CC BY
45
От редакции:
представители общероссийского народного фронта в ходе форума «за качественную и доступную медицину!» представили общественный доклад о положении дел в сфере отечественного здравоохранения. мы публикуем этот документ с комментариями наших экспертов. к этой теме мы обязательно вернемся в следующем номере, когда выйдут поручения президента по итогам данного форума.
Шеф-редактор Н.Г.Куракова
Ф.н. кадыров,
ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия
форум общероссийского народного фронта по вопросам здравоохранения: проблемы обозначены, но отсутствует анализ их причин
□ дним из наиболее резонансных событий последних лет в сфере здравоохранения стал форум Общероссийского народного фронта (ОНФ) «За качественную и доступную медицину!», в котором принял участие Президент России В. Путин.
Первое, на что следует обратить внимание -это то, что на всю страну было заявлено о наличии серьезных проблем в здравоохранении. Об этом знали все, но не все хотели признавать. Проблемы есть, в том числе, и в вопросах финансирования отрасли. Цифры, озвучиваемые на форуме, диссонировали с уверениями в адрес Президента о бездефицитности здравоохранения.
Второе, что бросается в глаза -это попытки подтвердить общеизвестные факты результатами различных опросов. Этим, в частности, изобилует общественный доклад Общероссийского народного фронта «Народный взгляд на здравоохранение».
Но стоит ли тратить столько сил на то, чтобы выяснить, что в последние два года ситуация в здравоохранении ухудшилась. Кризис, однако... А вот реальные проблемы (точнее, причины этих проблем) были озвучены в докладе явно недостаточно. Например, почему в условиях кризиса по настоянию Минфина России из системы ОМС более 82 млрд.руб. забирают в Федеральный бюджет? При том, что средств в системе ОМС явно не хватает (вопреки часто звучащим уверениям в обратном).
© Ф.Н. Кадыров, 2015 г.
В Пояснительной записке к проекту федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» (далее -Пояснительная записка) говорится следующее. «Сбалансированность бюджета Фонда на 2015 год достигается за счет привлечения переходящих остатков средств бюджета Фонда по состоянию на 1 января 2015 г. Бюджет Фонда на плановый период 2016 и 2017 годов сбалансирован по доходам и расходам».
Итак, бюджет федерального фонда ОМС сбалансирован! Означает ли это, что средств в нем хватает? Нет, не означает. Это означает лишь то, что доходы равны расходам. А вот каковы эти расходы? На что их хватит?
Между тем, в самой Пояснительной записке отмечается: «В 2015 году с учетом принятых решений предусматривается увеличение заработной платы медицинских работников на уровень инфляции—на 5,5%, что потребует пересмотра «дорожных карт» по повышению оплаты их труда в целях выполнения Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики». В 2016 году планируемый рост субвенции составит всего 5,6% к уровню 2015 года, что также не обеспечит необходимый рост заработной платы для реализации «дорожных карт». В связи с этим возникают риски недостижения целевых значений размера средней заработной платы отдельных категорий медицинских работников. В связи с отсутствием в бюджете Фонда соответствующих ресурсов потребуется изыскание новых источников финансирования для привлечения дополнительных средств в целях решения указанной задачи».
И это еще не все -закладываемая на 2015 год инфляция 5,5% как минимум в два раза ниже реально ожидаемой. Так что реальный дефицит средств гораздо больше.
Как видим, есть разница между часто звучащими уверениями о том, что «средства были выделены в полном объеме» и оценкой достаточности этих средств.
По вопросам финансирования здравоохранения много и других «неудобных» вопросов. Например, почему с 2013 года выплаты участковой службе, фельдшерам и работникам скорой помощи, осуществлявшиеся за счет федерального бюджета, были «сброшены» на систему ОМС? Почему так усилено пытаются перевести в систему ОМС (и без того испытывающую недостаток средств) высокотехнологичную медицинскую помощь? Почему федеральные медицинские организации (включая НИИ) резко ограничили в бюджетном финансировании, переведя в систему ОМС (не только обрекая их на почти нищенское существование, но и отбирая средства ОМС у региональных учреждений). И, что немаловажно, отбирая и объемы медицинской помощи. Если раньше объемы медицинской помощи были результатом сложения объемов деятельности федеральных медицинских организаций за счет федеральных средств и медицинских организаций в системе ОМС, то теперь эти объемы ограничены практически только объемами ОМС (куда теперь вошли объемы федеральных медицинских организаций). Может и с этого ракурса стоило бы рассмотреть снижение доступности медицинской помощи?
