CC BY
8УДК 617.7:616.12 -008 © Г.В. Николаева, Е.И. Сидоренко, 2015.
ГЕМОДИНАМИКА ГЛАЗНОЙ АРТЕРИИ У НЕДОНОШЕННЫХ
НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Г.В. Николаева, Е.И. Сидоренко
Кафедра офтальмологии педиатрического факультета (зав. кафедрой - чл.-корр. РАН, профессор Е.И. Сидоренко), Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России; 117997, г. Москва, ул. Островитянова д. 1. E-mail: galina.nicolaeva@mail.ru
HEMODYNAMICS OF OPHTHALMIC ARTERY IN PRETERM INFANTS G.V. Nikolaeva, E.I. Sidorenko
SUMMARY
Doppler examination of the ophthalmic artery was performed in children at risk of retinopathy of prematurity (ROP) in the neonatal period. The study included 21 children (42 eyes) with average gestational age 28,6±1,4 weeks and average birth weight - 1187±244 g. It was found that the blood flow in ophthalmic artery had spastic nature: resistance index (IR) was 0,79±0,04, peak systolic velocity (Vmax) was 14,6±8,0 cm/sec, diastolic flow velocity (Vmin) 2,9±1,5 cm/sec. There was a significant increasing of systolic blood flow velocity during the first week of life, p<0,05. In children with ROP Vmax (17,5±2,8 cm/sec; p=0,04) and IR of ophthalmic artery (0,82±0,03; p=0,003) were significantly higher in comparison with children without ROP (15,3±4,0 cm/sec and 0,73±0,02). The manifestation of clinical symptoms of ROP corresponds to a reduction of resistance of the walls of the ophthalmic artery and acceleration of blood flow velocity, p<0,05.
ГЕМОДИНАМ1КА ОЧНО1 АРТЕРП У НЕДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ Д1ТЕЙ Г.В. Жколаева, C.I. Сидоренко
РЕЗЮМЕ
Доплерографiчне дослщження очноТ артерп проводилося в неонатальному пер^ дтам групи ризику ретинопатп недоношених (РН), 21 дитина (42 ока), на момент народження середнм термш гестацп 28,6±1,4 тижы, маса - 1187±244 г. Виявлено спастичний характер кровотоку в очнм артерп: Ыдекс резистентност (IR) був 0,79±0,04, максимальна систшлчна швидкють (Vmax) склала 14,6±8,0 см/сек., шцева дiастолiчна швидкють (Vmin) - 2,9±1,5 см/сек. Вщзначено дост^рне збтьшення систолчноТ швидкост кровотоку на першому тижн життя, p<0,05. У дтей групи з розвитком РН вipогiдно вище Vmax (17,5±2,8 см/сек.; p=0,04) i IR очноТ артерп (0,82±0,03; p=0,003) поpiвняно з дiтьми в гpупi без РН (15,3±4,0 см/сек. i 0,73±0,02). Манiфeстацiя клiнiки РН вiдповiдаe зниженню опору стiнок очноТ аpтepiТ i прискоренню лiнiйноТ швидкостi кровотоку, p<0,05.
Ключевые слова: недоношенный ребенок, ретинопатия недоношенных, глазная артерия, допплерографическое исследование.
Ретинопатия недоношенных (РН) - вазопро-лиферативное заболевание глаз, развивающееся в постнатальном периоде преимущественно у глубоко недоношенных детей. Частота РН составляет 32-37% среди детей группы риска [1]. Тяжелое течение заболевания может приводить к отслойке сетчатки, слепоте и слабовидению с детства.
Большинство исследователей признают, что на частоту и тяжесть ретинопатии недоношенных влияет длительность оксигенотерапии, отсутствие непрерывного контроля над поддержанием безопасного уровня насыщения кислородом [1, 2, 3, 4, 7, 11]. Относительная гипероксия у ребенка после преждевременных родов приводит к вазоспазму, нарушению нормального развития сосудов сетчатки, запускает ишемическую фазу патогенеза ретинопатии недоношенных [4, 5, 7, 11]. Исследование гемодинамики глазной артерии у недоношенных
новорожденных малочисленны. Единого мнения о связи параметров гемодинамики в сосудах глазного яблока недоношенного ребенка с развитием ретинопатии недоношенных в литературе нет [3, 6, 8, 10, 12]. В связи с этим необходимо изучить состояние кровотока в глазной артерии у недоношенных детей и его связь с развитием ретинопатии недоношенных.
Цель: изучить значение нарушения гемодинамики глазной артерии в патогенезе ретинопатии недоношенных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных проспективно проводилось допплерографическое исследование глазной артерии у детей, рожденных до 30 недели гестации с массой тела до 1500 г (21 ребенок, 42 глаза; вес на момент рождения - 1187±244 г, срок гестации - 28,6±1,4 недели).
