CC BY
462
Антибактериальная терапия в периоде новорожденности
М.В. Кушнарева, И.И. Рюмина, Х.М. Мархулия
Neonatal antibiotic therapy
M.V. Kushnareva, I.I. Ryumina, Kh.M. Markhulia
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий
Приводятся данные о современной этиологии госпитальной и амбулаторной инфекции у новорожденных детей. Даны обоснование и требования к стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Освещены основные принципы антибактериальной терапии у новорожденных и основные причины ее неэффективности. Рассмотрены побочные реакции антибиотиков. Приведены дозы и схемы антибактериальной терапии.
Ключевые слова: новорожденные, инфекция, лечение, антибиотики.
The paper presents data on the present-day etiology of in- and outpatient infections in the newborn. It gives a rationale and requirements for their initial empirical antibiotic therapy. It outlines the basic principles of neonatal antibiotic therapy and the main cases of its inefficiency. Adverse reactions caused by antibiotics are considered. Their doses and antibiotic treatment regimens are given.
Key words: neonatal infants, infections, antibiotics, therapy.
Инфекционная патология остается одним из наиболее актуальных вопросов в неонатоло-гии. Инфекционные заболевания у новорожденных бывают внутриутробными и приобретенными после рождения (постнатальные). Постнатальные инфекции могут возникать как в амбулаторных условиях, так и внутрибольнично. Последние принято называть также госпитальными, или нозоко-миальными инфекциями.
По данным Всемирной организации здравоохранения, в структуре причин неонатальной смертности тяжелые инфекции составляют более 36%. Следует отметить, что инфекционная патология перинатального периода в структуре заболеваемости и младенческой смертности за последние годы по частоте занимает третье место после гипоксии/ асфиксии в родах и врожденных аномалий развития. Обращает на себя внимание двукратное увеличение заболеваемости сепсисом по сравнению с предыдущими годами (с 2,8 до 4,4 на 10 000 родившихся живыми). Кроме того, отмечается увеличение частоты внутриутробных инфекций, во многом определяющих уровень мертворождаемости и ранней неонатальной смертности, частота которых за последние 5 лет также возросла в 2 раза [1, 2].
Инфекционные заболевания являются ведущей причиной госпитализации новорожденных. Частота инфекционно-воспалительных заболеваний сре-
© Коллектив авторов, 2007
Ros Vestn Perinatal Pediat 2007; 5:12-20
Адрес для корреспонденции: 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
ди доношенных новорожденных, госпитализированных в стационар, на протяжении последних 10 лет не меняется и составляет в среднем 50% [2, 3].
Возбудители инфекций могут вызывать такие заболевания, как сепсис, пневмония, трахеобронхит, менингит, язвенно-некротический энтероколит, остеомиелит, артрит, пиодермия, омфалит, ринит, конъюнктивит, отит и т.д. Входными воротами для возбудителей инфекции у новорожденных детей являются слизистые оболочки дыхательных путей, пищеварительной системы, глаз, уретры, поврежденные участки кожи, катетеризированные вены, пупочная ранка, наружный слуховой проход.
Этиология
Возбудителями инфекционных заболеваний у новорожденных могут быть бактерии, вирусы, хла-мидии, микоплазмы, грибы, простейшие. Этиологическая структура инфекционных заболеваний в зависимости от времени (внутриутробно или пост-натально) и места возникновения (амбулаторно или внутрибольнично) несколько отличается. Так, среди возбудителей внутриутробных инфекций наиболее часто встречаются вирусные (герпесви-русные инфекции), микоплазменные, хламидий-ные инфекции, среди бактериальных возбудителей — кишечная палочка и другие энтеробактерии, стрептококки группы В, листерии, цитробактер, бактероиды, токсоплазмы и др. [4, 5].
Возбудителями постнатальной инфекции могут быть собственная микрофлора организма ребенка или любые госпитальные микроорганизмы в слу-
чае пребывания ребенка в стационаре в течение 72 ч и более.
При развитии инфекции в амбулаторных условиях преимущественно высеваются такие возбудители заболеваний, как E. coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae, S. aureus, H. influenzae, Streptococcus pneumoniae. В отличие от госпитальных инфекций, амбулаторные инфекции имеют более благоприятное течение и исход, а спектр антибактериальной чувствительности возбудителей достаточно широк, что обычно не вызывает затруднений в выборе антибактериальной терапии. В домашних условиях при отсутствии контакта с источниками госпитальных штаммов редко возникает вторичная инфекция.
