Факторы, инициирующие постинтубационкый хондроперихондрит и рубцевание Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

MRT. Sensitivity of magneto-resonance tomography was 95,1%, specificity - 100%, exactness -95,5%.

Keywords: children, knee joint, magneto-resonance tomography, arthroscopy.

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Материал поступил в редакцию 26.05.06

УДК 616.72-018.3-002-031.14

В.Н. Новиков, Д.В. Тришкин, АЛ.Вотяков

ФАКТОРЫ, ИНИЦИИРУЮЩИЕ ПОСТИНТУБАЦИОННЫЙ ХОНДРОПЕРИХОНДРИТ И РУБЦЕВАНИЕ

В настоящее время отмечена отчетливая тенденция роста тяжести заболеваний и травм. В последние годы травмы стали более тяжелыми, что связано с бурным развитием автотранспорта и современных высокоэнергетических технологий на производстве. Широко выполняются операции на сердце и головном мозге, чаще стали оперировать пожилых больных, расширены показания к оперативным вмешательствам у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Перечисленное приводит к увеличению числа больных, которым по различным причинам требуется проведение длительной искусственной вентиляции легких, что приводит к увеличению числа трахеальных осложнений.

Рубцовым стеноз трахеи, возникший после трахеостомии, известен очень давно, но широкое изучение этого явления началось только в XX веке [10]. В течение длительного времени основной причиной стеноза считали ошибки при трахеотомии и длительную компрессию стенки трахеи концом жесткого трахеостомического устройства [1,6].

После отказа от высокой трахеотомии и лоскутных методов вскрытия трахеи, а

также замены жестких канюль устройствами из термопластичных материалов, значение этих факторов уменьшилось. На первый план выдвинулись механизмы, обусловленные давлением на стенку трахеи заполненной воздухом манжеты интубационной или трахеостомической трубки во время проведения длительной искусственной вентиляции легких, приводящие к нарушению микроциркуляции и некрозу слизистой оболочки и хрящей [5,7,12]. Осложнение возникает в результате давления на чувствительные к ишемии структуры дыхательных путей. Если давление на ткани превышает капиллярно - артериальное давление, равное приблизительно 30 ммрт.ст., возникает ишемия с последующим воспалением и некрозом [2]. Инфицирование зоны поражения и развитие гнойно-воспалительного процесса приводит к дегенерации и лизису хрящей трахеи, замещению их соединительной тканью. В результате формируется грубый стенозирующий рубец [9,11,13].

В изученных литературных источниках нами не найдено материалов по объективному анализу факторов формирования по-стинтубационной воспалительной реакции и стеноза трахеи.

С целью распознавания среди больных, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких, тех из них, у которых реальна угроза развития постинтубацион-ных хондроперихондрита и стеноза трахеи, у пациентов изучены клинические и технические характеристики искусственной вентиляции легких через эвдотрахеальную или трахеостомическую трубки, продолжавшейся от 3 до 126 дней (в среднем 10,3 дня).

Материал и методы

В разработку взяты пациенты, находившиеся на лечении в Пермской областной клинической больнице, Пермском «Институте сердца», Городской клинической больнице № 2 г. Перми, Городской клинической больнице № 4 г, Перми, медсанчасти № 140 ФМБА России, Центральной городской больнице № 23 г. Екатеринбурга. Все перечисленные лечебные учреждения имеют квалифицированные и оснащенные службы реанимации и эндоскопии.

Математическим аппаратом избран метод последовательного статистического анализа (метод Вальда), наиболее полно отвечающий задачам и условиям исследования [3,8].

В зависимости от клинической значимости для математической обработки отобраны 12 признаков, фиксация которых осуществлена на носитель информации, оформленный в виде формализованной истории болезни. 36 градаций этих признаков представили собой полную систему событий, позволяющую в любых ситуациях выбрать одно конкретное значение признака. Верификатором системы был избран признак наличия или отсутствия постинтубаци-онных трахеальных осложнений. Постинту-бационными трахеалъными осложнениями

считали язвенный трахеит, грануляции трахеи и рубцовый стеноз трахеи. Достоверность верификатора определена с помощью данных эндоскопического, цитоморфологи-ческого и микробиологического методов, подтверждена в процессе наблюдения за больными и уточнения характера развившегося осложнения при компьютерной томографии. На основании верификатора определена истинная принадлежность наблюдения к тому или иному классу. Данные для анализа оформлены в виде таблицы - матрицы, каждая сторона которой представила одно наблюдение и содержала идентификатор наблюдения (номер истории болезни), перечень найденных у больного номеров градаций, включенных в банк признаков носителя информации, и верификатор, показывающий, к какому классу отнесено это наблюдение. Если сведений о номере данного признака не было, то проставляли «0».

