CC BY
78
Суицидология и аддиктология
ФОРМИРОВАНИЕ ПАРАФИЛЬНОГО СИНДРОМА В ФОРМЕ САДИЗМА,
В ПУБЕРТАТНОМ ВОЗРАСТЕ, У ЛИЦА С ОРГАНИЧЕСКОЙ НЕПОЛНОЦЕННОСТЬЮ ЦНС. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ СЛУЧАЯ ИЗ ПРАКТИКИ ССПЭ
М.А. Копанцова, П.В. Кузнецов Тюменская ОКПБ, г. Тюмень
Аномальное сексуальное поведение, как показывает практика, зачастую развивается на фоне органического поражения головного мозга, наряду с когнитивными и эмоционально-волевыми нарушениями [1]. Сексуальный садизм является одним из наиболее распространённых проявлений изменённой сексуальности, имеет самостоятельное психопатологическое значение, синдромологическое своеобразие и подчиняется собственным закономерностям развития [2, 3].
Приводимый случай из судебно - психиатрической практики наглядно показывает формирование аномального влечения в пубертатном возрасте.
Испытуемый К., 17 лет, поступил на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в стражное отделение ССПЭ в 1996 г. Из анамнеза, материалов уголовного дела, представленной медицинской документации известно следующее: родился от недоношенной беременности старшим из 2 детей. Как следовало из показаний матери, роды были «сложные». Рос болезненным, слабым. На фоне гипертермии в 2 года наблюдались судорожные приступы. Перенес гепатит. Рос непоседливым. В школу пошел с 7 лет. Дублировал 1 и 2 классы. В последствие успеваемость выровнялась. Учился на «3». Как следовало из представленной школьной характеристики: труднее давались предметы математического цикла. С одноклассниками был спокоен, неконфликтен. Заботливо относился к маме, боялся огорчить ее. Если что-то не ладилось с учебой, пытался все исправить сам. Читал мало, ему не нравилось учить стихи наизусть. Как следовало из показаний классного руководителя, одноклассники воспринимали испытуемого К., как «чудо». Все свободное время дома «смотрел видео». Любил пересказывать увиденное, при этом размахивал руками. Одноклассники его никогда всерьез не воспринимали. Учился очень слабо, т.к. у него был «сильно заторможенный мыслительный процесс и он плохо воспринимал материал», ему было «всё безразлично». После окончания 6 классов продолжил обучение в вечерней школе. Одновременно учился профессии токаря. Как следовало из представленной характеристики, занятия в вечерней школе посещал
регулярно. Домашнее задание выполнял, из дневной школы пришел со слабыми знаниями. С преподавателями был вежлив. Учебу в школе совмещал с работой на птицефабрике. Как следовало из производственной характеристики, за время работы на фабрике токарем показал себя с хорошей стороны. За период обучения в РМЦ на токаря замечаний по дисциплине не имел, а также и в последующем, когда перешел на постоянную работу в цехе. Взаимоотношения с коллегами по работе были доброжелательными. Отношение к оборудованию и инструментам - бережное. За время проживания на территории Каскаринского сельсовета заявлений, жалоб в администрацию не поступало. Наказаний, взысканий, приводов в милицию не имел. В апреле - мае 1995 г. испытуемый К. совершил ряд краж чужого имущества и 02 марта 1996 г. был приговорен районным судом к 2 годам и 6 месяцам лишения свободы с отсрочкой приговора на 2 года. После суда продолжил работу на прежнем месте. Сексологический анамнез: в возрасте 12 лет впервые почувствовал интерес к противоположному полу. В этом же возрасте при разговоре с товарищами на сексуальную тему по его предложению параллельно с ними мастурбировал. В последующем мастурбационные манипуляции редкие, иногда в компании. Интереса к сверстницам не испытывал, т.