Неужели это все проблемы кризиса, результат разрухи? Как говорится, «разруха -в головах...». «Бюджетные маневры» начались задолго до кризиса.
К сожалению, в общественном докладе прозвучала масса банальных заявлений и таких же предложений. В нем, в частности, говорится, что по данным опроса «укрупнение больниц и поликлиник лишь ухудшило доступ к врачам -узким специалистам». А без опросов это не было известно? Разве это не было известно еще до начала «оптимизации»?
В докладе отмечается, что по результатам опросов основными проблемами, которые волнуют население, являются «рост
№ В Менеджер
2015 адравоохрвнвния /
Э-
цен на лекарства, нехватка медицинских работников, рост доли платной медицинской помощи, длительные сроки ожидания помощи и плохая организация приема людей в поликлиниках». Но разве для того, чтобы понять, каковы основные проблемы, которые волнуют население нужны научные изыскания?
О какой реализации майских Указов Президента может идти речь, если их воспринимают как необходимость повышения заработной платы любой ценой (в том числе, путем сокращения работников). Но в Указах предполагалось все «с точностью до наоборот». В Указе № 597 говорится: «в целях сохранения кадрового потенциала, повышения престижности и привлекательности профессий в бюджетном секторе экономики принять до 1 декабря 2012 г. программу поэтапного совершенствования системы оплаты труда работников бюджетного сектора экономики, обусловив повышение оплаты труда достижением конкретных показателей качества и количества оказываемых услуг.».
Как видим, главное -кадры, для этого должна повышаться зарплата, а не путем сокращения кадров нужно повышать зарплату.
Совершенно верно в докладе говорится о росте нагрузки на врачей. Но где анализ причин? А причины в том, что нагрузку сокращенных работников взваливают на оставшихся (где уж тут заявленное в Указах «повышение престижности и привлекательности»?). В том, что в рамках майских Указов зарплату считают не на ставку, а по всем видам доходов (совместительство, совмещение должностей, сверхурочные и т.д.).
За платные услуги «отдельное спасибо» ОНФ! Почему растут объемы платных услуг? Потому, что в 2014-2015 году врачи вдруг стали более жадными, чем в 2013 году? Или потому что стало сложнее решать финансовые проблемы, в том числе, повышать заработную плату сотрудникам в рамках Указов Президента?
В докладе осуждается «поведение врачей, которые под различным предлогом не выписывают лекарства». Опять-таки, почему? Они присваивают себе эти лекарства, воруют их или являются врагами народа? Ответ прост -их вынуждают так себя вести, поскольку лекарств на всех не хватает! Ущербность нынешней системы льготного лекарственного обеспечения была очевидна с самого начала. ОНФ находит замечательный вариант: «В сложившихся условиях необходимо принятие нового нормативно-правового документа по льготному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан на региональном уровне». Тогда возникает наивный вопрос: у нас документов не хватает или средств на реализацию льготного лекарственного обеспечения? Нужно менять систему, при которой льготник, не нуждающийся в серьезной лекарственной терапии, «забирает» деньги, а нуждающемуся в дорогих лекарствах (из-за нарушения принципа общественной солидарности) не хватает лекарств поскольку средства на их выбрали не слишком нуждающиеся. Вот такого рода документ, действительно нужен. Вот и нужно было в докладе писать об этом.
Много в документе и просто некорректных фраз. Например, там используются такие термины, как «медицинские учреждения», «лечебные учреждения». Но таких юридических понятий ныне нет. Тем более, что есть государственные (муниципальные) учреждения, есть частные учреждения. О каких из них переживает ОНФ? При этом в докладе упоминаются только бюджетные учреждения. Очевидно, с автономными и казенными учреждениями нет проблем? Или авторы доклада даже не догадываются об их существовании? Тогда глубина познания авторами предмета доклада впечатляет!
К сожалению, в целом на форуме (не только в докладе) акцент зачастую делался не на самых значимых проблемах. Например, почему вдруг возник вопрос о заработных пла-
тах главных врачей и привязке их к среднему уровню заработной платы по учреждению? В нормативном плане это давно решенная проблема! В отношении руководителей федеральных государственных учреждений постановлением Правительства Российской Федерации от 5 августа 2008 г. N583 (в редакции от 26 сентября 2012 г.) предусмотрено с 2013 года установление федеральными органами исполнительной власти, осуществляющими функции и полномочия учредителя, предельного уровня соотношения средней заработной платы руководителя учреждения и средней заработной платы работников учреждения в кратности от 1 до 8.
