CC BY
5
Генетическая гетерогенность лекарственно-резистентных штаммов M. tuberculosis, циркулирующих на территории Томской области
О.В. Воронкова1, В.В. Новицкий1, О.И. Уразова1, С.И. Татьков2, А.Ю. Сивков2, Е.А. Рябова1, Р.Р. Хасанова1
1 ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Томск
2 ФГУП «ГНЦ ВБ «Вектор», Новосибирская область, пос. Кольцово
Введение
Туберкулез в России является исключительно важной медико-социальной проблемой. Среди причин эпидемиологического неблагополучия по этому заболеванию можно выделить несколько основных: низкий уровень жизни большей части населения, растущее число эмигрантов из неблагополучных по туберкулезу стран ближнего зарубежья и лиц без определенного места жительства, увеличение циркуляции штаммов M. tuberculosis, устойчивых к противотуберкулезным препаратам [1 - 5, 11, 13, 25].
Необходимые звенья борьбы с распространением возбудителя туберкулеза - ранняя диагностика и эффективное лечение болезни с выявлением контактов с носителями инфекции [12, 14, 15, 21].
К сожалению, основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в Западной Сибири всегда превышали общероссийские в среднем на 20%, что, вероятно, связано с более тяжелыми природными и социально-экономическими условиями, а также с большой концентрацией пенитенциарных учреждений, эффективный контроль над туберкулезом в которых стал действенно осуществляться лишь с 2000 года [7, 10, 20, 23].
Несмотря на достаточное лабораторно-техни-ческое оснащение противотуберкулезных учреждений Томской области, позволяющее осуществлять качественный мониторинг основных эпидемиологических показателей, методы молекулярно-гене-тической эпидемиологии здесь до настоящего времени не применялись. Между тем известно, что генетическая структура и физико-химические особенности штамма M. tuberculosis формируют основу его вирулентности (патогенности) - основного видового признака [29]. До середины 90-х годов прошлого века отсутствовали надежные методы изучения геномной гетерогенности популяции M. tuberculosis, определения ареалов возбудителя, расшифровки путей передачи и механизмов формирования эпидемически опасных мульти- и полирезистентных штаммов, контроля эффективности лечения [19, 29].
Большинство методов молекулярной эпидемиологии основано на использовании в качест-
ве маркеров повторяющихся последовательностей нуклеотидов в ДНК M. tuberculosis, таких как IS - инсерционные элементы и короткие повторы [18, 24, 26, 27]. Анализ распределения таких видоспецифичных нуклеотидных последовательностей в геномах различных изолятов микобакте-рий позволяет установить их сходство или различие, определить родственные (идентичные) штаммы, а сопоставление данных генотипирования возбудителя и результатов эпидемиологических исследований позволяет выявить особенности эпидемиологической обстановки на каждой отдельной территории.
Целью настоящего исследования являлась оценка генетической гетерогенности лекарственно-резистентных штаммов M. tuberculosis, циркулирующих на территории г. Томска и Томской области.
Материалы и методы
С сентября 2004 по июнь 2005 года M. tuberculosis были изолированы из мокроты больных туберкулезом легких (ТЛ), культивировались на средах Левенштейна-Йенсена и Финн-2 в бактериологической лаборатории Томского областного противотуберкулезного диспансера. Методом абсолютных концентраций определялась устойчивость штаммов к основным противотуберкулезным препаратам. В исследование были включены штаммы, имеющие устойчивость как минимум к двум препаратам одновременно - изониазиду и рифампицину. Для изучения геномного полиморфизма M. tuberculosis случайным образом были отобраны 99 лекарственно-устойчивых клинических изолятов возбудителя, которые в инактивиро-ванном виде доставлялись в лабораторию молекулярной биологии туберкулеза ГНЦ ВБ «Вектор» (поселок Кольцово Новосибирской области), где устойчивость M. tuberculosis к рифампицину подтверждалась биочиповым методом детекции мутаций в гене rpoB (ТВ-биочип (RIF), разработка лаборатории А.Д. Мирзабекова Института молекулярной биологии РАН им. В.А. Энгельгардта, Москва). Типирование M. tuberculosis проводилось методом MIRU-VNTR-анализа с использованием основных
генных локусов, содержащих различное количество тандемных повторов (VNTR) в качестве маркера микобактериального генома. MIRU-генотипирова-ние осуществляли, используя 12 пар праймеров для амплификации локусов микобактериального генома: MIRU - 2, 4, 10, 16, 20, 23, 24, 26, 27, 31, 39, 40.
