CC BY
13
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПРОСВЕТА ГОРТАНИ ПРИ ЕЕ ПОСТРЕАНИМАЦИОННОЙ РУБЦОВОЙ ДЕФОРМАЦИИ С УЧЕТОМ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
RECONSTRUCTION OF LARYNX LUMEN IN POSTRESUSCITATION SCAR DEFORMATION WITH CONSIDERATION OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE
Кокорина В.Э. Kokorina V.E.
Дальневосточный государственный медицинский Far Eastern State
университет, Medical University,
г. Хабаровск, Россия Khabarovsk, Russia
В статье проанализировано влияние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на частоту формирования постреанимационной рубцовой деформации гортани. Своевременная коррекция ГЭРБ позволяет сократить количество постреанимационных осложнений со стороны гортани и улучшить результаты ларингеальных реконструктивных операций. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; рубцо-вый стеноз гортани; реанимационные манипуляции.
In the article the author analyzes the influence of gastroesophageal reflux disease on incidence of postresuscitation scar larynx stenosis. Well-timed correction of gastroesophageal reflux disease allows to reduce number of postresuscitation complications of larynx and to improve outcomes of laryngeal reconstructive operations.
Key words: gastroesophageal reflux disease; scar laryngostenosis; intensive care manipulations.
Рубцовая деформация просвета гортани в настоящее время вошла в область интересов врачей многих специальностей [1]. Во многом это связано с резким увеличением этой патологии за последние годы, до 7 % от всех пациентов ЛОР-отделений [1-3]. Актуальность проблемы определяется высоким уровнем бытового, производственного и транспортного травматизма и увеличением количества рубцовых стенозов вследствие медицинской травмы и реанимационных мероприятий.
Увеличение количества постреанимационных стенозов во многом обусловлено стремительным развитием анестезиологии и реаниматологии, позволяющих длительное время поддерживать жизнь пациентов на аппарате искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Длительные операции, проводимые под эндотрахеальным наркозом, экстренные интубации, искусственная вентиляция легких, высокие, травматичные трахеотомии, жесткие трахеотрубки и дефекты послеоперационного ухода приводят к формированию стойкой руб-
цовой деформации гортани и трахеи [1, 3, 4].
Фоновое состояние организма, присоединяющиеся иммунные нарушения определяют особенности репаративных процессов в гортани: склонность к заживлению повреждения вторичным натяжением с избыточным ростом грануляционной ткани, хондромаляция каркаса гортани и трахеи [4].
Удаление избыточных грануляций и рубцовой ткани с применением радиоволнового скальпеля не представляет особых технических трудностей. Однако возникающие послеоперационные раневые поверхности заживают, в большинстве случаев, вторичным натяжением. Это приводит к избыточному повторному росту грануляции и рестенозированию просвета [2]. Большинство клинических исследований посвящено отработке хирургических методик лечения и модификации дилятирующих внутри гортанных протезов и стентов, однако процент осложнений в виде повторного роста грануляций и рестенозирования просвета органа остается высоким [3].
Значительное снижение количества подобных осложнений позволит резко уменьшить количество больных, нуждающихся в дальнейшей длительной, многоэтапной реабилитации в условиях торакальных и ЛОР-отделений. Бережная интубация с учетом индивидуальной выраженности гортанно-трахеального угла и подбор адекватного размера интубационной трубки позволяет уже на первом этапе нахождения больного в отделении интенсивной терапии избежать травм гортани и трахеи [1, 2, 4].
Среди факторов, определяющих характер послеоперационного заживления после хирургического восстановления просвета гортани и трахеи, все большее количество исследователей уделяют внимание рефлюксу желудочного и дуоденального содержимого в гортань и трахею — гастроэзофаголарин-геальному рефлюксу (ГЭЛР) [5-7]. Аспирация желудочного содержимого в результате несостоятельности пищеводных сфинктеров остается на практике зачастую не диагностированной. Агрессивное желудочное содержимое способно
№ 4 [декабрь] 2010
в короткие сроки увеличить глубину поражения до хрящевой основы гортани и трахеи и вызывать в зоне послеоперационной раны слизистой оболочки воспаление с заживлением раневой поверхности вторичным натяжением, что служит основой развития рестенозирования просвета грубой рубцовой деформации просвета органов [5-7].
