CC BY
50
■ КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
ЕЩЕ РАЗ О ТРУДНОСТЯХ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГАНГРЕНЫ ФУРНЬЕ*
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ Е.В. Бармин1, 2, А.Ю. Бирюков1, 2, И.Б. Миленина2
Бармин Егор Викторович -
врач-хирург отделения 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
восстановительной
и челюстно-лицевой хирургии 2 ГАУЗ «Химкинская центральная клиническая больница», Химки, Московская область
(микрохирургического)
ФГБНУ «Российский
научный центр хирургии
им. акад. Б.В. Петровского (Москва)
E-mail: egorbarmin@inbox.ru
Гангрена Фурнье (некротизирующий фасциит промежности, перианальной области, мошон-
ки и полового члена) в настоящее время широко освещена в отечественной и зарубежной
литературе. Несмотря на то что к диагностике и лечению этого жизнеугрожающего забо-
левания выработан единый подход, смертность от него по-прежнему может достигать 75%,
а у неоперированных больных - 100%. В статье представлен клинический случай нетипично-
го распространения гнойно-некротического процесса на левое забрюшинное пространство,
Ключевые слова: паранефральную клетчатку и купол диафрагмы, ранее не встречавшийся в нашей практике
гангрена Фурнье, болезнь и доступной литературе. Своевременная диагностика, радикальная хирургическая тактика,
Фурнье, некротизирующий мультидисциплинарный подход к лечению, основанные на современных представлениях об
фасциит, индекс тяжести этиологии и патогенезе этого процесса, с одной стороны, и собственном опыте, с другой,
гангрены Фурнье, сепсис не смогли предотвратить трагический исход заболевания.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 2. С. 110-115.
The difficulties of diagnosis and treatment of gangrene Fournier for one more time
СORRESPONDENCE E.V. Barmin1- 2, A.Yu. Biryukov1- 2, I.B. Milenina2
Barmin E.V. - MD, Department
of reconstructive and maxillofacial
surgery (microsurgical), Petrovsky 1 Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow
National Research Centre of Surgery 2 Khimki Central Clinical Hospital, Moscow Region
(Moscow)
E-mail: egorbarmin@inbox.ru
Fournier's gangrene (necrotizing fasciitis of perineum, perianal area, scrotum and penis)
is widely described in Russian and foreign literature. Despite the fact that the unified approach to
diagnostics and treatment of this life-threatening disease is developed, mortality is still up to 75%,
and reaches 100% if a patient had not undergone a surgery.
Keywords: We report in this article a clinical case of an atypical distribution of the necrotizing process that
Fourniere gangrene, effused to the left retroperitoneal space, paranephric fat and a diaphragm that we had never met in
Fournier's disease, our practice, and available literature.
necrotizing fasciitis, Timely diagnostics, radical surgery tactics, multidisciplinary approach to the treatment based on
Fourniere gangrene current knowledge about etiology and pathogenesis of this disease in the one hand, and our own
severity index, sepsis experience in the other hand, had not been able to prevent a fatal outcome.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 2. Р. 110-115.
* Клиническое наблюдение проведено на базе ГАУЗ «Химкинская центральная клиническая больница», Химки, Московская область.
Гангрена Фурнье (ГФ) - частный случай некро-тизирующего фасциита, характеризующийся молниеносным течением, смешанной (аэробной и анаэробной) флорой, поражающий область мошонки, промежности, полового члена и периа-нальную область.
По сводным данным литературы, смертность от этого заболевания колеблется от 4 до 75% и близка к 100% у неоперированных больных [1-4].
Многочисленные сообщения отечественных и зарубежных авторов об успешных случаях лечения таких пациентов стали возможны благодаря выработке хирургической тактики (агрессивная, основанная на радикальном иссечении, повторных некрэктомиях), развитию смежных медицинских специальностей - бактериологии и химиотерапии, реаниматологии, внедрению в практику методов эфферентной детоксикации, развитию реконструктивной хирургии [1, 2, 5-7].
Однако исход лечения этого грозного заболевания определяется знанием основных положений этиопатогенеза заболевания, в основе которого лежит первичное гангренозное поражение фасции, а основополагающий принцип гнойной хирургии «ubi pus - ibi incisio» не обеспечивает радикальности первичного вмешательства.