ПЦР проводили в объеме 10 мкл, содержащем: 5-50 нг ДНК, с использованием буфера (60 мМ трис-HCl, рН 8,5, 25 мМ KCl, 1,5 мМ MgCl2, 0,1% тритон X-100, 10 мМ меркаптоэтанола), 0,2 мМ дНТФ, 0,2 мкМ растворов праймеров и 0,5 ед. акт. Taq-полимеразы на амплификаторе «БИС-110» (без масла) с начальной денатурацией при 94 °С -4 мин, далее - 34 цикла с денатурацией при 94 °С - 30 с, отжигом праймеров при 55 °C - 20 с и элонгацией при 72 °С - 1,5 мин и заключительной элонгацией при 72 °С - 5 мин [24]. Аликвоты амплификатов фракционировали в 2% агарозном геле в присутствии бромистого этидия в трис-аце-татном буферном растворе в течение 45 мин при 100 В.
Обработку полученной электрофореграммы и оцифровку длин получаемых полос производили с помощью программы GelAnalysis, пакета GelExplorer. Длины полос ампликонов подтверждали их положением (размерами) по отношению к маркерным фрагментам (100 п.н. - маркер). Построение дендрограммы проводили путем оцифровки длин полученных ампликонов с помощью программы BioNumerics (Applied Math, США).
Для оценки тяжести и характера течения специфического процесса, вызванного определенным генотипом возбудителя, проводилось анкетирование пациентов, изучение карт диспансерного наблюдения и историй болезни каждого пациента, из мокроты которых были выделены M. tuberculosis для генотипирования. Кроме этого, оценивались социальные и медико-биологические факторы риска, характер, течение и исходы туберкулезного процесса. Нами были разработаны тематические карты оценки факторов, предрасполагающих к развитию туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью, а также карты для оценки тяжести течения туберкулеза легких на фоне терапии. Среди факторов риска учитывались: возраст пациента, социальный статус, наличие в анамнезе контакта с больным туберкулезом, факты выезда за пределы постоянного места жительства за год до заболевания, нахождение в местах лишения свободы, наличие вредных условий труда, наблюдение у психиатра или нарколога, злоупотребление алкоголем, стаж курения, наличие хронических заболеваний.
Для оценки тяжести течения и эффективности лечения туберкулеза легких принимали во внимание: давность туберкулезного процесса, клиническую форму инфекции, распространенность специфического процесса в легких, осложнения основного процесса, характер осложнений, нарушение функции внешнего дыхания; динамику изменений
в процессе противотуберкулезной химиотерапии клинической картины заболевания, функции внешнего дыхания, характер изменений рентгенологической картины, длительность интенсивной фазы специфической противотуберкулезной химиотерапии и применения препаратов II ряда, срок абацил-лирования, общий срок лечения. Регистрировались также факты отклонения от курса химиотерапии. Для оценки частоты встречаемости качественных признаков использовали метод множественного сравнения с помощью критерия Х-квадрат Пирсона (Statistica, версия 5.0).
