на 4 мм рт. ст. и более, при переходе больного из горизонтального положения в верти-
кальное [11]. В основе ортодеоксии лежит преимущественная перфузия базальных отделов легких, т.е. внутрилегоч-ное шунтирование крови возрастает, когда пациент находится в вертикальном положении [12]. Кроме респираторных признаков, у большинства больных с ГПС также обнаруживают симптомы и признаки хронических заболеваний печени.
А.АШабеИ и соавт. [13] при изучении когорты 54 пациентов с циррозом печени обнаружили клинически выраженный ГПС у 10 (18,5%) больных и субклиническую форму ГПС - у 7 (13%). Жалобы на одышку предъявляли все пациенты с ГПС, и у 90% был выявлен цианоз. Изменение концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» имело высшую положительную предсказательную ценность (75%), а одышка - высшую отрицательную предсказательную ценность (100%) для ГПС.
Типичной находкой у больных с ГПС являются сосудистые телеангиэктазии («звездочки» или «паучки») на коже верхней половины туловища [14, 15]. К.Ко<Зп§ие2-Ко18т и соавт. [16] отметили достоверную взаимосвязь между выраженностью сосудистых телеангиэктазий и дилатацией легочных сосудов, возможно, «звездочки» являются кожным маркером дилатации легочных сосудов.
Течение заболевания
Прогноз больных с ГПС довольно плохой. По данным проспективного исследования Р.ЭсЬепк и соавт., наличие ГПС стало основным независимым фактором летального исхода у больных циррозом печени [17]. В данном исследовании медиана выживаемости пациентов с ГПС составила 10,6 мес, в то время как у больных без ГПС - 40,8 мес. За период в течение 2,5 года летальность среди пациентов с ГПС составила 63%. Ведущей причиной смерти больных был геморрагический шок вследствие желудочно-кишечного кровотечения.
В другом ретроспективном исследовании, включавшем 22 пациента с ГПС, летальность за те же сроки наблюдения (2,5 года после установления диагноза) составила 41% [18]. На выживаемость больных с ГПС прямое влияние оказывает выраженность артериальной гипоксемии. В исследовании «случай-контроль», включавшем 61 пациента с ГПС, K.Swanson и соавт. [4] продемонстрировали более высокую летальность больных при более выраженной ги-поксемии - Ра02<50 мм рт. ст.
30
CONSILIUM MEDICUM 2016 | ТОМ 18 | №3
Патогенез
Патогенез ГПС изучен недостаточно. Морфологической основой ГПС является дилатация микроциркуляторного звена системы легочного кровообращения. Дилатация легочных сосудов приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного (V баланса, анатомическому и функциональному внутрилегочному шунтированию крови и развитию гипоксемии.
Еще в прошлом веке многие исследователи предполагали, что функциональная вазодилатация сосудов легочного кровотока связана с неадекватным синтезом или метаболизмом поврежденной печенью вазоактивных субстанций [19-21].
В настоящее время предполагается, что среди данных вазоактивных агентов важнейшее значение имеет оксид азота (N0). В нескольких исследованиях отмечено, что у больных с ГПС повышен уровень N0 в выдыхаемом воздухе (отражение продукции в легких), но после трансплантации печени происходит его снижение до нормальных значений [22, 23]. У пациентов с ГПС в системе легочной микроциркуляции обнаружены повышение экспрессии как эндотелиальной N0-синтазы, так и индуцибельной N0-синтазы [24, 25].
Более того, в одной из работ было показано, что ингиби-рование продукции N0 с помощью препарата NG-LNAME у больных с ГПС приводит к временному улучшению толерантности к физическим нагрузкам и повышению Ра02 [26]. В другом небольшом исследовании, включавшем 7 пациентов с циррозом и ГПС, однократное назначение мети-ленового синего - ингибитора влияния N0 на растворимую гуанилатциклазу - привело к достоверному улучшению показателей газообмена и повышению легочного сосудистого сопротивления [27].
Причиной избыточной легочной вазодилатации также может быть и кишечная эндотоксемия, развивающаяся вследствие энтеральной транслокации грамотрицатель-ных бактерий в условиях портальной гипертензии. В свою очередь, кишечная эндотоксемия приводит к повышенному высвобождению N0 и повышенной продукции фактора некроза опухоли (ФНО-а) [28]. В одном исследовании было отмечено улучшение оксигенации у больных с ГПС после курса антибиотикотерапии [29].
В других исследованиях, посвященных ГПС, также отмечено, что определенный вклад в развитие вазодилата-ции легочных сосудов могут вносить такие факторы, как вазоактивный интестинальный пептид, субстанция Р, предсердный натрийуретический пептид [30-32].
