CC BY
18
Обзор литературы
© А.А. Валиев, Р.Ш. Хасанов, Л.Л. Галимова, Л.Г. Карпенко, 2022 УДК 616.33-006.6-089 | DOI: 10.32000/2078-1466-2022-4-45-56
ФОРМИРОВАНИЕ ЭЗОФАГОЕЮНОАНАСТОМОЗА
ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГАСТРЭКТОМИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
А.А. Валиев1, Р.Ш. Хасанов2 3, Л.Л. Галимова4, Л.Г. Карпенко2
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан им. проф. М.З. Сигала», г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань 3Приволжский филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, г. Казань
4ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань
FORMATION OF ESOPHAGOEJUNOANASTOMOSIS DURING LAPAROSCOPIC GASTRECTOMY (REVIEW OF THE LITERATURE)
A.A. Valiev1, R.Sh. Khasanov2,3, L.L. Galimova4, L.G. Karpenko2
Republican Clinical Oncology Dispensary of Ministry of Healthcare of Tatarstan Republic named after prof. M.Z. Sigal, Kazan
2Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan 3Volga branch of the National Medical Research Center of Oncology named after N.N. Blokhin, Kazan 4Kazan State Medical University, Kazan
Валиев Амир Абулкарямович — кандидат медицинских наук, онколог-хирург, заведующий отделением №9 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан им. проф. М.З. Сигала» 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 31, тел.: (843) 202-24-16, +7-903-343-71-89, e-mail: v.amir2014@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-7499-500X
Valiev Amir A. — Cand. of Sci. (Med.), oncologist, head of department №9 of the Republican Clinical Oncology Dispensary of Ministry of Healthcare of Tatarstan Republic named after prof. M.Z. Sigal
31 Sibirskiy trakt, Kazan, 420029, Russian Federation, tel.: (843) 202-24-16, +7-903-343-71-89, e-mail: v.amir2014@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-7499-500X
Реферат. Согласно статистическим данным за 2020 год в мире зафиксировано 1 089 103 (6%) случаев рака желудка (РЖ). В России в общей структуре онкологической заболеваемости данная локализация занимает шестое место (5,8%). Уровень заболеваемости зависит от географической местности: максимальный — в России, Японии, Чили, Корее и Китае, минимальный — в Новой Зеландии, Австралии и США. Хирургический метод является основным в лечении рака желудка, поэтому идет и развитие техники проведения операции. Начинает выходить на первый план лапароскопическая гастрэктомия (ЛГЭ). Важным аспектом проведения гастрэктомии является формирование эзофагоеюноанастомоза (ЭЕА). Проблемой является отсутствие единого стандарта лапароскопической реконструкции пищеварительного тракта. Высокая стоимость оборудования, небольшое количество подготовленных бригад хирургов также не позволяет ЛГЭ занять ведущую роль в лечении РЖ. В данном обзоре будет проведен сравнительный анализ различных методов формирования ЭЕА, их результаты и возможные осложнения.
Ключевые слова: лапароскопическая гастрэктомия, эзофагоеюнальный анастомоз, рак желудка.
Abstract. According to literature, a total of 1 089 103 (6%) cases of gastric cancer (GC) were recorded in 2020 (occupied fifth place). In Russia, this entity ranks sixth (5,8%) amongst the overall oncological diseases. The burden of GC varies geographically, being maximum in countries like Russia, Japan, Chile, Korea and China, and lowest in New Zealand, Australia and the USA. Since surgery is the mainstay for the treatment of gastric cancer, a lot of new surgical techniques are being developed. Laparoscopic gastrectomy (LGE) has been promising and is being put in forefront of these techniques. An important aspect of gastrectomy is the formation of esophagojejunal anastomoses (EJA). However, the problem is the lack of a common standard for laparoscopic reconstruction of the digestive tract. The high cost of equipment, a small number of trained teams also limit LGE to take the leading role in the treatment of GC. Various techniques of EJA, their results and possible complications will be compared in this review. Key words: stomach cancer, laparoscopic gastrectomy, esophagojejunal anastomosis.
Введение
В мире за 2020 год зафиксировано более 18 млн новых случаев онкологических заболеваний. В их структуре рак желудка занимает пятое место, выявлено 1 089 103 (6%) случаев [1]. Отмечается географическая гетерогенность заболеваемости с максимальным уровнем в Японии, России, Чили, Корее, Китае, минимальным — в США, Австралии, Новой Зеландии [2].
В России на 2020 год в общей (оба пола) структуре онкологической заболеваемости данная локализация занимает шестое место (5,8%). Причем рак желудка впервые чаще устанавливается у мужчин (18 769 случаев), чем у женщин (13 294 случаев) [3].
Становление хирургии рака желудка (РЖ) началось 9 апреля 1879 года с первой в мире резекции желудка при раке антраль-ного отдела. Выполнил ее выдающийся французский хирург Jules-Émile Péan, назвав «gastrectomie», однако больной умер в ночь с четвертых на пятые сутки после операции [4]. Несмотря на жесткую критику, попытки резекции желудка не прекращались. Так, 16 ноября 1880 г., Ридигер (Rydygier) сделал резекцию желудка 65-летнему больному с раковым стенозом привратника, но тоже неудачно: операция длилась 4 часа и больной умер от коллапса через 12 часов. Первая успешная дистальная субтотальная резекция желудка проведена Теодором Бильротом (Theodor Billroth) в 1881 году. Через некоторое время в этом же году была сделана первая резекция желудка в России М.К. Китаевским в Петропавловской больнице г. Санкт-Петербурга. Первая гастрэк-томия (ГЭ) была выполнена Ph. Connor в декабре 1883 г., закончившаяся смертельным исходом. Первую успешную ГЭ по поводу РЖ сделал швейцарский хирург Карл Шлаттер (Carl Shlatter) в 1897 году [5]. Пациентке было 56 лет, и она прожила менее 14 месяцев после операции, при аутопсии диагностировали вторичное поражение печени. В последующие десятилетия ГЭ выполняли не так ча-
сто вследствие более чем 50% послеоперационной летальности [6]. Лишь в 1940-х годах удалось снизить этот показатель до относительно приемлемых значений, за счет широкого внедрения антибактериальной терапии, гемотрансфузии, а также совершенствования анестезиологического пособия и оснащения, развития техники выполнения операции. Именно с этого периода времени ГЭ начали рассматривать как рутинный метод хирургического лечения всех резекта-бельных форм РЖ [7].