Результаты и обсуждение
Наиболее популярным в мире методом генотипирования M. tuberculosis являются метод ДНК-фингерпринтинга и RFLP-анализ, основанный на изучении количества и особенностей расположения в микобактериальном геноме IS6110 [18, 24, 27, 28]. Данный метод хорошо зарекомендовал себя и широко используется в России [6, 8, 9, 17, 18]. Исследователями было установлено, что если степень сходства генома отдельных штаммов по RFLP-профилю составляет не менее 60%, то такие штаммы можно считать близкородственными.
Проанализировав полученные результаты MIRU-генотипирования M. tuberculosis, мы установили, что 99 протипированных нами штаммов обладают значительным генетическим сходством, степень родства которых, рассчитанная с помощью программы BioNumerics, составила 93%. На рисунке 1 представлена дендрограмма кластеризации, отражающая степень генетического родства штаммов (слева) и схематическое цветовое компьютерное изображение VNTR-пат-тернов (справа) M. tuberculosis. Анализ дендро-граммы позволил выявить четыре крупные ветви (кластера), условно обозначенные нами буквами A, B, C и D. Штаммы, входящие в каждый из четыре кластеров, имели еще более высокую степень генетического родства: так, объединенные в кластер А различались между собой менее чем на 5%, штаммы кластера В - менее чем на 4%, кластера С - менее чем на 5,5%, кластера D - менее чем на 8%.
В целом у 99 исследованных штаммов нам удалось выявить 47 различных VNTR-профилей, из которых 34 были уникальными (т.е. представленными в единственном экземпляре), а остальные 13 (в их составе 55 изолятов) имели идентичные VNTR-паттерны, состоящие из 2 - 18 штаммов. Таким образом, показатель кластерности генотипов составил 65,66%.
Территориальное происхождение исследованных штаммов M. tuberculosis представлено в таблице 1.
Наибольший интерес, на наш взгляд, представляет субкластер из ветви В, объединяющий 18 идентичных штаммов M. tuberculosis, из кото-
Рисунок 1.
Дендрограмма кластеризации M. tuberculosis (по результатам MIRU-VNTR-типирования 99 клиническихизолятов)
Г f V Г , t , r , Т Ч SiiHiytHI
А
C
D
742 5502
■ /4?! 6660
750 9126
■■ 769 I098®
m / /1 1 72*7
Ш 1 700 210
733 67Q3
732 441 в
767 1 0S12
/90 3130/
791 21320
703 31503
793 21729
797 228G4
/01 1 HHIII
710 ОООО
■ 708 1 fiUlíi
773 1 7303
725 63GS
■ /27 Й410
■ 734 11152
703 0363
797 21174
79-1 210-41
703 0360
н 733 2553
704 1 UUU7
730 01 tiM
740 5543
/14 3930
009 1Пв2
744 5510
74? аиьо
ш 751 9627
я 761 9204 /04 94S1
772 17575
726 6?&3 735 1 15ЙЯ
730 12753
/39 6634
749 7979
754 8ЭОО 755 8953
756 0977
/69 9300
766 1 0043
//4 1 88HV
776 19315
/70 19633
793 20269
78-1 20473
/06 ЗОЙвН
Qj 700 21212
/90 33663
748 7030
716 3705
090 1106«
702 10510
/13 9337
721 7054
737 11006
/29 3903
715 6672
/17 3876
775 18Э34
702 I9060
/06 31126
/31 3663
709 361
724 6482
743 5542
750 OSSO /09 31310
700 5249
712 9653
730 1 703 757 0106
701 11 ООО /06 13103
707 11072
722 6260
ш ■ ■ 760 0284
770 1 7007 /36 07? 1
шш 777 19436
706 11263
738 5343 746 1110
/62 8874
■ ш 753 0002
719 30S2
в /4 1 44KSII
765 9454
770 iеэве
700 1 9001
718 2004
/96 3203/
711 9707
B
Таблица 1.