Однако вазодилатация не является единственным механизмом развития ГПС. В недавно проведенном исследовании было показано, что назначение ингаляционного L-NAME у 10 пациентов с ГПС привело к уменьшению легочной и системной вазодилатации, но не к улучшению V/Q дисбаланса и артериальной гипоксемии [33]. Таким образом, результаты данной работы свидетельствуют о том, что деоксигенация у больных с ГПС связана не только с продолжающимся вазодилататорным эффектом повышенных концентраций N0. Действительно, одни только вазодила-таторы не в состоянии привести к более чем 10-кратному увеличению диаметра легочных капилляров при ГПС, особенно если учесть, что нормальные легочные капилляры содержат очень мало гладкомышечных клеток [34].
Относительно недавно появилась новая гипотеза развития ГПС, согласно которой для легочной микроциркуляции у больных циррозом печени характерна сниженная гипоксическая легочная сосудистая вазоконстрикция, что и приводит к дилатации легочных сосудов [33, 34].
Механизмы гипоксемии
Дилатация легочных сосудов является основной причиной развития гипоксемии у пациентов с заболеваниями
печени [35, 36]. Наличие множественных внутрилегочных артериовенозных анастомозов у пациента с ювенильным циррозом печени и цианозом было впервые описано И.Иу-беП и ЕНс^Лаиег [37]. Впоследствии дилатация легочных сосудов на уровне артериол и капилляров у больных циррозом печени была подтверждена рентгенологическим методом при использовании контрастного материала [38].
В норме диаметр капилляров в альвеолярной перегородке составляет около 7-15 микрон [35] и частицы размерами более 15 микрон обычно задерживаются в легочных сосудах. В нескольких исследованиях было показано, что макроагрегаты альбумина, меченные радиоактивной меткой, размерами более 20 микрон при наличии дилатации легочных сосудов проходят через них и попадают в системную циркуляцию [39-41]. Доказано, что при дилата-ции легочных сосудов диаметр легочных капилляров может быть равен 500 микрон [42].
В основе гипоксемии лежат три механизма: вентиля-ционно-перфузионный дисбаланс (дилатация легочных сосудов приводит к повышенной перфузии); диффузион-но-перфузионный дисбаланс (при дилатации легочных артериол происходит увеличение дистанции транспорта кислорода - О2 от альвеолы до эритроцита) и шунт [43]. Диффузионно-перфузионный (О^) дисбаланс является уникальным механизмом гипоксемии, так как встречается только при ГПС [35]. Сутью данного механизма является то, что при расширении легочных капилляров увеличивается дистанция транспорта О2 от альвеолы до центра капилляра, где проходит основной поток эритроцитов, содержащих гемоглобин, и таким образом неадекватная оксигена-ция гемоглобина приводит к развитию системной гипок-семии (рис. 1).
Физическая нагрузка у больных с ГПС сокращает время транзита О2 и увеличивает функциональный шунт, что еще больше усугубляет гипоксемию [44].
Кислородотерапия способна компенсировать гипоксемию вследствие О и V/Q-дисбаланса, в то время как она малоэффективна при гипоксемии вследствие шунта.
С точки зрения морфологических изменений в системе легочного кровообращения, ГПС может быть разделен на две группы [45]. Первый тип ГПС является наиболее часто встречающимся паттерном заболевания, характеризуется более диффузным поражением легочных сосудов, больные положительно отвечают на ингаляцию 100% О2. В противоположность этому для 2-го типа ГПС характерны более локальные изменения в виде артерио-венозных сообщений и плохой ответ на ингаляцию 100% О2.
Диагноз
При обследовании больного циррозом печени и гипок-семией необходимо исключение других возможных причин гипоксемии, таких как ателектаз легкого, асцит, плевральный транссудат, хроническая обструктивная болезнь легких и др. Тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр могут помочь в выяснении причин одышки у пациентов с заболеваниями печени.
Газовый анализ артериальной крови является «золотым стандартом»» оценки гипоксемии. Р.ЭсЬепк и соавт. отметили, что в разных исследованиях были использованы различные критерии гипоксемии [46]. Применение разнообразных пороговых значений гипоксемии привело к тому, что статистика распространенности ГПС у пациентов с циррозом печени в разных исследованиях довольно сильно варьирует. Авторы данного исследования показали, что при выборе в качестве критерия гипоксемии значения Ра02<70 мм рт. ст. или ниже границ возрастной нормы диагноз ГПС является наиболее достоверным при условии отсутствия сопутствующих кардиореспираторных заболеваний. Гипоксе-мия у больных с ГПС обычно прогрессирует, и ее тяжесть не коррелирует с тяжестью заболевания печени.
СОШШМ МЕО1С11М 2016 | №1.. 18 | N0. 3
31
Рис. 1. Патофизиология нарушения газообмена при ГПС: а - газообменная единица здорового легкого: О2 диффундирует из нормальной альвеолы в легочный капилляр; б - газообменная единица при ГПС, где дилатация внутри-легочных капилляров приводит к ограничению диффузии О2 из нормальных альвеол, что приводит к неполной оксигена-ции крови. Эта ситуация ухудшается при наличии ускорения кровотока и шунтирования вследствие прямых артериове-нозных сообщений.
