CC BY
17
апрель 2003
T^l
МАРКЕТИНГ И МЕНЕДЖМЕНТ
Алла РУДАКОВА, к.б.н., старший научный сотрудник, Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, Павел ХВЕЩУК, д.ф.н., профессор, Главное военно-медицинское управление МО РФ, Москва
Формулярная
система как метод оптимизации
ФИНАНСОВЫХ ЗАТРАТ
НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
ЧАСТЬ II. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ И ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ЛС*
Антибактериальные препараты — одна из наиболее часто применяемых групп ЛС. В большинстве многопрофильных стационаров их совокупная стоимость составляет около половины общей стоимости всех медикаментов. В связи с этим оптимизация структуры потребления антибиотиков с помощью разработки ограничительных формуляров представляет особый интерес.
Антибактериальные препараты отличаются от других ЛС тем, что для них характерно снижение клинической эффективности при интенсификации применения. Следовательно, рационирование приводит не только к экономии средств, но и к сохранению клинической эффективности и «продлению жизни» антибиотика.
Неадекватное или избыточное применение антибиотиков достаточно часто отмечается как в нашей стране, так и за рубежом. По данным некоторых исследований, около 50% назначений антибиотиков в
* Часть I см. «Ремедиум» 2003, №3.
США не соответствуют разработанным рекомендациям [John J.F. et al, 1997]. Фарма-коэпидемиологические исследования, проведенные в России, показали, что у детей в амбулаторной практике в 34% случаев антибактериальные препараты применяются при острых респираторных вирусных инфекциях, то есть без достаточных оснований [Практическое руководство...]. Важно учитывать, что в отличие от других групп ЛС неверный выбор антибактериальных препаратов оказывает негативное влияние не только на результаты лечения конкретного пациента, но и на общую ситуацию в стационаре (при лечении госпитализированных пациентов) или регионе
(при амбулаторной терапии) в связи с ростом резистентности патогенов, а следовательно, и снижением клинической эффективности препаратов. Первые исследования, посвященные оценке экономической эффективности правильного назначения антибиотиков, появились в 1970-х годах. В начале 80-х годов контроль за назначением антибиотиков начали осуществлять во многих госпиталях, что привело к снижению стоимости лечения. В настоящее время многократно доказано, что введение ограничительного формуляра по использованию антибиотиков приводит к существенной экономии средств. При этом отмечается значительное снижение потребления ЛС, исключенных из формуляра. Так, анализ, проведенный в одном из госпиталей Хьюстона, показал, что потребление таких антибиотиков снизилось на 68%, тогда как потребление антибиотиков, включенных в формуляр, увеличилось на 25%. В целом затраты на антибактериальные препараты в госпитале при этом снизились на 31% [White A.C. et al., 1997]. Аналогичные работы проводились и в Канаде (Henderson General Hospital в Гамильтоне). До проведения эксперимента стоимость антимикробных препаратов составляла в госпитале 41,6% от общей стоимости ЛС, за 4 года их доля упала до 28% [John J.F. et al., 1997]. В Греции введение формулярной системы привело к снижению потребления антибиотиков на 50,7% [Stathou-lopoulou F. et al., 1996]. Помимо экономической выгоды, формулярные ограничения приводят и к снижению уровня резистентности патогенов. Так, в Хьюстоне ограничение использования цефтазидима привело к увеличению чувствительности госпитальных штаммов Esche-
таблица 1
Препараты для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей
Препарат Стоимость курса лечения 1998 г., тыс. курсов Стоимость, тыс. долл. 2001 г., тыс. курсов Стоимость, тыс. долл.
Ко-тримоксазол 1,3 30,0 39,0 50,0 65,0
Нитроксолин 1,71 33,0 57,1 - -
Налидиксовая кислота 10,6 30,0 318,0 - -
Пипемидовая кислота 2,86-3,46 40,0 258,9 - -
Норфлоксацин 1,58 30,0 47,4 120,0 189,6
Ломефлоксацин 8,0 5,0 40,0 - -
Ципрофлоксацин 1,0 20,0 20,0 20,0 20,0
Фосфомицин 7,5 2,0 15,0 - -
Общее количество курсов 190,0 795,4 Средняя стоимость курса -4,19 долл. 190,0 274,6 Средняя стоимость курса -1,45 долл.