Территориальное происхождение клинических изолятов M. tuberculosis
Регион Общее количество изолятов Номера изолятов
Томск 42 745, 769, 771, 767, 790, 791, 792, 793, 797, 781, 710, 727, 762, 794, 704, 720, 740, 714, 699, 761, 749, 755, 776, 783, 788, 748, 713, 721, 729, 715, 782, 731, 750, 789, 700, 712, 701, 705, 728, 779, 780, 795
Томская область 57
Томский 18 732, 734, 733, 744, 726, 739, 759, 796, 716, 702, 775, 786, 743, 730, 707, 722, 777, 719
Александровский 3 768, 787, 751
Асиновский 9 773, 772, 735, 738, 766, 774, 724, 725, 741
s Верхне-Кетский 2 706, 765,
с <в л Зырянский 1 763,
б о >s Каргасокский 4 708, 737, 760, 711
о ^ о Кожевниковский 1 742
м £ Колпашевский 3 747, 709, 770
.0 I о Кривошеинский 1 784
>s <в 0. Молчановский 1 698
Первомайский 2 753, 717
Чаинский 3 756, 723, 764
Шегарский 6 758, 725, 754, 778, 757, 746
г Стрежевой 3 736, 718, 785
рых большинство изолятов (15 штаммов) оказались эпидемически связаны: 5 штаммов были выделены от больных в Томске, по 4 изолята - в Томском и Асиновском районе, 2 - в Шегарском районе (см. табл. 1). Второй по величине субкластер из ветви А состоял из 9 штаммов, в числе которых также большая часть изолятов (6 штаммов) была изолирована от пациентов, проживающих в Томске. Были выделены еще 2 крупных субкластера, состоящие из 6-ти идентичных штаммов каждый, которые имели одинаковое территориальное происхождение: 3 из 6 изолятов каждого субкластера были выделены от пациентов, проживающих в Томске.
Известно, что идентичные паттерны, как правило, имеют штаммы, выделенные в очагах или от больных, заразившихся от одного источника. Вместе с тем при массовых вспышках туберкулеза паттерны штаммов могут иметь небольшие различия [8, 19]. Учитывая тот факт, что в целом все исследуемые нами штаммы M. tuberculosis были генетически сходны (коэффициент различия - менее 7%) и имели одинаковое территориальное происхождение, мы можем утверждать, что на территории Томской области существует очаг туберкулеза с
множественной лекарственной устойчивостью и, вероятно, с высокой степенью перекрестной трансмиссии. Подтверждением этого являются два выявленных нами по результатам анкетирования факта: во-первых, большинство пациентов находились в бытовом контакте с больными туберкулезом легких; во-вторых, давность туберкулезного процесса у большинства опрошенных в среднем оказалась менее одного года. Как правило, этого времени недостаточно для существенного изменения генетического профиля у возбудителя. В частности, известно, что RFLP-паттерн M. tuberculosis при условии активной трансмиссии сохраняется в течение 1,5 - 3-х лет [18]. Безусловно, для более детального ретроспективного анализа трансмиссии и эпидемиологической значимости штаммов (не только кластеризующихся) необходимо длительное (в течение нескольких лет) изучение генетического профиля возбудителя на определенной территории, что позволит создать и постепенно расширить банк VNTR-или RFLP-паттернов M. tuberculosis. Это наиболее актуально для лекарственно-устойчивых штаммов, так как известно, что в силу некоторых своих биологических особенностей (в частности, повышенной вирулентности) они имеют преимущества в распро-
странении перед лекарственно-чувствительными штаммами.