В «Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы», утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 26.11.2012 №190-р также говорится о предельном уровне соотношения средней заработной платы руководителя учреждения и средней заработной платы работников учреждения в кратности от 1 до 8. Обращаем внимание на то, что это было установлено еще в 2012 году. Разве этого мало? Нужны новые Постановления о выполнении постановления? Или нужен элементарный контроль за выполнением принимаемых документов?
Вообще, нужно иметь в виду, что форум -это выпускание пара. Сам по себе он ничего не решает (что не говорит, конечно, о бесполезности данного мероприятия). О реальных результатах мы узнаем из Поручений Президента. Борьба за формулировки Поручений остается закрытой от общественности. И в значительной сте-
пени -от ОНФ-тоже. Форум, несомненно, - это инструмент в политической борьбе и о том, какие силы воспользуются возможностью «продавить» свои решения мы скоро узнаем. Было бы печально, если бы все ограничилось битьем срочно найденного виновного (не трудно догадаться, кто первый претендент на эту роль).
Есть серьезные опасения по поводу того, что результаты резонансного мероприятия будут направлены не на пользу учреждений здравоохранения (чьи стоны о безденежьи и о бесправности становятся все явственными), и не на пользу населению (очередное урезание заработной платы главного врача, которая на практике в большинстве случаев давно жестко контролируется, не повысит доступность медицинской помощи). Да и трудно ожидать, что все можно исправить одними указами.
В заключение отметим, что несмотря на все свои недостатки форум сыграл очень позитивную роль. Во-первых, он снял «табу» на критику состояния дел в здравоохранении на государственном уровне и заставил власти о многом задуматься. Уже никого не устраивают победные реляции о положении в отрасли. Во-вторых, форум дал мощный стимул для более широких взглядов на реформирование здравоохранения. Это должно способствовать созданию предпосылок для реальных и эффективных реформ.
Ниже представлен полный текст общественного доклада «Народный взгляд на здравоохранение». На сайте ОНФ (http://onf.ru/docs/2651) можно ознакомиться и с другими аналитическими материалами, посвященными вопросам оказания медицинской помощи в РФ.
№ В Менеджер
2015 здравоохранения /
народный Взгляд на здравоохранение
Общественный доклад Общероссийского народного фронта
В общественном докладе Общероссийского народного фронта(ОНФ) отражено мнение всех заинтересованных групп населения России о текущей ситуации в сфере здравоохранения и результатов преобразований, реализованных в течение последних лет. В докладе были использованы данные исследований ФОМа, ВЦИОМа, Росста-та, Минздрава России, Счетной палаты и ЕМИСС. Кроме того, в основу документа легли результаты исследований, проведенных Центром ОНФ по независимому мониторингу исполнения указов Президента РФ «Народная экспертиза». Было опрошено 2700 экспертов -представителей групп потребителей медицинских услуг.
в результате проделанной работы была собрана уникальная по своей репрезентативности информация, которая позволила обозначить основные проблемы существующей системы российского здравоохранения и отразить общественную оценку проводимых реформ. мы даже не представляли, что проводимая работа вызовет такой общественный резонанс, что свидетельствует о социальной значимости этой проблемы для каждого жителя нашей страны, а также еще раз подчеркивает актуальность обсуждения этих вопросов именно сейчас.
Ровно 10 лет назад Президент РФ Владимир Владимирович Путин объявил о начале реализации программы по повышению качества медицинской помощи и укреплению здоровья граждан, т. е. реализации Национального проекта «Здоровье». С этого момента здравоохранение стало одним из важнейших приоритетов государственной политики. В 2012 году Президент подписал «майские» указы, одним из которых стал 598-й указ «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», в котором были определены четкие стратегические цели. начиная с 2012 года президентом было дано 185 поручений, направленных на системные преобразования в сфере здравоохранения. при этом на сегодняшний день сняты с контроля лишь 69 поручений из 108, срок исполнения которых уже подошел.