Альвеола
Деоксигениро-ванная кровь
Оксигени-
рованная
кровь
Кровоток
Альвеола
Дилатированный внутрилегочный сосуд
Артерио венозный шунт
Частично оксигениро-ванная кровь
Рис. 2. ЭхоКГ-изображения с пузырьковым контрастом.
Контраст виден в левых камерах сердца только через 6 со-
кращений после попадания в правые камеры сердца (и.011ег
и соавт., 2015) [48].
I
- в
* 1 % > Г л
1 -е сокращение после появления 2-е сокращение после появления
контраста слева контраста слева
N л X а!
% % *
5-е сокращение после появления 6-е сокращение после появления
контраста слева контраста слева
^ - —
я»
9-е сокращение после появления 10-е сокращение после появления
контраста слева контраста слева
а
б
Наилучшим инструментом скрининга гипоксемии у пациентов с заболеваниям печени является альвеоло-артери-альный градиент - Р(А-а)О2 [47]. Расширение Р(А-а)О2 обнаруживают раньше, чем происходит снижение РаО2. В.Ц-та и соавт. в своем проспективном исследовании показали, что Р(А-а)О2 является более надежным показателем для диагностики ГПС по сравнению с РаО2 даже у пациентов с уже имеющейся гипоксемией [15]. Кроме того, диагностическая аккуратность Р(А-а)О2 (91%) для диагноза ГПС была существенно выше по сравнению с диффузионной способностью легких (41%) [15]. Классификация ГПС по степени тяжести, основанная на показателях РаО2 и Р(А-а)О2, представлена в таблице.
Если у больного циррозом обнаружены изменения показателей газообмена, то использование методов имидж-диагностики и функциональных легочных тестов позволяет установить их причину. Для оценки дилатации легочных сосудов и функционального шунта в клинической практике используются следующие методы: двухмерная эхокардиография (ЭхоКГ) с контрастным усилением, пер-фузионная сцинтиграфия легких с применением макроагрегатов альбумина, меченного99тТс, ангиопульмоногра-фия и проба с ингаляцией 100% О2.
Основным и наиболее доступным методом выявления дилатации легочных сосудов является ЭхоКГ с контрастным усилением [48]. Данный метод дает возможность полуколичественной оценки выраженности дилатации легочных сосудов, в также дифференцировать внутрилегоч-ный и внутрисердечный шунты. В качестве контраста чаще всего используются микропузырьки воздуха, получаемые при взбалтывании физиологического раствора, их диаметр составляет около 15-20 микрон [49]. В норме микропузырьки задерживаются и абсорбируются в микроцирку-
ляторном русле легких. При наличии внутрикардиального шунта справа налево микропузырьки появляются в левых камерах в течение трех сердечных циклов после их инфу-зии [50]. У пациентов с ГПС микропузырьки видны в левых камерах после 3-го сокращения, обычно между 3 и 9-м сердечными циклами (рис. 2).
ЭхоКГ также позволяет выявить и другие косвенные признаки ГПС, например диастолическую дисфункцию правого желудочка, которая довольна часто встречается у больных с ГПС [51]. Кроме того, простым и доступным Эхо-признаком ГПС у пациентов с циррозом печени является увеличение объема левого предсердия на 50 мл и более [52].
Однако использование ЭхоКГ с контрастным усилением для диагностики ГПС имеет и ряд ограничений [53]. В первую очередь данный метод не позволяет дать количественную оценку шунтирования. Кроме того, ЭхоКГ с контрастным усилением не в состоянии дифференцировать между дилатацией легочных сосудов и артериовенозными анастомозами. И наконец, результаты ЭхоКГ-исследования обладают невысокой специфичностью, так как положительная проба с контрастом может быть обнаружена и у
Определение тяжести ГПС [47]
Стадия Р(А-а)О2, мм рт. ст. РаО2, мм рт. ст.
Легкая >15 >80
Среднетяжелая >15 <80 и >60
Тяжелая >15 <60 и >50
Очень тяжелая >15 <50
32
сохшим МЕИСиМ 2016 | ТОМ 18 | №3
Рис. 3. Перфузионная сцинтиграфия легких с использованием макроагрегатов альбумина, меченного 99mTc: «задержка» макроагрегатов альбумина в почках и головном мозге.
Легкие спереди Легкие сзади
Почки Щитовидная железа
больных с нормальными значениями газов крови, т.е. при отсутствии критериев ГПС [3].
Перфузионная сцинтиграфия легких с использованием макроагрегатов альбумина, меченного99тТс, является более сложным методом с точки зрения интерпретации результатов, так как зависит от мнения специалиста, проводящего исследование. Перфузионная сцинтиграфия легких позволяет дать количественную оценку величине внутри-легочного шунта [54]. При отсутствии патологии макроагрегаты альбумина размерами более 20 микрон задерживаются в микроциркуляторном русле легких, но у больных с внутрисердечным или внутрилегочным шунтированием эти частицы выходят в системную циркуляцию и могут «задерживаться» в некоторых органах, в первую очередь почках, селезенке и головном мозге (рис. 3).
