CC BY
72
Научным обоснованием разнообразных методов оптимизации финансового состояния национальных систем здравоохранения развитых стран служит неоклассическая экономическая теория, рассматривающая медицинские услуги как сугубо «экономический товар». Несмотря на стройность и логическую завершенность теории, сформулированные на ее базе выводы и рекомендации на практике при отсутствие адекватного государственного регулирования, направленного на дополнение работы рынка, ведут к социальной несправедливости с точки зрения как финансирования медицинской помощи, так и обеспечения ее доступности. Именно это обстоятельство прежде всего необходимо учитывать при разработке стратегий по преодолению ограниченности ресурсов отечественного здравоохранения на федеральном и особенно на региональном уровнях.
Ключевые слова: дефицит ресурсов, сдерживание роста расходов, контроль за расходованием средств, соучастие населения в расходах, рынок медицинских услуг.
УДК 614.2:338.4
ОГРАНИЧЕННОСТЬ РЕСУРСОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: АКТУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ
© 2003 г. Т. Г. Светличная, А. М. Вязьмин
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
Чрезвычайное обострение в последние годы проблемы ограниченности ресурсов отечественного здравоохранения и появление дополнительных факторов, способствующих значительному увеличению расходов на медицинские нужды, обусловливают необходимость разработки как на макро-, так и на микроуровне адекватной стратегии, направленной на преодоление усиливающегося дефицита ресурсов здравоохранения. В этой связи особый интерес представляют методические подходы и практические решения, разработанные и апробированные национальными системами здравоохранения экономически развитых стран мира.
Мировая практика в решении этой проблемы использует два основных и часто взаимодополняющих подхода [3]. Первый состоит в увеличении суммы средств, выделяемых на здравоохранение. Это достигается двумя известными способами: либо перераспределением финансовых средств за счет других расходных частей бюджета государственного сектора, либо повышением налогов в системе социального страхования. При этом постепенное увеличение объемов финансирования здравоохранения может осуществляться как с учетом дополнительных потребностей, обусловленных демографическими, технологическими и другими, в том числе политическими, факторами, так и на основе имеющихся экономических возможностей путем увязывания расходов на здравоохранение с темпами роста ВВП, а также результатов сравнительного анализа объема ресурсов, выделяемых на здравоохранение другими странами со схожими экономическими показателями [5]. Однако, как свидетельствует практика, реальный уровень финансирования в подавляющем большинстве случаев обычно обусловливается лишь тем значением, которое придается на правительственном уровне здоровью и здравоохранению в сравнении с другими статьями расходов государственного бюджета. Другими словами, на соответствующие правительственные решения определяющее влияние оказывают не столько научно обоснованные рекомендации с их математическими формулами, сколько политические приоритеты.
В условиях нашей страны, когда признаки ее экономического роста обнаруживаются лишь статистически [2], а общие расходы на здравоохранение в 2,5 раза ниже установленного критического уровня, наибольший практический интерес представляют стратегии, разработанные в рамках второго подхода.
Этот подход заключается в сдерживании роста расходов на здравоохранение путем осуществления контроля за расходованием выделяемых на здравоохранение средств. На практике это достигается применением мер, влияющих либо на предложение медицинских услуг, либо на их спрос [5]. Основным содержанием широко применяемых в развитых
странах стратегий, направленных на достижение такого контроля, является ограничение расходов на здравоохранение до установленных предельных уровней. Вместе с тем необходимо различать по содержанию понятие сдерживания расходов от таких понятий, как сокращение расходов и повышение эффективности [3, 5]. Действительно, сокращение расходов может быть использовано для их сдерживания, однако сдерживание расходов может быть также связано и с их ростом до установленных предельных величин. В таких условиях стратегии сдерживания расходов прежде всего предполагают осуществление контроля над расходами и не обязательно направлены на их сокращение. Соответственно повышение эффективности также может рассматриваться как способ достижения сдерживания расходов. И хотя повышение эффективности позволяет снизить расходы, их сдерживание не обязательно влечет за собой повышение эффективности. Так, нередко сдерживание издержек, снижая общие расходы, в то же время ведет к снижению результативности оказываемых медицинских услуг.
