CC BY
13Ul'rch G.E., Zypin L.E. et al.]. - S.-Pb.: Sytez Book, 2012-304 p.
10. Kuchin Yu. L. Opioid-induced hyperalgesia during analgoseduction in patients with brain trauma / Yu. L. Kuchin, F. S. Glumcher, R. Yu. Belka / Pain, analgesia and intensive care. - 2012. - №1 D. - P. 254-257.
11. Kuchin Yu. L. Stress-induced hyperalgesia in patients with plural trauma / Yu. L. Kuchin / Pain, analgesia and intensive care. - 2013. - №2 D. - P. C. 262-266.
12. Angst M.S., Clark J.D. Opioid-induced hyperalgesia. Anesthesiology 2006; 104: 570-87.
13. Opioid-induced hyperalgesia in a murine model of postoperative pain: role of nitric oxide generated from the inducible nitric oxide synthase / E. Celerier, J. R. Gonzalez, R. Maldonado, [et al.] //Anesthesiology. - 2006. - Vol. 104, № 3. -P. 546-555.
14. Wilder-Smith O. H. Postoperative hyperalgesia: its clinical importance and relevance / O.H. Wilder-Smith, L. Arendt-Nielsen // Anesthesiology. - 2006. - Vol. 104, № 3. - P. 601-607.
15. Lavand'homme P. Intraoperative epidural analgesia combined with ketamine provides effective preventive analgesia in patients undergoing major digestive surgery / P. Lavand'homme, M. De Kock, H. Waterloos // Anesthesiology. - 2005. -Vol. 103, № 4. - P. 813-820.
16. Kopert W. The impact of opioid-induced hyperalgesia for postoperative pain / W. Kopert // Best Practice & Research: Clinical Anaesthesiology. - 2007. - Vol. 21, № 1. - P. 65-83.
17. Lee, M. A comprehensive review of opioid-induced hyperalgesia / M. Lee, S. Silverman, H. Hansen, [et al.] // Pain Physician. - 2011. - 14(2). P. 145-161.
ГЕМОФТАЛЬМ И ПРИМЕНЕНИЕ НЕОДИМИЕВОГО ИАГ-ЛАЗЕРА
Иванов Андрей Николаевич
ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» МЗ России, старший научный сотрудник, доктор медицинских наук, отдел травматологии и реконструктивной хирургии,
HEMOPHTHALM AND USED ND:YAG LASER
Ivanov A.N., Moscow research of eye disease Helmholtz Russian Ministry of Health. doctor of medical sciences, senior research, department of injuries and reconstruction eye surgery
АННОТАЦИЯ
Представленная работа посвящена неинвазивной ИАГ-лазерной хирур-гии. Используется для лечения гемофтальма травматического и терапевтиче-ского генеза.
ИАГ-лазерный витреолизис является операцией выбора или самостоя-тельной хирургической единицей. ИАГ-лазер-ное воздействие на стекловидное тело атравматично. Сокращает сроки лечения гемофтальма.
ABSTRACT
The work is devoted no invasive YAG:Laser surgery. This method used for treatment hemophthalm of traumatic and therapeutic genesis.
YAG-Laser vitreolysis is a select operation or an independent unit. YAG-laser destruction on vitreous is atraumatic. Reduces the time of treatment of traumatic hemophthalm.
Ключевые слова: ИАГ-лазерный витреолизис, травматический гемофтальм.
Key words: YAG-laser vitreolysis, traumatic hemophthalm.
Постановка проблемы.
Стекловидное тело представляет собой высокодиф-ференцированную соединительную ткань, основными макромолекулярными компонентами которой является вода, коллаген, гиалуроновая кислота, обеспечивающие метаболизм самого стекловидного тела и контактирующих с ним внутриглазных структур [4, 38-42]. При механических травмах глаза, увеальных процессах и кровоизлияниях в стекловидном теле (гемофтальм) наблюдается выраженная фибринозная экссудация с организацией воспалительного экссудата и крови с последующей отслойкой сетчатки, цилиарного тела и развитием субатрофии.
Излившаяся в стекловидное тело кровь, токсически действует на все об-разования глаза, вызывает дистрофические изменения сетчатой оболочки, вторичную глаукому, катаракту. Наиболее частое осложнение гемофтальма - его организация с образованием шварт. Развитие шварт ведёт к функциональным нарушениям в 27% случаев, инфицированию и появлению гемоэндофтальмита, а в 5-7% к анатомической гибели глаза [7, 83-89].