Лапароскопический этап развития хирургии РЖ, как и открытый, начался с резекции, выполненной японским хирургом Seigo Kitano в 1991 году [8]. Первую в России лапароскопическую гастрэктомию произвел профессор В.П. Сажин в 1995 году [9].
Малоинвазивная хирургия постепенно внедрялась при лечении РЖ без нарушения основных онкологических принципов. В настоящее время широко используемые лапароскопические вмешательства являются стандартом лечения во всем мире при ранних стадиях РЖ, так как их применение оправдано многоцентровыми рандомизированными исследованиями.
Методы формирования эзофагоеюно-анастомоза (ЭЕА) при ЛГЭ
Важным аспектом ЛГЭ является формирование эзофагоеюноанастомоза (ЭЕА) ввиду технической сложности и высокой частоты осложнений этой процедуры. Основываясь на расположении опухоли, диаметре пищевода и личных навыках, хирурги должны выбрать тот или иной метод формирования ЭЕА, чтобы добиться максимальной пользы для пациентов.
ЭЕА может быть выполнен с использованием как экстракорпоральной, так и интракорпо-ральной техники. Также в лапароскопической хирургии широко используют сшивающие аппараты: циркулярный и линейный степлеры. Формирование ЭЕА может быть выполнено «бок в бок», «конец в бок», «конец в конец».
Выделяют следующие методики сшивания: SST (техника одинарного сшивания), DST (техника двойного сшивания), HDST (техника полудвойного сшивания), FETEA (функциональный анастомоз конец в конец), overlap (перекрытия, внахлест) и HS (ручное сшивание).
Ручной ЭЕА. Является самым первым и проверенным методом наложения ЭЕА. Данный метод исключает использование сшивающих аппаратов, стоимость его ниже [10].
ЭЕА с помощью циркулярного степлера Данный метод можно разделить на три варианта по способу введения головки сшивающего аппарата [11]. Первый вариант, аналогичный обычному ЭЕА, заключается в наложении вручную кисетных швов после введения головки в культю пищевода. Второй метод предполагает использование головки, перорально вводимой до культи пищевода (OrVil™), после в просвет тощей кишки вводится основная часть аппарата c дальнейшим формирование ЭЕА [12]. Третий метод представляет собой технику полудвойного сшивания (HDST), при котором головка вводится через эзофаго- или гастротомию в пищевод, который далее отсекается. Затем через еюно-томию вводится циркулярный степлер с последующим формированием ЭЕА.
ЭЕА с помощью линейного степлера Данный метод позволяет избежать необходимости введения головки степлера и наложения кисетных швов. Его можно разделить на 2 метода: функциональный анастомоз конец в конец (FEEA) и анастомоз бок в бок (также называемый методом перекрытия — overlap).
Технические особенности формирования ЭЕА
Ручной ЭЕА. После ЛГЭ реконструкция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) начинается с проведения петли тощей кишки, взятой на 30 см дистальнее связки Трейтца, через бессосудистую зону брыжейки ободочной кишки к проксимальному концу пищевода. Затем петлю тощей кишки фиксируют к концу пищевода двумя швами. Выполняют энтерото-
мию в области противобрыжеечного края петли тощей кишки, а затем ушивают остальную часть задней стенки анастомоза узловыми швами. Прежде чем начать наложение швов на переднюю стенку анастомоза, анестезиолог продвигает назогастральный зонд в просвет кишечника, чтобы ориентировать наши швы. Затем переднюю линию швов завершают с помощью узловых интракорпо-ральных швов [10].
ЭЕА с помощью циркулярного сшивающего аппарата. В HDST 25-мм головку сшивающего аппарата подготавливают с шелковой или викриловой нитью 2-0, завязывая ее в отверстии наконечника. Выполняют мини-лапаротомию длиной около 4 см по левой средней подмышечной линии. Проводят на 1-2 см ниже пищеводно-желудочного перехода 3 см гастротомию. Через данный разрез в просвет желудка вводят головку аппарата. Нить, завязанную на кончике головки, оттягивают вверх и производят рассечение пищевода с помощью степлера Endo GIA™. Выводят шов вместе с центральным стержнем головки и готовят культю пищевода к ЭЕА. Центральный стержень головки удаляют, а затем через петлю Ру вводят степлер EEA™ (Medtronic). Эзофагоеюностомию выполняют с помощью циркулярного сшивающего аппарата.
Анастомоз при помощи системы OrVil™ выполняется следующим образом. Нижний край пищевода полностью отделен, пищевод на 3 см выше кардии рассекается линейным сшивающим аппаратом. Трубка системы OrVil™ перорально вводится в пищевод с помощью анестезиолога. Как только конец трубки достигает культи пищевода, в культю пищевода вводится небольшой порт с помощью ультразвукового скальпеля. Трубка вытягивается из порта до тех пор, пока головка сшивающего аппарата, соединяющаяся с концом трубки, не достигает культи пищевода. Место соединения между трубкой и головкой перерезается, и трубка извлекается [12]. Далее отсекают тощую кишку
на расстоянии 15-30 см связки Трейтца, накладывают швы на культю проксимального конца тощей кишки, а через дистальный конец вводится основная часть циркулярного аппарата. Затем выполняют ЭЕА «конец в бок».
ЭЕА с помощью линейного сшивающего аппарата. При методе FEEA брюшной отдел пищевода обнажается и пересекается с помощью линейного сшивающего аппарата Echelon 60 Endopath 60 мм в горизонтальном направлении. После этого выполняют 10-мм поперечные разрезы по краям кончика про-тивобрыжеечной границы между тощей кишкой и правой боковой стенкой абдоминального отдела пищевода. Обе бранши 45-мм линейного степлера вставляются в отверстия с дальнейшим сшиванием. Входное отверстие для линейного степлера Echelon 60 Endopath закрывается одним наложением степлера перпендикулярно первой линии шва. Затем выполняют функциональную эзофагоеюностомию конец в конец [13].
