CC BY
39УДК 617.7:612.13
ПРИЧИНА ВЫСОКОЙ ТОКСИЧНОСТИ КИСЛОРОДА ДЛЯ СЕТЧАТКИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Сидоренко Е. И., Николаева Г. В., Амханицкая Л. И., Сидоренко Е. Е.
Кафедра офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения России, 117997, ул. Островитянова, д. 1., г. Москва, РФ
Для корреспонденции: Николаева Галина Викторовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения России, E-mail: galina.nicolaeva@mail.ru
For correspondence: Nikolaeva Galina Viktorovna, candidate of medicine, associate professor of Department of pediatric Ophthalmology of Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov, E-mail: galina.nicolaeva@mail.ru
Information about authors:
Sidorenko E. I., http://orcid.org/0000-0002-9648-5625 Nikolaeva G. V., http://orcid.org/0000-0003-1894-132X Amkhanitskaya L. I., http://orcid.org/0000-0002-3023-4161 Sidorenko E. E., http://orcid.org/0000-0002-2177-5134
РЕЗЮМЕ
Цель: изучение причины высокой токсичности кислорода для сетчатки у недоношенных детей.
Материалы и методы: исследование включало экспериментальные и клинические испытания. У 45 крольчат в возрасте 1 месяца был исследован уровень парциального давления кислорода (pO2) в артериальной крови и стекловидном теле при различных режимах гипероксигенации. Клиническая часть включала офтальмологический мониторинг 642 недоношенных детей; применялись непрямая офтальмоскопия, цифровая ретиноскопия, калиброметрия сосудов сетчатки. У всех детей проводился анализ уровня парциального давления кислорода (pO2) и углекислого газа (pTO2) в капиллярной крови.
Результаты: экспериментальные исследования показали, что при гипероксигенации организма с концентрацией кислорода свыше 60% на протяжении 6 часов и более стекловидное тело становится резервуаром для молекул кислорода, что может отрицательно воздействовать на сетчатку недоношенного ребенка как во время проведения оксигенотерапии, так и в течение 3-6 часов после ее отмены. В ходе клинических исследований было выявлено, что адекватная биохимическая ауторегуляция сосудов сетчатки выявляется только с 30 недели гестационного возраста. У детей с ретинопатией, недоношенных, в доклиническом периоде ауторегуляция сосудов сетчатки незрелая и неадекватная, с извращенной реакцией на кислород. Ангиоспазм отмечался даже при невысоких значениях рO2 и нормальных или пограничных с верхней границей нормы значениях рСО2, что отражает неадекватную защиту тканей от кислорода и усугубление циркуляторной гипоксии. Для развития ретинопатии недоношенных важен не сам ангиоспазм, а его степень, т.е. степень нарушения гемодинамики и циркуляторных расстройств. Незрелость антиоксидантной системы в условиях депонирования молекул кислорода в витреальной полости приводит к повреждению сетчатки недоношенных детей.
Ключевые слова: ретинопатия недоношенных, оксигенотерапия, биохимическая ауторегуляция кровотока, стекловидное тело.
THE CAUSE OF HIGH OXYGEN TOXICITY FOR THE RETINA IN PREMATURE INFANTS
Sidorenko E. I., Nikolaeva G. V., Amkhanitskaya L. I., Sidorenko E. E.
Department of pediatric Ophthalmology of Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov
SUMMARY
Purpose: to study the cause of high oxygen toxicity for the retina in premature infants.
Materials and Methods: The study included experimental and clinical research. The level of the oxygen partial pressure (pO2) in the arterial blood and the vitreous body was investigated in 45 rabbits at the age of 1 month under different conditions of hyperoxygenation. Clinical studies included the examination of 642 preterm children with and without retinopathy of prematurity with the help of indirect ophthalmoscopy, digital retinoscopy and calibrometry of retinal vessels. The level of the oxygen partial pressure (pO2) and carbon dioxide partial pressure (pCO2) in capillary blood was detected in all preterm children.