Анализ последних исследований и публикаций.
В настоящее время при гемофтальмах применяют тотальную или частичную витрэктомию [1, 11], которая дает быстрый эффект в 32-67% случаев [9, 14-16]. Тем не менее, большинство хирургов указывают то, что на зрительные функции после хирургического лечения удается восстановить лишь в 40% случаев [3, 10-12; 8, 12; 9, 4-6]. Витре-альная хирургия гемофтальма была и остается методом выбора, учитывая от 15 до 46% процентов осложнений [8, 16; 9, 57].
Работами А.В. Степанова, А.Н. Иванова c соавторами в 1990-1991 гг. доказано, что воздействие неодимиевого ИАГ-лазера в режиме модуляции добротности вызывает изменение коллагеновых структур стекловидного тела, его оводнении и вакуолизацию. Это обусловлено ионизацией стекловидного тела и активацией окислительных процессов в нем, что легло в основу ИАГ-лазерной деструкции патологического компонента стекловидного тела, развивающегося при кровоизлияниях. При этом лазерное воздействие позволяет не только устранять изменения в стекло-
видном теле, но и не допускать их развития.
Nd:YAG лазерное воздействие на стекловидное тело сопровождается разжижением структуры стекловидного тела [6, 31-35] и появлением энзимов в стекловидном теле и усилением гидроциркуляции внутри его.
Выделение нерешенных ранней частей общей проблемы.
Нами разработана новая технология с ИАГ-лазерного лечения травматического гемофтальма - ИАГ-лазерный витреолизис с представленной теорией подхода для проведении данной манипуляции в ранние и более поздние сроки после возникновения гемофтальма. Использование данной методики сократит сроки лечения данной патологии, что сократит применение медикаментозных препаратов и, соответственно, стоимости лечения.
Цель - изучение клинической эффективности предлагаемого метода.
Изложение основного материала.
Для ИАГ-лазерного воздействия использована лазерная установка «Vi-sulas-YAG II» фирмы «Karl Zeiss» (Германия). Энергия импульса 0,8-9,2 mJ (средний уровень 6,2 mJ), количество импульсов от 2 до 150.
ИАГ-лазерное вмешательство осуществляли от первых до 126 суток (средний срок 17,4 суток) после образования гемофтальма. Количество сеансов 1-30. Критерием окончания сеанса служило состояние стекловидного тела - насыщенность фрагментами разрушенных деструктивных элементов, крови, экссудата и приближение их к наружным границам стекловидного тела.
Энергорежимы деструкции подбирались индивидуально по следующим критериям: объем и локализация гемофтальма, его акустическая плотность, наличие сопутствующей патологии.
ИАГ-лазерное воздействие начинали с центральных отделов стекловид-ного тела, продвигаясь по мере лизиса деструктивных элементов к периферии. При приближении к наружным границам стекловидного тела энергия воздействия должна быть снижена, т.к. увеличивается вероятность травматизации хрусталика и оболочек.
По локализации, объему излившейся крови и данным ультразвукового исследования, мы выделили формы гемофтальма: частичный (передний, зад-ний), субтотальный, тотальный [2, 266; 5, 33].
При частичном гемофтальме, в нашем исследовании энергия воздействия составила, в среднем 2-5 мДж, при субтотальном - 2-8 мДж, при тотальном гемофтальме достигала 10 мДж.
По плотности гемофтальма мы выделили следующие группы:
1. Плавающие помутнения до 20 дБ;
2. Фиксированные помутнения и пленчатые образования 20-30 дБ;
3. Грубые пленчатые фиброзные помутнения 30-40 дБ и выше.
При воздействии на плавающие помутнения стекловидного тела плотностью около 5 дБ - энергия импульса минимальна и составляет около 1 мДж. При увеличении плотности стекловидного тела нарастает энергия ИАГ-ла-зерного воздействия.
В сопутствующей патологии выявлены: рубец роговицы (20%), рубец склеры (22,6%), паралитический мидриаз (8,6%), частичная и полная аниридия (4,6%), вывих и подвывих хрусталика в стекловидное тело (11,3%), катаракта (10,6%), афакия (5,1%), отслойка сосудистой оболочки (2,3%), отслойка сетчатки (1,8%), внутриглазное инородное тело (3,2%), инородное тело в орбите (5,4%), выпадение оболочек (1,3%), субатрофия (1,3%), вторичная гипер-тензия (1,9%).