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
Тяжесть состояния детей была обусловлена соче-танной соматической и неврологической патологией. Они нуждались в пролонгированной дополнительной оксигенации. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) на момент первого исследования проводилась всем детям исследуемой группы.
Допплерографическое дуплексное сканирование выполнялось одним и тем же исследователем на 1-6 неделе жизни ребенка. Учитывались: максимальная систолическая скорость кровотока ^тах), конечная диастолическая скорость кровотока ^тщ) и индекс резистентности (ГЯ). Офтальмологическое обследование начиналось с 29-30 недели гестационного возраста, повторные осмотры проводились через две недели при отсутствии патологии, при развитии РН один раз в неделю и чаще при высокой активности процесса.
Статистическая обработка полученных результатов проведена методами непараметрической статистики с применением пакета программ STATISTIKA версии 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У обследованных детей среднее значение индекса резистентности глазной артерии составило 0,79±0,04 и превышало известные из литературы нормальные показатели для доношенных и недоношенных новорожденных детей (р>0,05) [3, 9, 10, 12]. Максимальная систолическая скорость кровотока была в пределах 14,6±8,0 см/сек., что соответствует литературным данным [11, 12]. Показатели конечной диастолической скорости кровотока были ниже (р<0,05) приводимых в литературе данных [3, 10, 12] и составили 2,9±1,5 см/сек. На основании вышеуказанных результатов мы расценили характер кровотока в глазной артерии как спастический.
Выявлено увеличение максимальной систолической скорости кровотока на 9-10 сутки жизни (16,5±3,4 см/сек.) в сравнении с результатами, полученными на 3-4 сутки жизни (7,2±2,3 см/сек.), р<0,05. Отмечена тенденция к увеличению конечной диастолической скорости кровотока (1,8±0,5 см/сек.; 3,5±0,8 см/сек.; р<0,1). Нестабильность кровотока в глазной артерии на первой неделе жизни связана с перестройкой центральной гемодинамики от внутриутробного к внеутробному типу, закрытием фетальных коммуникаций. Наши результаты подтверждаются данными других исследователей [10].
В группе с развитием РН со второй недели жизни выявлено достоверное увеличение линейной систолической скорости кровотока с увеличением геста-ционного возраста ребенка. Значение максимальной систолической скорости кровотока на 28-29 неделе гестационного возраста составило 10,6±1,9 см/сек., на 30-32 неделе гестационного возраста этот показатель был равен 17,5±5,2 см/сек., на 33-34 неделе был 22,7±2,4 см/сек. Статистически значимая разница выявлена между показателями на 28-29 и 30-32 неделе
(р=0,01) и 28-29 и 33-34 неделе (р=0,0003). Таким образом, после 30 недели гестационного возраста в группе с развитием РН отмечается достоверное ускорение кровотока в систолу. Конечная диастолическая скорость кровотока составила на 28-29 неделе гестационного возраста 2,23±0,80 см/сек.; на 30-32 неделе гестационного возраста - 2,8±0,7 см/сек.; на 33-34 неделе гестационного возраста - 4,2±1,0 см/ сек. Выявлена статистически значимая разница при сравнении показателей конечной диастолической скорости кровотока на 28-29 и 33-34 неделях гестационного возраста (р=0,028), т.е. вплоть до 30-32 недели гестационного возраста диастолическая скорость кровотока у детей группы с развившейся РН снижена, а после 32 недели гестационного возраста происходит ее ускорение (р<0,05).
Таким образом, после 32 недели гестационно-го возраста в группе с развитием РН отмечается ускорение линейной скорости кровотока в глазной артерии. Изменения связаны именно с гестацион-ным возрастом, а не с продолжительностью жизни ребенка.
У детей, включенных в группу с развитием РН, средние значения индексов резистентности глазной артерии в неонатальном периоде превышали критическое значение (больше 0,8) и составляли 0,82±0,02. Выявлено снижение индекса резистентности глазной артерии по мере увеличения срока гестационного возраста с 30 недели, р=0,03.
Таким образом, установлено, что манифестация клиники ретинопатии недоношенных соответствует снижению сопротивления стенок глазной артерии и ускорению линейной скорости кровотока. Спазм глазной артерии уменьшается, но средние показатели индекса резистентности не опускаются ниже критического значения (0,8) до 35 недели гестационного возраста.
В группе без развития РН индекс резистентности глазной артерии находился в пределах нормальных показателей и составил 0,74±0,02, показатели систолической и диастолической линейной скорости кровотока приближались к нормальным показателям, не отличались существенно на разных сроках гестационного возраста (на 30-32 неделе - 14,1±4,7 и 4,0±1,5 см/сек.; на 33-34 неделе - 16,9±4,6 и 4,4±1,5 см/сек, р>0,05). Таким образом, кровоток в глазной артерии у этой группы детей более стабилен.