Results: Experimental study demonstrated that the usage of more than 60% concentration of the oxygen in the inspired mixture results in accumulation of the oxygen molecules in the vitreous body that can adversely affect the retina of premature infants during oxygen therapy and for 3-6 hours after its cancellation. The results of clinical studies showed that appropriate biochemical autoregulation of retinal blood vessels is detected only from 30 weeks of gestational age. The autoregulation of retinal blood vessels in children with retinopathy of prematurity at the preclinical period was immature and inadequate with perverse reaction to the oxygen. Angiospasm was observed even at low values of pO2 and at normal or upper limit of normal values of pCO2, reflecting the inadequate protection of tissues from the oxygen and aggravation of circulatory hypoxia. The
2017, том 20, №2
degree of hemodynamic and circulatory disorders, but not only presence of angiospasm is important for the development of retinopathy of prematurity. The immaturity of the antioxidant system with deposition of the oxygen molecules at the vitreous cavity leads to damaging of the retina in preterm infants.
Key words: retinopathy of prematurity, oxygen therapy, biochemical autoregulation of retinal blood flow, vitreous body
К одной из ведущих причин детской слепоты относят ретинопатию недоношенных (РН) [1,2]. Ретинопатия недоношенных - тяжелое вазопро-лиферативное заболевание глаз, развивающееся преимущественно у глубоко недоношенных детей на первых месяцах жизни. Частота РН составляет 32-37% среди детей группы риска [2,3].
Ведущую роль в патогенезе РН отводят окси-дативному стрессу [4,5], к развитию которого приводят преждевременные роды, неполное развитие антиоксидантной системы, преждевременное воздействие атмосферного воздуха, дополнительная оксигенация. До сих пор, несмотря на многочисленные исследования, не решена проблема баланса между достаточной оксигенацией для предотвращения гибели недоношенного новорожденного и минимальной дозой оксигенации для предотвращения развития РН [6].
До сегодняшнего дня не до конца ясно, почему оксигенация опасна для глаза недоношенного ребенка и почему такая же концентрация кислорода не повреждает глаз доношенного ребенка.
Для защиты организма от кислородной агрессии в норме запускается каскад физиологических реакций. При избыточном поступлении кислорода на первом этапе спадается часть альвеол, и кровь, проходя через эти участки легких, сохраняет парциальное давление кислорода, равное венозной крови. Часть венозной крови сразу перебрасывается по шунтам в артериальное русло. Снижается сердечный выброс. При недостаточности этих усилий включается сосудистая ауторегуляция: уменьшается просвет сосудов, исчезает ряд капилляров, что сокращает приток крови к тканям и поступление кислорода к ним, снижая кислородную атаку [7,8, 9,10,11].
Е.И. Сидоренко (1984) показал в своих экспериментально-клинических исследованиях, что сосуды глаза обладают ауторегуляцией, подобно сосудам мозга. Биохимическая ауторегуляция обеспечивается двумя драйвами: кислородным (ги-поксический драйв) и гиперкапническим драйвом, управляемым двуокисью углерода (СО2). Гипокси-ческий драйв, сохраняя ткани от избыточного поступления кислорода, сужает сосуды, регулируя постоянный уровень кислорода в тканях, а гипер-капнический драйв расширяет сосуды и облегчает поступление крови к тканям, способствуя вымыванию СО2 из тканей, диссоциации оксигемогло-бина и усвоению кислорода тканями [7,8,9,10]. Исследования ауторегуляции кровотока в детской
офтальмологии малочисленны и в основном экспериментального характера (на новорожденных животных). Часть авторов считают, что биохимическая ауторегуляция кровотока у недоношенных отсутствует [12,13,14]. Нет данных о состоянии биохимической ауторегуляции кровотока у новорожденных детей на разных сроках гестационного возраста.
Цель: изучение причины высокой токсичности кислорода для сетчатки у недоношенных детей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Экспериментальные исследования включали изучение уровня парциального давления кислорода (pO2) в артериальной крови и стекловидном теле (СТ) у 45 крольчат породы Шиншилла в возрасте 1 месяца при различных режимах оксигенации.
Крольчата помещались в герметичный пластмассовый контейнер (объем 70 л), в котором с помощью кислородного концентратора New Life Intensity 10 (компания AirSep, США) создавалась определенная концентрация кислорода. Контроль поступления и уровня кислорода в контейнере осуществлялся с помощью портативного кислородного анализатора РгО2 Check Elite® SLC-10313 (компания Salter Labs, США).