Немаловажное значение среди инфекционных заболеваний у новорожденных имеет госпитальная инфекция, частота которой составляет не менее 10% среди всех заболеваний у детей в неонаталь-ном периоде. У недоношенных детей этот показатель еще выше — 25—30%, а у новорожденных в отделениях реанимации и интенсивной терапии он колеблется от 25 до 70% [5—8]. Следует отметить, что в Российской Федерации за период с 01.01.96 по 31.12.03 г., только в акушерских стационарах была 31 вспышка внутрибольничных инфекций, которые регистрировались преимущественно среди новорожденных [3].
За последние годы отмечается глобальная тенденция к увеличению у новорожденных детей доли гнойно-септических заболеваний, обусловленных грамотрицательными условно-патогенными микроорганизмами, принадлежащими в основном к семействам Enterobacteriaceae и Pseudomonaceae. Происходит изменение удельного веса отдельных видов микроорганизмов. Так, удельный вес стафилококков уменьшился с 65,3 до 4,9%, в то время как долевое участие энтеробактерий возросло с 25 до 59,3%, а псевдомонад — с 9 до 29,3% [5, 6, 9].
При сравнительном анализе результатов наших исследований, проведенных в 1995—1998 и 2003— 2005 гг., по изучению микрофлоры дыхательных путей у новорожденных с вентиляторассоцииро-ванной пневмонией было выявлено, что в предыдущие годы 1-е место по частоте занимали грамотри-цательные бактерии и, прежде всего Ps. aeruginosa, роль которой возросла за последние годы. Значительно чаще в качестве причины госпитальной пневмонии стали выступать Stenotrophomonas mal-tophilia (14% по сравнению с 2,6% в прежние годы). Увеличилась роль таких микроорганизмов, как Acinetobacter baumanii, Ervinia amilovora, Plesiomonas shigelloides, Citrobacter diversus, которые в прежние годы почти не встречались.
В то же время уменьшилась роль S. aureus, который был наиболее частой причиной пневмонии у
таких детей в 60—70-е годы прошлого века, и заболевание нередко протекало с развитием абсцессов легких и плеврита. За последние 5 лет частота S. aureus как этиологического фактора пневмонии у новорожденных снизилась, по нашим данным, почти в 2 раза (с 7,7 до 4%). Значительно реже причиной госпитальных пневмоний у новорожденных стал и пневмококк (1% по сравнению 9,3%). Однако продолжает увеличиваться роль S. epidermidis, который стал проявлять агрессивность, начиная с 80-х годов ХХ века. По сравнению с 1995—1998 гг. его значение возросло в 1,5 раза (с 20 до 30%) [9, 10].
В последние годы обращала на себя внимание также ассоциация 2 и реже 3 микроорганизмов возбудителей госпитальных пневмоний, выделенных у 1/3 новорожденных детей. Это были сочетания энтеробактерий с грамположительными кокками (у 14%) и/или с псевдомонадами (у 8%), а также грамположительных кокков с псевдомонадами (у 7%). Ассоциации грамположительных кокков с грамотрицательными микроорганизмами встречались у 2% новорожденных, а сочетание двух видов энтеробактерий — у 1%. У 4% новорожденных наблюдалось сочетание бактерий с грибами [11,12].
Госпитальные штаммы, вызывающие развитие нозокомиальных инфекций, постоянно или периодически циркулируют в стационаре, обладают высокими токсигенными свойствами и полирезистентностью ко многим антибактериальным и дезинфицирующим средствам. Однако возбудителями госпитальной инфекции может быть и эндогенная флора больного новорожденного. Проведенные нами исследования показали высокую устойчивость микроорганизмов возбудителей госпитальных пневмоний к широкому спектру антибиотиков. Так, высокой резистентностью к антибиотикам отличались большинство штаммов Ps. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Citrobacter diversus, Serratia marcescens, Ervinia amilovora и Stenotrophomonas maltophilia. Высокой резистентностью также обладали выделенные штаммы грамположительных микроорганизмов S. epidermidis и Enterococcus faecalis [5, 12, 13].