При методе overlap разрез пищевода выполняют с помощью степлера Endo GIA™, оставляя 1 см пищевода прикрепленным. Прикрепленная часть рассекается с помощью гармонического скальпеля, чтобы создать отверстие. Истинный просвет культи пищевода определен. Тощая кишка подтягивается для подтверждения натяжения петли по Ру. Чтобы сделать петлю по Ру, тощую кишку пересекают на 20-30 см ниже связки Трейца с помощью степлера Endo GIA™. Выполняют небольшую энтеротомию в противобрыжеечном крае петли по Ру, после чего вводят 1 вилку степлера Endo GIA™. Другая вилка вводится в устье культи пищевода. После срабатывания степлера Endo GIA™ выполняется ЭЕА в направлении «бок в бок». Отверстие ушивают непрерывным безузловым швом.
Возможные осложнения ЭЕА при различных техниках наложения ЭЕА
К основным осложнениям ЭЕА относятся: несостоятельность, рефлюкс, стриктуры, синдром приводящей петли, кровотечение.
Sejin Lee et al. ретроспективно проанализировали данные 213 пациентов с РЖ, перенесших ЛГЭ с октября 2012 г. по декабрь 2016 г. Из них 109 и 104 пациентам была выполнена ЭЕА с линейным и циркулярным сшиванием соответственно.
Пациентов с послеоперационными осложнениями, включая большие и малые осложнения (по классификации хирургических осложнений по Clavian — Dindo), было 74 (67,9%) в группе линейного степлера (ЛС) и 69 (66,3%) в группе циркулярного степлера (ЦС) (P = 0,811). Ранними осложнениями считались нежелательные явления, возникшие в течение 30 дней после операции. Среди ранних осложнений было 2 (1,8%) несостоятельности ЭЕА в группе ЛС и 2 (1,9%) в группе ЦС. Все стенозы анастомозов возникали в течение 30 дней после операции только в группе ЦС, что расценивалось как позднее осложнение (ЛС, 0% по сравнению с ЦС 7,7%, P = 0,003). Из этих пациентов со стенозом анастомоза 4 пациента с осложнениями III степени лечились баллонной дилатацией, у остальных были трудности с проведением эндоскопа, но не было симптомов. Таким образом, ЭЕА с техникой линейного сшивания уменьшает стеноз анастомоза при ЛГЭ. Его можно рекомендовать как безопасный способ наложения ЭЕА [13].
Yuma Ebihara et al. ретроспективно сравнили исход после наложения ЭЕА методом overlap и FEEA. Существенных различий между группами по среднему времени операции, интраоперационной кровопотере или количеству удаленных лимфатических узлов не было. По послеоперационным исходам частота всех осложнений [классификация Clavien — Dindo (CD)>II; overlap 13,0 против FEEA 24,6% соответственно; Р = 0,082], осложнения более тяжелые, чем при CD III степени (overlap 8,7 против FEEA 18,8% соответственно; Р = 0,084), а также возникновение несостоятельности ЭЕА и стеноза более тяжелые, чем при CD III степени (overlap 8,7 против FEEA 18,8% соответственно; Р = 0,084),
а также возникновение несостоятельности ЭЕА и стеноза более тяжелые, чем при CD III степени (overlap 7,3% против FEEA 2,9%), P = 0,245; МП 1,5 против FEEA 8,7%, P = 0,115 соответственно) были сопоставимы. Исследователи пришли к выводу, что техника наложения ЭЕА (overlap или FEEA) не повлияла на хирургические исходы, поэтому выбор анастомоза при ЭЕА должен основываться на предпочтениях и опыте каждого хирурга [14].
Kang S.H. et al. также сравнивали ЭЕА, выполненных с линейным и циркулярным сшиванием. В исследование включено 314 пациентов с диагнозом «рак желудка», перенесших ЛГ в период с января 2013 г. по октябрь 2016 г. У 254 пациентов использовали ЦС с кисетным методом «Lap-Jack», у остальных 60 пациентов использовали метод линейного сшивания для наложения ЭЕА. После сопоставления оценок предрасположенности 58 пациентов были сопоставлены 1:1, и были проанализированы ретроспективные данные о характеристиках пациентов, хирургическом исходе и послеоперационных осложнениях.
В группе ЦС у 7 (2,8%) пациентов было подтекание ЭЕА по сравнению с 3 (5,0%) пациентами в группе ЛС (P = 0,630); однако статистической значимости не было. После сопоставления оценок предрасположенности 1:1 в обеих группах в равной степени было 3 (5,2%) случая подтекания ЭЕА. В сопоставимом списке пациентов одному из группы ЦС была выполнена повторная операция после несостоятельности анастомоза, а одному из группы ЛС была проведена чрескож-ная установка дренажа (степень IIIb и IIIa по CD соответственно). Остальные пациенты лечились консервативно. В группе ЦС было 1 кровотечение из участка ЭЕА, а стриктура ЭЕА отмечена у 1 пациента из каждой группы (n = 1, 1,7%). Не было статистических различий до и после сопоставления оценок предрасположенности к осложнениям анастомоза.
Время операции было короче в группе ЛС, чем в группе ЦС (199,2 ± 61,5 против 246,1 ± 63,2 соответственно; P < 0,001), и это оставалось значимым после сопоставления предрасположенности (200,3 ± 62,0 против 244,0 ± 65,5 соответственно; P < 0,001). В данном исследовании пришли к выводу, что циркулярные и линейные методы сшивания выполнимы и безопасны при выполнении интракорпорального ЭЕА во время ЛГЭ. В группе ЛС было меньше времени операции, но не было различий в осложнениях анастомоза [15].
Murakami K. et al. также провели многоцентровой анализ формирования ЭЕА линейным (ЛС) и циркулярным (ЦС) степлерами пациентам с РЖ после тотальной ГЭ. Общая частота осложнений, связанных с ЭЕА, была значительно ниже в группе ЛС, чем в группе ЦС (4,1% против 11,7%, p = 0,008). Частота стеноза ЭЕА в течение первого года после операции была значительно ниже в группе ЛС, чем в группе ЦС (1,5% против 7,1%, р = 0,011). Частота кровотечений из ЭЕА существенно не различалась между группами, хотя в группе ЛС кровотечений не наблюдалось (0% против 2,0%, p = 0,123). Частота подтекания ЭЕА существенно не отличалась между группами (2,6% против 3,6%, p = 0,771). Авторы пришли к выводу, что использование линейной пластики скобами безопаснее, чем реконструкция круговыми скобами для интракорпорального ЭЕА при тотальной ГЭ из-за меньшего риска стеноза [16].