Юнеджер № В
здравоохранения 2015
В течение последних 10 лет динамика совокупных государственных расходов на здравоохранение остается неизменно положительной. За период 2005-2014 годы на здравоохранение государством израсходовано более 16 трлн. рублей, а с учетом прогноза на 2015 год эта сумма превысит 19 трлн. рублей. Последние 10 лет доля расходов на здравоохранение в ВВП страны колеблется в коридоре от 3,44 до 4,01%, составив в 2014 году 3,55%. За анализируемый период в российских медицинских учреждениях проведено значительное техническое переоснащение, закуплено около 400 тыс. единиц современного медицинского оборудования.
В период с 2007 по 2012 год было построено и оснащено 24 перинатальных центра, а в целом на конец 2014 года в стране их стало более 100, благодаря этим мерам, в частности, показатели материнской, младенческой и детской смертности в 2014 году достигли своего исторического минимума.
В 2012-2014 годах продолжалась диспансеризация населения. Она охватила более 40 млн. человек, из которых 5 млн. человек были направлены на углубленные исследования. Впервые была внедрена система сосудистых и онкологических скринингов. Увеличилось число высокотехнологичных операций за последние пять лет почти в 10 раз (2010 г.- 70 тыс., в 2014 -более 700 тыс.).
Были найдены действенные меры по привлечению медицинского персонала в сельскую местность. принятое решение о выплате подъемных в размере 1 миллиона рублей - привлекло на село порядка 15 тысяч врачей. В рамках реализации указа Президента значительные средства были направлены на повышение заработной платы медицинских работников. Всего увеличение фонда заработной платы по всем категориям медицинских работников в 2014 году по сравнению с 2013 годом составило 53,8 млрд. рублей.
В целом же можно констатировать, что в настоящий момент отечественное здравоохранение находится в достаточно жестких финансовых рамках. Так, всего на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 гг. с дефицитом были утверждены 62 территориальных программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в 2014 году -59). Изменившиеся обстоятельства требуют повышенного внимания именно к эффективности организации медицинской помощи, причем на всех уровнях, и продуманности каждого предпринимаемого шага.
за последние полтора года социальная значимость проблем в сфере здравоохранения заметно выросла, особенно в регионах. По данным «Георейтинга» ФОМ на 1-ый квартал 2014 года «ситуация в сфере здравоохранения» стояла на 9-м месте в перечне социально-экономических проблем, а в 1-ом квартале 2015 года «ситуация в сфере здравоохранения» поднялась на 5-е место.
С этой точки зрения, как показывают исследования ФОМ, ситуацию в сфере здравоохранения в своем регионе оценили как «хорошую» лишь 11% респондентов. При этом наиболее показательной является оценка изменений в здравоохранении: 39% респондентов отметили, что ситуация в регионе не меняется никак, и 32% отметили, что ситуация за последние два года меняется к худшему. Укрупнение больниц и поликлиник лишь ухудшило доступ к врачам -узким специалистам, так считают 50% по данным ВЦИОМ (2015 год).
Несмотря на оптимистическую отчетность органов исполнительной власти в регионах, в целом по стране отмечается высокий уровень недовольства граждан отсутствием изменений или даже ухудшением ситуации, что лишний раз указывает на то, что без объективного общественного обсуждения реально повысить
эффективность существующей системы будет невозможно.
Реальная доступность медицинской помощи -это возможность вовремя получить качественную, гарантированную государством бесплатную помощь, если состояние здоровья пациента требует ее оказания. По данным комплексного наблюдения условий жизни населения, проводимого Росста-том, в стране увеличилось количество отказов в предоставлении медицинской помощи: если в 2011 году доля не получивших медицинскую помощь от числа обратившихся за ней составила 2,3%, то в 2014 году она зафиксирована на уровне 3,3%; более чем в 2 раза увеличилось время ожидания госпитализации: с 4,6 дня в 2011 году до 9,8 дня в 2014 году.
По данным фонда «Общественное мнение», доля россиян, оценивающих свое здоровье как хорошее, прекратила расти и в 2011-2015 годах находится практически на одном уровне (50% в 2011 году, 48% -в 2015 году), доля оценок здоровья как плохого продолжает снижаться.
на недопустимо высоком уровне остается доля населения, прибегающего к самолечению. по данным фонда «Общественное мнение» за июнь 2015 г. около половины населения (46%) предпочитает лечиться самостоятельно и только в крайнем случае обращается к врачам. К самолечению в первую очередь приводит снижение доступности медицинской помощи, когда пациенту проще самостоятельно назначить себе лечение, а не стоять в очередях к кабинету врача. При этом фармацевтические компании осознают указанную проблему и, наращивая рекламу, провоцируют наших граждан на самостоятельную покупку лекарственных препаратов и рост самолечения.