В последние годы появились сообщения о тяжелых госпитальных инфекциях у новорожденных детей (сепсис, ассоциированный с катетерами для трансфузий), обусловленных нозокомиальными штаммами Candida krusei, C. tropicalis, C. pseudotro-picalis и другими видами рода Candida. Эти штаммы устойчивы к большинству противогрибковых антибиотиков, в том числе к нистатину, леворину, орунгалу, флуконазолу, но сохраняют чувствительность к амфотерицину В.
Распространение госпитальных штаммов в отделениях для новорожденных детей можно объ-
яснить широким применением антибиотиков (це-фалоспорины, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, линкозамины) у новорожденных с профилактической и лечебной целью. Кроме того, существует высокая вероятность контаминации детей госпитальными штаммами их матерей, которые, находясь в отделениях патологии беременных, получали антибактериальную терапию не только указанными препаратами, но и карбапенемами, макролидами, левомицетином и др. [11, 14, 15].
Больные недоношенные новорожденные, особенно находящиеся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, обычно имеют ослабленные защитные силы, часто подвергаются инвазивным процедурам и, как правило, получают антибактериальную терапию, что нарушает процесс формирования нормального биоценоза слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного и мочевого трактов, кожи. Исследования последних лет показали, что важную роль в патогенезе вну-трибольничной инфекции у новорожденных, находящихся на антибактериальной терапии, может играть способность некоторых антибиотиков усиливать адгезию (прикрепление) условно-патогенных и патогенных бактерий к эпителию макроорганизма. Установлено также, что субингибирующие концентрации антибиотиков повышают частоту внутрибольничной инфекции, по-видимому, за счет формирования устойчивых штаммов. Поэтому особенно важно придерживаться принципов рациональной терапии.
Показанием для назначения антибактериального лечения в неонатологической практике является наличие у ребенка инфекционно-воспалительного процесса любой степени тяжести (включая и ограниченные инфекционные процессы типа конъюнктивита, пиодермии).
Выбор антибактериального препарата
Эффективное лечение инфекции у новорожденных базируется на комплексной терапии, включающей три подхода:
1) этиотропное лечение, направленное на эради-кацию возбудителей;
2) патогенетическое лечение, призванное разорвать порочный круг патогенетических механизмов формирования и поддержания воспалительных процессов;
3) симптоматическое лечение, ведущее к уменьшению тяжести клинических проявлений инфекции и осложнений, что позволяет выиграть время, в течение которого этиотропное и патогенетическое лечение, в конечном итоге, обеспечит выздоровление.
Основные принципы рациональной антибактериальной терапии:
1. Соблюдение обоснованности показаний для назначения антибиотиков (данные анамнеза, указывающие на высокий риск инфицирования, результаты лабораторных исследований, клиника инфекционно-воспалительного заболевания).
2. Этиотропная терапия.
3. Выбор наиболее активного и наименее токсичного препарата.
4. Опредение наиболее оптимального способа введения антибиотика (внутрь, внутримышечно, внутривенно) с учетом тяжести и локализации инфекционного процесса.
При лечении тяжелых форм заболеваний антибиотики вводятся только внутривенно. Перечень основных антибиотиков, разрешенных для новорожденных, и их дозы представлены в табл. 1.
При лечении вентрикулитов или поздно диагностированных менингитов один из антибиотиков целесообразно вводить интратекально (ин-травентрикулярно или эндолюмбально). Не все антибиотики можно вводить интратекально в силу их способности провоцировать судороги (например, все р-лактамы: пенициллины, цефалоспори-ны, карбапенемы). Перечень антибиотиков, разрешенных для интратекального введения и их дозы представлены в табл. 2, 3.
5. Выбор дозы и режима введения антибиотика в соответствии с особенностями его фармакокине-тики и фармакодинамики.
6. Моноантибактериальная терапия. Правилом должна быть моноантибактериальная терапия (назначение одного антибиотика) за исключением эмпирической терапии тяжелобольных детей, смешанной инфекции, а также при необходимости получить синергический эффект при некоторых тяжелых инфекциях (сепсис, менингит, пневмония), обусловленных госпитальными штаммами псевдомонад, клебсиеллы, энтерококка.