Zeshen Wang et al. проанализировали кли-нико-патологические данные, прогноз краткосрочной выживаемости и результаты лечения пациентов в группах с ручным анастомозом (n = 20) и анастомозом внахлест (n=30). Смертность в течение 30 дней после операции составила 0. Послеоперационные осложнения возникли у 3 пациентов (15%) в группе с ручным анастомозом; они включали динамическую кишечную непроходимость, абдоминальную инфекцию и панкреатическую утечку. Послеоперационные осложнения возникли
у 3 пациентов (15%) в группе с ручным анастомозом; они включали динамическую кишечную непроходимость, абдоминальную инфекцию и панкреатическую утечку. Послеоперационные осложнения возникли у 4 пациентов (13,3%) в группе с наложенным анастомозом и включали несостоятельность анастомоза, кровотечение из анастомоза, динамическую непроходимость кишечника и несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки. Таким образом, ручной способ наложения ЭЕА при тотальной лапароскопической резекции желудка безопасен и выполним и является важным дополнением линейного и циркулярного степлерного анастомоза. Это может быть более удобно в связи с ожирением, относительно высоким расположением анастомоза, отеком стенки пищевода и короткой брыжейкой тощей кишки [17].
Shailesh Puntambekar et al. ретроспективно проанализировали 30 пациентов, кому была проведена ЛГЭ с формированием ЭЕА вручную в период с января 2013 г. по январь 2015 г. в Институте лапароскопии Galaxy Care (Индия). Интраоперационной летальности не было. Среднее время операции составило 136,9 мин. (диапазон 115-190 мин.), предполагаемая кро-вопотеря — 166 мл (диапазон 130-190 мл). Среднее время наложения ЭЕА составило 13,25 мин.(диапазон 10-18 мин.). У пяти пациентов были интраоперационные осложнения (16%). Однако конверсия в открытый подход была нулевой. Проверка интраоперационной несостоятельности (ИН) была проведена всем пациентам, которая выявила ИН у одного пациента (3,3%). Время первого перорального кормления составило 8,3 дня (диапазон 7-11 дней), а средняя продолжительность пребывания в больнице составила 9,8 дня (диапазон 8-18 дней). В раннем послеоперационном периоде частота осложнений составила 20% (6 больных) в виде раневой инфекции у 3 больных (10%) и легочных осложнений у 3 больных (10%). Однако несостоятельности анастомоза не было выявлено ни у одного из пациентов, что было подтверждено исследованием с пе-
роральным контрастированием на 7-м дне послеоперационного периода. Количество пациентов, которые страдали стенозом ЭЕА, составило 3 случая (10%) в первые 6 мес. и нуждались в баллонной дилатации. Все случаи с послеоперационными осложнениями лечили консервативно. Летальности в ближайшем послеоперационном периоде (30 дней) не было, за исключением одного пациента с ХОБЛ в анамнезе, который страдал резистентной левосторонней крупозной пневмонией [10].
Wang Z. et al. ретроспективно проанализировали клинико-патологические данные 56 пациентов, перенесших ЛГ с марта 2016 г. по декабрь 2020 г. в Онкологическом госпитале Харбинского медицинского университета (Китай). По способу наложения анастомоза больные были разделены на наложение анастомоза overlap (n = 36) и ручной шовный (HS) анастомоз (n = 20). Больные, перенесшие ла-пароскопически-ассистированную тотальную гастрэктомию (ЛАТГ; n = 74), составили контрольную группу. Время наложения анастомоза в группе с HS было больше по сравнению с контрольной группой (53,20 ± 14,14 против 43,01 ± 12,53 мин., P = 0,002). По сравнению с контрольной группой стоимость операции была значительно выше в группе с overlap (81300 ± 6100 юаней по сравнению с 76600 ± 6800 юаней, P = 0,001), но значительно ниже в группе с HS анастомозом (71900 ± 1700 юаней по сравнению с 76600 ± 6800 юаней, р = 0,003). Ранние послеоперационные осложнения возникли в 5 случаях (13,9%) в группе с overlap, в 3 случаях (15,0%) в группе HS анастомозов и в 11 случаях (14,9%) в группе контроля. В группе с overlap было 3 случая (8,3%) послеоперационных осложнений, связанных с анастомозом. В группе с HS анастомозом осложнений, связанных с анастомозом, не наблюдалось [18].
Umemura A. et al. провели обзор литературы и сравнение процедуры ЭЕА. Частота несостоятельности ЭЕА составила 5,9% (6/101), 3,6% (5/139), 7,1% (1/14), 1,1% (6/553), 2,3% (2/176) и 6,5% (2/31) с использованием методов SST, DST, HDST, FETEA, перекрытия и HS соответственно,
показывая высокие показатели с методами HDST, HS и SST ф = 0,009). Частота кровотечения из анастомоза также составила 4,0% (4/101), 0,7% (1/139), 7,1% (1/14), 2,7% (15/553), 0% и 3,2% (1/31) с использованием методов SST, DST, HDST, FETEA, перекрытия и соответственно, без существенной разницы между шестью методами ф = 0,110). Частота стеноза ЭПС составила 11,9% (12/101), 5,8% (8/139), 7,1% (1/14), 2,2% (12/553), 0,6% (1/176) и 0%, с использованием методов SST, DST, HDST, FETEA, перекрытия и соответственно, показывая самый высокий показатель с помощью метода SST ф < 0,001). Достоверной разницы в частоте несостоятельности культи ДПК, послеоперационных свищей поджелудочной железы и летальности выявлено не было. При анализе с использованием сшивающего устройства частота несостоятельности ЭЕА была значительно выше при методах ЦС, чем при методах ЛС (4,7% против 1,1%, p < 0,001). Частота стеноза ЭЕА также была значительно выше при методах CS, чем при методах LS (8,3% против 1,8%, p < 0,001). Достоверной разницы в частоте кровотечения из анастомоза выявлено не было [19].