В норме в головном мозге задерживается не более 5% изотопов, а при ГПС - более 6%. Как и ЭхоКГ, изотопный метод не позволяет различить внутрисердечный или внут-рилегочный шунты. По данным недавно проведенного исследования МТеггека и соавт., сцинтиграфический метод обычно переоценивает истинный шунт [55].
Ангиопульмонография обычно используется у больных с плохим ответом на 100% О2, т.е. при повышении Ра02 до уровня менее 300 мм рт. ст. [49]. Данный инвазивный метод позволяет выявить анатомический тип ГПС. Для 1-го типа ГПС характерны изменения сосудов в виде дилатации пре-капиллярных артериол без артериовенозных анастомозов, а для 2-го типа - локальные артериовенозные сообщения [56, 57]. Ангиографическая картина при 1-м типе ГПС может варьировать от минимальных изменений до распространенных диффузных «паукообразных» или «губко-подобных» изменений [18, 58]. Пациенты с диффузными сосудистыми изменениями плохо отвечают на 100% О2 [18]. У больных со 2-м типом ГПС для закрытия артериове-нозных сообщений может быть проведена их эмболиза-ция [57, 59].
При рентгенографии грудной клетки у пациентов с ГПС обычно выявляют двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах, легочные объемы, как правило, не изменены. Данная картина отмечается у 5-13,8% пациентов с хроническими заболеваниями печени и у 46-100% с доказанным ГПС [60]. При компьютерной томографии (КТ) грудной клетки у больных с ГПС типичной находкой яв-
Рис. 4. ГПС у мужчины 61 года. На КТ легких в нижних отделах видны расширенные дистальные артерии.
ляется дилатация легочных артерий, как правило, также в базальных отделах легких (рис. 4).
В норме легочные артерии на КТ не видны, но у больных с ГПС они достаточно легко визуализируются в субплевральных отделах. Диаметр дистальных сегментарных артерий у больных с ГПС может в 2 раза превосходить диаметр сопровождающих их бронхов [61]. Именно расширенные легочные сосуды являются причиной тех изменений, которые обнаруживают на рентгенограммах грудной клетки у пациентов с ГПС.
Терапия
Следует признать, что в настоящее время не существует эффективной медикаментозной терапии ГПС.
Как уже говорилось, для терапии ГПС у отдельных больных использовались антагонисты N0, такие как КО-пкго-l-arginine-methylester (Ь^АМБ) и метиленовый синий, и данные препараты приводили к небольшому улучшению газообмена [10, 27]. Кроме того, использовались аналоги соматостатина, ингибиторы циклооксигеназы, глюкокор-тикостероиды, циклофосфамид, однако результаты терапии данными препаратами оказались разочаровывающими [18, 62, 63].
У ряда пациентов с ГПС может быть эффективной терапия альмитрином бимесилатом [64]. Альмитрин является селективным легочным вазоконстриктором, и поэтому теоретически может уменьшить функциональный шунт при ГПС. Однако опять же препарат эффективен лишь у небольшой доли больных с ГПС, по данным М.Кгс^ка и D.Cortese [65], - лишь у 1 из 5 пациентов, причем улучшение оксигенации на фоне терапии альмитрином было весьма скромным (прирост Ра02<10 мм рт. ст.). А по данным еще одного небольшого исследования (6 больных), альмитрин оказался неэффективным препаратом у больных с ГПС [66].
Антибактериальная терапия у некоторых пациентов с ГПС также приводит к улучшению оксигенации [67]. На животных моделях было показано, что терапия пентоксифил-лином - неспецифическим ингибитором фосфодиэстера-зы и блокатором ФНО-а - может уменьшить внутрилегоч-ную вазодилатацию и улучшить газообмен [68]. Однако пилотное открытое исследование по изучению эффективности пентоксифиллина у больных с ГПС недавно было прекращено вследствие плохой переносимости препарата пациентами и большого числа побочных эффектов [69].
В одном сообщении описан положительный эффект ва-зодилататора илопроста у больного с ГПС - уменьшение гипоксемии, одышки и повышение толерантности к физи-
СОШШМ МБРТСиМ 2016 | Ж. 18 | N0. 3
33
ческим нагрузкам, предположительно, илопрост уменьшил легочный шунт и транзитное время эритроцитов в легочных капиллярах [70].
Недостатком всех данных работ, посвященных эффективности того или иного препарата при ГПС, является то, что они основаны либо на описании единичных случаев, либо небольших неконтролируемых исследованиях. Для подтверждения эффективности новых препаратов для терапии ГПС необходимо проведение рандомизированных исследований с достаточным числом больных.