Были сформированы два класса наблюдений. Первый (28 наблюдений) - верификатор «постинтубационные трахеальные осложнения есть», второй - (96 наблюдений) «постинтубационных трахеальных осложнений нет». Учитывая число наблюдений, имеющих данную градацию признака, определяли ее частоту - отношение количества наблюдений с данным вариантом к сумме всех наблюдений данного признака в данном классе. Далее рассчитывали прогностические коэффициенты (ПК) по формуле

ПК= 10(8 10Р1/Р2,

где Р1 - частота градации признака среда наблюдений первого класса; Р2 - то же для второго класса (с использованием таблицы определения прогностического коэффициента при различной величине отношения вероятностей).

Информативность (/) градации рассчитывали по формуле

/= 5 Р1/Р2 = Б ПК (Р1 -Р2).

Информативность признака определяли как сумму информативностей всех его вариантов. Признак признавали информативным при / > 0,25 и ПК > 2 [31-

Результаты и обсуждение

Информативными признаны три признака:

1. Продолжительность интубации более 6 суток (ПК = 2,3;/ = 0,31).

2. «Ранняя» (менее 3 суток после начала искусственной вентиляции легких) или «поздняя» (более 14 суток после начала искусственной вентиляции легких) трахеосто-мия (ПК = 7,0-,; = 0,77).

3. Выполнение трахеостомии не хирургом (ПК = 5,3;У = 1,16).

Наличие или отсутствие второго признака позволяет распознать принадлежность к первому или второму классу с погрешностью 20%, наличие или отсутствие первого или третьего признаков - с погрешностью более 20%. Сочетание первого и второго признаков снижает погрешность при распознавании до 10%, второго и третьего - до 5%, первого и третьего - не снижает величины погрешности, всех трех - до 5%. Продолжительность интубации более шести суток, «ранняя» или «поздняя» трахеостомия и выполнение трахеостомии не хирургом могут служить ориентирами, позволяющими предположить возможность развития по-стинтубационных трахеальных осложнений с вероятностью до 80%. Сочетание двух или трех условий повышает риск развития трахеальных осложнений до 95%.

Высокоинформативными являются два признака:

1. Применение трахеостомической трубки из жесткого материала с углом отклонения трахеальной части 90 градусов или нестандартного устройства (ПК = 14,9; 7 = 4,44).

2. Локализация начальных патологических проявлений в гортани и надбифурка-ционном отделе трахеи (ПК = 10,5;/ = 2,57).

Наличие или отсутствие первого из этих признаков позволяет распознать принадлежность к первому или второму классу с погрешностью 2%, наличие или отсутствие второго - с погрешностью 10%. Сочетание двух признаков повышает вероятность развития трахеальных осложнений до 99,5%.

Не являются значимыми следующие признаки: технические характеристики эн-дотрахеальной трубки (ПК = 0,4;/ = 0,11), условия выполнения интубации (ПК = 0,8; / = 0,17), особенности технических приемов при трахеостомии (ПК = 2,3;/ = 0,05), сроки появления начальных патологических проявлений (ПК = 0,3; / = 0,09), характер микрофлоры трахеи (ПК = 0,5;/=0,10), особенности ухода за эндотрахеальной трубкой или трахеостомическим устройством (ПК = 0,4;/ = 0,12). Возможность развитая постинтубационных трахеальных осложнений не зависит от этих факторов.

В изученных нами историях болезни пациентов, находившихся на продленной искусственной вентиляции легких, не отражены величина и динамика давления в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки, что определило невозможность отображения этого события в формализованной истории болезни и его математической обработки. В результате не изучено

ышяние этого фактора на вероятность развития постинтубационных трахеальных осложнений. В литературе последних лет подчеркивается значение величины давления в генезе постинтубационного хондропери-хондрита и стеноза трахеи. Учитывая наши эмпирические исследования, необходимо признать этот фактор одним из наиболее значимых для возникновения и развития постинтубационных трахеальных осложнений, что диктует необходимость постоянного контроля уровня давления в манжете в процессе искусственной вентиляции легких, фиксации его величины в медицинской документации и своевременной коррекции при давлении выше 30 мм рт.ст.

Выводы

Таким образом, технические характеристики эндотрахеальной трубки, условия выполнения интубации, особенности технических приемов при трахеостомии, сроки появления начальных патологических проявлений, характер микрофлоры, особенности ухода за эндотрахеальной или трахео-стомической трубками не увеличивают вероятность развития постинтубационных язвенного трахеита, гипергрануляций и рубцового стеноза. Длительность интубации трахеи более 6 суток, «ранняя» (менее 3 суток с момента интубации трахеи и начала искусственной вентиляции легких) и «поздняя» (более 14 суток) трахеостомия, выполнение операции трахеостомии врачом не хирургом, а особенно сочетание двух или трех из этих условий, определяют риск постинтубационных трахеальных осложнений до 80-95%.