В зависимости от концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, а также от длительности ги-пероксигенации крольчата были распределены на 3 экспериментальные группы. 1 группу (n=6) составили животные, получавшие 40% кислород на протяжении 6 часов, 2 группу (n=17) - животные, получавшие 60% кислород на протяжении 24 суток, и в 3 группу (n=17) вошли животные, получавшие 99% кислород на протяжении 12 часов. Во всех экспериментальных группах после окончания периода гипероксигенации животные продолжали дышать атмосферным воздухом в течение еще 6 часов. Контрольная группа (n=5) включала крольчат, дышавших атмосферным воздухом.
У всех животных производился забор проб СТ и артериальной крови в условиях общей анестезии. В полученных образцах с помощью портативного газоанализатора (Radiometer ABL80 FLEX) без доступа воздуха при температуре 37°С немедленно производилось определение парциального давления кислорода.
Клиническое исследование носило проспективный характер. Обследовано 642 недоношенных ребенка с массой на момент рождения до 1500 граммов, сроком гестации до 30 недель. Офталь-
мологический мониторинг проводился с 28 недели постконцептуального гестационного возраста (ПКВ). РН была выявлена в ходе офтальмологического наблюдения у 313 детей. Применены: непрямая офтальмоскопия; цифровая ретиноскопия на широкопольной ретинальной педиатрической камере; калиброметрия сосудов сетчатки и ДЗН на полученных снимках с помощью графического редактора Corel Draw Graphks и расчетом индекса отношения диаметра артерии к вертикальному диаметру ДЗН Ia/dD. Статистическая обработка материала проведена с использованием ППП «Statistica 6.0». Уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Экспериментальные исследования показали, что непрерывная гипероксигенация с концентрацией кислорода свыше 60% в течение 6 часов и более приводила к двукратному увеличению уровня рО2 в стекловидном теле у крольчат. Максимальное зарегистрированное значение рО2 в стекловидном теле у кроликов 2 группы составило 117,5 ± 6,7 мм рт. ст. через 24 часа от начала эксперимента, у кроликов 3 группы - 128±2,3 мм рт. ст. через 12 часов от начала эксперимента. В 1 группе, получавшей 40% кислород, достоверного изменения уровня рО2 по сравнению с контрольными значениями отмечено не было. После окончания периода гипероксигена-ции уровень рО2 в стекловидном теле плавно снижался, достигнув исходных значений через 3 часа во 2 группе и через 6 часов в 3 группе.
В клинических исследованиях была выявлена связь состояния сосудов сетчатки с длительностью проведения дополнительной оксигенации методом искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Так, у детей, находящихся на ИВЛ более 20 дней, арте-риоспазм сетчатки выявлялся в 100% случаев. При проведении оксигенотерапии методом ИВЛ от 10 до 20 дней артериоспазм сетчатки был отмечен в 69,5% случаев. При длительности ИВЛ от 5 до 10 дней артериоспазм зарегистрирован в 45,8% случаев. Основную массу детей, нуждающихся в дополнительной оксигенации методом ИВЛ более 20 дней, составили дети, рожденные на раннем сроке гестации (до 27 недели) с экстремально низким весом (менее 1000 гр.). Выявлено, что у детей, рожденных на раннем гестационном сроке (24-26 недель) артериоспазм сетчатки был отмечен в100% случаев. У более зрелых детей, рожденных на 29-30 неделе гестации, артериоспазм выявлялся только в 40% случаев.
Для объективного анализа состояния сосудов сетчатки у детей исследуемой группы проводилась цифровая ретиноскопия с фотометрией. Вычислялся индекс отношения калибра артерий сетчатки к диаметру диска зрительного нерва Ia/dD. Средние
показатели 1аМБ у детей, рожденных на 25-26 неделе (1аМБ 0,026±0,004), были меньше по сравнению с данными детей, рожденных на 27-28 неделе (1а/ dD 0,035±0,006), р=0,02. Артерии сетчатки у детей, рожденных на 27-28 неделе гестационного возраста, были достоверно уже в сравнении с детьми, рожденными на 29-30 неделе (Ia/dD 0,044±0,005), р=0,004.