В развитых странах стратегии по сдерживанию расходов здравоохранения путем обеспечения контроля за расходованием выделяемых средств предполагают использование широкого диапазона мер, ориентированных на предложение медицинских услуг. Прежде всего это такие стратегии, как установление предельных уровней общих расходов на здравоохранение или глобальных бюджетов для производителей медицинских услуг; сокращение численности врачей и/или количества больничных коек; контроль за расходованием средств на материальное обеспечение (фармацевтические препараты) и обеспечение людских ресурсов (контроль размера заработной платы и изменение методов оплаты труда); внедрение более эффективных систем оказания медицинских услуг (проведение политики «замещения»), таких, как замена относительно более дорогостоящего стационарного лечения менее дорогостоящим амбулаторным лечением или первичным медико-санитарным обслуживанием; регулирование использования новых технологий (контроль за использованием дорогостоящего медицинского оборудования); контроль за применением средств, отпускаемых по назначению врачей (система «медицинских ссылок»), а также установление конкурентных отношений между производителями услуг в государственном секторе.
Расходы на здравоохранение сдерживаются также и путем воздействия на спрос на медицинские услуги [9]. Основным содержанием мер, направленных на регулирование уровня спроса, является обеспечение соучастия населения в расходах на здравоохранение. Это достигается разными способами: предоставлением материального поощрения за отсутствие страхового случая в рамках систем медицинского страхования; стимулированием частных расходов в виде установления налоговых льгот на уплату подоходного налога для тех, кто пользуется частными услугами;
обеспечением права выхода для населения из системы государственного страхования в пользу частного, а также путем вывода услуг за рамки государственной системы здравоохранения. При этом пересмотр медицинских услуг, которые должны быть включены в программы, финансируемые за счет средств государственного бюджета или системы социального страхования, направлен на сокращение диапазона услуг в попытке обеспечить экономию государственных средств. Услуги могут также нормироваться временем ожидания или частично оплачиваться либо самим пациентом, либо за счет средств фонда добровольного страхования.
Таким образом, все перечисленные меры направлены прежде всего на сокращение спроса на финансируемые государством услуги путем переноса бремени покрытия расходов на эти услуги с государства на пациентов.
В мировой практике соучастие пациентов в расходах на медицинские услуги достигается использованием множества различных механизмов покрытия этих расходов. При этом основными из них являются следующие [9]:
• удержание: обязательная выплата некоторой первоначальной суммы до начала действия механизма страхования и предоставления предусмотренного им комплекса медицинских услуг;
• соучастие в оплате услуг: единовременная выплата установленной суммы за каждую предоставленную услугу (визит к врачу или выписку рецепта);
• совместное страхование: оплата потребителем определенной доли в процентах от общей стоимости услуги (например, оплата пациентом 20 % общей стоимости стационарного лечения).
Как правило, использование стратегии соучастия в расходах в разных странах направлено на достижение разных целей. Так, для большинства развитых стран основной целью при этом является сокращение спроса на услуги для сдерживания расходов национальных систем медицинского обслуживания или систем социального страхования. Основная цель соучастия в расходах на здравоохранение в нашей стране заключается в мобилизации дополнительных финансовых поступлений для обеспечения расширения объемов предоставляемых медицинских услуг.
В условиях неконтролируемого роста участия населения в финансировании российского здравоохранения проблема научного обоснования этого процесса приобретает важное теоретическое и практическое значение. Классическим обоснованием соучастия населения в расходах является потребность в регулировании спроса и мобилизации финансовых поступлений для обеспечения устойчивого расширения масштабов предоставления медицинских услуг. В условиях нашей страны это становится особенно актуальным в связи с распадом государственной системы здравоохранения и быстрыми темпами роста «серого рынка»
(неофициальные платежи за услуги и медицинские средства).
Вместе с тем экономическое обоснование соучастия в расходах является необычайно сложной и многоаспектной проблемой. Так, у специалистов нет единого мнения относительно обоснованности применения соучастия в расходах в качестве действенного механизма повышения эффективности здравоохранения и сдерживания роста его расходов [4]. Однако имеется определенное согласие относительно того, что соучастие в расходах, не дополняющееся компенсационными мерами для лиц с низкими доходами, ведет к неравенству с точки зрения и финансирования, и доступности медицинской помощи.