рисунок 1
Анализ решения по выбору терапии перитонита с источником в желчном пузыре
richia coli к данному препарату с 81 до 99%, а Pseudomonas aeruginosa — c 65 до 83% [White A.C. et al., 1997]. В другом исследовании было выявлено снижение резистентности к цефтазидиму одного из основных па-
АНТИМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА КОМПАНИИ «ПРОТЕКХ БИОСИСТЕМС»
Антимикробные средства (производства «Протекх Биосистемс» Индия) включают антибиотики цефалоспори-нового ряда ЦЕФТРИАКСОН - ПРОТЕКХ, ЦЕФЗИД и противомикробный препарат ПРОЦИПРО, которые выпускаются в форме растворов для инфу-зий, порошка для инъекций и в табле-тированном виде. Это препараты выбора в терапии большинства инфекций, в т.ч. до идентификации возбудителя заболевания. Привлекательность препаратов определяется следующими характеристиками: + разнообразие дозировок и форм выпуска; + высокая биодоступность; + высокая стабильность препаратов; ♦ высокая концентрация в сыворотке крови, тканях, биологических жидкостях. Выше изложенное позволяет эффективно применять данные препараты при лечении инфекционных заболеваний различной этиологии.
Представительство компании «Протекх Биосистемс Пвт ЛТД» (Индия) в России: 115201, Москва, 1-й Котляковский пер., д. 2, стр. 1, тел./факс: (095) 775-09-09 (многоканальный)
тогенов — Klebsiella pneumoniae — после введения ограничений на его применение [Landman D. et al, 1999]. Указанные изменения позволяют говорить о целесообразности ротации антибиотиков в лечебных учреждениях из-за возможного снижения их эффективности со временем. Сразу оговоримся, что универсальные рекомендации в данном случае невозможны. И клиническая эффективность, и эффективность затрат зависят и от особенностей микробного пейзажа, и от уровня локальной резистентности. В свою очередь, уровень резистентности зависит от интенсивности и адекватности потребления препаратов, что говорит о необходимости их постоянного мониторирования. Введение в действие формуляра ГВМУ МО РФ позволило значительно изменить структуру потребления антибактериальных препаратов. Это можно продемонстрировать, в частности, на примере использования ЛС для лечения неосложненных инфекций мо-чевыводящих путей (табл. 1). Как видно из данных таблицы 1, до введения формуляра основные затраты приходились на нефторированные хинолоны (налидиксо-вую и пипемидовую кислоты). Однако курс лечения этими препаратами дороже лечения ципрофлоксацином и норфлоксацином. При этом для обеспечения сравнимой клинической эффективности требуется значительно большая длительность лечения. В связи с этим формулярная комиссия отказалась от ЛС данной группы. Не проводилась и закупка
нитроксолина, эффективность которого не доказана в рандомизированных клинических испытаниях. Из препаратов фторхинолоно-вого ряда была прекращена закупка дорогостоящего ломефлоксацина, по спектру ан-
рисунок 2
Анализ чувствительности по одному параметру (cost_cef)
(cost_cef)
рисунок 3
Анализ чувствительности по двум параметрам (cost_cef и pSuc_am)
№
(cost_cef)
1 — АМП+ГЕНТ+МЕТРО 2— Цефоперазон+МЕТРО
тимикробной активности не отличающегося от других препаратов данного класса. В результате формулярные ограничения привели к снижению стоимости лечения на 65% при сохранении эффективности и снижении длительности лечения с 8,5 до 6,3 дня. Что касается ко-тримоксазола, в настоящее время в России отмечается рост резистентности к нему основного возбудителя вне-больничных инфекций мочевыводящих путей — E. coli (исследования UTIAP и АР-МИД-2000) [Практическое руководство..., 2002]. В связи с этим в 2002 г. произошло снижение его потребления по сравнению с предшествующим периодом, поскольку препарат рекомендуется к применению только в регионах с уровнем резистентности не выше 10%.