к. они ему казались «излишне болтливыми, капризными, несерьезными, с завышенными требованиями». С 15 лет утренние эрекции и поллюции с эротическими сновидениями, во время которых видел себя в главной роли в фильме «ужасов», убивал, резал, насиловал жертв. При этом испытывал «моральное удовлетворение». Первый половой акт в 14 лет с женщиной старше себя на 10 лет, которая являлась «подругой матери» и гостила у них. После полового акта испытывал «стыд и брезгливость». Однако продолжал поддерживать с ней интимные отношения в течение 4 месяцев. Большее удовлетворение, чем сексуальные контакты, приносили просмотры видеофильмов, во время которых представлял себя участником просмотренных сцен и «как бы доделывал за героем его работу». Представлял, как из жертвы бежит кровь, она «извивается, мучается». При этом испытывал чувство глубокого удовлетворения, более сильного и яркого, чем оргазм при половых актах. Чтобы пережить подобное чувство в реальной жизни, «экспериментировал» над животными, ловил мышей, пускал их в банку с водой и пока животное пыталось плыть, протыкал его острой спицей. Отлавливал птиц, голубей, вставал им на крылья, делал разрез и вытаскивал «еще бьющееся сердце». Привязывал кошек к двум дверям и разрывал их на части, сбрасывал с крыш собак, закапывал в песок котов и «забивал» их молотком, «вешал и душил кошек». По
Том 16, № 3, 2014 Тюменский медицинский журнал
39
Суицидология и аддиктология
вечерам любил подглядывать в общественные бани. Вид обнаженных женщин вызывал мысль о насилии, представлял, как он убивает, душит, делает больно. Ощущал при этом «душевный подъем, радость облегчения». Периодически возникала мысль сделать что-либо подобное в реальной жизни. С 14 лет сексуальной партнерши не имел, т.к. к сверстницам испытывал «ненависть и брезгливость». Половое напряжение снимал с помощью мастурбации.
Обстоятельства дела: испытуемый К., находясь в нетрезвом состоянии, 30 июня 1996 г. в вечернее время договорился с подростком Е. совершить изнасилование каких-либо девочек. Для этого, вдвоем на мотоцикле «Урал» под управлением подростка Е. они приехали в поселок на пляж озера, где увидели девочек С., (12 лет)., Б., (13 лет) и Р., (13 лет). Учась ранее с ними в одной школе, испытуемый К., знал, что девочки малолетние, и договорился с Е. изнасиловать их. С этой целью они спрятали мотоцикл, вдвоем подошли к девочкам, которые были одеты в купальники. Испытуемый К., вытащил газовый пистолет, принадлежащий Е., угрожая которым, потребовал уйти с ними в заросли. Когда девочки отказались, К. произвел 1 выстрел в песок. Видя, что девочки испугались, К., взял за волосы С. и Р., и, продолжая держать в руке пистолет, насильно привел их в густые заросли, а Е., держа за руку, привел следом Б.. Когда они зашли в заросли, К. передал пистолет Е. и потребовал, чтобы малолетняя С. пошла с ним, в то время Е., угрожал пистолетом девочкам. К. провел С. через заросли на поляну в безлюдное место, где нанес ей удар кулаком в лицо, далее снял с нее купальник, взял за шею, повалил на землю, и, угрожая ей, совершил насильственный половой акт. После этого сел к ней на грудь и пытался ввести половой член в полость рта С.. Найденной деревянной палкой и руками, преодолевая ее сопротивление, разжал зубы, ввел палку в горло и совершил насильственный половой акт в полость рта. В результате С. были причинены телесные повреждения в виде кровоподтеков на лице, рвано-ушибленной раны передней небной дужки, инородное тело боковой стенки слева, после этого, решил убить ее. С этой целью взял имевшееся у С. махровое полотенце, обмотал его вокруг шеи последней, сделал петлю, и, перевернув ее на живот, с силой затянул полотенце на шее, от чего она потеряла сознание. Видя, что потерпевшая С. не подает признаков жизни, считая, что он ее убил, К. похитил у нее золотые сережки. После чего возвратился к Е., который продолжал удерживать несовершеннолетних Р. и Б. под угрозой пистолета. Там же К. сообщил, Е., что изнасиловал и убил С., после этого, потребовал, чтобы в заросли с ним пошла Б.. Заведя Б. в заросли, испытуемый К. насильно повалил ее на землю, совершил с Б. насильственный половой акт во влагалище, а затем половой акт в полость рта, после чего с помощью полотенца задушил потер-
певшую. Смерть Б. наступила от механической асфиксии, развившейся вследствие сдавления шеи мягкой петлей. В этот же день К. был задержан родственниками потерпевших и избит.