Функциональные результаты различных методик наложения ЭЕА
Постгастрэктомический синдром (ПГС) является частым функциональным расстройством после ГЭ по поводу РЖ [20-22]. Потому важную роль играет не только анатомическая целостность анастомоза, но и его дальнейшая функциональность [23]. Для ее оценки необходимо выявить следующие проявления функциональных расстройств: отсутствие увеличения массы тела, дисфа-гия, одинофагия, диарея, демпинг-синдром, рефлюкс-эзофагит. Большинство из них напрямую или опосредованно связаны с функциональной несостоятельностью анастомозов между анатомически различными отделами желудочно-кишечного тракта [24-31]. Функциональная несостоятельность
оказывает большое влияние на послеоперационное качество жизни пациентов, поэтому оно считается одним из наиболее важных параметров при оценке воздействия онкологического лечения на пациентов [32].
Причиной дисфагии и одинофагии могут быть спайки, образующиеся в течение 1 года после операции и могут сохраняться в течение нескольких лет [33-36]. Сообщалось, что спаечная ткань содержит нервы, проводящие болевые импульсы [37]. Поскольку фиксированные спайки могут нарушать просвет кишечника, а пленчатые спайки, допускающие движение между кишечником и окружающими тканями, могут вызывать не-обструктивную боль в животе, у пациентов с перитонеальными спайками может проявляться неопределенная или очень мучительная боль [38]. Непредсказуемость болей в животе, вызванных спайками, существенно влияет на эмоции и социальную жизнь пациента, включая страх перед едой [39].
В настоящее время методы реконструкции после ГЭ делятся на методы, сохраняющие пассаж по двенадцатиперстной кишке (ДПК), и на методы, выключающие пассаж пищи по ДПК, которые могут быть дополнены формированием резервуара. Наиболее известными методами в группе исключения пассажа по ДПК являются реконструкция по Ру и Y-реконструкция по Ру с формированием резервуара. В группе сохранения дуоденального пассажа наиболее часто встречаются интерпозиции тощей кишки с образованием резервуара и без него. В настоящее время реконструкция Roux-en-Y является предпочтительной техникой.
В большинстве исследований не удалось продемонстрировать каких-либо существенных преимуществ с точки зрения снижения риска демпинг-синдрома, рефлюкс-эзофа-гита или улучшения послеоперационного качества жизни (ПОКЖ) у пациентов, перенесших интерпозицию тощей кишки. Таким образом, сохранение дуоденального хода увеличивает время операции без снижения
послеоперационных осложнений, что ставит под сомнение ее преимущество по сравнению с реконструкцией по Roux-en-Y [40-42].
Реконструкция ЖКТ по Roux-en-Y с мешком после радикальной гастрэктомии значительно снижает частоту демпинг-синдрома, не увеличивает послеоперационные осложнения или летальность, продолжительность операции, время госпитализации и значительно увеличивает ПОКЖ пациентов [43].
В эпоху лапароскопической хирургии широко обсуждается проблема наилучшей техники реконструкции после лапароскопической тотальной резекции желудка. Авторы в своих исследованиях продемонстрировали, что интракорпоральный анастомоз более безопасен, имеет лучший косметический вид, технически более выполним, приводит к более быстрому восстановлению функции кишечника, менее инвазивен по сравнению с экстракорпоральным анастомозом [44-46].
Wei M. et al. проанализировали частоту возникновения рефлюкс-эзофагита (РЭ) и качество жизни пациентов (КЖ) при использовании циркулярного степлера (ЦС) и линейного степлера (ЛС) при формировании ЭЕА. С января 2014 г. по октябрь 2018 г. проанализировано 120 пациентов; из них 42 больным была выполнена лапароскопически ассистированная тотальная гастрэктомия (ЛАТГ) с циркулярным степлером (группа ЦС) и 78 пациентам была выполнена полностью лапароскопическая тотальная гастрэкто-мия (ПЛТГ) с линейным степлером (группа ЛС). Между двумя группами не наблюдалось существенных различий в отношении частоты РЭ, оцениваемой по рефлюксной шкале QLQ-STO22, шкале GerdQ, эндоскопии (во всех случаях) или проценту времени рН>7 (в ограниченных случаях) (P > 0,05). В EORTC QLQ-C30 и QLQ-STO22 было отмечено, что оценка запора [0 (0, 0) против 0 (0, 33,3); P = 0,028] и послеоперационная дисфагия [0 (0, 0) против 0 (0, 22,2); P = 0,046] в группе ЛС через 1 год наблюдения были ниже, чем в группе ЦС. ПЛТГ с ЛС дала лучшие ре-
зультаты, чем ЛАТГ с ЦС, в отношении частоты стеноза анастомоза, интраоперационной кровопотери, послеоперационных запоров и дисфагии. Кроме того, по сравнению с циркулярным сшиванием, линейное сшивание в ЭЕА не увеличивало частоту РЭ [47].
Сравнительный анализ гастрэктомий выполненных традиционным и лапароскопическим способами
Zhen-Hong Zou et al. провели метаана-лиз лапароскопической гастрэктомии D2 (ЛГЭР2) и открытой гастрэктомии D2 (O^D2) на основе рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и не-РКИ, сравнивающие ЛГЭD2 с O^D2 для лечения распространенного рака желудка, опубликованные в период с 1 января 2000 г. по 12 января 2013 г. с участием 2596 пациентов. ЛГЭD2 по сравнению с O^D2 показал меньшую интра-операционную кровопотерю [разность средневзвешенных значений (WMD)=-137,87 мл, 95% ДИ: -164,41-111,33; P<0,01], более низкое потребление анальгетиков (WMD=-1,94, 95% ДИ: -2,50-1,38; P<0,01), более короткое время до первой прогулки (WMD=-1,03 дня, 95% ДИ: -1,90-0,16); P<0,05), вздутие живота (WMD=-0,98 дня, 95% ДИ: -1,30-0,66; P<0,01) и прием внутрь (WMD=-0,85 дня, 95% ДИ: -1,67-0,03; P<0,05), более короткая госпитализация (WMD=-3,08 дня, 95% ДИ: -4,38-1,78; P<0,01) и более низкая послеоперационная заболеваемость (отношение шансов=0,78, 95% ДИ: 0,61-0,99; P<0,05). Не наблюдалось существенных различий между ЛГЭD2 и O^D2 по следующим критериям: частота повторных операций, послеоперационная смертность, количество удаленных лимфатических узлов, рецидив опухоли/метас-тазирование, трех- или пятилетняя безрецидивная и общая выживаемость. Однако ЛГЭD2 имел более длительное время операции (WMD=57,06 мин., 95% ДИ: 41,87-72,25; p<0,01) [48].