Именно по итогам 2014 года и первого полугодия 2015 года впервые за последние годы произошло негативное колебание показателей смертности. За ян-
варь-июнь 2015 года, по сравнению с аналогичным периодом 2014 года, умерло на 27 тысяч больше (2014 год -961 103, 2015 год - 988097 человек), что составляет рост 2,8. В некоторых субъектах за первое полугодие 2015 года уровень смертности вырос более чем на 6-8% (Ямало-Ненецкий АО, Республика Карелия, Сахалинская область, Республика Хакасия, Костромская область и др.). При этом наиболее существенно возросла смертность по таким группам заболеваний, как болезни органов дыхания, пищеварения, инфекционных заболеваний, туберкулеза. В некоторых регионах страны смертность по этим группам причин за полгода возросла от 36% до 74%, что нуждается в неотложном анализе и соответствующих действиях. Этот вопрос становится сейчас дискуссионным с позиции методологии подсчетов, однако умирать людей в конце 2014 и начале 2015 года стало реально больше, и именно на этом нам всем надо сосредоточиться.
Что же произошло в сфере здравоохранения и обществе за эти последние 2 года?
Наиболее существенным изменением в 2014 году, как известно, стало проведение оптимизации, формальную реализацию которой раскритиковал Президент в мае этого года: «Недопустимо, когда снижается доступность важнейших социальных услуг, когда под видом оптимизации механически сокращаются койки, фельдшерско-акушерские пункты, подстанции скорой медицинской помощи, учреждения культуры, организации дополнительного образования детей».
Сопоставление результатов оптимизации и заметного изменения социологических показателей демонстрирует, что меры, предпринятые органами исполнительной власти как на федеральном, так и региональном уровнях, по всей видимости, осуществлялись без предварительного анализа возможных
последствий принятых решений. Этому способствовало и то, что в заключенных органами исполнительной власти Соглашениях не прописаны и, соответственно, не контролировались показатели качества и доступности медицинской помощи.
В апреле 2015 года фондом «Общественное мнение» было проведено масштабное исследование в 85 регионах России. Результаты этого исследования показали, какие проблемы в здравоохранении больше всего волнуют граждан, причем как пациентов, так представителей медицинского сообщества. Как вы видите, это рост цен на лекарства, нехватка медицинских работников, рост доли платной медицинской помощи, длительные сроки ожидания помощи и плохая организация приема людей в поликлиниках.
Если сравнивать «Георейтинг» Фонда «Общественное мнение» 1 квартала 2015 года и опрос ФОМ в июле 2015 года, то налицо статистически значимое нарастание остроты ключевых проблем в сфере здравоохранения только за второй квартал 2015 года. Это делает обоснованным постановку вопроса о том, что в системе здравоохранения нарастают тревожные симптомы. Последним трендом общественных настроений стали значимые ухудшения по следующим проблемам:
• увеличение числа обеспокоенных ростом доли платных услуг в гос.медицине -рост на 4% (с 34% до 38%);
• рост значимости проблемы очередей -на 4% (с 34% до 38%);
• длительные сроки ожидания медпомощи -на 5% (с 26% до 31%);
• дефицит диагностического оборудования -на 5% (с 23% до 28%);
• плохая работа «скорой помощи» -на 5% (с 12% до 17%).
Региональными отделениями ОНФ на экспертных площадках была проведена большая работа по анализу и обсуждению вопросов здравоохранения, в ходе которых были четко обозначены основные проблемы в сфере
здравоохранения в регионах. Надо отметить, что в целом по стране указанные проблемы оказались схожими и касались 4х следующих позиций:
- качество медицинской помощи;
- доступность медицинской помощи;
- эффективность существующей системы здравоохранения;
- обеспеченность медицинскими кадрами и их профессионализм.
Если для медицинского учреждения качество медицинской помощи заключается в степени соответствия фактически осуществленных медицинских мер и достигнутых результатов установленным стандартам или действующим клиническим протоколам, то для потребителя это прежде всего соответствие медицинской помощи возникшей потребности человека, степень реализации имеющихся ожиданий, вопросы своевременности и доступности этой помощи и уровень социальной удовлетворенности.
В течение последних 3х лет страховые компании отмечают рост обращений граждан с жалобами на нарушения медицинской помощи. В частности, жалобы на качество медицинской помощи составили 41,8%.