7. Выбор критерия оценки эффективности и длительности антибиотикотерапии (уменьшение клинических признаков заболевания, положительная динамика в клинических анализах крови и мочи, спинномозговой жидкости, на рентгенограммах, санация очага инфекции, уменьшение и исчезновение симптомов инфекционного токсикоза и т.д.).
8. Мониторинг побочных эффектов и осложнений от применения антибиотика (оценка ото-, нейро-, нефро-, гепато-, иммунотоксического действия, влияние на гемопоэз — эритропоэз, миело-поэз, мегакариоцитопоэз, развитие дисбактериоза кишечника, аллергические реакции). Следует учитывать фармакокинетические особенности антибиотиков, которые помогут свести к минимуму
Таблица 1. Антибиотики, применяемые для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей
Антибиотики Суточная доза антибиотика мг, кг Кратность введения в сутки; способ введения Примечание (возраст, масса детей и др.)
Пенициллины
Ампициллин 100 3—4 в/в; в/м Недоношенные; доношенные
Амоксициллин/клавула-новая кислота 60 2 в/в Недоношенные; доношенные
90 3 в/в 0—7 дней жизни Доношенные от 8 дней жизни и более
Азлоциллин 50 2 в/в; в/м Недоношенные
100 2 в/в; в/м Доношенные 0—7 дней жизни
100 3 в/в; в/м Доношенные от 8 дней жизни
Монобактамы
Азтреонам 60 2 в/в; в/м 0—7 дней жизни
90—120 3—4 в/в; в/м От 8 дней жизни
Цефалоспорины I поколение
Цефрадин 50—100 2 в/в; в/м Недоношенные; доношенные
II поколение
Цефуроксим 50 2 в/в; в/м 0—7 дней жизни
75 3 в/в; в/м От 8—21 дня жизни
100 4 в/в; в/м От 22 дней жизни
Цефокситин 40—80 2 в/в; в/м 0—7 дней жизни
60—120 3 в/в; в/м 8—28 дней жизни
80—160 4 в/в; в/м От 29 дней жизни
III поколение
Цефотаксим 100 2 в/в; в/м <1200 г; < 4 нед жизни
150 3 в/в; в/м <1200 г; >4 нед жизни
100 2 в/в; в/м 1200—2000 г; <7 дней жизни
150 3 в/в; в/м 1200—2000 г; >7 дней жизни
100 2 в/в; в/м >2000 г; <7 дней жизни
150 3 в/в; в/м >2000 г; >7 дней жизни
Цефтазидим 50—150 2—3 в/в; в/м Новорожденные
Цефтриаксон 20—50 1 в/в »
Ингибитор-защищенные цефалоспорины
Цефоперазон/сульбактам 40—80 2—4 в/в; в/м »
Аминогликозиды
Амикацин 30 3 в/в; в/м Начальная доза в первые дни
15 2 в/в; в/м В последующие дни
Гентамицин 2,5 1 в/в; в/м <29 нед ГВ; 0—28 дней жизни
3 1 в/в; в/м <29 нед ГВ; >28 дней жизни
3 1 в/в; в/м 30—36 нед ГВ; 0—14 дней жизни
5 2 в/в; в/м 30—36 нед ГВ; >14 дней жизни
Таблица 1 (окончание)
Антибиотики Суточная доза антибиотика мг, кг Кратность введения в сутки; способ введения Примечание (возраст, масса детей и др.)