Анализ показывает, что на сегодняшний день в большинстве многопрофильных стационаров максимальный уровень потребления (по количеству средних суточных доз) характерен для дешевых отечественных антибиотиков — прежде всего, ампициллина и гентамицина. Всегда ли это оправдано? Продемонстрируем правомерность этого вопроса на примере. Предположим, что необходимо осуществить выбор терапии первой линии при перитоните, ис-
точником которого является желчный пузырь. В этой клинической ситуации можно использовать либо комбинацию ампициллина с гента-мицином и метронидазолом («типичная практика»), либо комбинацию цефалоспорина III поколения (цефоперазона) с метронидазолом. Вероятность достижения клинического успеха при традиционном варианте — 0,3 (0,1—0,5), при альтернативном варианте — 0,8 (0,6—1,0). Модель исследования представлена на рисунке 1. Какова же стоимость лечения в обоих случаях? Если учитывать только стоимость антибактериальных препаратов I линии (затраты I уровня), очевидна значительно более высокая стоимость альтернативной терапии по сравнению с традиционной (56,4 долл. vs 14,0 долл.). Однако уже учет стоимости препаратов, используемых при неэффективности начальной эмпирической терапии (затраты II уровня), показывает, что различие не столь велико (73,0 долл. vs 59,5 долл.). Учет же стоимости пребывания пациента в стационаре (затраты III уровня) приводит к инверсии стратегий лечения, и преимущество получает использование цефоперазона (149,0 долл. vs 154,9 долл.). Оценить надежность полученных результатов позволяет неотъемлемый элемент
фармакоэкономического анализа — анализ чувствительности. На рисунке 2 представлено влияние изменения стоимости цефоперазона на рынке (соБ^се!) на стоимость лечения. Как видно из рисунка, при базовом уровне клинической эффективности цефоперазона с метронидазолом и ампициллина с гентами-цином и метронидазолом, во всех случаях выгоднее для стационара использование цефоперазона.
На рисунке 3 представлен анализ чувствительности по двум параметрам: стоимости цефоперазона (соБ^се!) и эффективности ампициллина с гентамицином и метрони-дазолом ^ис_ат).
Из рисунка видно, что чем ниже клиническая эффективность традиционной терапии и стоимость цефоперазона, тем более привлекательно применение данного препарата (в комбинации с метронидазолом) в качестве терапии I ряда. На рисунке 4 представлен анализ чувствительности по трем переменным: стоимости цефоперазона (соБ^се!), клинической эффективности ампициллина с гентами-цином и метронидазолом ^ис_ат), клинической эффективности цефоперазона с метронидазолом ^ис_се1).
рисунок 4
Анализ чувствительности по трем параметрам ^ис_ат, pSuc_cef, cost_cef)
1 — АМП+ГЕНТ+МЕТРО 2— Цефоперазон+МЕТРО
1 — АМП+ГЕНТ+МЕТРО 2— Цефоперазон+МЕТРО
рисунокб| Анал из чувствитель-
ности по двум параметрам
p_susc_ceftaz и p_susc_cefep)
ищи и щ
р
ЧТ" ч p_susl 1 — Це 2— Це ^еШг фепим втазидим
Из рисунка 4 видно, что область доминирования цефоперазона значительно уменьшается при увеличении стоимости препарата. Таким образом, экономия от применения, казалось бы, самых дешевых препаратов во многих случаях может оказаться мнимой. Более сложный пример — анализ выбора терапии первого ряда для лечения нозоко-миальных инфекций мочевыводящих путей. В данном случае четко проявляется преимущество модельного исследования, позволяющего сравнивать сразу несколько альтернативных вариантов. Для начальной эмпирической терапии могут использоваться как базовые цефалос-порины III поколения (цефтриаксон), так и антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения (цефтазидим), а также цефалос-порины IV поколения (цефепим) и фтор-хинолоны (ципрофлоксацин). Этиологическая структура нозокомиаль-ной инфекции мочевыводящих путей, использованная при моделировании, соответствовала опубликованным данным [Практическое руководство..., 2002]. Уровень резистентности патогенов соответствовал установленному в исследованиях NPRS и Мюготах.