Как следует из истории болезни № 627, 01.07.96 г. в 6.00 поступил в ГКБ-2 в нейрохирургическое отделение с диагнозом: «Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Алкогольное опьянение». При поступлении был в тяжелом состоянии, в сопоре. В контакт не вступал. На болевые раздражители не реагировал. Определялась менингеальная симптоматика в виде ригидности затылочных мышц. Была выраженная асимметрия лица из-за гематомы мягких тканей, двусторонний симптом Бабинского. М-эхо без смещения. Компьютерная томография - без травматологии в костях черепа и веществе головного мозга, признаки субарахноидального кровоизлияния. В течение 10 дней находился в реанимации. Получал инфузионную терапию (ноотропные препараты, витамины, дегидратация, антибиотики и др.). 15 июля 1996 г. в общем состоянии «ближе к удовлетворительному» был выписан в сопровождении работника МВД.
Как следовало из амбулаторной карты подследственного, 19.07.1996 г. осматривался хирургом по поводу «множественных ушибов тела, ушибов мягких тканей головы, гематомы правой глазницы, кровоизлияния подконьюктивы правого глаза». В этот же день осматривался психиатром, жаловался на незначительную головную боль, общую слабость, головокружение, нарушение памяти. На момент осмотра был вялый, контакту доступен, на вопросы отвечал правильно, в месте, времени, окружающих лицах ориентирован верно. Анамнестические сведения излагал. Амнезировал эпизод совершения преступления. Психотических расстройств выявлено не было. Выставлен диагноз: «Последствия перенесенной ЧМТ. Церебрастениче-ский синдром. Амнестические нарушения». В последующем неоднократно осматривался врачом психиатром с прежним диагнозом.
15.10.1996 года поступил в стражное отделение ССПЭ Областной клинической психиатрической больницы. В отделении предъявлял жалобы на периодические головные боли. В неврологическом статусе выявлена недостаточность конвергенции с двух сторон, устойчивый горизонтальный нистагм, легкая асимметрия оскала. В п. Ромберга был устойчив, координационные пробы выполнял уверенно. Сухожильные рефлексы были умеренной живости, равномерными, С=Д. Определялись выраженные симптомы вегетолабильности, гипергидроз ладоней, подмышечных тканей, стойкий красный дермографизм. Психическое состояние: во время первой беседы был насторожен. На вопросы отвечал односложно. Внимательно следил за реакцией собеседника. Себя описывал нервным, вспыльчи-
40
Тюменский медицинский журнал Том 16, № 3, 2014
Суицидология и аддиктология
вым, замкнутым. Пытался подчеркнуть свою интеллектуальную и мнестическую несостоятельность. Оперативная память - 4, 3, 3, 3, 2, отсрочено воспроизвёл - 0 слов. На таком же низком уровне выполнил пробу на зрительное запоминание. Сообщил, что не знает таблицу умножения, не умеет читать. На вопрос, - «что такое термометр?» - ответил, что такой термин слышит впервые, а знаком лишь со словом «градусник». Речь грамматически правильная. Словарный запас был достаточен. В простых житейских ситуациях ориентировался хорошо. Был осмотрен психологом. Предложенные карточки - методики СМОЛ читал и осмысливал самостоятельно. В профиле СМОЛ выявлена тенденция подчеркнуть и преувеличить имеющиеся симптомы, жизненные трудности. Имело место сочетание аути-зазации, дистанцирования, отчуждения, с ригидностью аффекта и стремлением возложить на окружающих вину и ответственность за жизненные трудности и эмоциональные конфликты. Таким образом, в ходе исследования на первом плане определялось установочное поведение. В личностном радикале -ригидность аффекта в сочетании с неумением воспринять мир другого человека, отчуждение, трудности адаптации. За время наблюдения в отделении был спокоен. Жаловался на головные боли. Общался с соседями по палате. В последующих беседах с врачом стал более открытым, живым. Подробно изложил сексологический анамнез. С удовольствие пересказывал сцены насилия из собственной жизни. Говорил, что вид мучающихся животных и людей доставлял