CC BY
65
УДК 616.89-008.485-06:616.831 ]-053.6
Формирование личностных расстройств у подростков с мозговой дисфункцией и шизоидной и параноидной акцентуацией характера
Даценко И.Б.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
ФОРМУВАННЯ ОСОБИСТИХ РОЗЛАД1В У П1ДЛ1ТК1В З МОЗКОВОЮ ДИСФУНК-
Ц1ею та шизоТдною i параноТдною
АКЦЕНТУАЦИЮ ХАРАКТЕРУ Даценко 1.Б.
Дослiджено мехажзми розвитку та клЫчш прояви порушення формування розладiв особистостi пщ-л™в з мозковою дисфункцieю та шизоТдною i пара-ноТдною акцентуацieю характеру. Запропоновано ме-тоди коригуючих впливiв на особистi та поведiнковi розлади, як маються у них.
PERSONALITY DISORDERS FORMATION IN TEENAGERS WITH CEREBRAL DYSFUNCTION AND SCHIZOID AND PARANOID ACCENTUATION OF CHARACTER Datsenko I.B.
Mechanisms of development and clinical manifestation of personality formation in teenagers with cerebral dysfunction and schizoid and paranoid accentuation of character are investigated. The methods of correcting influence on the personal and behavior disorders of them are suggested.
Нарушения поведения в детском и подрост ковом возрасте встречаются достаточно часто [1, 2]; они могут быть как следствием болезненных изменений личности и психики, так и результатом неправильного воспитания, неблагоприятной ситуации в семье, и их дифференциальная диагностика имеет важное значение для успешного лечения. Это требует разграничения так наз. «патологических» форм нарушенного поведения (в основе которых лежит патология личности, обусловленная врожденными или приобретенными причинами - биологическими либо социально-психологическими) и «плохого», в широком смысле, поведения, которое не является следствием болезненно измененной психики.
Первый вариант поведенческих нарушений требует ранней диагностики для направленных медико-реабилитационных мероприятий; второй, после медико-психологической диагностики, нуждается в корригирующем воспитательно-педагогическом воздействии.
Некоторые авторы [2-4] указывают на возможность трансформации невротических рас-
стройств в невротическое развитие личности. Применительно к детям и подросткам, В.В. Ко -валев [4] считает более адекватным обозначать эту стадию динамики невротических расстройств термином невротическое формирование личности; автор выделяет и критерии отличия невротического развития от невротического расстройства:
- большая длительность течения заболевания (не менее пяти лет) и большая тяжесть психотравмы, затрагивающей основные интересы личности;
- отсутствие улучшения в течение 12 лет после нормализации условий жизни;
- ослабление эмоциональных нарушений, связанных с ситуацией, и появление хронических расстройств настроения;
- полисиндромность симптоматики, появление психопатических черт характера;
- стабильность клинической картины;
- повышенная восприимчивость больных к разнообразным вредностям.
По мнению указанных выше исследователей,
невротическое формирование личности не успевает выкристаллизоваться из клинической картины затяжного невротического расстройства до наступления подросткового возраста.
Согласно выделенным О.В. Кербиковым трём вариантам психопатий, одна из них - группа «органических психопатий»; их биологической основой является рано приобретенная легкая органическая недостаточность, так наз. минимальная мозговая дисфункция, приводящая к органической аномалии развития (но не к органическому дефекту) [5]. В этой группе роль внешних ситуационных факторов более отчетлива и тем значительнее, чем менее выражена органическая недостаточность.
Наши исследования нарушения формирования личности по органическому типу у подростков с мозговой дисфункцией позволили установить влияние на формирование патологических эмоционально-поведенческих расстройств таких факторов [6, 7]:
- патологизирующее влияние неправильного воспитания на акцентуированных подростков;
- нарушения сомато- и психосексуального развития;
- неблагоприятные индивидуально-психологические характеристики личности и т.д.
В данной статье освещены результаты изучения особенностей формирования органического расстройства личности у подростков с минимальной мозговой дисфункцией (ММД), шизоидной и параноидной акцентуацией характера.
