CC BY
39
тод исследования. При исследовании шейных вывихов необходимо использовать алгоритм рентгенодиагностики по прямой рентгенограмме.
ЛИТЕРАТУРА 1. Зедгенидзе Г. А. Неотложная рентгенодиагностика /Г. А. Зедгенидзе, Л. Д. Линденбратен. -Медгиз. - Л., 1984. - 368 с.
2. Зедгенидзе Г. А. Рентгенодиагностика травматических и огнестрельных повреждений костей и суставов. - М., 1992. - 268 с.
3. Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика костей и суставов. - Медгиз. - Л., 1995. - 529 с.
Поступила 07.04.10
F. К. Khalfin
RADIOIDIAGNOSIS OF CERVICAL VERTEBRAL DISLOCATION ON ANTEROPOSTERIOR RADIOGRAPH
Roentgenography of cervical part in direct and lateral projections is enough for diagnostics of majority of dislocations. But because of severity of victim's state, his constitutional peculiarities, unsufficient drawing off humeral zone at roentgenography of cervical part of spinal column in lateral projection low cervical vertebras are closed by shadow of humeral zone at films or they are not seen clear. In such cases it is necessary maximal use of data of cervical part of spinal column roentgenography in direct projection.
Ф. Х. Хальфин
МОЙЫН ОМЫРТКАСЫ ШЫРУЫНЬЩ Т1КЕЛЕЙ РЕНТГЕНОГРАММА БОЙЫНША РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКАСЫ
Шыкпалардыч басым кепшшНн диагностикалау Yшiн мойын белИн ткелей жэне капталдан проек-циялаудыч рентгенографиясы жеткшкт болып табылады. Алайда, зардап шегушi жардайыныч, оныч конс-титуциялык ерекшелктер^ч ауырлырына, омыртканыч мойын белИн капталдары проекцияра рентгено-графиялау барысында иык белдеуiн жеткiлiксiз тартудан мойыннан теменгi омырткалар суреттерде немесе иык белдеу^ч келечкеамен жабылады, не болмаса кемеск керiнедi. Мундай жардайларда омыртканыч мойын белiгiн тiкелей проекциялаудары рентгенограмма мэлiметтерiн барынша кечшен колдану кажет.
О. М. Мадыкенов, В. И. Филатов
ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Клиника травматологии им. проф. Х. Ж. Макажа-нова (Караганда)
Французский врач-венеролог J. A. Fournie в 1883 г. описал идиопатическую прогрессирующую инфекцию мягких тканей мужских гениталий, которая впоследствии получила название в отношении любого распространенного острого некроза полового члена, мошонки, промежности, - гангрена Фурнье (ГФ). К настоящему времени по ГФ в мировой литературе за минувшее десятилетие имеется около 500 публикаций [1, 4].
Мы наблюдали 3 больных в возрасте 41-56 лет с гангреной Фурнье. Все они - люди физического труда (двое - водители, один - шахтер), проживающие в городе. Пациенты имели различные сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь или сахарный диабет, ожирение, хроническая га-стродуоденальная язва), которые могли быть факторами снижения общей защитной реакции. Они обратились за медицинской помощью спустя 2-3 сут от начала гнойно-некротического процесса. Такая поздняя госпитализация и связанное с этим запоздалое хирургическое лечение привело к летальному исходу одного из 3 больных.
У одного пациента при позднем обращении за медицинской помощью болезнь осложни-
лась развитием сепсиса с инфекционно-токсичес-ким шоком, закончившегося летальным исходом [5, 6, 7, 8].
Больной В. Ф. 56 лет, водитель, находился на стационарномлечении в ожоговом и реанимационном отделенияхклиникиХ. Ж. Макажанова с 11.01.09по24. 02.09 гг.
Анамнез заболевания: 05. 01. 09 г. В домашних условиях, положив горячую грелку на область промежности (для снижения появившейся боли в этой зоне) уснул и получил глубокий контактный ожог. До 11.01.09 г., находясь дома, лечился самостоятельно, несмотря на то, что уже 09.01. ожоговая рана нагноилась, повысилась температура тела до 38°. Лишь 11.01 поступил в клинику. Пульс-98 ударов в минуту.