Известно, что современная, наиболее стройная и логически завершенная теория функционирования рынка медицинских услуг разработана экономистами неоклассического направления. Она основана на представлении медицинских услуг как сугубо «экономического товара», одним из главных критериев которого является та мера, в какой потребительские блага ограничиваются конкретной личностью, пользующейся этими услугами [8].
Услуги сферы здравоохранения как товар по своему содержанию неоднородны, имеют различные экономические характеристики. Многие из них экономисты рассматривают как сугубо частный товар. С этой точки зрения пользу для здоровья в результате потребления медицинских услуг получает только лицо, пользующееся этими услугами. Соответственно лица, не пользующиеся услугами, не пользуются и связанными с ними благами (действует принцип исключения). Применительно к товарам данного вида ценообразование на основе предельных издержек оборачивается оптимальным вложением средств.
Некоторые другие услуги сферы здравоохранения
— сугубо общественный товар, поскольку их благами пользуются все без исключения члены общества. В качестве примера можно привести мероприятия популяционной медицины (по охране состояния окружающей среды и др.). Взимание платы за эти услуги с пользователя представляется нереальным, поскольку неплательщики будут пользоваться теми же благами, что и плательщики. В результате никаких стимулов к оплате этих услуг не существует (так называемая проблема «транспортного зайца»). В таких условиях ответственность за производство этих услуг берет на себя государство, организуя их принудительную покупку через систему налогообложения.
Часть медицинских услуг сторонники неоклассической теории рассматривают как сугубо смешанный товар. В результате их потребления выгоду получают не только лица, пользующиеся ими, но и те, кто непосредственно не участвует в сделке между производителем и потребителем услуг. В таких условиях социальные выгоды потребления превышают выгоды частные. В качестве примера можно привести лечение инфекционных заболеваний. В этом случае цено-
образование на основе предельных издержек ведет к уменьшению пользования услугами относительно оптимального с социальной точки зрения объема. Поэтому применительно к товарам этого вида целесообразно введение субсидирования для повышения уровня частного спроса до объема, позволяющего уравнять социальные выгоды с социальными расходами. В этом случае экономические последствия соучастия в расходах носят весьма неоднородный характер. Такое субсидирование может предполагать выплаты потребителями услуг разных сумм, варьирующих от нуля до значительной доли предельных расходов.
В неоклассической экономической теории обоснование мер по соучастию в расходах проводится на основе микроэкономического анализа с помощью абстрактной модели рынка медицинских услуг [3, 7]. Сутью этого анализа является обоснование необходимости нормирования спроса в рамках системы государственного или частного страхования. Как видно на рисунке, социально оптимальный уровень потребления достигается в точке А, в которой предельные издержки (отражены на кривой предложения) на предоставление услуг равняются предельной полезности (отражена на кривой спроса) их потребления. В этой точке объем услуг Q1 потребляется по цене Р1, равной предельным издержкам предложения этого объема услуг.
В условиях медицинского страхования цена составляет меньшую величину в сравнении с предельными издержками. В результате уровень потребления, определяемый этим обстоятельством, находится в точке
Н, которая показывает, что стоимость производимых для общества услуг превышает объем их потребления. При описании причины чрезмерного потребления медицинских услуг застрахованными аналитики используют понятие «морального искушения» [7].
В условиях же бюджетного страхования, когда потребители полностью ограждены от платы за услуги здравоохранения, объем услуг, пользующихся спросом, еще более возрастает и на графике будет находиться в точке нулевой цены ^2). В этом случае предельные издержки (точка Z на кривой предложения) гораздо выше предельной полезности, которая, в сущности, равна нулю. Согласно стандартной неоклассической экономической теории, такое положение дел влечет нанесение ущерба благосостоянию общества в размере, равном площади треугольника AZQ2. Другими словами, когда услуги полностью охвачены системой страхования, спрос на них существенно превышает социально приемлемый уровень. В таких условиях сдерживание расходов позволяет удержать цены в границах медицинского рынка (Р3) и ограничить чрезмерный спрос, а значит, и размеры вытекающего из этого ущерба, который неизбежно возникает в результате страхования.
При соучастии населения в расходах по ценам Р3 объем спроса равен Q3. В результате ущерб благосостоянию общества ограничивается площадью треугольника АХН.