Степень артериоспазма сетчатки соотносится с вероятностью развития РН. У детей с РН достоверно меньше был калибр артерий сетчатки и, соответственно, хуже условия кровотока в сетчатке по сравнению с детьми без РН. При артериоспазме сетчатки в группе без РН калибр артерий сетчатки был больше, чем в группе РН, р <0,05. У детей с РН средние значения Ia/dD составили 0,026±0,006; у детей с артериоспазмом, но без развития РН показатели Ia/dD были 0,036±0,005, р=0,00005.
Анализ полученных в ходе исследования данных показал, что в группе без развития РН до 30 недели ПКВ спастическая реакция артерий не была связана с высоким уровнем рО2 и отмечалась на фоне парциального давления кислорода ниже 40 мм рт. ст. Начиная с 30 недели ПКВ артериоспазм сетчатки формировался при значениях рО2 45 мм рт. ст. и выше (р<0,05). То есть у детей группы без развития РН начиная с 30 недели ПКВ развитие спазма артерий сетчатки было связано со значимо более высоким уровнем рО2, чем до 30 недели ПКВ и преобладанием работы гипоксического драйва.
Нормальное состояние артерий сетчатки у детей без развития РН соответствовало стабильному уровню рО2, значения которого были ниже 45 мм рт. ст. в течение всего периода наблюдения, и парциальному давлению углекислого газа не ниже 42 мм рт. ст. до 30 недели ПКВ и 45 мм рт. ст. и выше с 30 недели ПКВ. Гипоксический и гиперкап-нический драйвы с 30 недели ПКВ уравновешивали друг друга.
Таким образом, с 30 недели ПКВ выявлена адекватная работа биохимической ауторегуляции кровотока у детей без РН.
Фотометрический индекс Ia/dD на 31-32 неделе ПКВ в группе без РН был достоверно меньше на фоне значений рО2 от 56 до 63 мм рт. ст. (Ы dD = 0,036±0,004) по сравнению с индексом, вычисленным при уровне рО2, соответствующем его нижним пограничным значениям 38-44 мм рт. ст. (Ia/dD = 0,047±0,007), р <0,05.
В группе с РН выраженная спастическая реакция артерий отмечалась даже на фоне сниженных значений парциального давления кислорода капиллярной крови (вплоть до 34 недели ПКВ средние значения рО2 не поднимались выше 44 мм рт. ст.) и показателях рСО2, превышающих верхний уровень нормальных значений (Ы рО2 40-60 мм рт. ст.;. рСО2
2017, том 20, №2
35-45 мм рт. ст.). При изменении уровня рО2 в этой группе детей не выявлено значимого изменения фотометрического индекса 1аМБ (0,028±0,004 при значениях рО2 от 39 до 44 мм рт. ст.; 0,026±0,006 при значениях рО2 от 56 до 62 мм рт. ст.), р>0,05.
ОБСУЖДЕНИЕ
На основании экспериментальных исследований было установлено, что при неадекватных параметрах гипероксигенации в стекловидном теле резко повышается содержание кислорода и остается высоким еще в течение нескольких часов (до 6 часов) после отмены оксигенотерапии. В условиях недостаточной зрелости и эффективности антиок-сидантных систем у недоношенного ребенка этот факт может иметь ключевое значение в развитии РН. Стекловидное тело превращается в агрессивную среду для сетчатки, накапливая и удерживая в себе активные молекулы кислорода в условиях гипероксигенации организма.
Длительная оксигенация методом ИВЛ у глубоко недоношенных детей способствовала выраженному спазму артерий сетчатки в сравнении с более зрелыми детьми (р<0,05).
Проведенное исследование показало, что у детей с развитием РН в доклиническом периоде биохимическая ауторегуляция сосудов сетчатки незрелая и неадекватная. Ангиоспазм отмечается даже при невысоких значениях р02 и нормальных или пограничных с верхней границей нормы значениях рСО2, что отражает разлад в работе обоих драйвов, неадекватную защиту тканей от кислорода и усугубление циркуляторной гипоксии. Развитие РН связано не столько с фактом ангиоспазма, сколько со степенью его выраженности.