Развитие портальной гипертензии играет важную роль в патогенезе ГПС. В ряде сообщений говорилось о том, что снижение портального давления с помощью создания трансюгулярных внутрипеченочных портосистемных шунтов (ТВПШ) приводило к улучшению состояния пациентов с ГПС [71-73]. Опять же не все исследователи подтвердили эффективность данного метода [74], и поэтому в настоящее время нет рекомендаций по проведению ТВПШ у больных с ГПС.
К другим рентгено-хирургическим операциям, которые выполняются при ГПС, следует отнести чрескожную транслюминальную баллонную кавалопластику, которую обычно выполняют при надпеченочной обструкции воротной вены (НОВВ) [75]. В одном сообщении описано уменьшение одышки, цианоза и гипоксемии после кавало-пластики у пациента с ГПС и НОВВ [76]. В последующей работе та же группа авторов сообщила об успешном устранении внутрилегочного шунта после такой процедуры у 5 из 6 больных с ГПС [76].
Для пациентов со 2-м типом ГПС эффективным мероприятием является транскатетерная эмболизация арте-риовенозных фистул [77, 78]. Эмболотерапию у больных с ГПС часто рассматривают как «мостик к трансплантации». Эмболизация может быть эффективна также у больных с 1-м типом ГПС при наличии выраженных диффузных сосудистых изменений [57, 59].
Основными лечебными мероприятиями при ГПС являются кислородотерапия и ортотопическая трансплантация печени.
Несмотря на то что кислородотерапия у пациентов с ГПС не в состоянии полностью устранить гипоксемию, тем не менее описаны случаи выраженного клинического эффекта кислородотерапии у больных с ГПС [79]. В настоящее время длительная кислородотерапия рекомендована всем пациентам с ГПС, несмотря на то, что нет доказательств улучшения выживаемости больных на фоне данной терапии.
По данным M.Krowka и соавт., госпитальная летальность среди реципиентов печени с ГПС достаточно высока (16%), и было отмечено, что у умерших реципиентов показатели PaO2 были значительно ниже (37 мм рт. ст.) по сравнению с выжившими реципиентами (55 мм рт. ст.) [80]. Таким образом, ортотопическая трансплантация печени может быть рекомендована больным с прогрессирующим, но не тяжелым ГПС [81].
По предварительным данным, у 85% больных с ГПС трансплантация печени приводит к значительному улучшению или полному исчезновению гипоксемии [82]. Данное улучшение обычно наступает не сразу, иногда период восстановления газообмена занимает 1 год [24]. Летальность больных с ГПС даже после трансплантации печени остается достаточно высокой, годичная выживаемость в одном когортном исследовании составила 71% [83]. При рассмотрении показаний к трансплантации печени сегодня учитывается степень гипоксемии у больных с ГПС. Рабочая группа ERS по гепатопульмональным сосудистым расстройствам рекомендует проведение трансплантации печени больным с ГПС при Pa02>50 и Pa02<60 мм рт. ст. и индивидуально рассматривать каждый случай, если PaO2<50 мм рт. ст. [47]. Таким образом, ортотопическая
трансплантация печени может быть рекомендована пациентам с прогрессирующим, но не тяжелым ГПС [81].
Заключение
ГПС является частым осложнением терминальных заболеваний печени. В основе ГПС лежит развитие дилатации легочных сосудов в ответ на повышение концентрации циркулирующих вазоактивных субстанций. Для постановки диагноза ГПС необходима триада признаков: заболевание печени и/или портальная гипертензия, дилатация легочных сосудов и гипоксемия. Основными лечебными мероприятиями при ГПС являются кислородотерапия и ор-тотопическая трансплантация печени.
Литература/References
1. Krowka MJ. Hepatopulmonary syndromes. Gut 2000; 40: 1 -4.
2. Stoller JK, Lange PA, Westveer MK et al. Prevalence and reversibility of the hepatopulmonary syndrome after liver transplantation - The Cleveland Clinic Experience. West J Med 1995; 163: 133-8.
3. Hopkins WE, Waggoner AD, Barzilai B. Frequency and significance of intrapulmona-ry right-to-left shunting in end-stage hepatic disease. Am J Cardiol 1992; 70: 516-9.
4. Swanson KL, Weiner RH, Krowka MJ. Natural history of hepatopulmonary syndrome: Impact of liver transplantation. Hepatology 2005; 41: 1122-9.
5. Grace JA, Angus PW. Hepatopulmonary Syndrome: Update on Recent Advances in Pathophysiology, Investigation, and Treatment. J Gastroenterol Hepatol 2013; 28: 213-9.
6. Nacif LS, Andraus W, Pinheiro RS et al. The hepatopulmonary syndrome. Arq Bras Cir Dig 2014; 27: 145-7.
7. Fluckiger M. Vorkommen von trommelschlägelförmigen finger-endphalengen ohne chronische verKnderungen an der lungen oder am herzen. Wien Med Wschr 1884; 34: 1457.
8. Kennedy TC, Knudson RJ. Exercise-aggravated hypoxemia and orthodexia in cirrhosis. Chest 1997; 72: 305-9.
9. Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB et al. Diagnostic utility of contrast echocardiography and lung perfusion scan in patients with hepatopulmonary syndrome. Gastroentero-logy 1995; 109: 1283-8.