Внешние проявления заболевания в виде некротических изменений кожи зачастую минимальны, не соответствуют тяжести общего состояния пациента, а вся катастрофа разворачивается под малоизмененными либо неизмененными кожными покровами. Elaine Neary отмечает, что в начале болезни развивающийся некроз фасции не влияет на состояние кожных покровов над септическим очагом; подкожный некроз остается нераспознанным, что ведет к задержке начала комплексного лечения [8]. И это в ситуации, когда скорость распространения гангрены фасции достигает 2-3 см/ч, а обширные анатомические связи фасци-альных пространств промежности, бедра, мошонки и передней брюшной стенки обеспечивают стремительное распространение некрозов на соседние анатомические области [3, 9-11]. Вследствие нерадикального хирургического лечения нарастают явления интоксикации с развитием полиорганной недостаточности.
В этой связи единственным радикальным методом хирургического лечения (а в случае гангрены Фурнье других методов лечения не существует) является полное иссечение всей измененной фасции, санация карманов и затеков. Программируемые повторные некрэктомии в пределах 12-24 ч с момента первичной операции позволяют контролировать состояние раны, остановить прогрессирование процесса.
Однако даже доскональное знание особенностей клиники, патогенеза заболевания, личный опыт
хирурга при правильном методическом подходе и участии в лечении врачей различных специальностей не являются залогом благоприятного исхода.
С этих позиций может представлять интерес случай нетипичного варианта развития гангрены Фурнье, ранее не описанного в литературе.
Пациент О., 47лет, уборщик производственных помещений, был доставлен в городскую больницу с направительным диагнозом «абсцесс мошонки».
Жалобы при поступлении на покраснение, боль и увеличение мошонки в размерах, появление темных участков кожи на мошонке, повышение температуры тела до 39 °С.
Из анамнеза заболевания: за 3 сут до поступления отметил распирающие боли в мошонке, увеличение ее в размерах. С первого дня заболевания сохранялась гипертермия до 38,0-39,5 °С. Мошонка продолжала увеличиваться в размерах, ее кожа приобрела багровый оттенок, из-за боли нарушился сон. На 3-и сутки от начала болезни присоединилась боль в промежности, анальной и правой паховой областях. В связи с тяжестью состояния больной в приемное отделение доставлен на каталке.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Хирургические вмешательства отрицает. Хронические инфекционные заболевания (ВИЧ, вирусные гепатиты), сахарный диабет отрицает.
Объективно. При поступлении состояние тяжелое. В сознании, несколько заторможен, адекватен, самостоятельно не передвигается ввиду общей слабости и выраженного болевого синдрома.
Телосложение нормостеническое, повышенного питания. Температура тела 38 °С.
Кожные покровы серо-землистого цвета, бледные, лицо гиперемировано.
Дыхание учащенное, проводится во все отделы легких с обеих сторон, хрипов нет, ЧДД 22 в минуту; АД 90 и 60 мм рт.ст., ЧСС 92 в минуту.
Язык сухой, чистый, акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, не вздут, не напряжен, мягкий во всех отделах умеренно болезненный в правой паховой области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезенка не пальпируются, область почек не изменена. Per rectum: сфинктер тоничен, ампула прямой кишки пустая. На высоте пальца патологии не выявлено.
Местный статус. Кожа мошонки багрового цвета с участками черного струпа, выраженный напряженный отек. При пальпации мошонка резко болезненная, горячая. Инфильтрация, гиперемия кожи мошонки на бедра, промежность и нижние отделы живота не распространяется.
Диагноз в приемном отделении: флегмона Фурнье. Анаэробная неклостридиальная инфекция. Принято решение о выполнении операции в экстренном порядке после краткосрочной подготовки пациента.
После осмотра анестезиологом установлен опе-рационно-анестезиологический риск (МНОАР) 3.
Через 2 ч после поступления пациенту в экстренном порядке в условиях общей многокомпонентной анестезии иссечены некротические ткани области мошонки, промежности и передней брюшной стенки, вскрыт, санирован и дренирован пель-виоректальный парапроктит слева.
В ходе операции радикально иссечены некро-тизированные участки кожи мошонки, яички сохранены ввиду их жизнеспособности. Выявлено распространение гнилостно-некротического процесса в правую паховую и подвздошную области по ходу подкожной клетчатки, по правому паховому каналу до глубокого пахового кольца, в промежность и седалищно-прямокишечную ямку слева (рис. 1).
Образовавшиеся раны промыты 3% раствором перекиси водорода, рыхло тампонированы салфетками с 0,05% водным раствором хлоргексидина.
После операции установлен диагноз: флегмона Фурнье; флегмона передней брюшной стенки (гнилостно-некротический целлюлит); гнилостно-некротический ишиоректальный парапроктит слева; анаэробная неклостридиальная инфекция; сепсис.
