CC BY
241
УДК 614.2
ФОРМИРОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МОДЕЛЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗАРУБЕЖНЫХ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
© 2005 г. И. В. Иванова, А. Э. Авакян, О. А. Иванова
Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения, Научный центр экспертизы средств медицинского применения Минздравсоцразвития России, г. Москва
В статье рассматриваются системы здравоохранения стран Европы и США, сформировавшиеся в результате реформ 1980-х годов. Несмотря на разнообразие форм организации медицинской помощи, в настоящее время, по-видимому, нет ни одной страны, полностью удовлетворенной существующей в ней системой. Но при разработке эффективной системы здравоохранения в России многие принципы медицинской помощи населению, созданные в экономически развитых странах, можно было бы принять во внимание.
Ключевые слова: система здравоохранения, медицинское страхование, медицинские услуги.
Современные тенденции развития социально-экономических систем требуют принципиально новых механизмов и инструментов управления отраслями социальной сферы, выбор которых зависит от таких факторов, как уровень доходов населения, уровень социальной культуры, степень развития научно-технологического комплекса, национальных исторических традиций и др.
Реформирование здравоохранения с введением рыночных отношений проходит в нашей стране с большими трудностями, в условиях риска и неопределенности [8, 9, 14 и др.].
Эволюционное реформирование сферы здравоохранения в изменяющихся политических, экономических и социальных условиях предполагает усиление регулятивной функции государства, введения новых организационных технологий и экономических методов управления, адекватных динамике происходящих в обществе процессов и корректируемых по результатам мониторинга экономической и социальной эффективности нововведений.
Начало 90-х годов прошлого столетия явилось кризисным для здравоохранения не только российского, но и многих развитых стран мира. Зарубежные системы здравоохранения также не выдержали финансовой нагрузки возрастающих потребностей населения в медицинском обслуживании [4, 5, 10, 13].
В течение 80-х годов XX века в большинстве стран мира происходил процесс реформирования системы здравоохранения [6, 7]. Так, одной из целей клинтоновской реформы здравоохранения явилось достижение большей интеграции всех факторов, отвечающих за здоровье населения США. При этом следует иметь в виду, что США затрачивают на здравоохранение в расчете на душу населения больше, чем любая другая страна мира [12]. Система здравоохранения Канады, характеризующаяся сочетанием элементов общественного и частного здравоохранения, также реформировалась с 1980 года. Основной целью реформы было провозглашено улучшение здоровья населения и усиление профилактики заболеваний в масштабе всей страны [10].
Такие страны, как Испания, Ирландия и Нидерланды, предприняли шаги по расширению доступа к государственному медицинскому обслуживанию, распространив основные медицинские услуги, предоставляемые государством, на не охваченные медицинским обслуживанием группы населения. Бельгия, Германия и Франция установили так называемые фиксированные бюджеты больниц. Кроме того, самыми значительными реформами 80-х годов в этих странах стали повышение стимулов для страховщиков и работников здравоохранения и усовершенствование правил их работы с целью увеличения эффективности использования имеющихся ресурсов.
В целом практически все страны Организации экономического сотрудничества и развития в течение 1980-х годов значительно снизили темпы роста расходов на здравоохранение [13].
В промышленно развитых странах реформирование здравоохранения осуществляется с учетом принципов, ориентированных на саморегулирование рынка, и состояния экономического развития сектора здравоохранения [13]. Таким образом, в систему здравоохранения активно внедряются принципы конкуренции и рыночные стимулы, и все участники этого процесса, включая пациентов, должны ими руководствоваться.
В развивающихся странах важнейшая особенность проводимых реформ — возросшее внимание к социальным аспектам медицинской помощи. Основным направлением реформ является улучшение качества медицинской помощи беднейшим слоям населения, которые ранее были исключены из системы медицинского обслуживания [2, 17].