В группе недоношенных детей без РН с 30 недели ПКВ ангиоспазм развивался за счет повышения рО2 и активной работы гипоксического драйва. Нормальный калибр артерий отмечался на фоне равновесия гипоксического и гиперкапнического драйвов. Ауторегуляция кровотока четко прослеживается с 30 недели ПКВ. Она сохраняет гомео-стаз при любых колебаниях рО2 и рСО2.
Таким образом, в группе детей, где не развилась РН, нами отмечена адекватная работа обоих драйвов. Повышение парциального давления кислорода вызывает ангиоспазм сосудов, что сохраняет ткани глаза от токсического действия кислорода, однако при нормальной работе гиперкапнического драйва степень спазма не критическая, не приводит к ишемическим изменениям сетчатки.
Неадекватная работа ауторегуляции у недоношенных детей, ее незрелость, недостаточная работа гиперкапнического драйва (снижающая дилята-ционный его эффект) приводят к превалированию ангиоспазма. Такая неадекватная реакция на
кислород может проявляться даже при небольшой его концентрации во вдыхаемой смеси. Учитывая неустойчивую работу легких, сердца, ферментных систем, неадекватная ауторегуляция усугубляет гипоксию тканей. Нами установлено, что чем меньше гестационный возраст ребенка, тем менее совершенны эти драйвы, тем более выражены ан-гиоспазм и ухудшение гемодинамики, вплоть до ишемического повреждения сетчатки.
ВЫВОДЫ
1. При гипероксигенации организма с концентрацией кислорода свыше 60% на протяжении 6 часов и более стекловидное тело становится резервуаром для молекул кислорода, что отрицательно действует на сетчатку как во время проведения оксигенотерапии, так и в течение 3-6 часов после ее отмены.
2. Незрелость системы защиты от кислорода приводит к повреждению сетчатки недоношенных детей. Адекватная биохимическая ауторегуляция сосудов сетчатки выявляется только с 30 недели гестационного возраста.
3. Для развития ретинопатии недоношенных важен не сам ангиоспазм, а его степень, т.е. степень нарушения гемодинамики и циркуляторных расстройств.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансовые интересы. Отсутствуют.
Conflict of interest. authors declare no conflict of interest.
Financial interests. No.
ЛИТЕРАТУРА
1. Либман Е.С., Калеева Э.В, Рязанов Д.П. Инвалидность детей вследствие болезней глаз. X всероссийская научно-практическая конференция "Федоровские чтения": Сб. тезисов. М., 2012: 30-31.
2. Сидоренко Е.И., Дегтярев Д.Н., Асташева И.Б. Кан И. Г., Шарипова Л. В., Ионов О. В. Факторы риска и частота ретинопатии у глубоко недоношенных детей в условиях использования современных перинатальных технологий. Российская детская офтальмология. 2012; 3: 5-9.
3. Катаргина Л. А., Михайлова Л. А. Состояние детской офтальмологической службы в Российской Федерации (2012-2013 гг.). Российская педиатрическая офтальмология. 2015; 1: 5-10.
4. Katz ML, Robison WG., Jr Autoxidative damage to the retina: Potential role in retinopathy of prematurity. Birth Defects. 1988;24:237-248
5. Wang H., Zhang S. X., Hartnett M. E. Signaling Pathways Triggered by Oxidative Stress Mediate Features of Severe Retinopathy of Prematurity. JAMA Ophthalmol. 2013; 131(1): 80-85.
6. Stenson B, Brocklehurst P, Tarnow-Mordi W. Increased 36-week survival with high oxygen saturation target in extremely preterm infants. N Engl J Med. 2011;364(17):1680-2.
7. Сидоренко Е.И., Зернова И.П. Карбогено-терапия в офтальмологии. Вестник офтальмологии; 1979; 2: 51.
8. Сидоренко Е. И. Оксигенотерапия в офтальмологии. М.; 1995.
9. Сидоренко Е.И., Кенарская E.E. Карбоге-нотерапия при высокой миопии у детей. Вестник офтальмологии; 2004; 120(3): 16-18.