После операции лечение продолжено в отделении реанимации и интенсивной терапии. В 1-е сутки после операции состояние больного оставалось тяжелым: лихорадка до 38,5 °С, тахикардия до 9б/мин.
При лабораторном обследовании обращали на себя внимание лейкопения, нарастание показателей креатинина, К+, Nа+, бикарбоната сыворотки крови, снижение гематокрита.
Проводили инфузионную и детоксикационную терапию, пациент получал профилактическую противоязвенную терапию (зантин), антикоагулянт-ную терапию фраксипарином. Выполняли седацию и миорелаксацию с целью синхронизации с аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Показатели гемодинамики с тенденцией к гипотонии (АД 90 и 60 мм рт.ст., ЧСС 98/мин). Повязки обильно промокали гнойным отделяемым. Распространения гиперемии, инфильтрации на области, граничащие с послеоперационными ранами, не выявлено.
Начата антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия: ципрофлоксацин, цефтриаксон, амикацин, метрогил.
От перевода пациента на спонтанное дыхание решено воздержаться в связи с тяжестью общего состояния и планируемой повторной некрэкто-мией.
В ходе некрэктомии, выполненной через 16 ч после первичной операции, констатирована отрицательная динамика: раны серого цвета, с некро-
зами фасций, подкожной клетчатки, отделяемое мутное с гнилостным запахом. Новых затеков не выявлено.
На 2-е сутки после операции наблюдалось нарастание отрицательной динамики: в связи со стойкой гипотонией начато введение дофамина в дозе 10 мкг/кг/мин. В анализах крови - нарастание уровней креатинина, калия, натрия.
Выполнена этапная некрэктомия - новых затеков и распространения гнилостного процесса на смежные анатомические области не выявлено.
Выполнена трансфузия 1 дозы (300,0) эритро-цитарной массы.
На 4-е сутки при УЗИ выявлен малый гидроторакс слева и справа - 150,0 и 200,0 соответственно. Продолжено энтеральное и парентеральное питание, выполнена трансфузия эритроци-тарной массы. Диурез 3400,0 при в/в введении 4400,0, по назогастральному зонду введено 1000,0. Гипертермия до 38,5 °С.
На перевязке отмечена положительная динамика: некрозы отсутствуют, новых затеков не выявлено. Яички жизнеспособны. Перевязки с лавасептом.
5-е сутки - ухудшение состояния. Появилась пастозность кистей, нижних конечностей, ягодичных и поясничных областей с обеих сторон, больше слева.
Для исключения тромбоза глубоких вен выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование, при котором поверхностные и глубокие вены нижних конечностей проходимы, сжимаемы, кровоток фазный; выраженный отек подкожной клетчатки левой нижней конечности.
В связи с нарастающей тяжестью общего состояния сохранялась необходимость в продленной ИВЛ, для чего выполнена трахеостомия.
В локальном статусе без отрицательной динамики: отделяемое раневых поверхностей без гнилостного запаха, серозное. Вторичные некрозы скудные, иссечены. Яички розовые, контактно кровоточат, жизнеспособны. В ходе этапных некрэктомий и перевязок удалена практически вся клетчатка ишиорек-тальной ямки слева - в дне раны тазовая брюшина.
На 6-е сутки появились признаки отека головного мозга: угнетение сознания до глубокого сопора - кома (1 балл по Глазго).
Во время перевязки расширенной некрэктомии выявлено распространение некротического процесса на нижнюю конечность.
На голени (рис. 2) и бедре (рис. 3) выполнены лампасные разрезы, через которые иссечены некротически измененные фасции. Мышцы левой нижней конечности жизнеспособны.
Раны обильно промыты антисептиком (лавасепт).
На фоне нарастающей интоксикации, гипо-протеинемии, сердечно-легочной (падение сату-
рации крови до 80%), почечной недостаточности (анурия) на б-е сутки после первичной операции наступила смерть.
При аутопсии выявлено распространение гнойно-некротического процесса по левому забрю-шинному пространству на паранефральную клетчатку и левый купол диафрагмы.
Жировая клетчатка забрюшинного пространства слева грязно-серого цвета с мутным гноевидным отделяемым (рис. 4).
Изменения достигли левой почки и селезенки (рис. 5).
Надпочечники листовидной формы, слои не различимы, мозговой слой разрушен. Надпочечники представлены «мешочками», заполненными жидкостью темно-красного цвета (рис. б).
Головной мозг - сглаженность извилин, борозды уплощены. На основании долей мозжечка имеется нечетко выраженная борозда вклинения.
Патологоанатомический диагноз: гнилостно-некротический пельвиоректальный парапроктит слева. Гангрена Фурнье.