ему удовольствие. С маской брезгливости на лице рассказывал о своих сверстницах. Заявлял, что «ненавидит» их, так как с ними «не о чем говорить, они глупы, капризны и пытаются подчинить своей воле пацанов», а последние «бегают за ними, как собачки». При рассказе о правонарушении начинал волноваться. Появлялись тики лицевой мускулатуры. Указывал, что мысль изнасиловать и «поиздеваться» над ними появилась, когда он увидел потерпевших, в девочках его привлекла «беззащитность» и возможность довести начатое до конца, «реализовать свои планы». В тот период чувствовал себя «как бы главным действующим лицом снимающегося фильма ужасов». Мучения девочек доставляли ему удовольствие, на душе становилось «легко и радостно», испытывал «блаженство». После того как задушил первую девочку, решил «поиздеваться над ней, взял за ноги, потащил» и якобы уже после этого вставил ей в рот щепку. Затем решил «повторить пережитое ощущение» и убить вторую. Когда убивал Б., слышал, что первая стонет. Понял, что та осталась жива, испытал ярость, стал «мысленно выражаться в ее адрес нецензурно». Какой-либо жалости к потерпевшим не испытывал. В тот момент они были «как подопытные мышки». После содеянного, скрываясь с места преступления,
представлял, что он «убегает от бандитов». Когда увидел родственников потерпевших, понял, что «это не кино». Как попал в стационар не помнил. Указывал, что в течение 10 дней находился в реанимации и его мать за это время «чуть не поседела». Скучал по дому, тепло отзывался о родителях.
Клинико-психопатологический анализ патохарактерологических проявлений позволил остановиться на диагнозе: «Последствия раннего органического поражения головного мозга (недоношенная беременность) с садистическим синдромом», который дифференцировался от эпилепсии и эндогенного процесса с гебоидным синдромом. Органическая неполноценность ЦНС подтверждалась преждевременными родами у матери, признаками невропатии в раннем возрасте (раздражительность, вспыльчивость, несдержанность), наличием гипертермического судорожного синдрома, слабой успеваемостью по программе массовой школы в сочетании с невысоким уровнем интеллектуальных и мнестиче-ских возможностей. На фоне рассеянной неврологической симптоматики была выявлена склонность к непроизвольному фантазированию, отличавшемуся первоначально конкретностью и образностью, носившему компенсаторный характер, а в пубертатном периоде она приобрела черты аутохтонности, садистскую направленность с выбором гетеросексуально ориентированного объекта, что сопровождалось в дальнейшем формированием патологического сексуального влечения в форме садизма.
Обращает внимание тот факт, что реализация садистического сексуального влечения отличалась значительным психопатологическим своеобразием и произошла в подростковом возрасте. Первый девиантный акт представлял собой частичную реализацию садистических фантазий, сопровождался яркими оргастическими переживаниями с ощущением психической разрядки.
Экспертная оценка основывалась на анализе выявленных психопатологических симптомов и поведения испытуемого в момент криминальных действий. Несмотря на имеющиеся нарушения психики, в период всех инкриминируемых ему деяний, у испытуемого не было каких-либо болезненных, психотических, бредовых, галлюцинаторных переживаний, а так же признаков нарушенного сознания. Испытуемый К. действовал в соответствии с привычным стереотипом реализации садистских побуждений с учетом внешних реальных обстоятельств, он целенаправленно выбирал жертву и характер контакта с ней, планировал отсроченные и отставленные действия по достижению намеченных целей, а также создавал наиболее благоприятные условия для реализации аномального влечения и сокрытия последствий своих действий. Поэтому был сделан вывод, что он в полной мере мог осо-
Том 16, № 3, 2014 Тюменский медицинский журнал
41
Суицидология и аддиктология
знавать фактический характер, общественную опасность своих действий и руководить ими.