Результаты анализа приведены в таблице 2. Как видно из таблицы 2, среди инновационных препаратов наименьшая стоимость лечения характерна для цефтриаксона (Ро-
цефина), несмотря на достаточно высокий уровень резистентности к нему возможных патогенов. При этом, однако, необходимо отметить, что стоимость лечения це-фепимом лишь на 9% выше, хотя собственно стоимость препаратов различается почти в 2 раза.
Если сравнивать два антипсевдомонадных цефалоспорина (цефепим и цефтазидим) между собой, терапия цефепимом оказывается дешевле, несмотря на то, что стоимость средней суточной дозы в данном случае несколько выше. При этом полученные величины достаточно близки, и анализ чувствительности по двум параметрам — чувствительности патогенов к цефтазидиму ^шс_сейаг) и цефепиму (p_susc_cefep) — показывает, что в зависимости от уровня резистентности доминирует тот или иной препарат (рис. 5). Таким образом, очевидна необходимость учета особенностей микробного пейзажа и уровня локальной резистентности при выборе препарата в том или ином стационаре.
Во многих случаях снизить стоимость лечения позволяет генерическая замена. При этом необходимо отметить, что она может привести и к изменению выбора стратегии лечения. Так, инновационный препарат цефтриаксон обходится значительно дешевле, чем инновационный ципрофлокса-цин, но при замене препаратов на генери-
ческие складывается противоположная ситуация.
В клинических ситуациях, когда используются более высокие дозировки препаратов (например, при вентилятор-ассоциирован-ной нозокомиальной пневмонии и феб-рильной нейтропении), важно учитывать, что стоимость высоких дозировок, как правило, значительно ниже в расчете на количество действующего вещества, чем стоимость более низких доз препаратов. Так, стоимость 2 г цефтазидима (Фортума) на сегодняшний день лишь на 13% выше, чем стоимость 1 г Еще один способ снижения стоимости лечения — «ступенчатая терапия» с переходом после стабилизации состояния пациента с парентерального пути введения на пероральный. «Ступенчатая» терапия может использоваться в тех случаях, когда нет факторов, приводящих к нарушению всасывания антибиотика. При этом не только снижается (причем значительно) стоимость лечения, но и уменьшается вероятность развития ангиогенных инфекций. Клиницисты часто колеблются при переходе на пероральный прием препарата, так как обычно считается, что пероральные препараты менее эффективны, чем их парентеральная форма. Однако появление современных пероральных агентов существенно изменило ситуацию. Показано, что 50% пациентов, получающих паренте-
таблица 2| Анализ стоимости лечения нозокомиальной
инфекции мочевыводящих путей
Препарат Режим введения Резистентность, % Стоимость лечения, долл.