10. Seward JB, Hayes DL, Smith HC et al. Platypnea-orthodeoxia: clinical profile, diagnostic work-up, management and report of 7 cases. Mayo Clin Proc 1984; 59: 221-31.
11. Rolla G, Brussino L, Colagrande P et al. Exhaled nitric oxide and oxygenation abnormalities in hepatic cirrhosis. Hepatology 1997; 26: 842-7.
12. Robin ED, Laman D, Horn BR et al. Platypnea related to orthodeoxia caused by true vascular lung shunts. N Engl J Med 1976; 294: 941-3.
13. Alizadeh AHM, Fatemi SR, Mirzaee V et al. Clinical features of hepatopulmonary syndrome in cirrhotic patients. World J Gastroenterol 2006; 12: 1954-6.
14. Andrivet P, Cadranel J, Housset B et al. Mechanisms of impaired arterial oxygenation in patients with liver cirrhosis and severe respiratory insufficiency. Effects of indo-methacin. Chest 1993; 103: 500-7.
15. Lima BLG, Franca AVC, Pazin-Filho A et al. Frequency, clinical characteristics, and respiratory parameters of hepatopulmonary syndrome. Mayo Clin Proc 2004; 79: 42-8.
16. Rodriguez-Roisin R, Roca J, Agusti AG et al. Gas exchange and pulmonary vascular reactivity in patients with liver cirrhosis. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 1085-92.
17. Schenk P, Schöniger-Hekele M, Fuhrmann V et al. Prognostic significance of the hepatopulmonary syndrome in patients with cirrhosis. Gastroenterology 2003; 125: 1042-52.
18. Krowka MJ, Dickson ER, Cortese DA. Hepatopulmonary syndrome. Clinical observations and lack of therapeutic response to somatostatin analogue. Chest 1993; 104: 515-21.
19. Bruix J, Bosch J, Kravetz D et al. Effects of prostaglandin inhibition on systemic and hepatic hemodynamics in patients with cirrhosis of the liver. Gastroenterology 1985; 88: 430-5.
20. Krowka MJ, Cortese DA. Hepatopulmonary syndrome: an evolving perspective in the era of liver transplantation. Hepatology 1990; 11: 138-42.
21. Pizcueta P, Pique JM, Fernandez M et al. Modulation of the hyperdynamic circulation of cirrhotic rats by nitric oxide inhibition. Gastroenterology 1992; 103: 1909-15.
22. Cremona G, Higenbottam TW, Mayoral V et al. Elevated exhaled nitric oxide in patients with hepatopulmonary syndrome. Eur Respir J 1995; 8: 1883-5.
23. Rolla G, Brussino L, Colagrande P et al. Exhaled nitric oxide and oxygenation abnormalities in hepatic cirrhosis. Hepatology 1997; 26: 842-7.
24. Fallon MB, Abrams GA. Pulmonary dysfunction in chronic liver disease. Hepatology 2000; 32: 859-65.
25. Nunes H, Lebrec D, Mazmanian M et al. Role of nitric oxide in hepatopulmonary syndrome in cirrhotic rats. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 879-85.
26. Brussino L, Bucca C, Morello M et al. Effect on dyspnoea and hypoxemia of inhaled NG-nitro-L-arginine methyl ester in hepatopulmonary syndrome. Lancet 2003; 362: 43-4.
27. Schenk P, Madl C, Rezaie-Majid S et al. Methylene blue improves the hepatopulmonary syndrome. Ann Intern Med 2000; 133: 701 -6.
28. Zhang HY, Han DW, Wang XG et al. Experimental study on the role of endotoxin in the development of hepatopulmonary syndrome. World J Gastroenterol 2005; 11: 567-72.
34
CONSILIUM MEDICUM 2016 | ТОМ 18 | №3
Ruimcncicgy
29. Rabiller A, Nunes H, Lebrec D et al. Prevention of gram-negative translocation reduces the severity of hepatopulmonary syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 514-7.
30. Henriksen JH, Staun-Olsen P, Fahrenkrug P et al. Vasoactive intestinal polypeptide (VIP) in cirrhosis: arteriovenous extraction in different vascular beds. Scand J Gastroenterol 1980; 15: 787-92.
31. Hortnagl H, Singer EA, Lenz K et al. Substance-P is markedly increased in plasma of patients with hepatic coma. Lancet 1984; 1: 480-3.
32. Gines P, Jimenez W, Arroyo V et al. Atrial natriuretic factor in cirrhosis with ascites: Plasma levels, cardiac release and splanchnic extraction. Hepatology 1988; 8: 636-42.
33. Gómez FP, Barberà JA, Roca J et al. Effects of nebulized N(G)-nitro-L-arginine methyl ester in patients with hepatopulmonary syndrome. Hepatology 2006; 43:
1084-91.