Вследствие обострения проблем ограниченности ресурсов для оплаты услуг в сфере здравоохранения и факторов, делающих необходимым увеличение расходов на здравоохранение, разрабатываются стратегии преодоления ограниченности и дефицита ресурсов. Существуют два основных и зачастую взаимодополняющих пути решения этой проблемы. Во-первых, страны могут увеличить сумму средств, выделяемых на цели здравоохранения, либо путем перераспределения финансовых средств за счет других расходных статей бюджета государственного сектора, либо путем повышения налогов или взносов в рамках системы социального страхования. Во-вторых, страны могут контролировать расходы на здравоохранение, проводя реформы, регулирующие либо предложение медицинских услуг, либо спрос на них [11]. Одна из основных мер, направленных на регулирование уровня спроса, заключается в обеспечении соучастия в расходах (со-платежи населения за медицинскую помощь).
Лица с высоким доходом или индивидуальные предприниматели пользуются правом не заключать договоры страхования в рамках системы обязательного медицинского страхования. Согласно этому подходу граждане имеют право отказаться от услуг национальной системы здравоохранения в пользу частного медицинского страхования. Эта мера не принимается в бюджетных системах здравоохранения, в рамках которых предусматривается всеобщий охват населения.
Материальное поощрение за отсутствие страхового случая представляет собой снижение суммы страхового взноса для лиц, пользующихся услугами государственной системы здравоохранения в ограниченных пределах. Это поощрение предназначено для стимулирования бережного расходования средств и выплачивается только в рамках систем медицинского страхования. В Германии начиная с 1991 года лицам, которые не пользуются услугами системы здравоохра-
нения, за исключением прохождения профилактического медицинского осмотра в течение года, предоставляется право на получение такого поощрения в размере месячного страхового взноса в фонд медицинского страхования [1].
В современных условиях в экономически развитых странах здравоохранение представляет собой сложную систему и основывается на различных принципах. В зависимости от условий набор «эффективных механизмов управления» может меняться. Однако все варианты управления в самом общем виде можно оценить при сравнении трех моделей их организации.
Для бюджетной модели характерна активная регулирующая роль государства и преимущественное использование прямых инструментов государственного регулирования.
Рыночная отличается минимальной регулирующей ролью государства и преимущественным использованием косвенных механизмов государственного регулирования.
Социально-страховая сочетает методы прямого и косвенного государственного регулирования.
Практически ни в одной из развитых стран указанные системы не представлены в чистом виде. Более того, в ряде стран получает большее развитие то одна, то другая система. Например, к преимущественно государственной системе можно отнести здравоохранение в Великобритании, Канаде, Норвегии, Швеции, Италии, Греции, Португалии, Испании [5]. В этих странах большая часть средств на здравоохранение идет из государственного бюджета и формируется за счет обязательных налогов с населения и предпринимателей. Системы здравоохранения этих стран управляются и контролируются государством. Кроме того, все жители имеют право на получение одинакового набора услуг в отличие от жителей стран с социальной системой страхования. Исключение составляет Ирландия, где только беднейшая треть населения имеет право на получение всех медицинских услуг без дополнительной платы, тогда как остальные жители должны делать прямые платежи.
С 1948 года в Великобритании функционирует Национальная система здравоохранения, финансируемая за счет государственных налогов, а также частично за счет периодических сборов на медицинское страхование. Средства распределяются сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения. Эта система обеспечивает равные права на получение медицинских услуг для всех граждан страны. В основном медицинское обслуживание бесплатное, однако в последнее время появились и начали стремительно расти тарифы на фармацевтические, стоматологические и офтальмологические услуги, а также на услуги по уходу за престарелыми. Сейчас система британского здравоохранения проходит реорганизацию, повышаются стандарты качества медицинского обслуживания.
В Финляндии существует система здравоохранения, финансируемая за счет налогообложения, при которой большая часть медицинских услуг предоставляется государственными медицинскими учреждениями. Правительство участвует в планировании, контроле и финансировании (примерно на 50 %) служб здравоохранения. Самоуправляемые муниципалитеты, избираемые на демократической основе, обладают правом взимать местные налоги и возможностью перераспределять государственные субсидии с учетом местных потребностей и политических соображений, а также несут юридическую ответственность за медицинское обслуживание.