I уровень II уровень III уровень
Цефтриаксон (Роцефин) 1 г х 1 р./сут. 37,9-42,8 77 153 217
Цефтазидим (Фортум) 1 г х 3 р./сут. 16,2-26,9 122 184 244
Цефепим (Максипим) 1 г х 2 р./сут. 9,4-19,0 140 180 236
Ципрофлоксацин(Ципробай) 0,2 г х 2 р./сут. 6,6-19,7 254 286 343
рально вводимые антибиотики, могут быть переведены через 3 дня на прием перо-ральных препаратов, что существенно снизит стоимость лечения без ухудшения его качества [Fraser G.L. et al., 1997]. Вовсе не обязательно использовать и при парентеральном, и при пероральном пути введения один и тот же препарат, хотя наличие на фармацевтическом рынке многих антибактериальных препаратов (ко-амоксиклава, цефуроксима, ципрофлокса-цина, офлоксацина, пефлоксацина, лево-флоксацина, линезолида, эритромицина, спирамицина, метронидазола, клиндами-
цина и пр.) в обеих лекарственных формах и делает такой вариант вполне возможным. Важно лишь, чтобы препараты совпадали по спектру антимикробной активности. Один из наиболее очевидных вариантов — замена внутривенно вводимого ампициллина на амоксициллин, обладающий таким же антибактериальным спектром, но ха-растеризующийся значительно более высокой биодоступностью и лучшей переносимостью. При внебольничной пневмонии возможен переход с внутривенно вводимого цефтриаксона на азитромицин перо-рально [Cunha В.А., 1997].
Влияние использования ступенчатой терапии на стоимость лечения можно продемонстрировать на примере амоксицил-лин/клавуланата (табл. 3). Как видно из таблицы 3, и при использовании инновационных, и при использовании генерических препаратов ступенчатая терапия (переход на пероральную форму введения через 72 ч — после стабилизации состояния пациента) позволяет снизить стоимость антибактериального лечения почти в 2 раза.
Весьма привлекательный вариант — использование препаратов с длительным временем полувыведения. Классическим примером в данном случае является азит-ромицин, позволяющий снизить длительность лечения внебольничной пневмонии до 3—5 дней.
Если говорить о цефалоспоринах III поколения, два базовых препарата данной группы — цефотаксим и цефтриаксон — обладают практически одинаковым антибактериальным спектром, но длительный период полувыведения цефтриаксона позволяет ограничиться введением 1 раза в сутки, в то время как цефотаксим требует введения каждые 6—8 часов. В связи с этим цефтриаксон очень удобен для амбулаторной терапии в период «долечивания» пациента.
Появление в распоряжении клиницистов мощных пероральных антибактериальных препаратов позволяет во многих случаях избежать госпитализации и обеспечить адекватную терапию в амбулаторных условиях. Это, безусловно, также снижает стоимость лечения.
В данном случае важно учитывать национальные традиции. Так, в Европейском исследовании начальной антибиотикотера-пии при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей указывается, что использование парентеральных антибиотиков в качестве препаратов первого назначения варьирует от 0 в Великобритании до > 71% в Италии [НисЬоп GJ. et а1., 1996]. В Рекомендациях Британского торакального общества (BTS) предлагается пероральный путь введения препаратов госпитализированным пациентам без утяжеляющих факторов или не находящимся в тяжелом состоянии [ШШ^^аш D., 1998].
В заключение необходимо еще раз отметить, что при разработке формуляра антибактериальных средств, безусловно, важно учитывать не только стоимость сравниваемых препаратов, но и стои-
рисунок 6
Марковская модель прогрессирования хронического гепатита В
таблица з| Влияние использования ступенчатой терапии
на стоимость антибактериальных препаратов, долл.