Локально: на промежности и перианаль-ной области имеется послеожоговая рана, покрытая фибринозным налетом, из-под которого истекает серозно-гнойная жидкость. Ткани в окружности ожоговой раны, а также кожа мошонки, полового члена отечны, гиперемированы. Мошонка увеличена в размерах, кожа ее плотна, болезненна. На коже мошонки и левой ягодичной области определяются ограниченные очаги некроза черного цвета, плотно спаянные с окружающими и подлежащими тканями, отделяемое скудное с гнилостным запахом. Поставлен диагноз: нагноившийся термический контактный ожог промежности Ш-Б ст., S=3%. Рекомендовано для обработки раны использовать антисептический суспензорий на мошонку, необходима консультация терапевта и уролога.
Общий анализ крови от 12.02.09 г. Нв -131 г/л, СОЭ - 40 мм/ч, Э-4,4, ЦП- 0,9 ,Л - 7,3, лим -. 40, мон - 8.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 9,6 мкл/л, билирубин прямой - 2,3 мкл/л, непрямой - 7,3 мкл/л, белок - 53 г/л, сахар -5,4 ммоль/л, мочевина -5,0 мм/л, АЛА Т-69мм/л, АСАТ-40,7нм/л, ОСМ-293,4.
Коагулограмма: ПТИ (протромбиновый индекс) - 78%, фибриноген - 4,2 мг/л, тромбиновое время - 26 сек, АПТВ - 34 сек. ЭКГ - синусовая брадикардия, гипертрофия левого желудочка.
12.02 больной был осмотрен проф. О. И. Мадыкеновым и установлен диагноз: флегмона Фурнье мошонки, полового члена, промежности, ягодичной области.
Рекомендовано и проведено - АДСМ - 0,5 п/к, рассечение струпов, введение гентамицина, кетонала, глюкозыы - л 5%-20%, трисоля, амино-плазмаля, свежезамороженнойплазмы,, альбумина по 50 мл.
14.01.09 г. состояние больного остается тяжелым, он в сознании, адекватен, но заторможен. Кожные покровы>/ бледные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин, пульс - 98 уд. в мин., АД - 120/70 мм рт. ст. Т. - 37,2° С Мочится самостоятельно, был оформленный стул. Живот вздут, на передней брюшной стенке от основания правой половины,! мошонкидо уровня передне-верхней ости левой подвздошной кости определяется плотный болезненный инфильтрат без размягчения. Мошонка отечна, увеличена в размерах, на коже мошонки и промежности имеется черного цвета влажный струп, циркулярно опоясывающий анус. Общая площадь некроза промежностной области, исключая инфильтраты мошонки и передней брюшной стенки, составляет 12х10 см.
После совместного осмотра с урологом подтвержден диагноз - термический ожог промежности, осложненный развитием флегмоны Фурнье. Показаныы повторные некрэктомии и продолжение общего дезинтоксикационного инфузи-онно-трансфузионного и антибактериального леченияв условияхреанимационного отделения.
В последующем в течение 20 сут проводилось повторное иссечение омертвевших тканей промежности, мошонки, ягодичной и передней брюшной стенки. Состояние больного улучшилось, раны стали очищаться от гнойно-некротических тканей и заполняться грануляциями. 3.02.09 проведена вторичная хирургическая обработка с наложением швов. Раны зажили с частичным расхождением швов. 24.02.09 г., спустя 44 сут с момента госпитализации, больной выписандомой в удовлетворительном состоянии.
Для болезни Фурнье характерны осложнения в виде тяжелого сепсиса и токсико-инфекци-онного шока, протекающие в молниеносной форме и заканчивающиеся летальным исходом больного в течение 2-3 сут. В наших наблюдениях такой исход был отмечен у 1 больного.