Тяжесть сопутствующей патологии требует перехода на более щадящий и выверенный режим воздействия.
Контрольные исследования состояния стекловидного тела проводили биомикроскопическими и ультразвуковыми методами. Ультразвуковые исследования проводили с помощью приборов "А/В Scan System Model 837" фирмы Humphrey Instruments (A Division of Carl Zeiss, Inc.). Использовались электронные методы исследования, обеспечивающие повышение информативности УЗ диагностики. Это прежде всего повышение мощности эхо-сигналов от глубоких структур глаза путем логарифмического усиления (LOG) и временной компенсации усиления мощности зондирующего УЗ импульса (TGS). С той же целью нами применялся режим временной регулировки чувствительности (ВРЧ), который в иностранной литературе получил название Transfer Functions (TF). Линейный тип усиления эхо-сигналов TF1, обеспечивающий наиболее высокую чувствительность метода с максимальным диапазоном "серой шкалы", использовался при плавающих помутнениях стекловидного тела. Линейный тип усиления эхо-сигналов TF2 с широким диапазоном "серой шкалы" использовался при фиксированных помутнениях и пленчатых образованиях стекловидного тела. Режим усиления эхо-сигналов TF3, обеспечивающий повышение уровня эхо-сигналов от заднего отдела глазного яблока, позволял визуализировать сла-бо выраженные отраженные УЗ импульсы от задней отслойки стекловидного тела. Логарифмический тип усиления TF4 c узким диапазоном "серой шкалы" использовался для повышения контрастности низкоамплитудных эхо-сигналов в глубоких отделах стекловидного тела. Режимы TF5 и TF6, обеспечивающие преимущественное усиление эхо-сигналов от глубоких структур глазного яблока с максимальным расширением диапазона "серой шкалы" использовали при вовлечении в патологический процесс заднего оболочечного комплекса. Антилогарифмический тип усиления TF7, обеспечивающий визуализацию с относительно небольшим диапазоном "серой шкалы", применяли при грубых пленчатых или фиброзных изменениях стекловидного тела.
Исследовано 265 больных (265 глаз) с травматическим гемофтальмом.
Причиной гемофтальма была осколочная травма глаза с внедрением инородного тела в 74 случаях (27,9%), контузия (удар тупым предметом) в 102 случаях (38,4%), взрывная травма в 19 случаях (7,1%), огнестрельная травма в 5 случаях (1,8%), хирургическое вмешательство - в 65 случаях (24,8%).
После проведения клинического обследования, включающего определение остроты зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, эхографию (локализация,
объем и акустическая плотность помутнений в стекловидном теле), больному на фоне максимального мидриаза в амбулаторных условиях под местной анестезией проводили ИАГ-лазерное воздействие на стекловидное тело. При необходимости сеанс повторяли до устранения явлений гемофтальма и увеличивали энергию ИАГ-лазерного воздействия. В перерывах между сеансами инстиллировали 0,1% дексаметазон 3 раза в день с контролем ВГД.
Для ускорения гемолиза разрушенных структур стекловидного тела применяли в комбинациях: гепарин, эмоксипин, дицинон и аминокапроновая кислота в инъекциях.
Нами доказано, что ИАГ-лазерное лечение гемофтальма приводит к де-струкции шварт стекловидного тела различной плотности, разрушению кон-гломератов крови, усилению эффекта гемолиза после консервативной терапии.
После проведения ИАГ-лазерного воздействия на стекловидное тело при гемофтальме рассасывание наблюдалось в 196 случаях (73,9%), рецидив кровоизлияния отмечен в 39 случаях (14,7%) (от локального до субтотального) и в 19 случаях (7,2%) - остается мелкодисперсная взвесь и последующая пигментация стекловидного тела (которую мы не считаем положительным результатом, так как полностью прозрачность стекловидного тела не восстановилась). В 9 случаях (3,4%) сохранялись явления фиброза, в 2 случаях (0,8%) глаза были энуклеированы, что объясняется тяжестью травмы. В этих 11 случаях имелся значительный объем рубцовых повреждений, сочетанный характер травмы: множественные внутриглазные инородные тела, сочетающиеся с выпадением оболочек, отслойкой сетчатой и сосудистой оболочек.
В 38 случаях (14,3%) после ИАГ-лазерного воздействия произведена инструментальная витрэктомия: при рецидивирующем гемофтальме 36 больным (16,6%) и при мелкодисперсной взвеси стекловидного тела 22 больным (8,3%). При последней патологии отмечается выраженное разжижение стекловидного тела, так что при витрэктомии использовали в основном режим аспирации.
