CC BY
28
40
Тихоокеанский медицинский журнал, 2007, № 4
4. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. — М. : Бином-Пресс, 2004.
5. Пугаев A.B., Волков B.C., Григорина-Рябова Т.В. и др. // Материалы IX всероссийского съезда хирургов. — Волгоград, 2000. — С. 98.
6. Шулутко А.М., Данилов А.И., Пыхтин Е.В. // Хирургия некротизирующего панкреатита : материалы межрегиональной научно-практической конференции. — Екатеринбург, 2001. — С. 71—72.
7. Beger H.G., Rau B., Isenmann R. // Chirurg. — 2000. — Vol. 71, No. 3. — P. 274—280.
8. Bradley E.L. III. // Bradley E.L.III. Acute pancreatitis. — New York : Raven Press, 1994. — P. 817—823.
УДК 616.22/23-02:616.33/34-008.8
В.Э. Кокорина
ФОРМИРОВАНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ РУБЦОВОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ
Дальневосточный государственный медицинский университет (г. Хабаровск)
Ключевые слова: реанимация, рубцовый стеноз, гастроэзофаголарингеальный рефлюкс.
Учитывая резкий рост частоты ятрогенных рубцовых стенозов полых органов шеи за последние годы с 5,4 до 92% [5, 7], особо актуальным стал вопрос разработки системы профилактики подобных осложнений в условиях интенсивной терапии. Значительное снижение количества рубцовых деформаций здесь позволит резко ограничить число больных, нуждающихся в длительной, многоэтапной реабилитации в условиях торакальных и ЛОР-отделений. Бережная интубация с учетом индивидуальной выраженности гортанно-трахеального угла и подбор адекватного размера интуба-ционной трубки позволяет уже на первом этапе нахождения больного в отделении интенсивной терапии избежать травм полых органов шеи [1, 3, 4]. Однако даже при условии соблюдения общепринятых стандартов ведения пациентов в отделении интенсивной терапии процент осложнений продленной интубации в виде рубцовой деформации просвета гортани и трахеи остается высоким [4, 5]. Среди факторов, способствующих этому, все большее количество исследователей уделяют внимание влиянию рефлюкса желудочного и дуоденального содержимого в гортань и трахею [1, 6, 7]. У пациентов, находящихся на длительной интубации, существует ряд факторов риска развития гастро-эзофаголарингеального рефлюкса. Если аспирация желудочного содержимого, возникшая в момент травмы (синдром Мендельсона), зачастую диагностируется вовремя, то рефлюкс, сформированный в результате длительного стояния пищеводного зонда, по причине несостоятельности пищеводных сфинктеров, остается на практике зачастую незамеченным [2, 6].
Поступила в редакцию 30.04.2007.
CHOOSING METHOD OF SURGERY TO CURE SUPPURATIVE AND NECROTIC COMPLICATIONS OF PANCREATONECROSIS
B.S. Briskin, M.D. Dibirov, O.Kh. Khalidov, G.S. Rybakov,
D.Z. Aliev, A.E. Shebzukhov Moscow State University of Medicine and Dentistry Summary — In case of pancreatonecrosis, suppurative and necrotic complications lead among the causes of lethality. The paper summarizes analysis of surgeries conducted to 168 patients suffering from suppurative and necrotic complications of pacre-atonecrosis, and shows up advantages of “open” stepwise extraperitoneal miniapproach using Mini-assistant kit over “closed” methods of surgery.
Pacific Medical Journal, 2007, No. 4, p. 38—40.
Формированию постинтубационных осложнений способствует аспирация желудочного содержимого и выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки гортани и трахеи. Агрессивное желудочное содержимое способно в короткие сроки вызывать в зоне микротравм, сформировавшихся от воздействия интубационной трубки, воспаление и хондропери-хондрит гортани и трахеи [4, 7]. Увеличение глубины поражения до хряща служит основой развития грубой рубцовой деформации просвета этих органов.
Целью исследования явился анализ влияния реф-люкса желудочного и дуоденального содержимого на формирование рубцовой деформации гортани и трахеи.
За 2002—2004 гг. в отделении интенсивной терапии и реанимации краевой клинической больницы № 2 (г. Хабаровск) наблюдались 73 человека, находившиеся на продленной интубации — от 2 до 15 дней. Для выявления изменений слизистой оболочки всем пациентам выполнялся эндоскопический осмотр пищевода, гортани и трахеи на 3-и, 6-е и 9-е сутки интубации. Изучение проявлений гастроэзофаголарингеального рефлюкса у данной категории пациентов затрудненно невозможностью проведения рН-мониторинга, в связи с чем для подтверждения рефлюкса желудочного содержимого в глотку применялись лакмусовые тест-полоски. Даже однократное снижение водородного показателя ниже 4 расценивалось как подтверждение рефлюкса. Также несомненным подтверждением наличия рефлюкса были воспалительные изменения в пищеводе с формированием эрозий и язв.
У данных пациентов при эзофагоскопии верифицировались стрессовые язвы в дистальной (31,5%) и проксимальной (49,3%) частях пищевода. Временные анатомические нарушения нижнего пищеводного сфинктера (дилатация зондом) в половине случаев сопровождались дисфункцией перистальтики пищевода. Подобный высокий уровень распространения дисфункции перистальтики у реанимационных пациентов, вероятно, связан не только с длительной экспозицией соляной кислоты, но и с центральными стволовыми нарушениями. Подтверждение гастро-эзофаголарингеального рефлюкса при скрининговом
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
41
осмотре были выявлены в 64 случаях (87,6%). Подобные показатели почти вдвое превышают частоту распространенности гастроэзозофагеальной рефлюкс-ной болезни в популяции.