Приводим выписку из истории болезни больного Д. 67 лет, страдающего сахарным диабетом. За 2 сут до госпитализации он внезапно почувствовал острую боль в правой подвздошно-пахово-промежностной области. Осмотревший его хирург обнаружил болезненное уплотнение брюшной стенки внизу живота справа и в области мошонки, гиперемию кожи этих областей, повы!шение температуры>/ теладо 39,4°С. Выставлен диагноз: флегмона брюшной стенки. Начато общее противовоспалительное лечение. Наложена повязка с мазью Вишневского, назначен пенициллин по 1 млн. ед. х 6 раз в сут, но из-за резкого ухудшения состояния больнойв тотжедень госпитализирован в клинику. На следующийдень осмотрен проф. О.М. Мады^/кеновы/м, вы/ставлен диагноз: гангрена Фурье (некротизирующий фас-цит мошонки и брюшной стенки) инфекционно-токсический шок. АД 60/40 мм рт ст., пульс 105 уд. в мин., дыхание - 24в мин., ЦВД 20 см вод. ст. Проведенная интенсивная реанимационная терапия оказалась неэффективной и через 28 ч отначала интенсивной терапии наступиллеталь-ныйисход.
Общепризнанным методом лечения ГФ является экстренная операция, которая требует максимально радикального иссечения всех нежизнеспособных тканей, фасциотомию, при распространении некроза на яичко-орхиэктомию, повторные некроэктомии, рыхлая тампонада ран, промывание антисептиками, облучение лазером, ультразвуком. При оголении яичка проводят кож-но-пластические операции.
Срочное пособие включает иссечение некротизированных тканей.
ВЫВОДЫ
1. Летальность высока, достигает 18-40%. Наиболее частые причины гангрены Фурнье -травмы промежности, мошонки (ссадины, гнойничковые заболевания области промежности, мошонки, полового члена).
2. У всех пациентов отмечаются фоновые заболевания - атеросклероз, хроническая ише-мическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т. д.
3. Основными клиническими признаками ГФ считается наличие признаков системного воспаления - высокий лейкоцитоз, тахикардия, отдышка, сердечно-сосудистая недостаточность, выраженная анемия, гипопротеинемия, гипергликемия.
4. Местные проявления ГФ зависят от срока заболевания и госпитализации. Вначале - отек промежности, мошонки, полового члена, гиперемия, болезненность и увеличение яичек, крепитация подкожной клетчатки. Позднее - отек, инфильтрация распространяется в паховые и лонные области, возникает некроз мягких тканей промежности, полового члена и параректальной области. Все это вызывает клинику инфекционно-токсического шока. Возбудителями болезни Фурнье являются стафилло-стрептококки.
Медицина и экология, 2010, 2
157
ЛИТЕРАТУРА
1. Арбузов В. И. Газовая гангрена мошонки (болезнь Фурнье) /В. И. Арбузов, А. В. Урюпин, В. П. Реука //Вестн. хирургии. - 1980. - №7. - С. 67 -68.
2. Бернгард Я. И. - Газовая гангрена мошонки / Я. И. Бернгард, Ю. Н. Копылов //Вестн. хирургии, 1981. - № 8. - С. 73 - 74.
3. Гринев М. В. Некротизирующий фасцит /М. В. Гринев, О. А. Будько, К. М. Гринев //Хирургия,
2006. - №5. - С. 31 - 37.
4. Гринев М. В. Гангрена Фурнье - клиническая разновидность некротизирующего фасцита /М. В. Гринев, И. В. Сорока, К. М. Гринев //Урология,
2007. - С. 69 - 73.
5. Рындин В. Д. Тропический пиомиозит, некротический фасцит, гангрена Фурнье /В. Д. Рындин, В. Н. Фурман, Э. П. Анже //Вестн. хирургии, 1988. - №5. - С. 48 - 51.
6. Темирбулатов В. М. Гангрена Фурнье /В. М. Темирбулатов, А. Г. Хасанов, М. В. Темирбулатов //Хирургия, 2009. - С. 26 - 28.