Цена
Последствия страхования и соучастия населения в расходах для благосостояния общества согласно неоклассической модели
Однако некоторые аналитики [6] утверждают, что использование механизма повышения финансовых поступлений для сдерживания расходов является противоречивым по своей сути, отрицая тем самым идею использования механизма соучастия в расходах в качестве механизма их сдерживания. В условиях зависимости спроса на медицинские услуги от их поставщика (так называемая «ошибка рынка») и эквивалентности расходов страховых компаний и пациентов сумме поступлений поставщикам медицинских услуг, внедрение и расширение масштабов соучастия на самом деле не ведет к сокращению расходов, а всего лишь переносит их бремя с плательщиков страховых взносов (включая налогоплательщиков в рамках бюджетной системы финансирования) на тех, кто, к несчастью, заболел и нуждается в медицинской помощи.
Таким образом, соучастие в расходах по своей сути представляет собой весьма неоднозначное явление с точки зрения как финансирования медицинской помощи, так и обеспечения ее доступности. Прежде всего оно может усилить социальное неравенство, поскольку не исключена возможность переноса бремени соучастия в расходах на семьи с низким доходом [1]. Оно может повлечь и несправедливость в потреблении медицинских услуг в результате сужения доступа к ним престарелых и хронически больных. Очевидным является и тот факт, что различное влияние взимания платы с пациентов отражает существующую экономическую реальность. Она обусловлена тем, что цены нередко препятствуют пользованию медицинскими услугами, когда они составляют немалую долю семейного бюджета. В результате сокращение использования медицинских услуг или задержки с лечением могут привести к ухудшению здоровья населения настолько, насколько использование медицинских услуг могло бы иметь благоприятные последствия для состояния здоровья населения в целом.
Список литературы
1. Бойков В., Фили Ф., Шейман И. и др. Расходы населения на медицинские услуги и лекарства (по материалам социологического мониторинга) // Экономика здравоохранения. — 2000. — № 7. — С. 45—50.
2. Как обеспечить развитие российской экономики в условиях дестабилизации мировой финансовой системы? // Российский экономический журнал. — 2001. — № 7.
— С. 12—16.
3. Салтман Р. Б., Фигейрас Дж. Реформы систем здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий / Пер. с англ. — М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. — 432 с.
4. Abel-Smith B. et al. Choices in Health Policy: an Agenda for the European Union. — Luxembourg—Aldershot: Office for Official Publications of the European Communities and Dartmouth Publishing Company, 1995.
5. Appleby J. Finansing Health Care in the 1990s. — Buckingham: Open University Press, 1992.
6. Evans R. G. et al. User Fees for Health Care: Why a Bad Idea Keeps Coming Back. — Toronto: Canadian Institute for Advanced Research Program in Population Health, 1993.
7. Feldman R., Dowd B. What does the demand curve for medical care measure? // J. Health Econom. — 1993.
— Vol. 12, N 2. — P. 193—200.
8. Precer A. S., Feachem R. G. A. Searching for the Silver Bullet: Market Mechanisms and the Health Sector in Central and Eastern Europe. — Wachington: World Banc, 1995.
9. Rubin R. J., Mendelson D. N. Framework for Cost-sharing Polisy Analysis. — Basel: Pharmaceutikal Partners for Better Health Care, 1995.
INSUFFICIENCY OF HEALTH CARE RESOURCES: URGENT APPROACHES TO SOLUTION OF THE PROBLEM
T. G. Svetlichnaya, А. М. Vyazmin
Northern State Medical University, Arkhangelsk
The scientific grounds of different methods of optimization of financial state of national health care systems in developed countries is the neoclassical economic theory considering medical services as especially «economic goods». In spite of symmetry and logical completion of the developed theory, the conclusions and recommendations based on it in practice by absence of adequate state regulation aimed at supplement of market work lead to social injustice both from the point of view of financing medical assistance and provision of its accessibility. It is necessary to take into account first of all exactly this circumstance by development of strategies for overcoming insufficiency of resources in domestic health care a the federal and especially at the regional level.
Key words: resource deficit, control of expenses increase, control of money expenditure, participation of the population in expenses, market of medical services.
5 1