Швеция служит примером страны, в которой существует бюджетная система здравоохранения, а ответственность за финансирование и организацию соответствующих служб передана на региональный административный уровень, где действуют 26 демократически избираемых местных советов. Эти советы получают часть своих доходов за счет правительственных субсидий и национальной системы социального страхования и имеют право напрямую взимать с населения прогрессивный подоходный налог. Местные советы финансируют большую часть больничных услуг, в том числе оплачивают работу больничных врачей за счет средств из местных бюджетов.
Преимущественно страховая модель здравоохранения сохраняется и успешно функционирует в таких странах, как Нидерланды, Австрия, Бельгия, Швейцария, Люксембург, Германия, Франция [3, 5]. Роль государства в такой системе ограниченна. Правительство определяет перечень основных услуг, которые должны оказываться застрахованным гражданам; устанавливает группы населения, которые должны быть застрахованы; регулирует величину страхового взноса; разрешает спорные вопросы и определяет «правила игры».
Системы социального страхования основаны на принципах солидарности и личного участия в издержках. Страховая система оплаты медицинской помощи по своей сути является адресной, целевой. Финансирование подобных систем осуществляется из трех источников:
— страховых взносов предпринимателей — отчисления от доходов (налоги);
— заработка трудящихся — отчисления из заработной платы;
— средств государственного бюджета.
Большая часть расходов на медицинскую помощь
поступает из общественных фондов, формируемых за счет государственных средств, национальных программ обязательного страхования, общественных организаций и от местных властей.
Французская модель медицинского страхования характеризуется эффективной интеграцией со всей системой социального страхования [16], т. к. закон о медицинском страховании является частью кодекса социального обеспечения, включающего в себя пенсии
и пособия по нетрудоспособности. Фонды социального страхования, сформированные на национальном уровне, осуществляют финансирование обязательной программы страхования здоровья. Пополнение финансовых средств данного фонда осуществляется путем введения страховых налогов, что составляет 90 % объема фонда. При этом страховой налог равен примерно 60 % фонда оплаты труда. Законодательством утвержден единый порядок страхования, которым охвачено более 78 % населения. Таким образом, спецификой этой системы является жестко централизованная структура. Кроме обязательного государственного страхования существует сеть дополнительного страхования и местные фонды социальной помощи. Благодаря им медицинское обслуживание получают незастрахованные французы (около 2 % населения).
В Германии действует одна из наиболее развитых систем социального медицинского страхования [1]. Она была введена в 1883 году Бисмарком, и в настоящее время ею охвачено более 90 % населения (8 % охвачено частным медицинским страхованием и за 2 % неимущих платит государство). Эта система обеспечивает необходимой медицинской помощью в случае заболевания всех застрахованных лиц и охватывает подавляющую часть населения. Важной чертой системы социального страхования Германии является преимущественно децентрализованный характер финансирования. Основная часть налоговых изъятий служит источником финансирования различных местных программ. Центральные органы власти лишь добавляют средства к территориальным фондам. Фонды медицинского страхования страны являются частными некоммерческими организациями, структура которых определена законодательно. Их число примерно 1 100, и организованы они по профессиональному, региональному, территориальному признаку или по принадлежности к конкретному предприятию. Взносы в фонды обязательного медицинского страхования зависят от уровня дохода и вносятся по фиксированной ставке как работодателями, так и работниками (50 : 50). Но ставка взноса может варьировать в зависимости от фонда, что обусловлено различиями в степени рисков, которым подвержены их члены.
В Бельгии раньше, чем в других странах, была введена практика дотаций для оплаты медицинского обслуживания [15]. Но система медицинского страхования также входит в систему социального страхования. Финансирование страхования здоровья осуществляется из Единого бюджетного социального фонда. Основным типом страховых организаций являются Фонды взаимопомощи, которые имеют вертикальную структуру. В ней предусмотрено делегирование функций и полномочий от нижних к верхним уровням самоуправления. В системе медицинского страхования работает шесть общенациональных союзов страховых фондов. Обязательным медицинским страхованием охвачены 98 % бельгийцев, частным — только
1 %. Кроме того, создано агентство по управлению всеми программами социального обеспечения.