Целью исследования было выявить механизмы и динамику трансформации этих акцентуаций в расстройство личности по шизоидному и параноидому типам и разработать систему дифференцированной медикаментозной и психотерапевтической коррекции имеющихся у подростков нарушений.
В соответствии с поставленной целью, нами было проведено комплексное обследование 34 подростков мужского пола (23 - с шизоидной и 11 - с параноидной акцентуацией) в возрасте от 10 до 19 лет (сроки наблюдения - 5-7 лет). Мозговая дисфункция у этих пациентов была обусловлена различными пре и/или перинатальными факторами:
- хронической внутриутробной гипоксией плода;
- недоношенностью;
- асфиксией различной степени при рождении;
- внутричерепной родовой травмой, -
с формированием перинатального гипоксиче-ски-ишемического поражения головного мозга.
Всем подросткам было проведено комплексное обследование:
- клинико-неврологическое;
- психопатологическое;
- сексологическое (изучение сомато- и психосексуального развития);
- психодиагностическое, -
направленное на выявление индивидуально-
психологических особенностей личности.
При исследовании нарушений полового развития пациентов мы исходили из концепции психосексуального дизонтогенеза [8]. Для комплексной клинической оценки уровня полового созревания использовали индекс маскулинизации, предложенный А.Н. Демченко с соавт., в сопоставлении с нормативными показателями полового развития подростков северо-восточного региона Украины [9]. Определяли:
- стадии развития гениталий и лобкового оволосения - по классификации W.F. Marshal, J.M. Tanner [10];
- типы отношения подростков к болезни - с помощью Ленинградского опросника Бехтерев-ского института (ЛОВИ) [11];
- типы акцентуации характера - с помощью патохарактерологического диагностического опросника (ПДО) [12];
- признаки ММД - по методике Тулуз-Пье-рона [13].
При неврологическом исследовании у подростков была выявлена легкая резидуальная органическая микросимптоматика с различным сочетанием клинических симптомов.
Анамнестический анализ показал, что у подростков с шизоидной акцентуацией характера в детстве уже можно было отметить такие черты, как робость, застенчивость, чрезмерная чувствительность и в то же время - равнодушие, эмоциональная холодность и избирательная общительность.
Эти особенности характера обычно являлись у них причиной нарушения коммуникации. Дети любили играть в одиночестве, сторонились сверстников и их шумных забав. Практически у всех обследованных, уже в возрасте 2-4 лет наблюдалось нарушение игровой коммуникации со сверстниками и эмоциональной связи с родителями, стремление к уединению. Черты античности сочетались с робостью, застенчивостью, обидчивостью, ранимостью, избирательностью
в контактах, склонностью к собственным, малопонятным для окружающих играм. Часто (в 68 ± 8 % случаев) мы обнаруживали в анамнезе этих детей так наз. патологическое игровое перевоплощение [4] в животных, предметы, фантастических героев; в таких играх их сверстники обычно не участвовали, а при их попытках активно войти в игру встречали выраженное сопротивление, вплоть до прекращения игры.
В подростковом возрасте внутренний мир пациентов также был всегда закрыт для посторонних. Они не отказывались от опеки близких, однако упорно отвергали любые попытки родных проникнуть в их интересы, увлечения или фантазии. Как правило, у них имелись ярко выраженные увлечения, особенно интеллектуально-эстетические; всем другим развлечениям они предпочитали чтение; некоторые подростки увлекались спортом, что способствовало преодолению свойственной им неуклюжести и неловкости.
Подростки с акцентуацией характера шизоидного типа отличались отгороженностью от внешнего мира, замкнутостью, нежеланием и неумением устанавливать контакты, сниженной потребностью в общении. Обращало на себя внимание фактическое отсутствие у них единства эмоциональных оценок и цельности личности, что проявлялось в сочетании:
- упрямства и податливости;
- настороженности и легковерия;
- эмоциональной холодности и утонченной чувствительности;
- необщительности и неожиданной назойливости;
- застенчивости и бестактности;
- рациональных рассуждений и нелогичных поступков;
- разнообразия и богатства внутреннего мира и бесцветности внешних проявлений эмоций.