Гентамицин 5 2 в/в; в/м >37 нед ГВ; 0—7 дней жизни
7,5 3 в/в; в/м >37 нед ГВ; >7 дней жизни
Нетилмицин 6 2 в/в; в/м 0—7 дней жизни
7,5—9 3 в/в; в/м >7 дней жизни
Сизомицин 3—5 2 в/в Новорожденные
Тобрамицин 2,5 1 в/в; в/м <1200 г; <4 нед жизни
2,5* в/в; в/м; каждые 18 ч <1200 г; >4 нед жизни
2,5* Каждые 12—18 ч 1200—2000 г; <7 дней жизни
5 2 в/в; в/м 1200—2000 г; >7 дней жизни
5 2 в/в; в/м >2000 г; <7 дней жизни
7,5 3 в/в; в/м >2000 г; >7 дней жизни
Гликопептиды
Ванкомицин 20 1 в/в <29 нед ГВ
20* Каждые 18 ч 30—33 нед ГВ
40 2 в/в 34—37 нед ГВ
45 3 в/в >38 нед ГВ
Тейкопланин Начальная доза Поддерживающая доза 8 В/в инфузия в течение 30 мин 1 раз в сутки Новорожденные
Макролиды
Эритромицин 45 3 в/в »
Нитроимидазолы
Метронидазол 7,5** 1 в/в, per os; каждые 48 ч <1200 г; 0—4 нед жизни
7,5** 1 в/в, per os; каждые 36 ч <1200 г; >4 нед жизни
7,5* 1 в/в, per os; каждые 24 ч 1200—2000 г; 1-я нед жизни
15 2 в/в, per os 1200—2000 г; >7 дней жизни
15** То же >2000 г; до 7 дней жизни
30 » » >2000 г; старше 7 дней жизни
Оксазолидиноны
Линезолид 30 3 в/в Новорожденные
Примечание. ГВ — гестационный возраст; * — разовая доза антибиотика; ** — интервал между введениями более суток; в/в — внутривенно; в/м — внутримышечно.
нежелательные эффекты и токсическое действие препаратов.
В настоящее время в основу лечения тяжелых форм госпитальных инфекций положена концепция деэскалационной терапии [17]. Деэска-лационная терапия — эмпирическое применение эффективных режимов антибактериальной терапии у больных отделений реанимации и интенсивной терапии, которое позволяет решить
важную задачу — избежать случаев летального исхода у пациентов от госпитальных инфекционных осложнений.
Деэскалационная терапия предусматривает:
1. Назначение антибиотиков широкого спектра действия, активных в отношении наиболее вероятных госпитальных возбудителей — грамположи-тельных и грамотрицательных.
Таблица 2. Суточные дозы антибиотиков (в мг/кг) для лечения гнойных менингитов (Комитет по инфекционным болезням Американской академии педиатрии, 1988)
Антибиотик Новорожденные
возраст 1—7 дней возраст 7—28 дней
Амикацин 15—20 20—30
Ампициллин 100—150 150—200
Амфотерицин В Тестовая доза 0,1 мг/кг; Интратекально 0,025—0,1 затем внутривенно увеличивают от 0,25 до 1,0 мг/кг в сутки мг (разовая доза на введение)
Флюконазол Внутривенно 3- —6 мг/кг в сутки (12—15 мг/кг в сутки по Белобородовой Н.В.)
Цефотаксим 100 150
Цефтриаксон* 75
Цефтазидим 60 90
Левомицетин 25 50
Тобрамицин 4 6
Ванкомицин 20 30
Примечание. * — при использовании цефтриаксона в 1-й день лечения рекомендуется двукратное введение суточной дозы с интервалом 12 ч, а затем переходят на однократное суточное введение.
В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии особенно важно, чтобы в случае развития госпитальной инфекции новорожденные дети как можно раньше начинали получать эффективное антибактериальное лечение. У детей, находящихся в критическом состоянии или имеющих факторы риска летального исхода, необходимо избегать применения препаратов, эффективность которых в отношении наиболее частых возбудителей нозокомиальных инфекций является сомнительной с учетом их вероятной резистентности. В последних исследованиях, посвященных тяжелым нозокомиальным инфекциям, было доказано, что стартовый режим антибактериальной терапии определяет исход борьбы с инфекцией. На неадекватное эмпирическое лечение возлагают ответственность за 2—3-кратное увеличение летальности по сравнению со стартовой терапией, к которой госпитальные возбудители были чувствительны.
2. Последующий (через 48—72 ч от начала эмпирического антибактериального лечения) переход
на целенаправленную терапию против конкретного возбудителя с учетом результатов микробиологического исследования, проведенного для конкретного больного, и клинической оценки эффективности лечения. При этом обычно происходит сужение спектра антибактериальной терапии.
Не нужно колебаться при переходе на антибиотики более узконаправленного действия сразу, как это будет возможно. Это позволяет предотвратить формирование устойчивости возбудителей к применяемым антибиотикам широкого спектра, снизить стоимость лечения и частоту появления побочных эффектов.