Важной проблемой на сегодняшний день является распространение в человеческой популяции пекинских штаммов M. tuberculosis (генотип Beijing) [16]. Показано, что эти микобактерии, как правило, обладают множественной лекарственной устойчивостью и повышенной вирулентностью. Многими исследованиями было подтверждено, что циркуляция генотипа Beijing прослеживается и на территории Российской Федерации: в частности, в Архангельской области распространение M. tuberculosis генотипа Beijing в среднем составляет 76,3% в местах лишения свободы и 44,5% - среди гражданского населения [6 - 8, 17, 18, 22]. Основными генетическими признаками группы Beijing являются высокое содержание ^6110-элементов (14 - 18 на геном), одинаковое их расположение (степень родства более 60% при исследовании методом RFLP-анализа), а также отсутствие спейсеров с 35-го по 43-й по результатам сполиготипирования [9, 15, 17, 18, 27]. Мы изучали клинические изоляты M. tuberculosis методом MIRU-VNTR-анализа, но в доступной литературе, к сожалению, отсутствует описание VNTR-профиля генотипа Beijing. Кроме того, метод сполиготипирования является обязательным для подтверждения принадлежности изучаемого штамма к пекинским. Однако, учитывая высокий показатель кластеризации (65,66%) и множественную лекарственную устойчивость исследованных нами изоля-тов M. tuberculosis, а также территориальную близость Новосибирской области с подтвержденной принадлежностью циркулирующих в ее пределах M. tuberculosis к группе Beijing, мы предполагаем, что часть штаммов, распространенных в г. Томске и Томской области, все же имеет генетический профиль пекинской группы.
Комплексный анализ особенностей течения и исходов заболевания, вызываемого изучаемыми штаммами M. tuberculosis, позволил выявить преимущественно инфильтративный характер специфического воспаления с распространенностью не более двух сегментов и наличием осложнений основного заболевания (главным образом дыхательной недостаточностью II степени). Среди основных симптомов отмечались кашель с мокротой, везикулярное и жесткое дыхание (с равной частотой встречаемости), хрипы отсутствовали.
Анализ изменений признаков в процессе терапии позволил выявить положительную динамику клинической картины (улучшение самочувствия и общего состояния больного); при этом нарушения функции внешнего дыхания сохранялись. Статистически достоверным оказалась динамика рентгенологической картины заболевания, при этом положительные либо отрицательные изменения на рентгенограмме регистрировались у равного количества пациентов (38,39 и 32,32% соответственно). Значимых изменений в длительности интенсивной фазы химиотерапии зарегистриро-
вано не было. У 29,29% пациентов длительность применения препаратов второго ряда составила от 6 до 12 месяцев, у 44,44% обследованных больных сохранялось бактериовыделение.
Таким образом, в большинстве случаев инфекционный процесс оказался вялотекущим, средней степени тяжести, плохо поддавался терапии препаратами второго ряда, поскольку абациллирование наступало только у половины пациентов, при том что большинство больных не имели отклонений от схемы лечения.
В процессе молекулярно-эпидемиологического исследования нас интересовал один из ключевых вопросов: существует ли взаимосвязь между клинической формой заболевания, особенностями его течения и исходов и вариантом генотипа инфицирующего штамма?
С помощью статистических методов мы определили, что те или иные признаки специфического процесса отличаются при разном VNTR-профиле M. tuberculosis. Так, нами было установлено, что заболевание, вызванное возбудителем с генотипами, свойственными кластерам А и С (см. рис. 1), характеризовалось более гладким течением с минимальным проявлением основных симптомов. Однако в процессе терапии туберкулеза легких, вызванного M. tuberculosis с генотипом С, абацил-лирования чаще не происходило, что, вероятно, было связано с большим числом отрывов (нарушений схемы лечения) от лечения среди больных этой группы, но достоверных изменений частоты встречаемости последнего показателя обнаружено не было.
Отличительные черты туберкулеза, вызванного M. tuberculosis с генотипом В, - давность туберкулезного процесса от 5 до 10 лет, преимущественно диссеминированный характер, а также длительный общий срок лечения - от 12 до 18 месяцев (в 20% случаев).
Наиболее тяжелое течение было свойственно для туберкулеза легких, вызванного M. tuberculosis с генотипом D, что проявлялось распространенным характером туберкулезного процесса с вовлечением обоих легких, наличием осложнений (дыхательная недостаточность II степени); среди симптомов преобладали кашель с мокротой, жесткое дыхание при аускультации, хрипы в легких. При этом для данных больных были характерны положительная динамика клинической картины заболевания, а также длительность интенсивной фазы лечения от 2 до 6 мес, равно как и применения резервных противотуберкулезных препаратов.