Формирующееся сексуальное влечение подростки с рассматриваемым типом акцентуации характера внешне никак не проявляли, даже выражали презрение к сексу; но при этом у них имела место активная мастурбация, сопровождающаяся богатыми, иногда вычурными фантазиями, включающими перверсные элементы. Как и другие свои внутренние переживания и эмоции, они глубоко таили свои сексуальные влечения, и раскрытие их требовало существенных усилий, длительных бесед.
У пациентов нами были выявлены стойкие патологические нарушения поведения, квалифи-
цированные, согласно МКБ 10, как расстройство поведения, ограничивающееся семейным окружением.
При определении отношения шизоидных пациентов к своему состоянию мы установили преимущественно апатический его тип. Этот тип характеризуется полным безразличием больного к своей судьбе, к своему состоянию, к результатам лечения. Они пассивно подчиняются требованиям лечебного процесса при настойчивом побуждении со стороны.
В настоящее время практически все психологи пришли к единому мнению о патогенном влиянии нарушенных внутрисемейных отношений на психическое и нравственное развитие ребенка и подростка [5, 14]; при этом основными факторами, которые способствуют формированию психопатологических черт личности, являются:
- внутрисемейные конфликты;
- отсутствие одного из родителей;
- неправильные воспитательные позиции матери или отца;
- отсутствие единства в воспитательных приемах;
- ранняя изоляция ребенка от семейного окружения.
Предпринятое нами изучение общего и полового воспитания находившихся под наблюдением подростков показало:
- большинство их них (62 ± 8 %) получали воспитание по типу эмоционального отвержения;
- остальные (38 ± 8 %) - по типу доминирующей гиперпротекции.
И то, и другое воспитание, бесспорно, способствовало развитию у подростков расстройств поведения и усугубляло их. Воспитание по типу доминирующей гиперпротекции усиливало несамостоятельность, неуверенность в себе, неумение постоять за себя, что вызывало наибольшие трудности в тех случаях, когда жизненные условия требовали от них самостоятельности. Воспитание по типу эмоционального отвержения еще более усугубляло отгороженность детей и подростков, их неумение и нежелание общаться и с близкими, и с другими окружающим.
Половое воспитание подростков также было неправильным, чаще всего игнорирующим и примитивным. Первое, как правило, сочеталось с эмоциональным отвержением, второе - с доминирующей гиперпротекцией.
Подростки с параноидной акцентуацией ха-
рактера с детства отличались такими чертами, как:
- завышенная самооценка;
- выраженная склонность к единоличному лидерству;
- себялюбие, эгоизм;
- гипертрофированная обидчивость;
- упрямство, постоянное противостояние всему и всем;
- прямолинейность (иногда до грубости);
- однообразие увлечений;
- отсутствие гибкости психики.
Можно было отметить у них также постоянное недовольство окружающим, повышенную чувствительность к отказам, выраженную подозрительность и общую тенденцию к искажению нейтрального или дружеского отношения к себе других, которое воспринималось ими враждебно.
Основными чертами параноидных подростков были повышенная обидчивость, внутреннее аффективное напряжение, недоверчивость, неоправданная подозрительность, злопамятность и склонность объяснять все происходящее вокруг «заговорщицкими планами» и злыми намерениями окружающих. Характерным для них было также воинствующе-щепетильное отношение к своим правам и поэтому чувство «ущемленнос-ти» собственной личности.
Подростки с параноидной акцентуацией отличались биологической готовностью к появлению аффективно окрашенных сверхценных мыслей, обычно связанных с реальными событиями в их жизни (например, мысли об отрицательном отношении к его личности, подозрения в неэффективности проводимого лечения, в предательстве товарища или подруги). Одержимые такими мыслями, они однобоко оценивают действительность, стараются выгодно для себя трактовать события и искажают факты, чтобы подтвердить свою точку зрения. Если же высказанное подозрение находит «подтверждение», сверхценные мысли систематизируются, упорядочиваются, приобретают яркость и оформленность. Переубедить такого подростка, доказать ему ошибочность его мыслей невозможно, любое возражение раздражает его и расценивается, как «вражеское коварство, козни» или неуважительное отношение к нему. Эмоционально насыщенные мысли влияют на поведение и поступки параноидных подростков, приводят к нарушению внутрисемейных отношений и конфликтам в шко-
ле. Бывает, что такие подростки, «преследуя» за что-то «своих врагов», подчиняли этой навязчивой идее все свое существование.