Несмотря на то, что в Европе медицинским страхованием охвачено около 95 % населения, которое платит взносы в фонды медицинского страхования, лица с низкими доходами и хронически больные несут ограниченные обязательства по соучастию в расходах на медицинские услуги или не несут их вовсе. В Бельгии, например, члены семей с низким доходом не охвачены или частично охвачены системой соучастия в расходах. Плата за медицинские услуги не взимается с лиц с низким доходом, которые входят в категорию «экономически неактивного населения», т. е. не взимается плата за лечение вдов, сирот, пенсионеров и иногда детей. В Австрии население, нуждающееся в социальных услугах, лица с доходом ниже установленного уровня не охвачены системой соучастия в расходах на приобретение лекарств. Кроме того, не взимается плата за профилактические осмотры или за лечение конкретных хронических или инфекционных заболеваний. Во Франции от соучастия в расходах освобождены лица, больные одним из 30 видов заболеваний, относящихся к категории серьезных, влекущих нетрудоспособность, или хронических. В Ирландии предусмотрено бесплатное лечение лиц с инфекционными и некоторыми хроническими болезнями; рентген младенцев, осмотр детей, некоторые выписанные по рецепту лекарства лицам с определенными хроническими заболеваниями также предоставляются бесплатно.
В большинстве стран подходы к соучастию в расходах определяются централизованно либо национальной службой здравоохранения, либо системой социального страхования. В странах, где действует много систем обязательного социального страхования, схемы соучастия в расходах могут варьировать в зависимости от категории системы, например, как в Австрии. В Финляндии и Швеции решения в отношении соучастия в расходах принимаются на уровне местных органов власти, но в установленных национальными законами максимальных пределах [5].
Система финансирования, основанная на частном страховании, которая наиболее полно представлена в США, характеризуется отсутствием государственного регулирования и высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и ассоциаций [12]. В этой стране для большинства граждан страхование здоровья является частным делом каждого. В США примерно 1 500 частных страховых компаний, из них две самые крупные «Синий крест» и «Синий щит» занимаются только страхованием здоровья. Добровольной, частной формой медицинского страхования охвачено более 80 % населения.
Вместе с тем наряду с частной системой страхования существуют две правительственные программы «Медикэр» — для пожилых людей старше 65 лет и «Медикейд» — для неимущих, безработных и некоторых групп инвалидов. Эти программы финансируются государством.
Однако только 46 % американцев с низким доходом получили возможность зарегистрироваться и получать пособия в рамках программы «Медикейд». Все граждане старше 65 лет охвачены программой обязательного социального страхования престарелых («Медикэр»), поэтому она считается более успешной и около 67 % ее участников потребляют лекарства, выписанные врачами, бесплатно или по льготной цене. Таким образом, на фоне преобладания добровольного медицинского страхования в США можно найти примеры практически любого направления в финансировании и предоставлении медицинской помощи.
Анализируя три системы финансирования здравоохранения, можно сформулировать коренные отличия, а также общие цели и пути функционирования здравоохранения в различных странах. В то время как в США приоритетное развитие получила организация добровольного страхования и вследствие этого развилась жесткая конкуренция между компаниями, в здравоохранении стран Европы утвердился принцип социальной солидарности, где богатый платит за бедного, молодой платит за старого, а здоровый платит за больного.
Несмотря на многообразие форм организации медицинской помощи, в настоящее время, по-видимому, нет ни одной страны, которая была бы удовлетворена существующей системой здравоохранения. Проблемой, характерной для всех стран, является рациональное использование ресурсов, и в частности сдерживание расходов, контроль над ценами на медицинские и фармацевтические услуги.
Изучение зарубежного опыта показало, что рыночный механизм не решает полностью проблемы обеспечения социальной справедливости и доступности медицинской помощи гражданам даже в странах с развитой рыночной экономикой. Однако многие принципы медицинской помощи населению, созданные в экономически развитых странах Западной Европы и Америки, следует принимать во внимание при разработке эффективной системы медицинской помощи населению России.