Кроме того, мы установили, что среди основных факторов риска заболевания лекарственно-устойчивым туберкулезом легких выявлялись некоторые особенности, связанные с определенным генотипом M. tuberculosis. Для туберкулеза с генотипом микобактерий А было характерно наличие бытового контакта; с генотипом В - предполагается возможный рецидив туберкулезной инфекции. Туберкулез легких, вызванный M. tuberculosis с геноти-
пом С, чаще встречался среди больных с сохранным (благоприятным) статусом, а с генотипом D, наоборот, - среди людей с неблагоприятным социальным статусом, дополнительно имеющих длительный стаж курения и хронические заболевания органов дыхания.
Выводы
1. На территории Томска и Томской области среди городского и сельского населения циркулируют генетически близкородственные штаммы M. tuberculosis 47 VNTR-типов, из которых большинство кластеризуются (группируются). Высокий показатель их кластеризации (65,66%) свидетельствует об активной трансмиссии возбудителя с множественной лекарственной устойчивостью.
2. Основными предрасполагающими этиологическими факторами туберкулеза легких, вызываемого генетически однородными штаммами M. tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью, являются: наличие контакта с больным туберкулезом легких, зло-
употребление алкоголем, длительный стаж курения(более 10 лет) и наличие хронических заболеваний органов дыхания (хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких).
3. Особенности клинической картины заболевания, его течение и исходы зависят от генотипа инфицирующего штамма, что позволяет рекомендовать методы молекулярно-генетического типи-рования как для установления биологических свойств возбудителя, так и для прогноза течения и исходов лекарственно-устойчивого туберкулеза легких.
Исследования поддержаны Федеральным агентством по науке и инновациям и Советом по грантам при Президенте Российской Федерации для поддержки ведущих научных школ Российской Федерации (НШ-1051.2003.4, 2003 г.; РИ-112/001/158, 2005 г.; НШ-4153.2006.7, 2006 г.) и молодых российских ученых - кандидатов (МК-147.2003.4, 2003 г.; 02.442.11.7483, 2006 г.) и докторов (МД-3880.2005.7, 2005 г.) наук. Ш
Summary
The genetic heterogeneity of drug-resistant M. tuberculosis strains, isolated from patients sputum with pulmonary tuberculosis, living in Tomsk region, were investigated. By MIRU-VNTR- analysis it was shown, that among urban and rural population genetically related 47 VNTR-types strains circulates, from which the majority is grouping, that indicates about active pathogens transmission and presence of a pulmonary tuberculosis infection nidus with multidrug resistance on Tomsk region. The detailed epidemiological analysis has shown, that the infecting strain genotype determines features of clinical course of a drug-resistant pulmonary tuberculosis; the basic contributing etiological factors of disease are alcohol abuse, the long smoking experience and accompanying chronic diseases.
Литература
1. Вартанян Ф.Е., К.П. Шаховский. Туберкулез: проблемы и научные исследования в странах мира // Проблемы туберкулеза. 2002. № 2. С. 48 - 50.
2. Вишневский Б.И. Фтизиобактериология сегодня и завтра // БЦЖ. 1999. № 3. С. 14 - 15.
3. Гизатулина Н.М. Состояние исследований по молекулярной генетике микобактерий // Проблемы туберкулеза. 1996. № 3. С. 58 - 62.
4. Голышевская В.И., Пузанов В.А., Севастьянова Э.В. и др. Достижения и перспективы микробиологической диагностики туберкулеза // Проблемы туберкулеза. 2001. № 7. С. 55 - 59.
5. Громашевский Л.В. Общая эпидемиология. - М.: Медицина, 1965. -387 с.