Полученные в исследовании данные позволяют считать наличие у подростков с мозговой дисфункцией акцентуаций характера фактором риска развития у них девиантного поведения. Нами было установлено нарушение у обследованных формирования личности по шизоидному и параноидному типу. При изучении полового развития находившихся под нашим наблюдением подростков по его основным критериям были получены результаты, представленные в табл. 1.
Таблица 1 - Характеристика полового развития обследованных подростков
Критерии Типы формирования личности
полового шизоидный, параноидный,
развития п = 23 п = 11
%%
Соматосексуальное развитие
Ускоренное 17 ± 8 36 ± 15
Замедленное 52 ± 11 18 ± 12
Своевременное 30 ± 10 45 ± 16
Психосексуальное развитие
Преждевременное 17 ± 8 18 ± 12
Задержанное 65 ± 10 27 ± 14
Своевременное 17 ± 8 55 ± 16
Асинхронии полового развития
Простые 13 ± 7 9 ± 9
Сочетанные 52 ± 11 27 ± 14
Полоролевое поведение
Гиперролевое 44 ± 11 100 ± 9
Трансформированное 56 ± 11 -
Психосексуальная ориентация
Гетеросексуальная 91 ± 6 91 ± 9
Нарушенная 9 ± 6 9 ± 9
Как следует их данных таблицы, соматосек-суальное развития у значительной части обследованных было своевременным, но у большинства подростков с нарушением формирования личности:
- по шизоидному типу - замедленным;
- по параноидному типу - ускоренным.
Психосексуальное развития также различалось по темпу в этих группах обследованных:
- у шизоидных подростков оно, в основном, было задержанным;
- у параноидных - чаще своевременным.
Среди вероятных причин задержки психосексуального развития ведущая роль принадлежа-
ла психогенному фактору за счет психопатических особенностей личности пациентов.
Существенные различия наблюдались также:
- в частоте асинхроний полового созревания - сочетанные асинхронии встречались у шизоидных подростков почти вдвое чаще, чем у параноидных;
- в полоролевом поведении - среди подростков с шизоидной акцентуацией более чем у половины оно было трансформированным, т.е. фемининным, тогда как у всех с параноидной акцентуацией - гиперролевым, т. е. гипермаскулинным.
Правильными у всех наших пациентов были только половое самосознание и, в основном, -психосексуальная ориентация; в единичных случаях у шизоидных подростков имелись гомосексуальная и перверсные элементы в сексуальных фантазиях. Ни у кого из обследованных не было правильной и достаточной для своего возраста информированности в области секса (представлений о нем). Но хотя осознание своей половой принадлежности, ее необратимости происходило у шизоидных пациентов правильно и в срок (в 2-4 года), в фазе реализации этапа формирования полового самосознания у половины из них отмечалось запаздывание (в среднем на 2-3 года). Внешне это проявлялось в запаздывании интереса к половым различиям у сверстников и взрослых, к собственным половым признакам и условно-сексуальным играм, требующим различения своей принадлежности к соответствующему полу. У части пациентов наблюдалось раннее проявление интереса к половым различиям между людьми. Однако затруднения в выражении собственных чувств и состояний при отсутствии надлежащих навыков общения придавали их интересам характер чрезмерной рационалистичности и вычурности.
Этап формирования стереотипа полоролево-го поведения у подростков с нарушением формирования личности по шизоидному типу характеризовался структурной сложностью и ретардацией. Практически у всех у них интериориза-ция нормативных полоролевых характеристик носила фрагментарный или формальный характер. К нарушениям процесса социализации у шизоидных подростков, в том числе и ее поло-ролевых аспектов, приводили:
- наличие типологических личностных характеристик и форм поведения, затрудняющих общую и ролевую адаптацию в среде сверстников;
- доминирование в структуре личности аути-ческих радикалов;
- отсутствие подлинной заинтересованности в общении.