Гнилостно-некротический фасциит промежности, передней брюшной стенки, левого бедра, голени. Подфасциальная флегмона передней брюшной стенки, промежности, левой нижней конечности. Восходящая флегмона левого латерального пространства с вовлечением паранефральной клетчатки, левого купола диафрагмы (рис. 7).
Смерть пациента наступила вследствие интоксикации.
Рис. 1. Вид ран после некрэктомии: вскрыт паховый канал; нежизнеспособная кожа мошонки
и промежности иссечена, клетчатка седалищно-прямокишечной ямки иссечена
Рис. 2. Раны левой голени после иссечения пораженных поверхностной фасции и клетчатки
Заключение
Несмотря на свою относительную редкость, ГФ была и остается грозным заболеванием, с высоким уровнем смертности. Этот показатель, по данным М.В. Гринева, превышает смертность при таких хирургических заболеваниях, как аппендицит, панкреатит, ожоги и травмы [5].
Несмотря на яркую развернутую картину ГФ, ее диагностика вызывает затруднения. Они связаны с несоответствием внешних проявлений истинному размеру катастрофы, развивающейся под кожным покровом и потому часто нераспознанной.
Обширные связи фасциальных пространств мошонки, полового члена, медиальных поверхностей бедер и передней брюшной стенки предрасполагают к молниеносному распространению инфекции на соседние анатомические области [5, б, 8-11].
Наш опыт работы основан на лечении 9 пациентов с ГФ. Обобщая его, мы можем утверждать, что распространение процесса на бедра, переднюю, боковую брюшную стенку - характерная черта данного заболевания. О подобном развитии событий мы знаем и постоянно готовы к нему [13].
Рис. 3. Рана левого бедра после выполнения некрэктомии, вскрытия затеков
Рис. 4. Аутопсия: вскрыто левое забрюшинное пространство - клетчатка некротизирована, пропитана гноем
Рис. 5. Аутопсия: налет фибрина на поверхности селезенки, прилежащей к реберной части диафрагмы
Рис. 6. Аутопсия: вид надпочечников. На разрезе отсутствует мозговое вещество
Рис. 7. Аутопсия: некроз реберной части левого купола диафрагмы
Однако случай, сопровождавшийся прорывом гангрены фасции в забрюшинное пространство по ходу левого латерального канала с переходом на диафрагму, отмечен нами впервые. Подобных случаев мы не встретили при анализе 40 историй болезни пациентов с ГФ, поступивших в городские больницы Москвы. Нет подобных сообщений и в доступной нам литературе.
В ходе повторных хирургических обработок был вскрыт и дренирован пельвиоректальный парапроктит. В результате этого образовалась
рана, дном которой была тазовая диафрагма. Очевидно, что прорыв инфекции в забрюшинное пространство возник вследствие анатомических связей тазовой диафрагмы с подвздошно-пояс-ничной мышцей, но сам затек, сыгравший роковую роль в танатогенезе, был обнаружен только на аутопсии.
Для объективной оценки исходного состояния и прогнозирования исхода у данного пациента был применен расчет индекса тяжести ГФ (Fournier Gangrene Severity Index, FGSI; по Laor E., Palmer L.S., Toila B.M., 1995) [3].
В конечном итоге на исход заболевания влияют не площадь и распространенность некроза, а степень выраженности системных нарушений гомеостаза, которые отражают изменения показателей азотистого обмена, альбуминов, протеинов, калия, кальция, гематокрита, количества лейкоцитов, ЧСС и ЧДД, т.е. тех показателей, которые учитывают при подсчете индекса тяжести ГФ.
Этот индекс является интегральной величиной, вычисляемой сложением результатов. E. Laor и L.S. Palmer (1995) указывают, что в среднем индекс тяжести у выживших больных составлял 6,9 балла, в то время как у умерших - 13,5 балла. Приняв за пороговую величину индекса тяжести 9 баллов, авторы установили, что при значении индекса <9 вероятность выздоровления составляет 78%, а при значениях >9 вероятность смерти больного составляет 75% [3].
В нашем случае индекс степени тяжести ГФ на 5-е сутки после поступления составил 9 баллов, а к 7-м суткам увеличился до 14 баллов. Следовательно, индекс тяжести ГФ не только является надежным объективным критерием оценки, но и позволяет прогнозировать исходы заболевания.
Таким образом, даже на современном уровне развития хирургии, инструментального оснащения и при наличии опыта лечения ГФ диагностика осложнений данной патологии до сих пор может вызывать затруднения.