Доля случаев оказания медицинских услуг с нарушениями выросла в период с 2011 по 2014 гг. на 27% (с 18% до 23%) на фоне активного финансирования отрасли, что говорит о том, что финансирование здравоохранения не является ключевым фактором, определяющим уровень качества медицинской помощи в стране.
Большая часть нарушений (54,1%), выявленных страховыми медицинскими организациями в 2014 году, приводит к неблагоприятным последствиям для здоровья, таким как ухудшение состояния больного или риск ухудшения состояния здоровья гражданина, летальный исход, инвалидизация.
ДОСТУПНОСТЬ. Это такая оценочная категория, которая определяет степень возможности пациента пользоваться медицин-
ской помощью, при этом учитываются ее такие составляющие, как доступность помощи в первичном звене и организация приема пациентов в поликлиниках и больницах, территориальная доступность, доступность бесплатной помощи, информационная доступность и доступность лекарственного обеспечения.
По результатам фонда «Общественное мнение» (ФОМ) наиболее острыми стали вопросы организации работы первичного звена: наличие очереди и плохая организация приема пациентов (34%), а также длительные сроки ожидания медицинской помощи (26%).
на фоне роста численности населения число посещений к врачам по данным федерального статистического наблюдения в 2014 году, по сравнению с 2013 годом, сократилось на 7,7 млн. посещений, в том числе посещений к врачам сельских жителей - на 2,7 млн. посещений. Одновременно произошло увеличение почти на 22% числа отказов в вызове скорой медицинской помощи.
Проблема доступности медицинской помощи является особенно острой для наших сограждан, которые проживают в отдаленных районах и сельской местности. Согласно отчету Счетной палаты, сегодня 17,5 тысячи населенных пунктов с населением численностью менее 1,5 тысячи жителей не имеют подразделений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. При этом только за 2014 год в рамках оптимизации было сокращено 659 фельдшерско-акушерских пунктов. Более 11,5 тысячи населенных пунктов расположены на расстоянии более 20 км от ближайшей медицинской организации, а в 20 субъектах РФ отсутствуют мобильные врачебные бригады, оказывающие медицинскую помощь сельским жителям.
Именно этому вопросу было посвящено поручение Президента, данное в апреле
2014 года (Пр-935, П. 8) и предписывающее проведение мониторинга доступности первичной медико-санитарной помощи, включая возможность получения ее в фельдшерско-акушерских пунктах, здравпунктах, офисах врачей общей практики, передвижных врачебных амбулаториях с учетом развития транспортной инфраструктуры, а также создания эффективных механизмов предупреждения сокращения объемов первичной медико-санитарной помощи в сельской местности и удаленных территориях.
Таким образом, несмотря на то, что приоритетом государственной политики в части реформирования системы здравоохранения является первичная медико-санитарная помощь, во многих регионах страны отсутствуют условия по предоставлению гражданам своевременных и качественных медицинских услуг. Доступность медицинской помощи при этом снижается. В стране до сих пор отсутствует система независимого квалифицированного контроля за качеством оказания медицинской помощи в первичном звене.
Замещение бесплатной медицины платными услугами является одной из наиболее существенных проблем, которые волнуют сегодня граждан. По данным Росстата, объем платных медицинских услуг для населения в 2014 году только за год вырос на 24,2% и составил 445,3 млрд. рублей. По данным экспертного опроса, проведенного Центром ОНФ «Народная экспертиза», о сокращении объема бесплатных медицинских услуг заявило 67% из 2700 опрошенных экспертов, представляющих интересы групп людей, регулярно пользующихся медицинской помощью (представители общественных организаций пациентов, многодетных семей, инвалидов, пенсионеров, эксперты ОНФ). По результатам опроса, проведенного фондом «Общественное мнение» в июле 2015 года, 46% опрошенных заявляли, что им приходилось в течение последнего года платить за медицинские услуги, при этом 63% из них делали это в государственных
лечебных учреждениях. Увеличилось и число граждан, которые отказались от медицинской помощи, т.к. лечение им предлагалось на платной основе.