Дозировка препаратов и пути введения Амоксициллин/клавуланат
Инновационный (Аугментин) Генерический (Амоксиклав)
Внутривенная терапия в течение 7 сут. (1,2 г х 3 р./сут.) 106,7 83,9
Ступенчатая терапия (1,2 г х 3 р./сут. в течение 3 сут. ( 0,625 г х 3 р./сут. в течение 4 сут.) 57,2 43,0
МАРКЕТИНГ И МЕНЕДЖМЕНТ
рисунок 7
Модель прогрессирования хронического гепатита В при отсутствии противовирусной терапии
Без противовирусной терапии
сероконверсия
хронический гепатит В
компенсированный цирроз
декомпенсированный цирроз
гепатоклеточная карцинома
смерть
сероконверсия
#
хронический гепатит В
tChron[stage] компенсированный цирроз
0,01
сероконверсия
0,09
хронический гепатит В
#
компенсированный цирроз
0,121
гепатоклеточная карцинома
0,004
компенсированный цирроз
#
декомпенсированный цирроз
0,05
гепатоклеточная карцинома
0,025
смерть
0,051
декомпенсированный цирроз
#
гепатоклеточная карцинома
0,025
смерть
<z
0,390
гепатоклеточная карцинома
#
смерть
0,843
< < < < <
< < < < <
< < <
СЕРОКОНВЕРСИЯ
ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТ В
КОМПЕНСИРОВАННЫЙ ЦИРРОЗ
СЕРОКОНВЕРСИЯ
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В
КОМПЕНСИРОВАННЫЙ ЦИРРОЗ
ГЕПАТОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА
КОМПЕНСИРОВАННЫЙ ЦИРРОЗ
ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ЦИРРОЗ
ГЕПАТОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА
СМЕРТЬ
ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ЦИРРОЗ
ГЕПАТОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА
СМЕРТЬ
ГЕПАТОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА
СМЕРТЬ
#
0
0
0
мость препаратов второй линии, стоимость коррекции побочных эффектов, а также длительность госпитализации. Использование, казалось бы, более дешевых лекарственных средств зачастую приводит не только к ухудшению клинических последствий, но и к увеличению продолжительности лечения, а вследствие этого и к увеличению его стоимости. Сложной проблемой является оценка эффективности затрат при терапии заболеваний хронического течения (например, при хронических гепатитах). В этом случае при проведении клинико-экономиче-ского анализа необходимо использовать не простое дерево решения, а более сложную марковскую модель, пример которой представлен на рисунке 6.
Та же модель, но в виде, пригодном для анализа с помощью программы DATA 3.5, представлена на рисунке 7. Модель предусматривает медленное про-грессирование заболевания, причем пациент переходит с определенной вероятностью из одного клинического состояния в другое. При этом указанные переходы отражают не столько динамику патологического процесса, сколько возможности диагностики на том или ином этапе развития болезни. Поскольку анализ является долгосрочным, при его осуществлении необходимо использовать дисконтирование стоимости и продолжительности жизни. Смысл дисконтирования заключается в том, что затраты, которые необходимо осуществить сегодня, важнее, чем затраты в отда-
ленном будущем. В то же время клинические преимущества, получаемые в будущем, менее ценны, чем получаемые непосредственно после проведения лечения. Проведенный анализ (табл. 4) показал, в частности, что использование ламивуди-на в качестве терапии первой линии хронического гепатита В не только клинически более эффективно, но и более выгодно в экономическом плане, чем использование альфа-интерферона. Однако темпы возвращения инвестиций и при использовании ламивудина незначительны. Об этом можно судить по резкому увеличению коэффициента эффективности дополнительных затрат на ла-мивудин при сокращении длительности исследования (табл. 5).
таблица 4| Эффективность дополнительных затрат при различных
подходах к начальной противовирусной терапии хронического
гепатита В (дисконтирование — 5% в год)
Вариант Дополнительная стоимость лечения, долл. Дополнительная продолжительность жизни, лет Эффективность дополнительных затрат, долл./год
Ламивудин vs интерферон 2189 2,31 Доминирует
Ламивудин vs отсутствие противовирусной терапии 1472 3,02 487
Интерферон vs отсутствие противовирусной терапии 3661 0,71 5156
таблица б| Коэффициент эффективности дополнительных затрат
на ламивудин по сравнению с отсутствием противовирусной терапии
1 в зависимости от длительности исследования (дисконтирование — 5% в год)
Длительность исследования, лет 5 10 20 40
Коэффициент эффективности дополнительных затрат, долл./год 20 063 2951 876 487
Как видно из таблицы, чем меньше продолжительность исследования, тем выше коэффициент эффективности дополнительных затрат, свидетельствующий о низком уровне возвращения инвестиций в первые годы течения заболевания (различие при длительности исследования 40 и 5 лет достигает 40 раз). Таким образом, несмотря на доказанную клиническую эффективность, хорошую переносимость и высокую эффективность затрат при проведении противовирусной терапии ламивудином, с учетом весьма отдаленной перспективы возвращения инвестиций при сегодняшнем уровне финансирования, вряд ли являются оправданными серьезные затраты на него бюджетных средств. В данном случае целесообразно говорить о дифференцированном подходе к терапии (например, как показал проведенный нами анализ, эффективность затрат возрастает почти в 2 раза при снижении возраста пациента с 70 до 30 лет) и возможной в ряде случаев «совместной» оплате противовирусной терапии с привлечением средств пациента.