Chan B.Y.O. et al. провели ретроспективное когортное исследование результатов гастр-
эктомий выполненных открытым и лапароскопическим способами. В хирургическом отделении госпиталя королевы Елизаветы (Гонконг) с января 2009 г. по март 2017 г. был выявлен 221 пациент, перенесший лечебную гастрэктомию и диссекцию лимфатических узлов D2 по поводу распространенной аденокарциномы желудка. Среди них 54 пациентам проведена ЛГ и 167 пациентам ОГ. Лапароскопический подход был связан с меньшей кровопотерей (150 против 275 мл, P = 0,018), более коротким временем операции (321 против 365 мин., P = 0,003), более короткой послеоперационной продолжительностью пребывания (9 против 11 дней, P = 0,011), меньшее количество незначительных осложнений (13% против 40%, р<0,001), удаление большего количества лимфатических узлов (37% против 26, р<0,001) и меньше рецидивов заболевания (9% против 28%, р = 0,005) [49].
Umemura A. et al. провели обзор литературы и сравнение процедуры ЭЕА. Время хирургического вмешательства при ЛГЭ было значительно больше, чем при ОГЭ в двух статьях (Topal et al.: 187 мин. против 150 мин., p = 0,0003; Moisan et al.: 250 мин. против 210 мин., p = 0,007, среднее значение). Тем не менее, ЛГЭ была связана со значительно меньшей кровопотерей в двух статьях (Topal et al.: 10 мл против 175 мл, p=0,0001; Moisan et al.: 100 мл против 300 мл, p = 0,001, медиана) и со значительно более коротким послеоперационным пребыванием в стационаре в двух статьях (Moisan et al.: 7 дней против 10,5 дней, p = 0,001; Kim et al.: 7 дней против 8 дней, p<0,001, медиана), без разницы в послеоперационных осложнениях по сравнению с ОГЭ. Авторы статей пришли к выводу, что ЛГЭ безопасна и осуществима по сравнению с ОГЭ [50-53].
Zhu Z. et al. провели систематический обзор и метаанализ, в которые было включено 36 исследований, в том числе 5714 случаев ЛГЭ и 6094 случая ОГЭ. ЛГЭ показал более длительное интраоперационное время, меньшую интраоперационную кро-
вопотерю и более быстрое восстановление после операций. Количество собранных лимфатических узлов, госпитальная смертность и рецидив опухоли были одинаковыми. Послеоперационная заболеваемость и 5-летняя выживаемость благоприятствовали ЛГЭ. Кроме того, системный анализ исследований, опубликованных в период с 2016 по 2019 гг., показал аналогичный результат [54].
Заключение
На настоящий момент ЛГЭ для лечения РЖ по-прежнему сопряжена с проблемами, поскольку не существует единых операционных стандартов для лапароскопической реконструкции пищеварительного тракта и требуются передовые хирургические методы. При ЛГЭ инструментальный анастомоз является основным методом реконструкции пищеварительного тракта. Однако это может быть осложнено такими проблемами, как неудобное размещение головки циркулярного степлера и ограничения линейного степлера расположением опухоли. Сшитый вручную анастомоз имеет меньшее клиническое применение и более высокие требования к хорошей технике наложения швов. Тем не менее, преимущества, связанные с этим методом, включают процесс шва без натяжения, хорошее кровоснабжение и удобный режущий край.
Информация о спонсорстве
Данная работа не спонсировалась.
Информация о конфликте интересов
Конфликт интересов отсутствует.
Литература
1. Ferlay J., Ervik M., Lam F., et al. Global Cancer Observatory: Cancer Today. — Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2020. https://gco.iarc. fr/today
2. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and
mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries // CA: a cancer journal for clinicians. — 2018. — Vol. 68, №6. — P. 394-424. doi: 10.3322/caac.21492
3. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность) — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2021. — илл. — 252 с.
4. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. — М.: Медгиз, 1955. — С. 9-14.
5. Schlatter C.A. A unique case of complete removal of the stomach — Successful esophagoenterostomy recovery // Le Médecin de Réserve. — 1897. — Vol. 52. — P. 909-914. https://doi.org/10.1038/ scientificamerican01151898-18387supp
6. Ignjatovic N.S., Randjelovic T.D., Stojanovic M., et al. Reconstructive Procedures after Total Gastrectomy for Gastric Cancer. In H. Orita, H. Maekawa, & M. Gibson (Eds.), Gastric Cancer — An Update. IntechOpen. https://doi.org/10.5772/intechopen.75591
7. Lemmon W.T., Paschal G.W. Jr. Total gastrectomy for carcinoma of the stomach // Annals of Surgery. — 1940. — Vol. 112, №1. — P. 31-36. https://doi.org/10.1097/00000658-194007000-00004
8. Kitano S., Shiraishi N., Kakisako K., et al. Laparoscopy-assisted Billroth-I gastrectomy (LADG) for cancer: our 10 years' experience // Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques. — 2002. — Vol. 12, №3. — P. 204-207. doi: 10.1097/00129689-200206000-00021
9. Сажин В.П., Федоров А.В., Сажин А.В. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 4-9.