Особенностью клинической картины ГЭЛР, внепищеводной формы гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни, является отсутствие типичной для данной патологии симптоматики — изжоги, регурги-тации, что значительно затрудняет диагностику подобных нарушений среди оториноларингологических пациентов. Своевременная коррекция данной патологии позволит снизить процент рестенозирования просвета гортани и трахеи после реанимационных мероприятий.
Это подчеркивает не только актуальность, но и практическую значимость исследований, направленных на изучение влияния гастроэзофа-голарингеального рефлюкса на характер послеоперационного заживления при реконструкции рубцовой деформации гортани.
Цель исследования — повысить показатели реабилитации пациентов с хроническим постреанимационным рубцовым стенозом гортани путем коррекции в послеоперационный период гастроэзофаголарин-геального рефлюкса.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Данная работа выполнялась после получения информированного согласия от пациентов, принявших участие в исследовании и одобрения этического комитета Дальневосточного государственного медицинского университета в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (19.06.2003 г. № 266).
Пациенты с хронической рубцовой деформацией гортани поступали на этапное лечение в отделение оториноларингологии. На основе анализа степени тяжести стеноза
формировалась индивидуальная, превентивная стратегия лечения для каждого пациента. За период 1998-2005 гг. под нашим наблюдением находились 32 пациента с ларинго-трахеальными стенозами. Посттравматические, включая постинтубационные, стенозы были диагностированы у 23 человек (71,9 %). Хирургическое лечение опухолей гортани и трахеи явилось причиной рубцовых стенозов у 6 пациентов (18,7 %). Паралитические стенозы гортани явились причиной хронического стеноза у 3 пациентов (9,4 %). 42 пациента (65,6 %) являлись хроническими канюленосителями с длительностью стояния трахеостомической или Т-образной трубки от 3 месяцев до 6 лет. Они имели в анамнезе неоднократные оперативные вмешательства (иссечение рубцовой ткани, стентирование). Декануляция их была затруднена избыточным повторным ростом грануляционной ткани и сопутствующей маляцией хрящевого каркаса органов. Преобладание пациентов с постреанимационными стенозами гортани и трахеи определило преобладание изменений в подскладковом отделе гортани и шейном отделе трахеи. Повреждение стенки трахеи при интубации и длительное стояние излишне раздутой манжеты трахе-остомической канюли приводили к образованию грануляционной ткани преимущественно по передней стенке трахеи.
Для установления влияния реф-люкса желудочного содержимого на характер послеоперационного заживления, на первом этапе всем пациентам был проведен весь комплекс диагностических методик, направленных на верификацию рефлюкса: 24-часовое рН монито-рирование пищевода; консультация гастроэнтеролога; рентгеноскопия пищевода и эндоскопическое обследование пищевода с гистологическим исследованием слизистой оболочки; клинический опросник индекса симптомов рефлюкса (ИСР), впервые предложенный Ко^тап J.A. в 2001 году, и адаптированный нами. Преимущество данной скрининговой методики заключается в отражении особенностей клинических симптомов
ларингеального проявления ГЭРБ. Выраженность проявлений отражается в балльной системе. При набранной сумме баллов до 9 — реф-люкс желудочного содержимого в гортань и пищевод является сомнительным и может не учитываться при терапии данного пациента; при сумме баллов от 9 до 13 — диагноз ГЭРБ является вероятным и требует подтверждения дополнительными клиническими методиками; выше 13 баллов — диагноз ГЭЛР расценивается как несомненный.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
После проведения статистического анализа анкетных данных и подсчета суммы набранных баллов, у 24 человек (75 %) сумма набранных баллов превышала 13, что, согласно разработанным критериям, позволило выставить диагноз ГЭРБ в этой группе как достоверный. У 5 человек (15,6 %) диагноз был выставлен как вероятный при наборе баллов в промежутке от 9 до 13. В 3 случаях (9,4 %), при наборе менее 9 баллов, диагноз носил сомнительный характер.
При рентгенологическом обследовании у 5 человек (15,6 %) была диагностирована хиатальная грыжа. Эндоскопическое обследование пищевода выявило дисфункцию нижнего пищеводного сфинктера у пациентов, предъявляющих жалобы на изжогу. Имеющиеся анатомические нарушения нижнего пищеводного сфинктера в половине случаев сопровождались дисфункцией перистальтики пищевода и морфологическими признаками эзофагита. Подобный высокий уровень распространения дисфункции перистальтики пищевода, вероятно, связан с длительной экспозицией соляной кислоты. Признаки эзо-фагита при исследовании пищевода были выявлены у 10 пациентов (31,3 %). При рентгеноскопии пищевода рефлюкс был подтвержден у 8 пациентов (25 %).