Сроки интубации зависели от степени нарушения сознания, прогноза основного заболевания, выраженности кашлевого рефлекса. У большинства пациентов различные формы расстройств дыхания явились следствием тяжелой черепно-мозговой травмы с повреждением ствола головного мозга. На этом фоне у 55 человек отмечено значительное снижение выраженности кашлевого и глотательного рефлексов, вплоть до их утраты. Дыхательные пути переполнялись продуктами аспирации и бронхиальной секреции.
Возникающие вследствие этих дыхательных нарушений гиповентиляция и гипоксемия увеличивали проницаемость мозговых сосудов. В первые сутки после травмы отмечалось снижение уровня насыщения крови кислородом до 75—80%. Присоединяющаяся гиперкапния вызывала расширение сосудов мозга. Эти изменения газового состава крови и диаметра мозговых сосудов приводили к появлению новых очагов геморрагий, усилению отека мозговой ткани и увеличению внутричерепного давления.
Ограничение нахождения интубационной трубки было вызвано быстрым развитием отека и изъязвления слизистой оболочки гортани и трахеи. У 12 человек с синдромом Мендельсона очаги поверхностных эрозий на слизистой оболочке гортани и резкая гиперемия межчерпаловидной области регистрировались при интубации уже в первые сутки. При эндоскопическом осмотре на третьи сутки чаще всего очаги повреждения слизистой оболочки фиксировались в области стояния манжеты, преимущественно по задней стенке гортани. Подобные изменения обнаружены у 59 пациентов (80,2%). Данная локализация объясняется ишемизирующим сдавлением этой зоны между раздутой манжетой и носопищеводным зондом. При своевременной коррекции степени растяжения манжеты интубационной трубки у 21 больного произошла эпителизация поверхностных эрозий в течение суток.
В 38 случаях на фоне аспирации и неоднократных эпизодов рефлюкса даже при прекращении воздействия повреждающего фактора (перераздутая манжета интубационной трубки) на задней стенки трахеи отмечались эрозии с налетом фибрина. У 4 пациентов к шестым суткам здесь сформировался трахеопищеводный свищ, облегчавший заброс желудочного содержимого в гортань. Подобное осложнение значительно ухудшало прогноз реабилитации и требовало проведения дополнительного хирургического пособия.
Другими уязвимыми участками гортани и трахеи при длительной интубации оказались межчерпало-видная область и зона передней комиссуры. Раневые поверхности в этих областях после извлечения инту-бационной трубки соприкасаются с формированием плотного соединительно-тканного рубца. У пациентов с рефлюксом желудочного содержимого при этом
наблюдалось образование «языков грануляционной ткани», исходящих из области черпаловидного хряща. Аналогичный рост грануляций по краю трахеостомы у 8 человек привел к обтурации просвета трахеи при смене трахеостомической канюли персоналом. Преимущественный рост грануляционной ткани по верхнему краю также сопровождался массивным забросом желудочного содержимого в гортань.
Таким образом, более чем 2-часовая ишемия слизистой оболочки гортани и трахеи способствует появлению эрозий, последующая же аппликация агрессивного желудочного содержимого увеличивает глубину повреждения, приводя к некрозу, воспалению с появлением продуктивного компонента в виде роста грануляций в просвет органа, развития хондропери-хондрита с формированием в этой зоне стеноза вплоть до последующей облитерации и атрезии просвета гортани и трахеи. Рефлюкс желудочного содержимого в область посттравматических раневых поверхностей гортани и трахеи следует рассматривать как один из ведущих факторов патогенеза рубцового процесса при продленной интубации. Своевременная коррекция данной патологии позволит снизить процент постре-анимационных рубцовых стенозов гортани и трахеи.
Литература
1. Калинин А.В. // Русский мед. журн. — 1996. — Т.4, № 3. — C. 144-148.
2. Фоломеев В.Н., Ежова Е.Г., Осипова К.П. // Оториноларингология на рубеже тысячелетий : мат. XVI съезда оториноларингологов РФ. — Сочи, 2001. —
С. 494—500.
3. Юнина А.И. // Современные проблемы физиологии и патологии голоса и речи. — М., 1973. — С. 14—17.
4. Andze G.O. // J. Pediatr. Surg. — 1991. — Vol. 26. — P. 295—299.
5. Gaynor E.B. // Laryngoscope. — 1988. — Vol. 98. — P. 972—979.
6. Jindal J.R. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 1994. — Vol. 103. — P. 186—191.
7. Koufman J.A. // Laryngoscope (suppl. 53). — 1991. — Vol. 1. — P. 1—78.
Поступила в редакцию 30.04.2007.
FORMATION OF POSTTRAUMATIC CICATRICIAL DEFORMITY IN LARYNX AND TRACHEA V.E. Kokorina
Far-Eastern State Medical University (Khabarovsk)
Summary — The paper summarizes observations of 73 patients who underwent artificial pulmonary ventilation. In most cases (87.6%), doctors confirmed gastroesophagolaryngeal reflux of gastric contents. In case of Mendelson’s syndrome (12 patients), erosive and ulcerative affections of larynx were detected within the first day after intubation. On the third day, these types of affection were observed in 80.2% of cases. In case of long-term intubation the reflux of the gastric contents in larynx and trachea caused granulations. Therefore, the reflux of gastric contents into traumatic injury zone of mucous tunic should be deemed as one of the leading risk factors for postreanimation cicatricial stenosis of larynx and trachea.
Pacific Medical Journal, 2007, No. 4, p. 40—41.