Исходы организации излившейся крови адекватно фрагментируются, а затем также хорошо подвергаются лизису после ИАГ-лазерного воздействия, как в ранние, так и поздние сроки после гемофтальма.
Результаты квантитативной эхографии представлены в таблице № 1. Наблюдалось уменьшение акустической плотности стекловидного тела во всех случаях.
Среди больных, которым проводилось ИАГ-лазерное воздействие без усиливающего гемолиз консервативного лечения, рассасывание гемофтальма произошло на 12-45 сутки (средний срок 26,6 суток), а в группе, где использовали эти средства на 9-33 сутки (17,2 суток). Также отмечено, что терапевтический эффект усиления гемолиза крови в стекловидном теле проявляется на половинной дозе препарата, которая рекомендована для стандартного применения.
В 24 случаях (9%) отмечался подъем показателей ВГД до 28-34 мм рт.ст., из них в 17 случаях (6,4%) применяли интенсивный курс гипотензивной терапии в течение 1-3 недель. Мы связываем подъем ВГД с оводнением стекло-
видного тела при воздействии на высоком энергетическом режиме. После компенсации ВГД лечение гемофтальма продолжено с помощью ИАГ-лазерного воздействия, но со снижением энергетических параметров и объема вмешательства. Энергетический режим также был снижен в 5 случаях ИАГ-лазерного воздействия при рецидивирующем кровоизлиянии, но при этом увеличилось количество лазерных сеансов.
Гемолитический эффект ИАГ-лазерного воздействия наблюдался и в случаях, когда не было явного разрушающего действия и без видимых импульсных разрядов.
Динамика остроты зрения представлена в таблице № 2.
Острота зрения улучшилась на 0,01-0,7 в 232 случаях (87,5%) и не отмечено положительной динамики в 33 случаях (12,5%).
Методика ИАГ-лазерного витреолизиса позволяет достичь визуального эффекта без хирургического вмешательства, как при незначительных измене-ниях стекловидного тела, так и при обширных и грубо выраженных, дать стимул к рассасыванию деструктивных изменений стекловидного тела. Данный вид операции облегчает в ряде случаев и витрэктомию, вызывая разжижение стекловидного тела и разрушение деструктивных проявлений с дальнейшим лизисом.
Предлагаемый метод можно представить, как операцию выбора при травматическом гемофтальме. При этом возможно использование фибринолитика, как более сильного «активатора» лизиса разрушенных ИАГ-лазером патологических образований стекловидного тела [7, 68-71].
На основании вышеперечисленного сделаны следующие выводы.
1. ИАГ-лазерное воздействие на патологические изменения стекловидного тела при гемофтальме эффективно и вызывает их разрушение с последующим лизисом.
2. ИАГ-лазерный витреолизис является операцией выбора при травматическом гемофтальме.
3. ИАГ-лазерное воздействие на стекловидное тело может быть, как самостоятельной хирургической единицей, так и дополнительной при хирургическом или консервативном лечении гемофтальма.
4. ИАГ-лазерное воздействие на стекловидное тело сокращает сроки ле-чения травматического гемофтальма.
Список литературы, используемой в тексте.
1. Бойко Э.В. - Оптимизация витреальных вмешательств при гемофтальме. // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук, - СПб, - 1994, - 21 с.
2. Гундорова Р.А., Петропавловская Г.А. - Проникающие ранения и контузии глаза. М.; Медицина, 1975. - 310 с.
3. Иванов А.Н. - Система лазерно-инструментальной профилактики и лечения последствий и осложнений механической травмы глаза. // Автореф. дисс. . д-ра. мед. наук, - М., - 2003, - 39 с.
4. Махачева З.А. - Анатомия стекловидного тела. // Оф-тальмохирургия, - 1994, - № 2, - С. 38-42.
5. Ромащенко А.Д. Диагностика и патогенетически ориентированное лечение травматического гемофтальма: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. - М., - 1988. - 45 с.
6. Степанов А.В., Бабижаев М.А., Иванов А.Н., Айтма-
гамамбетов М.Т., Деев А.И. - Фотоповреждение глаза при воздействии излучения ND:YAG лазера с модулированной добротностью: физико-химические структурные изменения хрусталика и стекловидного тела. // Вестник офтальмологии, - Т. 106, - № 1, - 1990, - С. 31-35.