Неадекватная антибактериальная терапия характеризуется четырьмя основными клиническими проявлениями:
1) быстрое раннее прогрессирование инфекции;
2) персистирующая инфекция;
3) начальное улучшение, за которым следует ухудшение клинического состояния;
4) очень медленное, хотя и прогрессивное улучшение.
Таблица 3. Дозы антибиотиков для интравентрикулярного/интратекального введения у новорожденных [16]
Антибиотик Доза для однократного введения, мг
Гентамицин 1—5
Ванкомицин 4—5
Амфотерицин В 0,025—0,1 (разовая доза на введение)
Наличие этих признаков требует коррекции в проведении антибактериальной терапии не позже 72 ч от начала применения данного антибиотика.
Необходимость лечения новорожденных, больных жизнеугрожающими инфекциями в условиях распространения устойчивой госпитальной микрофлоры, приводит к выводу, что в настоящее время никакие антибиотики не могут считаться препаратами резерва. Это дает основание применять у таких детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии препараты широкого спектра (цефалоспорины III, IV поколения, аминоглико-зиды, линезолид, амоксиклав) в виде монотерапии или комбинированной терапии (цефалоспорин III или IV поколения + аминогликозид, амоксиклав + аминогликозид). Возможны комбинации антибиотиков широкого спектра действия с тейкопла-нином, ванкомицином, линезолидом. Сочетать антибиотики целесообразно при обнаружении в отделении нескольких госпитальных штаммов и в случаях предположительно смешанной инфекции госпитального и эндогенного происхождения [12, 13, 15, 18, 19].
Деэскалационная терапия ориентирована не только против наложения ограничений на использование в качестве стартовых препаратов антибиотиков широкого и сверхширокого спектра действия, но также против продленной терапии в фиксированном дозовом режиме. Т.е. начинать лечение нужно с максимально возможных доз для предупреждения раннего быстрого прогрессиро-вания инфекции и развития осложнений. Переход к целенаправленной антибиотикотерапии не исключает использование тех же антибиотиков, что и при стартовом лечении. При этом возможна замена комбинаций препаратов, переключение с комбинированной на монотерапию. Для лечения госпитальной инфекции могут применяться также цефалоспорины I, II поколения, полусинтетические пенициллины, линкозамины, эритромицин при сохранении к ним чувствительности госпитальных штаммов [12, 13, 18, 19].
Основные причины неэффективности антибиотико-терапии инфекционных заболеваний у новорожденных детей. Не всегда проводимая антибактериальная терапия сопровождается ожидаемым эффектом. Основные причины ее неэффективности следующие:
1) отсутствие данных микробиологического мониторинга о госпитальных микроорганизмах и их чувствительности к антибиотикам;
2) несоответствие выбранного антибиотика спектру чувствительности госпитального возбудителя;
3) низкая доза антибиотика или неправильно выбранный режим его введения. По данным на-
шего исследования, концентрация амикацина в крови и дыхательных путях при пневмонии зависит от применяемой дозы;
4) присутствие ассоциаций микроорганизмов;
5) развитие резистентности в процессе антибактериальной терапии у исходно чувствительных к применяемому антибиотику микроорганизмов;
6) суперинфицирование госпитальными штаммами, перекрестное инфицирование микроорганизмами других детей. Как показали наши исследования, развитие суперинфекции в динамике заболевания отмечалось у 39,4% детей с госпитальной пневмонией. Смена возбудителя происходила в среднем через 10±0,81 дня (с колебаниями от 5 до 14 дней), что сопровождалось ухудшением клинического течения заболевания. Наиболее часто возбудителями суперинфекции являлись госпитальные штаммы Ps. aeruginosa, K. pneumoniae, Sten. maltophilia и S. epidermidis. Совпадение микроорганизмов в крови и трахеобронхиальных аспиратах отмечено у 18% больных;
7) снижение реактивности организма, в том числе вследствие сопутствующих фоновых неинфекционных заболеваний (гипоксически-ишеми-ческое поражение центральной нервной системы, родовая травма, диабетическая фетопатия, конъюгационная желтуха и др.;
8) недостаточные концентрации антибиотиков в очаге воспаления. Так, по нашим данным, это отмечено при госпитальной пневмонии, вызванной Ps. aeruginosa. У 1/3 детей с пневмонией, обусловленной данным микроорганизмом, концентрация нетилмицина и цефтазидима не превышала минимальную ингибирующую концентрацию возбудителя к 6-му часу после введения антибиотиков.