После содеянного испытуемый К. перенес ушиб головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием, последствия которого ограничились цереб-растеническим синдромом (головная боль, утомляемость, истощаемость) и не ограничили его способность принимать участие в судебно -следственных действиях и давать показания по делу.
Литература:
1. Вальздорф Е.В., Дианова С.В., Неустроев В.С. Уголовноправовая и судебно-психиатрическая характеристика подследственного с педофилией по данным длительного катамнеза // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 2. - С. 23-27.
2. Обеснюк О.А., Обеснюк В.В. Методика лечения истериформных состояний, формирующихся на фоне резидуально-органической недостаточности головного мозга // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 1. - С. 32-33.
3. Спадерова Н.Н., Зотов П.Б. Суицидальное поведение у подэкспертного, обвиняемого в совершении развратных действий в отношении несовершеннолетних // Медицинская наука и образование Урала. - 2013. - № 2. - С. 109-111.
ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Е.Ю. Лазарева, Э.В. Рыбаков
Чувашский ГУ им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары Республиканская психиатрическая больница, г. Чебоксары
E-mail авторов: [email protected]
В настоящее время, как в Чувашии, так и в России наблюдается значительный рост невротических и психосоматических расстройств. Данные заболевания могут стать причиной тяжелых соматических состояний, нарушений психической деятельности, приводящих к нетрудоспособности и инвалидности. Пациенты с такими расстройствами испытывают значительные трудности в межличностных контактах, различные фобии способствуют их социальной изолированности, депрессивные пациенты часто переживают суицидальные мысли. В связи с чем, исследование психических состояний пациентов с пограничными психическими расстройствами, позволяет определить основные факторы составляющие структуру психической адаптации данных пациентов, разработать программу по психопрофилактике и психокоррекции, включающую мероприятия по предупреждению возникновения и развития данных заболеваний, направленную на сохранение психического здоровья населения.
Цель работы: исследование структуры психической адаптации пациентов с невротическими и
органическими пограничными психическими расстройствами.
Материал и методы.
Было обследовано 50 пациентов, находящихся на стационарном лечении в психосоматическом отделении Республиканской психиатрической больницы г. Чебоксары. Возраст обследуемых, составил от 24 до 56 лет, по нозологическим формам распределение было следующее: генерализованное тревожное расстройство - n=20, депрессивный эпизод - n=7 (первая группа обследуемых); органическое тревожное расстройство - n=14, органическое эмоционально-лабильное расстройство - n=9 (вторая группа обследуемых).
В работе использовались следующие клиникопсихологические методики: клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний; опросник признаков измененных состояний сознания, разрабатываемый коллективом авторов в СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-R); вербальный фрустрационный тест Л.Н. Собчик; госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS. Обработка полученных результатов исследования проводилась при помощи методов математической статистики в программе статистика 6.0.
Результаты и обсуждение.
Проведенный факторный анализ, позволил определить особенности психической адаптации обследованных групп пациентов. Для группы с невротическими расстройствами получены три фактора. Первый фактор (5,96) обратно взаимосвязан с такими психическими состояниями, как тревога, астения, истерический тип реагирования, вегетативные нарушения и выраженность измененных состояний сознания. Данный фактор характеризует эффективность процессов приспособления в актуальных для пациента социально-психологических ситуациях. Второй фактор с общей дисперсией 2,62 прямо взаимосвязан с уровнем депрессии. Третий фактор, имеющий 2,12 общей дисперсии, включает характеристику, определяющую степень обсессив-но-фобических нарушений.
Для группы пациентов с органическими пограничными психическими расстройствами получено два фактора. Первый фактор (10,22) обратно взаимосвязан с состоянием тревоги, невротической депрессией, астенией, истерическим типом реагирования, вегетативными нарушениями, реакциями избегания, физиологическим возбуждением и прямо взаимосвязан с выраженностью измененных состояний сознания. Второй фактор (1,28) представлен характеристикой «вторжения» психотравмирующей ситуации.
Таким образом, в структуре психической адаптации пациентов с невротическими расстройствами выделяются три фактора: приспособление, сопротивление и защита, обусловленные невротическими
42
Тюменский медицинский журнал Том 16, № 3, 2014