Применение трубки из жесткого материала с углом отклонений трахеальной части 90 градусов или нестандартного трахео-

стомического устройства и локализация первых патологических проявлений в гортани или надбифуркационном отделе трахеи повышают риск осложнений до 95-98%, а при сочетании этих факторов - до 99,5%.

Математическое обоснование величины давления в манжете эндотрахеальной трубки или трахеостомического устройства как фактора повышенного риска развития постинтубационных трахеальных осложнений оказалось невозможным из-за отсутствия зафиксированных документально показателей. Однако следует признать, что повышение давления в манжете более 30 мм рт.ст. является таковым, а необходимость измерения этого показателя и фиксации его в медицинской документации должны являться непременным атрибутом наблюдения за больными, находящимися на продленной искусственной вентиляции легких.

библиографический список

1. Асланян ГТ. Интубационные ларин-готрахеальные осложнения (причины и пути профилактики) / ГТ. Асланян // Вест оторинолар. - 1986. - № 5. - С. 55-60.

2. Богданов АБ. Интубация трахеи / АБ. Богданов, ВА. Корячкин. - СПб.: Санкг - Петербургское кн. изд-во, 2004. - 183 с.

3. Бойко ВН. Разработка формализованных историй болезни, основанных на непараметрической статистической процедуре распознавания / ВИ. Бойко // Сб: Вычислительная диагностика в практике экстренной и специализированной помощи в педиатрии. - Л., 1984. - С. 31-37.

4. Гублер ЕВ. Вычислительные методы распознавания патологических процессов / ЕЕ. Гублер. - Л., 1970.-163 с.

5. Диагностика и лечение стенозов трахеи и крупных бронхов / АА Овчинни-

кое, ЛА Вайсберг, АВ. Дружененко и др. -Алма-Ата, 1985. - С. 17-22.

6. Диагностика, клиника, лечение и профилактика постреанимационных повреждений трахеи / ВТ. Зенгер, В. А Багощ-вилпи, ВА Кабанов и др. - М., 1986. - 23 с.

1. Королева Н.С. Хирургия трахеи и бронхов в НЦХ / Н.С. Королева // Сб.Актуальные вопросы торакальной хирургии.-М, 1996.-С. 53-57.

8. Новиков ВЯ Разработка системы диагностики и этапного лечения локализованных форм хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких у детей: Дис. канд. мед. наук ¡ВН. Новиков - Пермь: 1991 - 123 с.

9. Перелъман ММ. Избранные вопросы торакальной хирургии / МИ. Перелъман // Сб.: Акт. вопр. торак. хир, - М., 1996. - С. 72-73.

ЮЛетровский ВВ. Трахеобронхиаль-ная хирургия / БЛ Петровский, МЛ. Перелъман, НС. Королева. - №: Медицина, 1978. -296 с.

111ШМт С. Pathophysiology of laryngotracheal stenosis. Some importent anatomical dimensions / С Undbolm // Acta Otorhynolaryngol. Belgica. - 1995. - Vol 49- -№ 4. - P. 323-329.

12.Postintubation tracheal stenosis. Traetment and results / H Grillo, D. Donahue, D. Matbisu et ai // J. of Thorac. Cardiovas. Surg. -1995. - Vol. 109. - № 3. - P. 486-492.

13 Smone M. Problems d'anesthesie et de reanimatuion dans la chirurgie de la trachee / M. Simone, 6. Giuliani // Anesth. Analg. Renim. - 1967.-Vol. 24.-P. 225-236.

V.N. Novikov, D.V. Trisbkin, A.L. Votyakov

FACTORS INITIATING POSTINTUBATION CHONDROPERICHONDRITIS AND CICATRIZATION

Duration of tracheal intubation for more than 6 days, «early* (less than 3 days from the moment of trachea intubation and the beginning of artificial pulmonary ventilation) and ♦late» (more than 14 days) tracheostomia, fulfillment of tracheostomia by a physician who is not a surgeon and, especially, combination of two or three of these conditions determine the risk of postintubation tracheal complications (80 - 95%). Use of a tube made out of hard material with deviation angle of tracheal part 90% or nonstandard tracheostomic device and localization of first pathologic manifestations in larynx or suprabifurcation part of trachea increase the risk of complications up to 95 -98%.When these factors are combined it grows up to 99,5%. Mathematical basing of pressure value in the cuff of endotracheal tube or tracheostomic device as a factor of increased developmental risk of postintubation tracheal complications appeared to be impossible because of absence of parameters fixed in documents. However, it should be noted that increase in cuff pressure higher than 30 mm Hg really occurs but necessity of measuring this parameter and its record in medial documents should be an indispensable attribute of observation of patients with prolonged artificial ventilation of lungs.

Keywords: trachea, trachea intubation, tracheostomia, postintubation complications.

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера

Материал поступил в редакцию 1.03.06