Список литературы
1. Беске Ф. Здравоохранение Германии (Система — Достижения — Перспективы развития) / Ф. Беске, И. Г. Брехт, А.-М. Райнкемайер. — М.: ТОО «Рарогъ», 1994. — 224 с.
2. Жаркович Г. Вопросы политики в области здравоохранения в бывших социалистических странах. Стратегии улучшения систем здравоохранения в бывших социалистических странах / Г. Жаркович, В. Затцингер, А. Милк и др.
— М.: Федеральный ФОМС, 1998. — 424 с.
3. Здоровье и здравоохранение в Нидерландах / Под ред. А. Й. П. Шрийверса. — К.: Сфера, 1998. — 324 с.
4. Кучеренко В. З. Зарубежное здравоохранение. Международное сотрудничество: Учебное пособие / В. З. Кучеренко, В. В. Гришин, Л. Е. Сырцова. — М.: ММА им. И. М. Сеченова, 2000. — 46 с.
5. Салтман Р. Б. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий / Р. Б. Салтман,
Дж. Фигейрас. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — 432 с.
6. Семенов В. Ю. Опыт реформирования здравоохранения в зарубежных странах / В. Ю. Семенов, В. В. Гришин.
— М.,1997. — 256 с.
7. Сибурина М. А. Страхование здоровья за рубежом: проблемы, опыт, перспективы / М. А. Сибурина, Е. Н. Индейкин, А. Н. Ловецкий. — М., 1992. — 104 с.
8. Стародубов В. И. Современная стратегия повышения эффективности здравоохранения / В. И. Стародубов // Научные труды Республиканской науч.-практич. конф. «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения», 28—30 мая 2002 г. — М.: РИОЦ-НИИОИЗ. — С. 5—11.
9. Стародубов В. И. В отрасли грядут перемены / В. И. Стародубов // Мед. газета. — 2004. — № 46. — С. 4.
10. Тульчинский Т. Новое общественное здравоохранение: введение в современную науку / Т. Тульчинский,
Е.А. Варавикова. — Иерусалим, 1999. — 1049 с.
11. Фигерас Ж. Реформа больниц в новой Европе / Ж. Фигерас, М. Макки, Э. Моссиалос, Р. Б. Салтман. — М: Изд-во «Весь Мир». — 2002. — 320 с.
12. Шведов Н.А. Здравоохранение: Американская модель / Н.А. Шведов. — М.: Наука. — 1993. — 187 с.
13. Шейман И. М. Реформа управления и финансирования здравоохранения / И. М. Шейман. — М., 1998. — 335 с.
14. Щепин О. П. Основные направления государственного регулирования развития здравоохранения Российской Федерации на 2000—2010 гг. / О. П. Щепин, В. К. Овчаров, В. И. Стародубов и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2000. — № 3. — С. 3—11.
15. Lagasse R. Health and Social inequities in Belgium / R. Lagasse, P. Humblet, A. Lenaerts et al. // Soc. Sc. Med. — 1990. — Vol. 31. — P. 237—248.
16. Steudlez F. The State and health in France /
F. Steudlez // Soc. Sc. Med. — 1986. — Vol. 22, N 2. — P. 211—221.
17.WHO Medicines Strategy: 2000—2003. Framework for action in Essental Drag and Meicienes Policy // World Health Organization. — Geneva; Switzerland, Febriary 2000. — 58 p.
FORMATION OF DIFFERENT MODELS OF FOREIGN HEALTHCARE SYSTEMS ORGANIZATION
I. V. Ivanova, A. E. Avakyan, O. A. Ivanova
Central Scientific-Research Institute of Healthcare Organization and Information Science, Scientific Center of Examination of Means of Medical Application Ministry of Healthcare and Social Development,
Moscow
In the article, the healthcare systems of European countries and the USA are considered that have been formed as a result of the reforms of 1980 -s. In spite of the variety of forms of medical aid organization, at present probably, there is not any country that is completely satisfied with the system existing in it. But by working out of an effective healthcare system in Russia, many principles of medical aid to the population created in the economically developed countries could be taken into consideration.
Key words: a healthcare system, medical insurance, medical services.