10. Puntambekar S., Badran R., Parikh H., et al. Technical Feasibility and Short-Term Outcome of Intracorporeal Hand-Sewn Esophagojejunostomy After Laparoscopic Total Gastrectomy: Our Experience // Indian Journal of Surgery. — 2017. — Vol. 79, №6. — P. 497-503. doi: 10.1007/s12262-016-1509-7
11. Park K.B., Kim E.Y., Song K.Y. Esophagojejunal Anastomosis after Laparoscopic Total Gastrectomy for Gastric Cancer: Circular versus Linear Stapling // Journal of Gastric Cancer. — 2019. — Vol. 19, №3. — P. 344-354. doi: 10.5230/jgc.2019.19.e34
12. Wang H., Hao Q., Wang M., et al. Esophagojejunostomy after laparoscopic total gastrectomy by OrVil™ or hemi-double stapling technique // World journal of gastroenterology. — 2015. — Vol. 21, №29. — P. 8943-8951. doi: 10.3748/wjg. v21. i29.8943
13. Lee S., Lee H., Song J.H., et al. Intracorporeal esophagojejunostomy using a linear stapler
in laparoscopic total gastrectomy: comparison with circular stapling technique // BMC surgery. — 2020. — Vol. 20, №1. — P. 100. doi: 10.1186/s12893-020-00746-3
14. Ebihara Y., Kurashima Y., Tanaka K., et al. A Multicenter Retrospective Study Comparing Surgical Outcomes Between the Overlap Method and Functional Method for Esophagojejunostomy in Laparoscopic Total Gastrectomy: Analysis Using Propensity Score Matching // Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. — 2021. — Vol. 32, №1. — P. 89-95. doi: 10.1097/SLE.0000000000001008
15. Kang S.H., Cho Y.S., Min S.H., et al. Intracorporeal Esophagojejunostomy Using a Circular or a Linear Stapler in Totally Laparoscopic Total Gastrectomy: a Propensity-Matched Analysis // Journal of gastric cancer. — 2019. — Vol. 19, №2. — P. 193-201. doi: 10.5230/jgc.2019.19.e17
16. Murakami K., Obama K., Tsunoda S., et al. Linear or circular stapler? A propensity score-matched, multicenter analysis of intracorporeal esophagojejunostomy following totally laparoscopic total gastrectomy // Surgical endoscopy. — 2020. — Vol. 34, №12. — P. 5265-5273. doi: 10.1007/s00464-019-07313-9
17. Wang Z., Wei Y., Liu X., et al. Application value of hand-sewn anastomosis in totally laparoscopic total gastrectomy for gastric cancer // World journal of surgical oncology. — 2021. — Vol. 19, №1. — P. 229. doi: 10.1186/s12957-021-02249-8
18. Wang Z., Liu X., Cheng Q., et al. Digestive tract reconstruction of laparoscopic total gastrectomy for gastric cancer: a comparison of the intracorporeal overlap, intracorporeal hand-sewn anastomosis, and extracorporeal anastomosis // Journal of gastrointestinal oncology. — 2021. — Vol. 12, №3. — P. 1031-1041. doi: 10.21037/jgo-21-231
19. Umemura A., Koeda K., Sasaki A., et al. Totally laparoscopic total gastrectomy for gastric cancer: literature review and comparison of the procedure of esophagojejunostomy // Asian J. Surg. — 2015. — Vol. 38, №2. — P. 102-112. doi: 10.1016/j. asjsur.2014.09.006
20. Davis J.L., Ripley R.T. Postgastrectomy Syndromes and Nutritional Considerations Following Gastric Surgery // The Surgical clinics of North America. — 2017. — Vol. 97, №2. — P. 277-293. doi: 10.1016/j. suc.2016.11.005
21. Bolton J.S., Conway W.C., 2nd. Postgastrectomy syndromes // The Surgical clinics of North America. —
2011. — Vol. 91, №5. — P. 1 105-1122. doi: 10.1016/j.suc.2011.07.001
22. Carvajal S.H., Mulvihill S.J. Postgastrectomy syndromes: dumping and diarrhea // Gastroenterology clinics of North America. — 1994. — Vol. 23, №2. — P. 261-279.
23. Kiyokawa T., Fukagawa T. Recent trends from the results of clinical trials on gastric cancer surgery // Cancer communications (London, England). — 2019. —Vol. 39, №1. — P. 11. doi: 10.1186/s40880-019-0360-1
24. Демин Д.И., Возлюбленный С.И., Тарасевич А.Д., и др. Профилактика рефлюкс-эзофагита при га-стрэктомии и проксимальной резекции желудка // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2008. — №4. — С. 46.
25. Huang C.C., Lien H.H., Wang P.C., et al. Quality of life in disease-free gastric adenocarcinoma survivors: impacts of clinical stages and reconstructive surgical procedures // Digestive surgery.—2007.—Vol. 24, № 1. — P. 59-65. https://doi.org/10.1159/000100920
26. Meyer H.J. Functional results of reconstruction after subtotal or total gastrectomy // Przeglad lekarski. — 2000. — Vol. 57. — P. 7-8.
27. Adachi S., Inagawa S., Enomoto T., et al. Subjective and functional results after total gastrectomy: prospective study for long-term comparison of reconstruction procedures // Gastric Cancer. — 2003. — Vol. 6, №l. — P. 24-9.
28. Mochiki E., Kamiyama Y., Aihara R., et al. Postoperative functional evaluation of jejunal interposition with or without a pouch after a total gastrectomy for gastric cancer // Am. J. Surg. — 2004. — Vol. 187, №6. — P. 728-735.
29. Gockel I., Pietzka S., Junginger T. Quality of life after subtotal resection and gastrectomy for gastric cancer // Chirurg. — 2005. — Vol. 76, №3. — P. 250-257.
30. Pedrazzani C., Marrelli D., Rampone B., et al. Postoperative Complications and Functional Results After Subtotal Gastrectomy with Billroth II Reconstruction for Primary Gastric Cancer // Dig Dis Sci. — 2007.
31. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Баранов А.И. Ареф-люксные анастомозы в хирургии рака желудка. — Томск: Изд. ТПУ, 1996. — 172 с.