По статистике страховых медицинских организаций, неправомерное взимание платы бюджетными медицинскими организациями является одной из самых распространенных жалоб застрахованных и составляет более 30% от всех жалоб. В определенной степени указанным нарушениям способствуют низкая информированность граждан о своих правах в рамках ОМС, запутанность программ государственных гарантий, в результате чего люди просто не понимают, на что конкретно они имеют права, а соответственно, и не могут отстаивать свои права самостоятельно. Это происходит в обстоятельствах, когда Президент в своем послании Федеральному Собранию РФ в 2013 году и в поручениях в сентябре 2013 года и декабре 2014 года заявил о создании системы информированности граждан и условиях бесплатного оказания медицинской помощи.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ. Важной составляющей понятия доступности является доступность лекарственных препаратов, необходимых для лечения. Наиболее остро наши граждане ощутили повышение цен на лекарственные препараты,- более 70% опрошенных считают это одной из самых болезненных проблем в сфере здравоохранения в последнее время. Одним из определяющих факторов роста цен на лекарственные препараты эксперты считают повышение маркетинговых затрат, которые сегодня составляют почти 25% от стоимости препарата. При этом как представители медицинского сообщества (86%), так и представители пациентов (71%) считают, что реклама лекарственных препаратов наносит вред здоровью, а также провоцирует к самолечению.
В рамках оптимизации в стране происходит сокращение сроков пребывания
больных в стационарах и широко внедряются стационарзамещающие технологии, происходит увеличение амбулаторного контингента больных, которые уже не могут рассчитывать на получение бесплатных лекарств и вынуждены приобретать лекарства в розничной сети. 36% из 2700 опрошенных "Народной экспертизой" представителей групп пациентов назвали «обычным явлением», что им приходится самостоятельно покупать лекарства, проходя лечение в стационаре. Настораживает сохраняющийся рост цен и на жизненно необходимые препараты (ЖНВЛП), причем рост цен на препараты отечественного производства за полгода вырос на 13,8% (Росстат).
При этом ограничение доступности лекарственных средств заключается не только в повышении цен на них. Проблема доступного лекарственного обеспечения сегодня остро стоит перед гражданами, имеющими право по закону на получение бесплатных лекарственных препаратов.
51% опрошенных пациентов, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, заявили о том, что льготные лекарства не всегда бывают в аптеках, приходится их ждать, заказывать или искать.
Вероятно, наиболее массовой и показательной категорией «льготников» в части получения бесплатных лекарств являются дети до 3-х лет. Мониторинг, проведенный Центром ОНФ «Народная экспертиза», показал, что помимо очень низкого уровня информированности граждан о полагающихся им льготах (54% родителей не знают о льготах), проблемой является порой и поведение врачей, которые под различным предлогом не выписывают лекарства. Врачи прямо нарушают Постановление Правительства РФ № 890 от 30 июля 1994 года, в котором указано, что все дети первых 3х лет жизни, а также дети из многодетных семей в возрасте до
6 лет имеют право на бесплатные лекарства по рецептам врачей. В сложившихся условиях необходимо принятие нового нормативно-правового документа по льготному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан на региональном уровне.
Проблема, которая вызвала серьезный общественный резонанс, - это обеспечение обезболивающими препаратами онкологических больных. Пациенты и их родственники отмечают крайне сложную и непрозрачную процедуру получения обезболивающих наркотических лекарств. Во многих регионах не хватает лицензированных аптек и их территориальная доступность крайне низкая. Еще одна проблема - врачи опасаются брать на себя ответственность за выписку наркосодержащих препаратов.
надо отметить, что в последнее время, вероятно, после серии резонансных случаев Минздравом России было сделано несколько шагов для решения проблемы доступности обезболивающих препаратов: в декабре 2014 года вышел ФЗ № 501, затем постановление правительства (№ 807) и приказ Минздрава РФ, что существенно изменило правовое поле и порядок выдачи больным обезболивающих средств. Был разработан и специальный учебный модуль по терапии острой и хронической боли, реализация которого уже идет для врачей всех специальностей. Есть надежда, что острота этой проблемы в ближайшее время будет снята.
КАДРОВАЯ ПОЛИТИКА. Врачебное сообщество, без преувеличения, является «национальным богатством» и достоянием любой страны. Вне зависимости от технического оснащения и внешних условий, жизнь и здоровье человека, обратившегося за медицинской помощью, зависит от решений врача, его опыта и знаний, от морально-этического облика врача, его отношения к паци-
енту. По данным ФОМ (июль 2015 год, 1500 респондентов), по мнению граждан, качество лечения зависит прежде всего от квалификации и профессионализма врачей (82%) и только потом -от наличия современного оборудования (37%) и хорошей организации медицинской помощи (26%).