Сравнение характеристик кровотока в глазной артерии на 30-32 неделе постконцептуального геста-ционного возраста между двумя группами показало, что у детей группы с развитием РН достоверно выше максимальная систолическая скорость кровотока (17,5±2,8 см/сек.; р=0,04) и индекс резистентности глазной артерии (0,82±0,03; р=0,003) по сравнению с детьми того же гестационного возраста и продолжительностью жизни в группе без РН (15,3±4,0 см/ сек. и 0,73±0,02).
В группе без РН у детей одного гестационного возраста (30-32 недели), но разного послеродового периода (2 недели жизни и 28 дней жизни) не получено значимых различий по всем исследуемым параметрам кровотока (14,1±4,7 см/сек.; 4,0±1,5 см/сек.; 0,74±0,02 на 2 неделе жизни и 16,9±4,6 см/ сек.; 4,5±1,6 см/сек.; 0,73±0,16 в 28 дней, р>0,05). В группе РН тоже не было достоверной разницы по показателям кровотока в глазной артерии на сроке 30-32 недели на второй неделе жизни и на том же сроке в 28 дней жизни (17,5±5,0 см/сек.; 2,8±0,7 см/ сек.; 0,82±0,02 и 23,0±11,5 см/сек.; 4,50±2,14 см/ сек.; 0,79±0,02, р>0,05.). Таким образом, изменение параметров гемодинамики глазной артерии связано со сроком гестационного возраста, а не с продолжительностью жизни ребенка.
ВЫВОДЫ
У недоношенных новорожденных группы риска РН, получающих дополнительную оксигенацию, выявлен спастический, высокорезистентный характер кровотока в глазной артерии в неонатальном периоде, но в группе с развитием РН спазм глазной артерии выражен в большей степени (р<0,05). Манифестация клиники РН соответствует снижению сопротивления стенок глазной артерии и ускорению линейной скорости кровотока после 32 недели гестационного возраста, р<0,05.
ЛИТЕРАТУРА
1. Асташева И. Б. Организация службы офтальмологической помощи недоношенным детям в г. Москве. История и перспективы / И. Б. Асташева // Российская детская офтальмология. - 2013. - № 1. - С. 9-12.
2. Факторы риска и частота ретинопатии у глубоко недоношенных детей в условиях использования современных перинатальных технологий / Е. И. Сидоренко, Д. Н. Дегтярев, И. Б. Асташева [и др.] // Российская детская офтальмология. - 2012. - № 3. - С. 5-9.
3. Шарипова А. У Оптимизация ранней диагностики ретинопатии недоношенных : автореф.
дис. ... канд. мед. наук / Шарипова А. У - Казахстан, Алматы, 2010. - 26 с.
4. Analysis of risk factors for progression to treatment-requiring ROP in a single neonatal intensive care unit: is the exposure time relevant? / C. Giannantonio, P. Papacci, F. Cota [et al.] // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. - 2012, May. - Vol. 25 (5). - P. 471-477.
5. Blood gases and retinopathy of prematurity: the ELGAN Study / A. K. Hauspurg, E. N. Allred, D. K. Vanderveen [et al.] // Neonatology. - 2011. - Vol. 99, № 2. - P. 104-111.
6. Free radicals in retinal and choroidal blood flow autoregulation in the piglet: interaction with prostaglandins / P. Hardy, D. Abran, D. Y. Li [et al.] // Invest Ophthalmol. Vis Sci. - 1994. - Vol. 35, № 2. - P. 580-591.
7. Hellstrom A. Retinopathy of prematurity / A. Hellstrom, L. E. Smith, O. Dammann // Lancet. - 2013, Oct 26. - Vol. 382 (9902). - P. 1445-1457.
8. Lindner W. Ophthalmic artery blood flow velocity in healthy term and preterm neonates / W. Lindner, M. Schaumberger, H. T. Versmold // Pediatric research. -1988. - Nov. - Vol. 24 (5). - P. 613-616.
9. Niwald A. Evaluation of blood flow in the ophthalmic artery and central retinal artery in children with retinopathy of prematurity / A. Niwald, M. Gralek // Klin Oczna. - 2006. - Vol. 108 (1-3). - P. 32-35.
10. Normal neonatal values of ophthalmic and central retinal artery blood flow velocities / C. Romagnoli, P. Papacci, E. Zecca [et al.] // Journal of pediatric ophthalmology and strabismus. - 2001. - Jul-Aug. - Vol. 38 (4). - P. 213-217.
11. Retinopathy of prematurity: understanding ischemic retinal vasculopathies at an extreme of life / P. Sapieha, J. S. Joyal, J. C. Rivera [et al.] // J. Clin. Invest. - 2010. -Vol. 120, № 9. - P. 3022-3032.
12. Soares C. R. Ophthalmic artery blood flow in very-low-birth-weight preterm infants / C. R. Soares, R. C. Silveira, R. S. Procianoy // Investigative ophthalmology & visual science. - 2010. Feb. - Vol. 51 (2). - P. 708-711.