Трудность восприятия существующих в микросоциальной среде определенных качеств, наиболее близких к идеалам мужественности и женственности, формирующих адекватность поведения, создавала у окружающих впечатление странности, какой-то «инородности» этих подростков, что, в свою очередь, усиливало их античность и затрудняло реализацию установочных тенденций этого этапа психосексуального развития.
Следующий этап психосексуального развития - становление психосексуальной ориентации в наибольшей степени отражало те личностные, поведенческие и сексуальные нарушения, которые формировались на предыдущих этапах. Эмоциональная неадекватность, неспособность понять переживания и внутренний мир другого человека, отсутствие коммуникабельности, особенно - затруднение общения с лицами противоположно го пола, отсутствие практических навыков в реализации и выражении своих чувств в большинстве случаев приводили к длительной задержке развития в фазе выработки установки этапа формирования сексуального либидо. У большинства подростков данной группы реализация эротических фантазий была затрудненной, а платоническая влюбленность отличалась продолжительностью и стойкостью, что усугубляло оторванность переживаний подростка от реальности.
Отсутствие практических навыков перевода платонического общения в эротическое и сексуальное, неадекватность самовосприятия в условиях эротического контакта, сниженная коммуникабельность, формальное усвоение роли взрослого сексуального партнера, инфантильность сексуальных установок - всё это обусловливало полную или частичную сексуальную неадекватность при попытках начать половую жизнь.
Фантазирование подростков с нарушением формирования личности по шизоидному типу отличалось яркой образностью, эротичностью и в большинстве случаев сопровождалось мастурбацией вплоть до мастурбаторных эксцессов. В ряде случаев мастурбация оставалась у этих пациентов единственным способом удовлетворения сексуальных потребностей даже в период юношества. У отдельных пациентов мы обна-
руживали элементы визионизма.
У подростков с нарушением формирования личности по параноидному типу осознание своей половой принадлежности и её необратимости происходило правильно и в срок (2-4 года). Этап формирования стереотипа полоролевого поведения у всех этих больных отличался структурной сложностью и ретардацией. Полоролевое поведение, как уже отмечалось, у всех было гипермаскулинным. Типологические личностные характеристики и формы поведения параноидных подростков, затрудняющие ролевую и статусную адаптацию в среде сверстников, отсутствие подлинной заинтересованности в общении приводили к нарушению процесса социализации, в том числе - и её полоролевых аспектов.
Реализация эротических фантазий и установление сексуальных контактов у подростков с нарушением формирования личности по параноидному типу были затруднены в связи с их личностными чертами, прежде всего - подозрительностью и склонностью к фиксации любого неудачного опыта.
Таким образом, выявленные у наших пациентов с мозговой дисфункцией и нарушением формирования личности по шизоидному и параноидному типу особенности эмоционально-поведенческих и личностных расстройств в их взаимосвязи с нарушениями темпа психосексуального развития и полоролевого поведения дают возможность сформулировать клинические критерии для разработки программы комплексной дифференцированной системы медикаментозной и психотерапевтической коррекции этих нарушений. При этом следует исходить из того, что эффективность психотерапии у таких подростков в значительной мере зависит от методов и способов ее проведения.
Подростки с нарушением формирования личности обоих рассмотренных типов, по нашим наблюдениям, обычно неадекватно относятся к первой беседе, отрицательно реагируют на интерес к ним врача; их ответы на вопросы формальны. Мы пытались в своих беседах для установления неформального контакта с пациентами избегать директивности и напористости, по-
скольку такой тон разговора может обострять реакцию негативизма. Шизоидные и параноидные подростки не выносят, когда к ним «лезут в душу». Пытаясь выяснить отношение пациента к тем или иным проблемам, мы высказывали свое отношение к ним, незаметно выявляя реагирование и комментарии собеседника. Групповая психотерапия среди этих подростков малоэффективна, механизму эмоционального консонанса такие подростки практически не поддаются. Мы не смогли вызвать у них эмоционального отреагирования. Рациональную психотерапию приходится строить, в основном, на механизме сознательной перестройки отношений.