О неизменно высокой роли врача в качественной медицинской помощи Президент говорил в Послании Федеральному собранию РФ в декабре 2014 года: «Несмотря на все технические новации в медицине, всегда ценились именно личные качества врача. Это внимание к людям, благородство, выполнение своего профессионального и морального долга. На таких медицинских работниках, на их труде держится наше здравоохранение. И мы должны создать все условия для их достойной работы».
В соответствии с майскими Указами Президента, в течение последних трех лет государством делается многое для улучшения качества жизни врачей: планомерно реализуются меры по повышению заработной платы врачей, осуществляется введение подъемных выплат для привлечения врачей в сельскую местность по программе «Земский доктор», проводится компьютеризация медицинских учреждений. Такие меры активно поддерживаются врачебным сообществом. Согласно данным ВЦИОМ, более 85% врачей позитивно оценивают указанные меры.
В то же время именно последние 1,5-2 года среди врачей нарастает негативная оценка проводимых в стране кадровых решений. По данным исследований ВЦИОМ, в качестве негативного результата реформы воспринимается и повышение рабочей нагрузки, о чем сообщила половина респондентов (48%): снижение зарплаты и сокращение кадров вынуждает брать работу на 2 и даже 3 ставки, что с учетом «дежурств» резко увеличивает число рабочих часов. Косвенное влияние оказывает также увеличение «бумажной работы»,
отчетной документации - 44% указали, что в их непосредственной работе данный параметр ухудшился за последние 1-1,5 года. Рост нагрузки, по мнению участников опроса, становится весомой причиной частых конфликтов с пациентами, в которых медики оказываются слабо защищенной стороной.
По данным Росстата за 2014 год, произошло сокращение около 90 тысяч медицинских работников (12,84 тыс. врачей, 40,5 тыс. средних медицинских и фармацевтических работников, 36,7 тыс. человек младшего медицинского персонала).
В ряде регионов врачи активно выражали протест против решений, принимаемых региональным и федеральным руководством, однако конструктивного взаимодействия с представителями врачебного сообщества, как правило, не было. Негативное изменение ситуации с врачебными кадрами было отмечено и населением: по данным исследований ФОМ, 46% участвующих в исследовании в качестве наиболее острой проблемы в здравоохранении в своем регионе отметили «нехватку врачей». В июльском опросе ФОМ эту проблему считают наиболее острой уже 51%. За второй квартал 2015 года произошел значимый прирост остроты проблемы дефицита врачей - на 5%.
Активисты ОНФ в результате мониторинга обеспеченности врачебными кадрами также установили, что нехватка специалистов ведет к снижению уровня доступности медицинской помощи. В частности, только в 37% случаев пациентам удалось попасть на прием к врачу-кардиологу в первый день, более 50% пациентов ожидали консультации кардиолога от нескольких дней до 2х недель.
Из 7,2 тысячи врачей, ушедших из государственных медицинских организаций, 6,6
тысячи перешли работать в медицинские организации другой подчиненности. Наметился отчетливый переток квалифицированных кадров в платную медицину.
Все это, естественно, ведет к ослаблению человеческого, врачебного ресурса отрасли и снижению качества медицинской помощи в государственных лечебных учреждениях. Основными причинами ухода врачей из государственного здравоохранения являются не столько низкая, сколько несправедливая система распределения оплаты труда. Врачей напрягает и заметно возросший в условиях ОМС бумажный оборот, беспокоит низкая социальная поддержка медицинских работников и нередко отсутствие достойных условий работы.
Одновременно наблюдается тенденция оттока из отрасли молодых врачей. Нельзя не отметить, что в современных условиях в отрасли нарастает проблема врачебных кадров в социально значимых специальностях: фтизиатрии, психиатрии, инфекционных болезней. И все эти вызовы нам надо упреждать.
Проблемы с подготовкой и закреплением врачебных кадров должны рассматриваться в комплексе с системой непрерывного медицинского образования, особенно на последипломном этапе, где грядут большие перемены.
Представленные сегодня на нашем Форуме аналитические материалы свидетельствуют о наличии в современной системе здравоохранения страны ряда так называемых «болевых точек», или проблемных зон.
Необходимо выработать на площадках предложения, которые позволят решить выявленные в рамках подготовки к Форуму проблемы в здравоохранении не «на бумаге», а в реальности.