7. Loudon J. Nekrotezing fasciitis hospital gangrene and phageane lancen. - 1994. - P. 1416 -1419.
8. Paty R. Gangrena Fournier's gangrene /R. Paty, A. D. Smith //Urol. Clin. N. Am. - 1992. - P. 49 -62.
Поступила 14.04.10
O. M. Madykenov, B. I. Filatov
FOURNIER'S GANGRENE, THE PECULIARITIES OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT
The authors describe observations of Fournier's gangrene, the examples of clinical course are given. О. М. Мэдшенов, В. И. Филатов
ФУРНЬЕ ГАНГРЕНАСЫ. ДИАГНОСТИКАЛАУ Ж6НЕ ЕМДЕУ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Авторлар Фурнье гангренасыныч 3 байкауына сипаттама жасаран, сонымен бiрге клиникалык арымы-на накты мысалдар кел^рген.
Р. К. Жакенова, В. Л. Савченко, Л. А. Куанышбекова, М. К. Панова
БОЛЕЗНЬ НИМАНА-ПИКА
КГКП Городская больница №1 (Караганда)
Болезнь Нимана-Пика представляет собой редкое наследственное заболевание, передающееся аутосомно-рецессивным путем. Описано несколько форм заболевания, различающихся временем проявления первых симптомов, скоростью прогрессирования процесса, типом поражения ферментных систем, что проявляется недостаточностью сфингомиелиназы-ОМ1М 257200, сфингомиелинфосфодиэстеразы КФ 3.1.4.12., 11р15.4-р15.1, (ген SMPD1). Наиболее тяжелой считается острая инфантильная форма, заканчивающаяся летально в возрасте 3-4 лет и сопровождающаяся задержкой роста, отставанием в умственном развитии, генерализованной мышечной гипотонией, гепатоспленомегалией.
По материалам патологоанатомического отделения областной детской клинической больницы г. Караганды в течение 2006 г. имели место 2 случая болезни Нимана-Пика. В обоих наблюдениях дети достигли возраста 1,5 г. (больной Г. - 1 г. 8 мес. и больной О. - 1 г. 9 мес.). Первый ребенок был жителем г. Караганды, находился на диспансерном учете у невропатолога с диагнозом «детский церебральный паралич», второй - житель Шетского района, наблюдался с диагнозами «внутриутробная инфекция» и «последствия перенесенной энцефалопатии, гипертензионно-гидроцефальный и миастенический синдромы».
Оба ребенка находились в стационаре более 20 сут (22 и 27 койко-дней).
В обоих случаях клинически отмечалась слабая желтушность кожных покровов, множественные средне-пятнистые кровоизлияния в серозные оболочки и кожу, у больного Г. в серозных полостях выявлено увеличенное количество прозрачной желтой жидкости. Головной мозг в обоих случаях был резко уплотнен до консистенции «застывшего воска», граница между серым и белым веществом нечеткая, борозды и желудочки мозга несколько расширены, отмечалась странгуляционная борозда на полушариях мозжечка. При микроскопическом исследовании нейроны головного и спинного мозга были резко увеличены в размерах, в цитоплазме обнаруживались прозрачные перистые вакуоли. При макроскопическом исследовании легких отмечено понижение воздушности, слизистая трахеи и бронхов умеренно гиперемирована. Альвеолоци-ты были увеличены за счет увеличения объема цитоплазмы, заполненные прозрачными пенистого характера массами.
Печень была увеличена в размерах, имела красно-коричневый с желтушным оттенком цвет, консистенция была плотная. Гистологическое исследование показало, что гепатоциты также имели значительные объемы за счет увеличения цитоплазмы, которая была заполнена прозрачными массами, ядро в клетках оттеснено на периферию.
Селезенка значительных размеров: у больного О. была кирпично-красная, у больного Г. - цианотично-красная. При микроскопическом исследовании было характерное увеличение лим-