34. Dinh-Xuan AT, Naeije R. The hepatopulmonary syndrome: NO way out? Eur Respir J 2004; 23: 661-2.
35. Davis HH, 2nd, Schwartz DJ, Lefrak SS et al. Alveolar-capillary oxygen disequilibrium in hepatic cirrhosis. Chest 1978; 73: 507-11.
36. Edell ES, Cortese DA, Krowka MJ et al. Severe hypoxemia and liver disease. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 1631-5.
37. Rydell R, Hoffbauer FW. Multiple pulmonary arteriovenous fistulas in juvenile cirrhosis. Am J Med 1956; 21: 450-60.
38. Berthelot P, Walker JG, Sherlock S et al. Arterial changes in the lungs in cirrhosis of the liver - lung spider nevi. N Engl J Med 1966; 274: 291 -8.
39. Robin ED, Horn B, Goris ML et al. Detection, quantitation and pathophysiology of lung spiders. Trans Assoc Am Physicians 1975; 88: 202-16.
40. Genovesi MG, Tierney DF, Taplin GV et al. An intravenous radio-nuclide method to evaluate hypoxemia caused by abnormal alveolar vessels. Limitation of conventional techniques. Am Rev Respir Dis 1976; 114: 59-65.
41. Wolfe JD, Tashkin DP, Holly FE et al. Hypoxemia of cirrhosis: detection of abnormal small pulmonary vascular channels by a quantitative radionuclide method. Am J Med 1977; 63: 746-54.
42. Williams A, Trewby P, Williams R et al. Structural alterations to the pulmonary circulation in fulminant hepatic failure. Thorax 1979; 34: 447-53.
43. Gotway MB, Dotson RH, Dawn SK. Hypoxemia in a patient with end-stage liver disease. Clin Pulm Med 2005; 12: 61-6.
44. Thorens JB, Junod AF. Hypoxemia and liver cirrhosis: a new argument in favour of a diffusion-perfusion defect. Eur Respir J 1992; 5: 754-6.
45. Krowka MJ, Cortese DA. Severe hypoxemia associated with liver disease: Mayo Clinic experience and the experimental use of almitrine bimesylate. Mayo Clin Proc 1987; 62: 164-73.
46. Schenk P, Fuhrmann V, Madl C et al. Hepatopulmonary syndrome: prevalence and predictive value of various cut offs for arterial oxygenation and their clinical consequences. Gut 2002; 51: 853-9.
47. Rodriguez-Roisin R, Krowka MJ et al. ERS Task Force Pulmonary-Hepatic Vascular Disorders (PHD) Scientific Committee. Pulmonary-hepatic vascular disorders (PHD). Eur Respir J 2004; 24: 861-80.
48. Offer J, Green L, Houghton AR, Campbell J. A case of hepatopulmonary syndrome. Echo Res Pract 2015; 2: K25-7.
49. Kamath PS. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome. J Ga-stroenterol Hepatol 2002; 17: S253-5.
50. Shub C, Tajik AJ, Seward JB et al. Detecting intrapulmonary right-to-left shunt with contrast echocardiography: observations in a patient with diffuse pulmonary arterio-venous fistulas. Mayo Clin Proc 1976; 51: 81-4.
51. Karabulut A, Iltumur K, Yalcin K et al. Hepatopulmonary syndrome and right ventricular diastolic functions: an echocardiographic examination. Echocardiography 2006; 23: 271-8.
52. Zamirian M, Aslani A, Shahrzad S. Left atrial volume: A novel predictor of hepatopulmonary syndrome. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1392-6.
53. Wang YW, Lin HC. Recent advances in hepatopulmonary syndrome. J Chin Med Assoc 2005; 68: 500-5.
54. Abrams GA, Nanda NC, Dubovsky EV et al. The use of macroaggregated albumin lung perfusion scan to diagnose hepatopulmonary syndrome: a new approach. Gastroen-terology 1998; 114: 305-10.
55. Ferreira MAP, Barreto SSM, Knorst MM et al. Semiquantitative echocardiographic evaluation of intrapulmonary vascular dilatations: correlation with evaluation of shunt levels and pulmonary function parameters. J Bras Pneumol 2009; 35: 106-13.
56. Scott VL, Dodson SF, Kang Y. The hepatopulmonary syndrome. Surg Clin North Am 1999; 79: 23-41.
57. Ryu JK, Oh JH. Hepatopulmonary syndrome: angiography and therapeutic emboliza-tion. Clin Imaging 2003; 27: 97-100.
58. Castro M, Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome: a pulmonary vascular complication of liver disease. Clin Chest Med 1996; 17: 35-48.
59. Saad NEA, Lee DE, Waldman DL et al. Pulmonary arterial coil embolization for the management of persistent Type 1 hepatopulmonary syndrome after liver transplantation. J Vasc Interv Radiol 2007; 18: 1576-80.
60. McAdams HP, Erasmus J, Crockett R, et al. The hepatopulmonary syndrome: radiologic findings in 10 patients. AJR Am J Roentgenol 1996; 166: 1379-85.