6. Марьяндышев А.О., Тунгусова О.С., Каугант Д. А. и др. Молекулярная эпидемиология микобактерий туберкулеза в Баренцевом регионе России и Норвегии // Проблемы туберкулеза. 2001. № 6. С. 17 - 19.
7. Мокеева А.В., Орешкова С.В., Попова А.Г и др. Генетический полиморфизм клинических штаммов микобактерий туберкулеза, циркулирующих на территории Новосибирской области // Вестник РАМН. 2005. №1. С. 20 - 23.
8. Нарвская О.В., Мокроусов И.В., Оттен Т.Ф. и др. Генетическое маркирование полирезистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis, выделенных на Северо-Западе России // Проблемы туберкулеза. 1999. №3. С. 39 - 41.
9. Нарвская О.В., Мокроусов И.В., Лимещенко О.В. Молекулярная эпидемиология туберкулеза // БЦЖ. 2000. № 3. С. 4 - 6.
10. Норкина О.В., Филиппенко М.Л., Никонова А.А и др. Молекулярно-генетическая характеристика устойчивых к рифампицину изолятов Mycobacterium tuberculosis, выделенных в Новосибирске // Проблемы туберкулеза. 2003. № 12. С. 22 - 25.
11. Перельман М.И., Корякин В.А., Протопопова Н.В. Туберкулез. - М.: Медицина, 1990. - 304 с.
12. Петрухина М.И., Русакова Е.В., ЮщенкоГ.В. Эпидемиологический надзор за туберкулезом в современных условиях // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2003. № 5. С. 93 - 96.
13. Пунга В.В., Хоменко А.Г., Стоюнин М.Б. и др. Медико-социальные аспекты выявления и лечения больных туберкулезом в современных условиях // Проблемы туберкулеза. 1997. № 6. С. 15 - 17.
14. Скотникова О.И. Молекулярно-биологические методы во фтизиатрии // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. № 8. С. 13 - 15.
15. Скотникова О.И., Соболев А.Ю., Михайлович В.М. и др. Молекулярно-генетические методы выявления рифампицинрезистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis // Вестник РАМН. 2002. № 2. С. 36 - 39.
16. Тунгусова О.С., Марьяндышев А.О., Каугант Д.А. и др. Влияние лекарственной устойчивости на фитнес микобактерий туберкулеза генотипа W-Beijing // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. № 8. С. 46 - 50.
17. Тунгусова О.С., Марьяндышев А.О., Бьюне Г. и др. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза генотипа Beijing в местах лишения свободы Архангельской области // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. № 8. С. 35 - 41.
18. Тунгусова О.С., Марьяндышев А.О. Молекулярная генетика микобакте-рий туберкулеза // Проблемы туберкулеза. 2003. № 2. С. 43 - 45.
19. Тунгусова О.С. Марьяндышев А.О. Молекулярные механизмы формирования лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза // Проблемы туберкулеза. 2001. № 6. С. 48 - 49.
20. Урсов И.Г. Эпидемиология туберкулеза и диспансеризация населения. - Новосибирск, 2003. - 182 с.
21. Хрулева Т.С. Резервуар туберкулезной инфекции // Проблемы туберкулеза. 2001. № 6. С. 11 - 14.
22. Черноусова Л.Н., Андреевская С.Н., Смирнова Т.Г. и др. Генотипиро-вание микобактерий, выделенных от больных туберкулезом из пенитенциарного учреждения // Проблемы туберкулеза. 2001. № 7. С. 60 - 62.
23. Шилова М.В., Шилова М.В., Хрулева Т.С. и др. Итоги борьбы с туберкулезом в 2000 году // БЦЖ. 2001. № 13 - 14. С. 2 - 3.
24. Cowan L.S., Mosher L., Diem L., Massey J.R et al. Variable-number tandem repeat typing of Mycobacterium tuberculosis isolates with low
copy numbers of IS6110 by using mycobacterial interspersed repetitive units // J. Clin. Microbiol. - 2002. V. 40. P. 1592 - 1602.