Эффективность антибактериальной терапии сепсиса и других локализованных инфекционно-вос-палительных заболеваний должна определяться по данным клинического наблюдения, динамике рентгенологической картины (при пневмонии), по наличию осложнений, исчезновению симптомов токсикоза, динамике массы тела, показателям клинического анализа крови и ее кислотно-основного состояния.
Длительность терапии
Для снижения риска развития нежелательных осложнений и формирования микробной резистентности продолжительность терапии должна быть максимально оптимизирована. Лечение острого неосложненного инфекционного процесса следует продолжать в течение не менее 72 ч после нормализации температуры и признаков ста-
билизации клинического состояния. В рутинной практике продолжительность антимикробной терапии не должна превышать 5—7 дней (максимум 10 дней), за исключением случаев, когда имеются обоснованные доказательства эффективности более длительного курса фармакотерапии.
Побочные реакции антибиотиков
При назначении антибактериальной терапии необходимо проводить мониторинг побочных эффектов, так как практически все антибакте-
риальные препараты обладают различными токсическими реакциями, которые могут особенно проявляться при длительном и комбинированном лечении. Существуют специфические токсические осложнения, характерные для отдельных антибиотиков и их групп (табл. 4) и общие неспецифические реакции — аллергические (кожная сыпь, отек Квинке, бронхоспазм, эозинофилия) и нарушения микробиоценоза кишечника. В последнем случае наблюдается кишечная дисфункция вплоть до формирования язвенно-некротического энтеро-
Таблица 4. Побочные реакции антибиотиков
Антибиотик
Побочные реакции
Р-Лактамные антибиотики
Интерстициальный нефрит, геморрагический цистит. Нейтропения, тромбоцито-пения. При пероральном назначении дисбактериоз кишечника, диарея, псевдо-мембранозный колит
Обратимый гепатит. Нейтропения, тромбоцитопения
Обратимый гепатит, гипокалиемия, нейтропения, тромбоцитопения
Повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, нейтропения, тром-боцитопения. При пероральном назначении дисбактериоз кишечника, диарея, псевдомембранозный колит, угнетение функции тромбоцитов
Нефротоксичность, гепатотоксичность, угнетение функции тромбоцитов, нейтро-пения, тромбоцитопения, дисбактериоз кишечника, диарея, псевдомембранозный колит
Геморрагический синдром (вызывают дефицит витамина К, стимулируют синтез антител к V и VIII факторам свертывания крови, тромбоцитопения), нейтропения, дисбактериоз кишечника, диарея, псевдомембранозный колит. Цефтриаксон может вызвать синдром сгущения желчи и желтуху, противопоказан при гипербили-рубинемиях
Аминогликозиды
Ампициллин
Оксациллин
Карбенициллин
Аугментин, пипера-циллин
Цефалоспорины I и II поколения
Цефалоспорины III поколения
В порядке снижения токсического эффекта: канамицин, гентами-цин, сизомицин, то-брамицин, амикацин, нетилмицин.
Линкозамины
Клиндомицин Линкомицин
Ототоксичность (поражение VIII пары черепно-мозговых нервов), нейротоксич-ность (летаргия, нейромышечная блокада с угнетением дыхания, мышечные подергивания), нефротоксичность (зернистая цилиндрурия, эритроцитурия, протеи-нурия, олигурия, повышение содержания мочевины в крови)
Антибиотики других групп
Транзиторные лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, псевдомемранозный колит, гепатотоксичность, желтуха
Гипохромная и гипорегенераторная анемия, тромбоцитопения, анорексия, пло-Л ская весовая кривая, синдром «серого коллапса» (метаболический ацидоз, вздутие
живота, зеленый стул, гипотония, гипотермия, респираторные нарушения, серая окраска кожи), апластическая анемия
В Нефротоксичность, при быстром введении гипотония, брадикардия, шок, сыпь на
ц коже шеи (синдром «красной шеи»), головы, конечностей
Метронидазол Подавляет функцию кроветворения, нейротоксичность
колита. Наиболее часто осложнения развиваются при длительном и комбинированном назначении антибиотиков.