Таким образом, результаты гастроэнтерологического обследования с применением ряда тестов для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни были положительными у 23 пациентов (71,9 %). Полученное значение распростра-
ПОЛИТРАВМА
ненности гастроэзофаголарингеаль-ного рефлюкса среди пациентов с рубцовой деформацией просвета гортани и трахеи почти вдвое превышает частоту распространенности гастроэзозофагеальной реф-люксной болезни в популяции.
16 пациентов с подтвержденным рефлюксом в послеоперационный период получали курсовое лечение препаратом ингибитором протонной помпы — Омепразол 20 мг однократно — составили основную группу. 7 пациентов — группа сравнения, также с верифицированным рефлюксом, отказались от предложенного курса лечения и составили группу сравнения.
Для удаления рубцовой ткани применялся радиоволновый хирургический скальпель, который при работе с тканями организма позволяет достичь хороших режущих свойств, при хорошем гемо-статическом эффекте и минимальной травматизации подлежащих тканей. Удаление с его помощью рубцовой ткани гортани и трахеи удобно благодаря возможности контактного воздействия на рубцовую ткань.
При морфологическом исследовании удаленных тканей отмечалась узкая зона радиоволновой деструкции. Наличие жизнеспособных клеточных структур и функциональный характер изменений в зоне отека свидетельствовали о том, что разрушающее действие радиоволны наблюдалось только в поверхностных слоях ткани, не вызывая глубокого термического поражения хрящевой ткани. После удаления рубцовой ткани формировалась послеоперационная раневая поверхность, покрытая налетом фибрина. В качестве препарата для местного лечения применялось раневое покрытие «Коллахит ФА». «Коллахит ФА» (Фурагин калия, Анилокаин) представляет из себя ранозаживляющее покрытие на основе коллаген-хитозанового комплекса, предназначенный для местного лечения гранулирующих, трудно заживающих, инфицированных и неинфицированных ран. «Коллахит ФА» стимулирует регенерацию поврежденных тканей эпителиальной выстилки гортани и трахеи, краевую и островковую
№ 4 [декабрь]
эпителизацию, обеспечивая условия для миграции эпителиальных клеток и безрубцового заживления послеоперационной раневой поверхности, препятствует рестенози-рованию сформированного просвет гортани и трахеи. Надмолекулярная структура и физическая пористая структура «Коллахита ФА» создает благоприятные условия для миграции клеток и формирования их монослоев.
У пациентов основной группы, в результате отсутствия повреждающего действия на раневую поверхность желудочного сока, на третий день после операции отмечалось значительное уменьшение отека окружающих тканей. На 5-7 сутки у 90 % пациентов было отмечено очищение раны от некротического струпа и эпителизация послеоперационной раневой поверхности. В контрольной группе подобные результаты мы фиксировали только на 14-16 день.
Морфологическое исследование биопсированного материала с раневой поверхности показало уменьшение отека и лейкоцитарной инфильтрации. В хорошо васкуля-ризированной ткани преобладали фибробласты и макрофаги. Уже на 4-е сутки отмечалось резкое увеличение числа неизмененных ней-трофильных лейкоцитов — до 80 %. При этом некротизированные лейкоциты составляли 7 %, зрелые фибробласты — 13 %. Неролиз завершался на 5-6 сутки применения препарата. Сформированная грануляционная ткань была вся пронизана капиллярной сетью.
Таким образом, в результате проведения адекватной местной терапии — раневого покрытия «Колла-хит ФА» и адекватной коррекции гастроэзофаголарингеального реф-люкса, полностью удаляется некротический детрит, дно раны очищается от фибрина в максимально короткие сроки. Зарегистрировано снижение роста микрофлоры на 34 сутки и отсутствие роста микрофлоры на 5-6 сутки с начала применения препарата. При оценке показателей функции внешнего дыхания (ФВД) регистрировался резкий прирост всех показателей на первые сутки после вмешательства. На вторые сутки послеопера-
В^^Н ^ 63
ционное воспаление вызвало снижение всех показателей в среднем на 30 % от полученного прироста. На 7-е сутки после вмешательства показатели возвращались к значениям, полученным непосредственно после вмешательства, что объясняется очищением раны от некроза, уменьшением воспалительной реакции и эпителизацией раневой поверхности. Динамика показателей ФВД соответствует изменениям уровня сатурации периферической крови.