25. Dolin PJ., Raviglione M.C., Kochi A. Global tuberculosis incidence and mortality during 1990 - 2000 // Bull WHO. 1994. V. 72. P. 213 - 220.
26. Dziadek J., Wolinska I., Sajduda A., Dela A. et al. IS1607, a single-copy insertion sequence-related element of the Mycobacterium tuberculosis complex // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 2000. V. 11. P 1078 - 1081.
27. Fang Z., Morrison N., Watt B., Doig C. et al. IS6110 transposition and evolutionary scenario of the direct repeat locus in a group of related Mycobacterium tuberculosis strains // J. Bacteriol. 2001. V. 180. P. 2102 - 2109.
28. Fang Z., Doig C., Rayner A. et al. Molecular evidence for heterogenecity of the multiple-drug-resistant Mycobacterium tuberculosis population in Scotland (1990 to 1997) // J. Clin. Microbiol. 1999. V. 37, № 4. P 998 - 1003.
29. Kapur V., Whittam T.S., Musser J.M. Is Mycobacterium tuberculosis 15,000 years old? // J. Infect. Dis. - 1994. V. 170, № 5. P 1348, 1349.
Служба госпитальных эпидемиологов: итоги и перспективы развития
В.Г. Акимкин
ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва
Одной из компонент, характеризующих «индекс здоровья» нации, является уровень инфекционной заболеваемости, в котором внут-рибольничные инфекции (ВБИ) занимают одно из важнейших мест. Заболеваемость ВБИ в определенной степени отражает качество оказываемой населению медицинской помощи и служит одной из существенных составляющих экономического ущерба в практическом здравоохранении.
Важность решения проблемы ВБИ обусловливает необходимость проведения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) комплекса целенаправленных профилактических и противоэпидемических мероприятий, скоординированных в масштабах отдельных регионов и страны в целом. Данная координация определяется единством теоретической основы имеющихся знаний по проблеме и практических подходов к реализации системы профилактики ВБИ.
В современных условиях профилактика ВБИ определяется осуществлением на практике основных положений Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52-ФЗ от 30.03.1999 г. и нормативных правовых актов, в частности:
• Приказа МЗ РФ № 220 от 1993 г. «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации»;
• Приказа МЗ РФ № 345 от 1997 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутриболь-ничных инфекций в акушерских стационарах»;
• СанПиНа 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров»;
• СанПиНа № 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений»;
• СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных
заболеваний при эндоскопических манипуляциях».
Учитывая государственный масштаб проблемы и важность ее решения в России, сотрудниками Центрального НИИ эпидемиологии и группой специалистов ученых и практиков под руководством В.И. Покровского разработана «Концепция профилактики ВБИ». Данный документ обосновывает необходимость комплексного подхода к решению проблемы профилактики ВБИ, учитывая специфику российского здравоохранения. Являясь руководством к действию, Концепция стала базовым документом при создании конкретных программ по оптимизации проведения мероприятий профилактической направленности на уровне отдельных регионов и субъектов Российской Федерации.
Один из ключевых аспектов в области профилактики ВБИ - организационные и кадровые вопросы, решению которых по-прежнему уделяется недостаточно внимания. Служба госпитальных эпидемиологов в России берет свое официальное начало с момента опубликования в 1993 году Приказа МЗ РФ № 220 «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации». Данный документ утвердил введение в штат крупных ЛПУ должности врача-эпидемиолога и в определенной степени регламентировал его деятельность.
Современное развитие медицины расширяет наши представления о роли и значении врача-эпидемиолога в организации работы лечебно-профилактических учреждений. Врач-эпидемиолог ЛПУ - это организатор здравоохранения, который на практике осуществляет основные направления эпидемиологического надзора за ВБИ, организует и обеспечивает проведение комплекса меропри-