Антибактериальная терапия инфекционно-вос-палительных заболеваний у новорожденных должна быть дополнена методами патогенетического и симптоматического лечения. Обязательным дополнением к антибиотикам при лечении тяжелых форм заболеваний является заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения.
Интенсивная антибактериальная терапия должна сочетаться с профилактикой грибковой суперинфекции путем применения со 2-й недели лечения противогрибковых препаратов (нистатин,
дифлюкан и др.). Для профилактики и лечения дисбактериоза кишечника необходимо назначать курс пробиотиков (бифидумбактерин, аципол, ли-некс) как во время антибиотикотерапии, так и после ее отмены.
По показаниям проводится оксигенотера-пия, осуществляется коррекция метаболических сдвигов, лечение анемии и нарушений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем.
Важную роль в лечении играет обеспечение энергетических потребностей больного организма новорожденного с учетом калорийности питания, при необходимости используется парентеральное питание.
ЛИТЕРАТУРА
1. The World Health Report 2005. Make every mother and child count. WHO 2005; 229.
2. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации: по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г. М 2003; 29—30.
3. Служба охраны здоровья матери и ребенка в 2002 г. Сборник МЗ и СР РФ. М 2003; 227.
4. Кушнарева М.В. Микробиологическое и иммунологическое обоснование особенностей комплексной антибактериальной терапии у новорожденных детей с высокой степенью незрелости: Автореф. дис. ... д-ра биол. наук. М 2000; 34.
5. Мархулия Х.М., Дементьева Г.М., Кушнарева М.В. и др. Этиология ИВЛ-ассоциированных пневмоний у недоношенных новорожденных. Педиатрия 2005; 3: 36—39.
6. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., Чебышева М.В. и др. Госпитальные пневмонии у детей: этиология и клини-ко-морфологические особенности. Педиатрия 2001; 1: 5—8.
7. Baltimore R.S. Neonatal nosocomial infection. Semin Perinatol 1998; 22: 1: 25—32.
8. Das I., Gray J. Enterococcal bacterimia in children: a review of seventy—five episodes in a pediatric hospital. Pediat Infect Dis J 1998; 17: 12: 1154—1158.
9. Мархулия Х.М. Этиологическая характеристика но-зокомиальных пневмоний у недоношенных детей и стратегия антибактериальной терапии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2005; 21.
10. Mc Donald L.C., Walker M, Carson I. et al. Outbreak of Acinetobacter spp. bloodstream infections in a nursery associated with contaminated aerosole and air condicioners. Pediat Infect Dis J 1998; 17: 8: 716—722.
11. Бухарин О.В. Механизмы персистенции бактериальных патогенов. Вестн РАМН 2000; 1: 43—48.
12. Дементьева Г.М., Кушнарева М.В, Фролова М.И. и др. Клиническая и микробиологическая эффективность линезолида («Зивокс» — компания Пфайзер, США) в комплексном лечении бактериальной инфекции у новорожденных. Рос вестн перинатол и педиат 2007; 1: 9—15.
13. Дементьева Г.М., Кушнарева М.В, Фролова М.И. и др. Антибактериальное лечение госпитальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей. Вестн педиат фармакол и нутрициол 2006; 3: 5: 39—42.
14. О состоянии и мерах по предупреждению внутри-больничных инфекций в акушерских стационарах. Информационное письмо МЗ РФ №2510/824-04-32 от 30.01.2004 г.
15. Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н. Принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела. Вопр гине-кол акуш и перинатол 2003; 2: 2: 64—69.
16. Smith A.L., Haas J. Neonatal bacterial meningitis. In: W.M. Scheid, R.J. Whitley, D.T. Durack (eds.). Infections of the Central Nervous System. New York: Raven Press 1991; 292—300.
17. Белобородов В.Б. Концепция деэскалационной терапии. Клин фармакол и тер 2002; 11: 2: 16—19.
18. Формуляр антибиотиков для детских отделений реанимации и интенсивной терапии. Методические указания №1. М 2002; 16.
19. Белобородова Н.В. Актуальная терапия в педиатрии. Стандарты, алгоритмы, рекомендации. Городская конференция «Гнойно-септические заболевания у детей»: Материалы. М 2005; 42.
Поступила 26.04.07