10. Сидоренко Е. И., Николаева Г. В. Биохимическая ауторегуляция сосудов глазного дна и ЦНС как фактор риска развития РН. Российская педиатрическая офтальмология;2007;4: 7-10
11. Бунин А. Я. Гемодинамика глаза и методы ее исследования. М.: Медицина;1971
12. Alm A, Bill A. The oxygen supply to the retina. II. Effects of high intraocular pressure and of increased arterial carbon dioxide tension on uveal and retinal blood flow in cats. A study with radioactively labelled microspheres including flow determinations in brain and some other tissues. Acta Physiol Scand;1972; 84(3):306-319.
13. Perlman J.M., Goodman S., Kreusser K.L., Volpe J. J. Reduction in intraventricular hemorrhage by elimination of fluctuating cerebral blood-flow velocity in preterm infants with respiratory distress syndrome.//The Nev England journal of medici ne;1985;.312(21):1353-1357.
14. Sapieha P, Joyal JS, Rivera JC, et all. Retinopathy of prematurity: understanding ischemic retinal vasculopathies at an extreme of life. J Clin Invest; 2010; 120(9):3022-3032
REFERENCES
1. Libman E.S., Kaleeva E.V., Ryazanov D.P. Disability of children due to eye diseases. Proceedings of the X National Research and Practice Conference "Fedorov readings". Moscow, - 2012: 30-31 (In Russ.).
2. Sidorenko E.I., Degtyarev D.N., Astasheva I.B. Kan I.G., Sharipova L.V., Ionov O.V. Risk factors and the frequency of retinopathy in extremely preterm children in the presence of modern perinatal technologies. Russian ophthalmology of children. - 2012; 3:5-9 (In Russ).
3. Katargina L.A., Mikhailova L.A. Status of children's ophthalmology service in the Russian Federation (2012-2013). Russian pediatric ophthalmology. - 2015.- 1:5-10. (In Russ).
4. Katz ML, Robison WG., Jr Autoxidative damage to the retina: Potential role in retinopathy of prematurity. Birth Defects. 1988;24:237-248
5. Wang H., Zhang S. X., Hartnett M. E.Signaling Pathways Triggered by Oxidative Stress Mediate Features of Severe Retinopathy of Prematurity. JAMA Ophthalmol. 2013; 131(1): 80-85.
6. Stenson B, Brocklehurst P, Tarnow-Mordi W. Increased 36-week survival with high oxygen saturation target in extremely preterm infants. N Engl J Med. 2011; 364 (17): 1680-2.
7. Sidorenko E.I., Zernova I.P. Carboxytherapy in ophthalmology. Annals of ophthalmology. - 1979; 2: 51. (In Russ).
8. Sidorenko E.I. Oxygen therapy in ophthalmology. Moscow. 1995. (In Russ).
9. Sidorenko E.I., Kenarskaya E.E. Carboxytherapy in children with high myopia. Annals of ophthalmology. - 2004; 120(3): 16-18. (In Russ).
10. Sidorenko E.I., Nicolaeva G.V. Biochemical autoregulation of retinal and cerebral vessels as a risk factor of retinopathy of prematurity. Russian ophthalmology of children. - 2007;4: 7-10. (In Russ).
11. Bunin A.Ya. Ocular hemodynamics and methods of its research. Medicine: Moscow; 1971.
12. Alm A, Bill A. The oxygen supply to the retina. II. Effects of high intraocular pressure and of increased arterial carbon dioxide tension on uveal and retinal blood flow in cats. A study with radioactively labelled microspheres including flow determinations in brain and some other tissues. Acta Physiol Scand;1972; 84(3):306-319.
13. Perlman J.M., Goodman S., Kreusser K.L., Volpe J. J. Reduction in intraventricular hemorrhage by elimination of fluctuating cerebral blood-flow velocity in preterm infants with respiratory distress syndrome.//The Nev England journal of medici ne;1985;.312(21):1353-1357.
14. Sapieha P, Joyal JS, Rivera JC, et all. Retinopathy of prematurity: understanding ischemic retinal vasculopathies at an extreme of life. J Clin Invest; 2010; 120(9):3022-3032.