Критерием эффективности разработанной психотерапевтической программы мы считаем успешную трансформацию психологического микроклимата беседы, переход формальных взаимоотношений в неформальные или доверительные. Это проявляется в активном раскрепощении психической сферы шизоидного или параноидного подростка, когда он уже по собственной инициативе высказывается на ту или иную тему, нередко далекую от изначально предложенной. Наши наблюдения свидетельствуют о продуктивности ситуации такого рода. Целесообразно при этом поддерживать беседу, провоцируя подростка комментировать ее, но в то же время контролируя ее, корректируя в нужном направлении. При появлении первых признаков истощаемости в контакте, характерной для шизоидных подростков, необходимо сразу же переходить к новой теме беседы.
Наш клинический опыт дает основание считать ошибочным суждение, что такие подростки при групповой психотерапии быстрее и легче осваиваются в малых группах. Неблагоприятным для них фактором является то, что в силу малочисленности участников такой группы в ней неизбежен неформальный эмоциональный контакт со всеми ее членами. Преимущество больших групп для шизоидных и параноидных подростков заключается в том, что в них имеется возможность выбора: подросток сам может решить, с кем бы он хотел и мог установить контакт. Следует отметить, что достигнуть взаимопони-
мания путем семейной психотерапии (даже только в рамках бесед с отдельными членами семьи) с такими пациентами также достаточно тяжело.
Учитывая, что у подростков с нарушением формирования личности по шизоидному типу возможно появление изменений полового предпочтения, мы считаем целесообразным включать в комплекс психотерапевтической коррекции занятия, направленные на повышение их информированности о половой жизни, а также тре-
ЛИТЕРАТУРА
1. Сорокина В.В. Психологическое неблагополучие детей в начальной школе. Диагностика и пути преодоления. - М.: Генезис, 2007.
- 191 с.
2. Подкорытов С.С., Шестопалова Л.Ф. Невротические расстройства у детей и подростков-чернобыльцев. - К.: Центр социальных экспертиз и прогнозов Ин-та социологии НАНУ, 1999. - 264 с.
3. Гурьева В.А. Психогенные расстройства у детей и подростков. - М.: КРОНПРЕСС, 1996.
- 208 с.
4. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руковод. для врачей. - М.: Медицина, 1995. -560 с.
5. Детская психиатрия: Учебник / Под ред. Э.Г.
Эйдемиллера. - СПб.: Питер, 2005. - 1120 с.
6. Даценко И.Б. Диагностика и клинические за-
кономерности формирования органического расстройства личности // Междунар. мед. журн. - 2005. - Т. 11, № 1. - С. 15-19.
7. Даценко И.Б. Влияние воспитания на форми-
рование личностных и поведенческих расстройств у подростков с мозговой дисфункцией // Мед. психология. - 2006. - Т. 1, № 2. -С. 87-91
нинги по правильному формированию платонического, эротического и сексуального либидо.
Применение разработанных методов психотерапевтической коррекции личностных и поведенческих расстройств в комплексе с адекватным медикаментозным лечением наших пациентов с рассмотренными типами нарушения формирования личности позволило достигнуть улучшения или компенсации их состояния в 79 ± 7 % случаев.
8. Маслов В.М., Ботнева И.Л., Васильченко Г. С. Нарушения психосексуального развития / Частная сексопатология: Руковод. для врачей / Под ред. Г.С. Васильченко. - М.: Медицина, 1983. - Т. 2. - С. 27-115.
9. К вопросу о недостаточности мужского пубертата / А.Н. Демченко, В.А. Бондаренко, Т.Е. Бурма и др. // Врачебн. практика. - 2000. - № 3. - С. 76-79.
10. Marshall W.A., Tanner J.M. Variations in the pattern of pubertal changes in boys // Arch. Dis. Child. - 1970. - Vol. 45, No 13. - P. 39-44.
11. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. - М.: МЕДпресс, 1998. - 588 с.
12. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. - Л.: Медицина, 1983. -256 с.
13. Ясюкова Л. А. Оптимизация обучения и развития детей с ММД. Диагностика и компенсация минимальных мозговых дисфункций: Метод. руковод. - СПб.: ИМАТОН, 1997. -78 с.
14. Литвиненко В.И. В тени зависимой семьи. Детские подростковые проблемы. - Полтава: Дивосвгг, 2005. - 208 с.