Следует отметить, что подобное клиническое наблюдение является редкостью. В случаях ГФ, когда приняты все возможные радикальные хирургические меры, но состояние пациента прогрессивно ухудшается, нельзя исключить вероятность подобного рода осложнения.
Литература
1. Benjelloun el B. et al. Fournier's gangrene: our experience with 50 patients and analysis of factors affecting mortality // World J. Emerg. Surg. 2013. Vol. 8. P. 13.
2. Eke N. Fournier's gangrene: a review of 1726 cases // Br. J. Surg. 2000 Jun. Vol. 87, N 6. P. 718-728.
3. Laor E., Palmer L.S., Tolia B.M., Reid R.E. et al. Outcome prediction in patients with Fournier's gangrene // J. Urol. 1995 Jul. Vol. 154, N 1. P. 89-92.
4. Thomsen T.W., Legome E. Fournier gangrene. 2005. [Medline].
5. Гринев М.В., Будько О.А., Гринев К.М., Бабков О.В. Не-кротизирующий фасциит: патофизиологические и клинические аспекты проблемы // Хирургия. 2006. № 5. С. 31-37.
6. Гринев М.В., Гринев К.М. Некротизирующий фасциит. СПб., 2008.
7. Черепанин А.И., Светлов К.В., Чернов А.Ф., Бармин Е.В. Другой взгляд на «болезнь Фурнье» в практике хирурга // Хирургия. 2009. № 10. С. 47-50.
8. Paty R., Smith A.D. Gangrene and Fournier's gangrene // Urol. Clin. North Am. 1992 Feb. Vol. 19, N 1. P. 149-162.
9. Laucks S.S. 2nd. Fournier's gangrene // Surg. Clin. North Am. 1994. Vol. 74. P. 1339-1352.
10. Santora T.A., Rukstalis D.B. Fournier gangrene. 2001. [Medline].
11. Marynowski M.T. Fournier gangrene. 2008. [Medline].
12. Prasan Kumar Hota. Fournier's Gangrene: Report of 2 Cases. Hindawi Publishing Corporation // Case Reports in Emergency Medicine. 2012. 4 p. Article ID 984195.
13. Черепанин А.И., Светлов К.В., Бармин Е.В. Пластические операции в лечении пациентов с гангреной Фурнье // Мед. акад. журн. 2007. Т. 7, № 3. Прил. 10. С. 163-164.
References
1. BenjeHoun, et al. Fournier's gangrene: our experience with 50 patients and analysis of factors affecting mortality. World J Emergen Surg. 2013; Vol. 8: 13.
2. Eke N. Fournier's Gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg. 2000; Vol. 87 (6): 718-28.
3. Laor E., Palmer L.S., Tolia B.M., Reid R.E., et al. Outcome prediction in patients with Fournier's gangrene. J Urol. 1995; Vol. 154 (1): 89-92.
4. Thomsen Todd W., Legome E. Fournier gangrene. 2005. [Medline].
5. Grinev M.V., Budko O.A., Grinev K.M., Babkov V.O. Necrotizing fasciitis: clinical and pathophysiological aspects of the problem. Khirurghia [Surgery]. 2006; Vol. 5: 31-7. (in Russian)
6. Grinev M. V., Grinev K.M. Necrotizing fasciitis. Saint Petersburg, 2008. (in Russian)
7. Cherepanin A.I., Svetlov K.V., Chernov A.F., Bar-min E.V. Another view of the "Fournier's disease" in the prac-
tice of the surgeon.Khirurghia. Zhournal im. N.I. Pirogo-va [Surgery. The journal named after N.I. Pirogov]. 2009; Vol. 10: 47-50. (in Russian)
8. Paty R., Smith A.D.: Gangrene and Fournier's gangrene. Urol Clin North Am. 1992; Vol. 19 (1): 149-62.
9. Laucks S.S. 2nd. Fournier's gangrene. Surg Clin North Am. 1994; Vol. 74: 1339-52.
10. Santora T A, Rukstalis D.B. Fournier Gangrene. 2001 [Medline].
11. Marynowski M.T. Fournier Gangrene. 2008 [Medline].
12. Prasan Kumar Hota. Fournier's Gangrene: Report of 2 Cases. Hindawi Publishing Corporation, Case Reports in Emergency Medicine, Vol. 2012: 1-4.
13. Cherepanin A.I., Svetlov K.V., Barmin V.E. Plastic surgery in the treatment of patients with gangrene of Fournier. Meditsins-kiy akademicheskiy zhurnal [Medical Academic Journal]. 2007; N 3, Vol. 7, Iss. 10: 163-4. (in Russian)