С нашей точки зрения, в большинстве случаев при выборе препаратов для терапии заболеваний длительного течения (при бюджетном финансировании) целесообразно ориентироваться на коэффициент эффективности дополнительных затрат, характерный не для данной моде-
ли вообще, а для небольшого промежутка времени, в течение которого мы ожидаем возвращения вложенных средств. Итак, как показано выше, работа в соответствии с формуляром во многих случаях обеспечивает экономию средств. Однако при этом сохраняются многие негативные моменты, позволяющие говорить о том, что формуляр сам по себе не может обеспечить рационального потребления препаратов. Приведем несколько примеров, поясняющих эту мысль. Сегодня все чаще обсуждаются принципы деэскалационной терапии тяжелых госпитальных инфекций, когда в качестве терапии первого ряда используются антибиотики ультраширокого спектра (в частности, карбапенемы), а затем, после определения чувствительности патогенов, может осуществляться переход на препараты более узкого спектра. Разумеется, это не всегда оправданно, и дело не только в крайне высокой стоимости лечения, но и в ухудшении эпидемиологической обстановки в отделении и стационаре. В связи с этим подобную терапию можно рекомендовать лишь пациентам преклонного возраста, с полиорганной недостаточностью, высокими баллами по шкале APACHE II, а также при высокой вероятности резистентных возбудителей, поскольку все эти факторы являются предикторами высокой смертности. Пока данные критерии не будут четко очерче-
ны в соответствующих протоколах лечения, возможен избыточный запрос на карбапенемы.
В тех ситуациях, когда для начальной эмпирической терапии тяжелых нозокоми-альных инфекций не показано применение карбапенемов, могут использоваться или цефалоспорины IV поколения (цефе-пим) (в комбинации с антианаэробными агентами, прежде всего, метронидазолом, при высокой вероятности анаэробной инфекции), или защищенные цефалоспорины III поколения (цефоперазон/суль-бактам). Первые активны в отношении продуцентов хромосомных бета-лактамаз класса С (Enterobacter spp., Citrobacter spp.), вторые — в отношении патогенов, вырабатывающих плазмидные бета-лак-тамазы расширенного спектра — K. pneumoniae, E. coli, Proteus spp. Антипсевдомонадный препарат цефта-зидим, безусловно, входит в формуляры большинства стационаров. Однако проведенный нами анализ показал, что в ряде клиник он используется в качестве средства периоперационной профилактики (к тому же, при чистых операциях). Это приводит и к увеличению стоимости лечения, и к росту резистентности не только к самому препарату, но и к другим бета-лактамным антибиотикам, поскольку цефтазидим является сильным индуктором бета-лактамаз. Кларитромицин, на наш взгляд, также необходимо включать в формуляры лекарственных средств, но его использование целесообразно ограничить схемами эрадикации геликобактера, а при респираторной патологии — применять более дешевые альтернативные варианты терапии.
Таким образом, очевидно, что один из наиболее значимых факторов, влияющих на стоимость антибактериальной и противовирусной терапии, — адекватный выбор используемых препаратов. При этом важно иметь не только формуляр ЛС, разработанный в соответствии с принципами доказательной медицины и учитывающий фармакоэкономические аспекты применения препаратов, но и протоколы лечения с четко дифференцированными показаниями для разных субпопуляций пациентов и разных клинических ситуаций. ж
Библиографию, 9 названий, Вы можете запросить в редакции.