32. Dorcaratto D., Grande L., Ramón J.M., et al. Calidad de vida en pacientes con cáncer de esófago y de estómago [Quality of life of patients with cancer of the oesophagus and stomach] // Cir Esp. — 2011. — Vol. 89, №10. — P. 635-44. doi: 10.1016/j.ciresp.2011.07.006
33. Boland G.M., Weigel R.J. Formation and prevention of postoperative abdominal adhesions // J. Surg. Res. —
2006. — Vol. 132, №1. — P. 3-12. doi: 10.1016/j.jss.2005.12.002
34. Kim S.G., Song K.Y., Lee H.H., et al. Efficacy of an antiadhesive agent for the prevention of intraabdominal adhesions after radical gastrectomy: A prospective randomized, multicenter trial // Medicine (Baltimore). — 2019. — Vol. 98, №19. — P. e15141. doi: 10.1097/MD.0000000000015141
35. Parker MC. Epidemiology of adhesions: the burden // Hosp Med. — 2004. — Vol. 65, №6. — P. 330-336.
doi: 10.12968/hosp.2004.65.6.13729
36. Sakari T., Christersson M., Karlbom U. Mechanisms of adhesive small bowel obstruction and outcome of surgery; a population-based study // BMC Surg. — 2020. — Vol. 20, №1. — P. 62. doi: 10.1186/s12893-020-00724-9
37. Sulaiman H., Gabella G., Davis M.Sc.C., et al. Presence and distribution of sensory nerve fibers in human peritoneal adhesions // Ann Surg. — 2001. — Vol. 234, №2. — P. 256-261. doi: 10.1097/00000658-20010800000016
38. Demco L. Pain mapping of adhesions // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2004. — Vol. 11, №2. — P. 181-183. doi: 10.1016/s1074-3804(05)60195-8
39. Tabibian N., Swehli E., Boyd A., et al. Abdominal adhesions: A practical review of an often overlooked entity // Ann. Med. Surg. (Lond). — 2017. — Vol. 15. — P. 9-13. doi: 10.1016/j.amsu.2017.01.021
40. Adachi S., Inagawa S., Enomoto T., et al. Subjective and functional results after total gastrectomy: prospective study for long-term comparison of reconstruction procedures // Gastric Cancer. — 2003. — Vol. 6, №1. — P. 24-9.
41. Tabibian N., Swehli E., Boyd A., et al. Abdominal adhesions: A practical review of an often verlooked entity // Ann. Med. Surg (Lond). — 2017. — Vol. 15. — P. 9-13. doi: 10.1016/j.amsu.2017.01.021
42. Yang Y.S., Chen L.Q., Yan X.X., et al. Preservation versus non-preservation of the duodenal passage following total gastrectomy: a systematic review // J. Gastrointest Surg. — 2013. — Vol. 17, №5. — P. 877-886. doi: 10.1007/s11605-013-2174-9
43. Ito Y., Yoshikawa T., Fujiwara M., et al. Quality of life and nutritional consequences after aboral pouch reconstruction following total gastrectomy for gastric cancer: randomized controlled trial CCG1101 // Gastric Cancer. — 2016. — Vol. 19, №3. — P. 977-85. doi: 10.1007/s10120-015-0529-5
44. Woo J., Lee J.H., Shim K.N., et al. Does the Difference of Invasiveness between Totally Laparoscopic Distal
Gastrectomy and Laparoscopy-Assisted Distal Gastrectomy Lead to a Difference in Early Surgical Outcomes? A Prospective Randomized Trial // Ann. Surg. Oncol. —2015. — Vol. 22, №6. — P. 1836-1843. doi: 10.1245/s10434-014-4229-x
45. Otsuka R., Hayashi H., Hanari N., et al. Laparoscopic double-tract reconstruction after total gastrectomy for postoperative duodenal surveillance: Case series // Ann. Med. Surg. (Lond). — 2017. — Vol. 1, №21. — P. 105-108. doi: 10.1016/j.amsu.2017.07.080
46. Zhang Y.X., Wu Y.J., Lu G.W., et al. Systematic review and meta-analysis of totally laparoscopic versus laparoscopic assisted distal gastrectomy for gastric cancer // World J. Surg. Oncol. — 2015. — Vol. 21, №13. — P. 116. doi: 10.1186/s12957-015-0532-7
47. Wei M., Wang N., Yin Z., et al. Short-Term and Quality of Life Outcomes of Patients Using Linear or Circular Stapling in Esophagojejunostomy after Laparoscopic Total Gastrectomy // J. Gastrointest Surg. — 2021. — Vol. 25, №7. — P. 1667-1676. doi: 10.1007/s11605-020-04806-0
48. Zou Z.H., Zhao L.Y., Mou T.Y., et al. Laparoscopic vs open D2 gastrectomy for locally advanced gastric cancer: a meta-analysis // World J. Gastroenterol. — 2014. — Vol. 20, №44. — P. 16750-16764. doi: 10.3748/wjg.v20.i44.16750
49. Chan B.Y.O., Yau K.K.W., Chan C.K.O. Totally laparoscopic versus open gastrectomy for advanced
gastric cancer: a matched retrospective cohort study // Hong Kong Med. J. — 2019. — Vol. 25, №1. — P. 30-37. doi: 10.12809/hkmj177150
50. Kose E., Kahramangil B., Purysko A.S., et al. The utility of laparoscopic ultrasound during minimally invasive liver procedures in patients with malignant liver tumors who have undergone preoperative magnetic resonance imaging // Surg. Endosc. — 2021. doi: 10.1007/s00464-021-08849-5
51. Topal B., Leys E., Ectors N., et al. Determinants of complications and adequacy of surgical resection in laparoscopic versus open total gastrectomy for adenocarcinoma // Surg. Endosc. — 2008. — Vol. 22, №4. — P. 980-984. doi: 10.1007/s00464-007-9549-5
52. Moisan F., Norero E., Slako M., et al. Completely laparoscopic versus open gastrectomy for early and advanced gastric cancer: a matched cohort study // Surg. Endosc. — 2012. — Vol. 26, №3. — P. 661-672. doi: 10.1007/s00464-011-1933-5
53. Kim H.S., Kim B.S., Lee I.S., et al. Comparison of totally laparoscopic total gastrectomy and open total gastrectomy for gastric cancer // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. — 2013. — Vol. 23, №4. — P. 323-331.
54. Zhu Z., Li L., Xu J., et al. Laparoscopic versus open approach in gastrectomy for advanced gastric cancer: a systematic review // World J. Surg. Oncol. — 2020. — Vol. 18, №1. — P. 126. doi: 10.1186/s12957-020-01888-7