7. Степанов А.В., Зеленцов С.Н. - Контузия глаза, -СПб., -2005, - 104 с.
8. Тульцева С.Н. - Лечение внутриглазных кровоизлияний и фибриновых экссудатов рекомбинантным тканевым активатором плазминогена. // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук, - СПб., - 1996, - 21 с.
9. Чичуа Г.А. - Витреоретинальная патология после тяжелых травм глаза и её роль в патогенезе отслойки сетчатки.// Дисс. ... канд. мед. наук, - М., - 1997, - 156 с.
ACUTE AND CHRONIC ISCHEMIC HEART DISEASE: ASSESMENT OF RENAL FUNCTION AND CLINICOANAMNESTIC DATA (PART OF RACSMI-UZ REGISTER
STUDY)
Nagaeva Gulnora Anvarovna
PhD, Researcher at the "Prevention of CVD" department JSC «Republican Specialized Center of Cardiology» Mamutov Refat Shukrievich Doctor of Medical Science, Professor Scientific Head of «Prevention of CVD» department JSC «Republican Specialized Center of Cardiology»
Moon Olga Ruslanovna Researcher at the "Prevention of CVD" department JSC «Republican Specialized Center of Cardiology» Aliyeva Zukhra Hamidovna Researcher at the "Prevention of CVD" department JSC «Republican Specialized Center of Cardiology»
ABSTRACT
Patients with acute ischemic heart disease characterized by a severe comorbid states, sometimes not cardiac; low compliance to drug therapy and low values of the lipid profile, which have an inverse correlation with glomerular filtration rate of the kidneys.
Keywords: acute and chronic ischemic heart disease, renal function, glomerular filtration rate, lipid profile of the blood, de Rytis coefficient.
Formulation of the problem. Acute coronary syndrome (ACS) and myocardial infarction (MI) constitute a significant part in the structure of causes of emergency hospital admissions of patients with cardiovascular diseases (CVD). [1] Despite advances in the treatment of these patients, the problem of reducing their hospital and distant mortality remains sufficiently serious [2]. Some authors indicate that in the acute period of myocardial infarction blood lipid levels significantly reduced. Therefore, in CHD observed significant changes in lipid metabolism of blood. From these positions, in the last decade, an important indicator in the diagnosis and prognosis of CVD is the total cholesterol and triglycerides level (TCS+ TG) [3,4].
Some studies have shown an association of dyslipidemia and mixed dyslipidemia with proteinuria, and decreased glomerular filtration rate (GFR) has been associated with increased levels of triglycerides and low-density lipoprotein and decreased high-density lipoprotein content [5]. Piecha G. et al. (2009) found that the hypertriglyceridemia observed in the early stages of chronic kidney disease [6].
Analysis of recent research and publications. Epidemiological studies reveal a high incidence of renal dysfunction in patients hospitalized with MI [7,8]. Coronary heart disease (CHD) [9,10] and increased risk of cardiovascular and total mortality more common among patients with chronic kidney disease (CKD) than in the general population [11-13]. It should be emphasized that the reduction of renal function
among patients with MI occurs more frequently than it is diagnosed. According to the results of large cohort studies, the presence of renal dysfunction affects the choice of physician treatment strategies: for these patients more rarely prescribed angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI), ^-blockers (BB), antiplatelet agents, statins and conducted thrombolysis [7.14]. Renal dysfunction, according to some authors, is associated with higher recurrence rate of myocardial ischemia, reinfarction, stroke, serious bleeding complications, acute heart failure, and others. Even low and moderate renal dysfunction is a significant independent predictor of mortality risk in patients with ACS, but the more pronounced renal dysfunction, the higher the risk of complications [15, 16].
Performing surgical or endovascular revascularization does not lead to a complete cure of patients, as it does not correct the underlying cause of IHD - coronary atherosclerosis, an indirect indicator of which is lipid profile. According to the European Register, the annual risk of cardiovascular death in patients after revascularization is an average of 3.7%, so in spite of conducted intervention, such patients are at high risk group and require further medical therapy [17,18].
Selection of the unsolved part of the problem. Insufficiently studied problem of the relationship of renal dysfunction and comorbid conditions, severity of MI and its complications; not clearly defined the role of renal dysfunction as a predictor of adverse outcomes in patients with MI. As a consequence - the existing guidelines on the patients with AMI / ACS management