В группе сравнения, в связи с более выраженными реактивными явлениями в тканях, обусловленными повреждающим действием агрессивного желудочного и дуоденального содержимого, снижение всех показателей достигало 70-75 % от прироста. Возвращение же к послеоперационным данным отмечалось только через три недели, что связано с замедленной эпителизацией раневой поверхности.
Предложенная методика лечения пациентов с хроническими рубцовыми стенозами гортани и трахеи с применением радиоволнового хирургического аппарата и использованием в послеоперационном периоде раневого покрытия «Коллахит ФА», на фоне адекватной своевременной коррекции гастроэзофаголарингеального рефлюкса, позволила достичь заживления послеоперационной поверхности первичным натяжением у 15 пациентов (93,7 %). В группе сравнения заживление послеоперационной поверхности первичным натяжением было достигнуто лишь у 2 пациентов (28 %).
ВЫВОДЫ:
Таким образом, рефлюкс желудочного содержимого в область посттравматических раневых поверхностей гортани и трахеи следует рассматривать как один из ведущих факторов патогенеза формирования послеоперационных осложнений при устранении рубцовой деформации просвета гортани и трахеи. Своевременная коррекция гастроэзофаголаринге-ального рефлюкса с устранением повреждающего действия агрессивного желудочного содержимого позволяет достичь эпителизации
послеоперационной раневой по- в минимально короткие сроки и пациентов с рубцовыми стенозами верхности первичным натяжением повысить показатели реабилитации гортани и трахеи.
Литература:
1. Зенгер, В.Г. Современное состояние и перспективы лечения больных с повреждением полых органов шеи /В.Г. Зенгер, В.А. Горбунов, А.Н. Наседкин //Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2001. - № 2(26). - С. 21-25.
2. Тарасов, Д.И. Особенности послеоперационного заживления у больных со стенозами полых органов шеи (клинико-морфологи-ческое исследование) /Д.И. Тарасов, В.Н. Фоломеев, Н.А. Антонова //Вестн. оториноларингологии. - 1989. - № 2. - С. 70-77.
3. Шехтер, А.Б. Гистоморфология и гистохимия приобретенных рубцов гортанотрахеального отдела у детей /А.Б. Шехтер, А.М. Шустер //Вестн. оториноларингологии. - 1991. - № 5. - С. 52-55.
4. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux in 500 children with respiratory symptoms: the value of pH monitoring /G.O. Andze, M.L. Brandt, G.S. Liptak [et al.] //J. Pediatr. Surg. - 1991. - Vol. 26.
- P. 295-299.
5. Gaynor, E.B. Gastroesophageal reflux as an etiologic factor in laryngeal complications of intubations /E.B. Gaynor //Laryngoscope.
- 1988. - Vol. 98. - P. 972-979.
6. Gastroesophageal reflux disease as a likely cause of "idiopathic" subglottic stenosis /J.R. Jindal, M.M. Mibrath, R. Shaker [et al.] //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1994. - Vol. 103. - P. 186-191.
7. ^ufman, J.A. The otolaryngologic manifistation of reflux disease. A clinical investigation of 225 patients hour pH monitoring and an experimental investigation pepsin in the development of laryngeal injury /J.A. Koufman //Laryngoscope. - 1991. - Vol. 101, Suppl. 53.
- P. 1-78.
Сведения об авторе: Information about author:
Кокорина В.Э., к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии ГОУ Kokorina V.E., MD, docent of otorhinolaryngology chair, Far Eastern
ВПО Дальневосточный медицинский университет, г. Хабаровск, Россия. Medical University, Khabarovsk, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Кокорина В.Э, ул. Муравьева-Амурского 35, г. Хабаровск, Россия, Kokorina V.E., Muravyeva-Amurskogo st., 35, Khabarovsk, Russia,
680000 680000
Тел. 8-914-195-07-24 Tel: 8-914-195-07-24
E-mail: k_lor@mail.fesmu.ru E-mail: k_lor@mail.fesmu.ru
m
ПОЛИТРАВМА