61. Lee KN, Lee HJ, Shin WW et al. Hypoxemia and liver cirrhosis (hepatopulmonary syndrome) in eight patients: comparison of the central and peripheral pulmonary vasculature. Radiology 1999; 211: 549-53.
62. Soderman C, Juhlin-Dannfelt A, Lagerstrand L et al. Ventilation-perfusion relationships and central haemodynamics in patients with cirrhosis. Effects of a somatostatin analogue. J Hepatol 1994; 21: 52-7.
63. Cadranel J, Milleron B, Cadranel JF et al. Severe hypoxemia associated intrapulmona-ry shunt in a patient with chronic liver disease: improvement after medical treatment. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 526-7.
64. Milhe F, Reynaud-Gaubert M, Magnan A et al. Oxygenation improvement with almitrine bismesylate in the hepatopulmonary syndrome. Respiratory Medicine Extra 2006; 2: 81-4.
65. Krowka MJ, Cortese DA. Severe hypoxemia associated with liver disease: Mayo Clinic experience and the experimental use of almitrine bimesylate. Mayo Clin Proc 1987; 62: 164-73.
66. Nakos G, Evrenoglou D, Vassilakis N et al. Haemodynamics and gas exchange in liver cirrhosis: the effect of orally administered almitrine bimesylate. Respir Med 1993; 87: 93-8.
67. Rabiller A, Nunes H, Lebrec D et al. Prevention of gram-negative translocation reduces the severity of hepatopulmonary syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 514-7.
68. Zhang J, Ling Y, Tang L et al. Pentoxifylline attenuation of experimental hepatopulmonary syndrome. J Appl Physiol 2007; 102: 949-55.
69. National Institutes of Health Pilot study of pentoxifylline for hepatopulmonary syndrome [online]: identifier: NCT00593658. 2008. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT00593658?term=NCT00593658&rank=1
70. Krug S, Seyfarth HJ, Hagendorff A et al. Inhaled iloprost for hepatopulmonary syndrome: improvement of hypoxemia. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 1140-3.
71. Allgaier HP, Haag K, Ochs A et al. Hepatopulmonary syndrome: successful treatment by transjugular intrahepatic portosystemic stentshunt (TIPS). J Hepatol 1995; 23: 102-5.
72. Riegler JL, Lang KA, Johnson SP et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt improves oxygenation in hepatopulmonary syndrome. Gastroenterology 1995; 109: 978-83.
73. Selim KM, Akriviadis EA, Zuckerman E et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a successful treatment for hepatopulmonary syndrome. J Am Coll Gastroente-rol 1998; 93: 455-8.
74. Martinez-Palli G, Drake BB, Garcia-Pagan JC et al. Effect of transjugular intrahepatic portosystemic shunt on pulmonary gas exchange in patients with portal hypertension and hepatopulmonary syndrome. World J Gastroenterol 2005; 11: 6858-62.
75. Yamada R, Sato M, Kawabata M et al. Segmental obstruction of the hepatic inferior vena cava treated with transluminal angioplasty. Radiology 1983; 149: 91-6.
76. De BK, Sen S, Biswas PK et al. Occurrence of hepatopulmonary syndrome in Budd-Chiari syndrome and the role of venous decompression. Gastroenterology 2002; 122: 897-903.
77. White RE, Lynch-Nyhan A, Terry P et al. Pulmonary arteriovenous malformations: techniques and long-term outcome of embolotherapy. Radiology 1988; 169: 663-9.
78. Poterucha JJ, Krowka MJ, Dickson ER, et al. Failure of hepatopulmonary syndrome to resolve after liver transplantation and successful treatment with embolotherapy. He-patology 1995; 21: 96-100.
79. Fukushima KY, Yatsuhashi H, Kinoshita A et al. Two cases of hepatopulmonary syndrome with improved liver function following long-term oxygen therapy. J Gastroen-terol 2007; 42: 176-80.
80. Krowka MJ, Mandell MS, Ramsay MA et al. Hepatopulmonary syndrome and porto-pulmonary hypertension: a report of the multicenter liver transplant database. Liver Transpl 2004; 10: 174-82.
81. Hoeper MM, Krowka MJ, Strassburg CP. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome. Lancet 2004; 363: 1461-8.
82. Lange PA, Stoller JK. Hepatopulmonary syndrome: effects of liver transplantation. Clin Chest Med 1996; 17: 115-23.
83. Arguedas M, Abrams GA, Krowka MJ et al. Prospective evaluation of outcomes and predictors of mortality in patients with hepatopulmonary syndrome undergoing liver transplantation. Hepatology 2003; 37: 192-7.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Авдеев Сергей Николаевич - д-р мед. наук, проф., рук. клин. отд. ФГБУ НИИ пульмонологии. E-mail: serg_avdeev@list.ru
CONSILIUM MEDICUM 2016 j VOL. 18 j NO. 3
35
