CC BY
40
УДК 616.231-007.271-089
ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНТУБАЦИОННОГО РУБЦОВОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ
Д. В. Тришкин, В. Н. Новиков, Н. В. Ложкина
За последнее десятилетие значимо возросло количество больных с постинтуба-ционными трахеальными осложнениями, в результате которых происходит замещение нормальных структур стенки трахеи фиброзной тканью в результате хронического воспаления, что проявляется утратой каркасной функции и сужением дыхательного пути. Это обусловлено ростом частоты изолированной и сочетанной травм, увеличением частоты и расширением объема оперативных вмешательств у больных с патологией сердца, головного мозга, органов брюшной полости, что зачастую требует продленной искусственной вентиляции легких [2, 3, 4, 5, 9].
Большинство пациентов со стенозами трахеи поступают в хирургические стационары клиник в тяжелом состоянии, обусловленном явлениями дыхательной недостаточности, им требуется оказание экстренной помощи с целью восстановления просвета дыхательных путей. Зачастую это выполняемая по срочным показаниям эндоскопическая реканализация трахеи для восстановления адекватной вентиляции легких [2, 3,
4, 6].
Одним из перспективных методов эндоскопической коррекции трахеостеноза является эндопротезирование стентами различных конструкций и конфигураций, которые вводятся в просвет трахеи после восстановления проходимости трахеи, а также при трахеомаляции и хондроперихондрите [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8]. В качестве эндопротезов используются латексные или силиконовые трубки,
которые устанавливаются в просвет трахеи на длительный срок с целью моделирования достаточного для адекватного дыхания просвета трахеи [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10].
Материал и методы
Наблюдались 56 пациентов: в возрасте до 20 лет — 5, от 20 до 40 лет — 26, от 41 года до 60 лет — 20, старше 60 лет — 5. Мужчин — 46, женщин — 10. Причиной длительной искусственной вентиляции легких в основном являлись сочетанная травма, черепно-мозговая травма, травма скелета, геморрагический инсульт, сердечно-сосудистые заболевания, операции на сердце, нейрохирургические операции. Поводом для обращения пациентов явились прогрессирующие нарушения трахеальной проходимости или невозможность ликвидации трахеостомы. При обследовании в сроки от 3 месяцев до 6,5 лет (пороговые значения доверительного интервала) после длительной интубации трахеи или тра-хеостомии у 56 больных определен рубцовый стеноз трахеи и гортани (после трахеосто-мии — у 6, после длительной интубации — у 50). В 12 случаях диагностирован стеноз II степени, в 44 — стеноз III степени по классификации М. И. Перельмана. Поражение менее чем 25% длины органа отмечено у 16 пациентов, от 25 до 60% — у 21, от 61 до 80% — у 9, поражение гортани — у 7, из которых у 3 отмечен также посттрахеосто-мический стеноз грудного отдела трахеи. Циркулярный рубец диагностирован у 53,
пристеночный в виде «паруса» — у 3. Трахео-маляция имела место у 19 наблюдаемых больных.
Результаты и их обсуждение
В зависимости от наличия или отсутствия трахеостомы и поражения гортани больных разделили на четыре группы: первая группа (21 человек) — пациенты с рубцовым стенозом трахеи без трахеостомы; вторая группа (28) — со стенозом трахеи и трахео-стомой; третья группа (7) — со стенозом гортани и трахеостомой; четвертая группа (2) — со стенозом гортани и парезом возвратного нерва.
При рубцовом стенозе в виде «паруса» без трахеостомы у 2 больных ограничились электрохирургической деструкцией рубца. Удаляли фрагменты рубцовой ткани точечным электроножом в режиме «резание» и биопсионными щипцами. У 1 пациента электродеструкцию сочетали с бужированием зоны сужения пищеводными бужами.
При циркулярном рубцовом стенозе без трахеостомы 18 больным проводили электро- или фотодеструкцию наиболее ригидных участков рубцового кольца, которые определялись с помощью инструментальной пальпации, путем дистанционного воздействия лазерным излучением или точечного электроножа в режиме «резание», после чего бужировали суженную зону пищеводными бужами и тубусом ригидного бронхоско-па. Необходимо отметить, что у пациентов с длительностью процесса менее 5 месяцев необходимости в деструкции рубца не возникало, без затруднений удавалось восстановить просвет путем бужирования суженного участка.
Следующим этапом вмешательства у этих пациентов являлось эндопротезирование линейным самофиксирующимся стентом (использовали эндопротезы диаметром 9—12
мм и длиной 4—6 см производства фирмы «Медсил» (г. Мытищи, Россия). Последний устанавливали в зоне сужения с помощью эндоскопических щипцов с фиксатором (рис. 1) и проведенным в просвет эндопро-теза катетером для высокочастотной вентиляции легких, который фиксировали нитью на дистальной части тубуса бронхоскопа Фридля № 7—8 (рис. 2), после чего проводили через голосовые связки и устанавливали в зоне сужения под визуальным контролем при непрерывной вентиляции легких через тубус бронхоскопа. Сочетание реканализации и эндопротезирования трахеи у всех пациентов способствовало стойкой нормализации легочной вентиляции и бронхиального дренажа, ликвидации воспалительных изменений в бронхах и респираторных структурах.
Рис. 1. Установка самофиксирующегося эндопротеза типа Дюмона, фиксированного эндоскопическими щипцами, в суженном участке трахеи
Рис. 2. Линейный эндопротез трахеи фиксирован к тубусу бронхоскопа нитью
При циркулярном рубцовом стенозе с трахеостомой 12 больным выполняли электро- или фотодеструкцию наиболее ригидных участков рубца, определенных путем инструментальной пальпации, в сочетании с бужированием суженной зоны и эндопроте-зированием линейным стентом. Необходимо отметить, что у пациентов с длительностью процесса менее 5 месяцев необходимости в деструкции рубца не возникало, без затруднений удавалось восстановить просвет путем бужирования суженного участка. У 16 больных электро- или фотодеструкция рубца и бужирование сочетались с протезированием Т-образным стентом. Использовали эн-допротекторы оригинальной конструкции с круглым отводящим сегментом под углом 45°, что позволяло избежать широкой ларин-готрахеотомии.
При рубцовом стенозе подскладочного пространства гортани с трахеостомой у всех 7 больных, из которых у 3 поражение гортани сочеталось с рубцовым стенозом грудного отдела трахеи, восстанавливали проходимость гортани и трахеи путем электро- или лазерной деструкции в сочетании с бужированием и осуществляли протекцию Т-образным эндопротезом.
При сочетании циркулярного рубцово-го стеноза грудного отдела трахеи и двустороннего пареза возвратного нерва 2 пациенткам выполняли тотальную хорд-эктомию и для расширения просвета гортани — разрез мягких тканей насколько возможно в латеральном направлении, который продолжали затем в вентральном направлении.
Таким образом, тактику выбора лечебных мероприятий при эндохирургическом лечении рубцового стеноза трахеи и гортани можно представить в виде следующей схемы:
Односторонняя тотальная хордэктомия + электрохирургическая деструкция рубца + бужирование или протезирование Т-образным стентом
При лечении 56 больных нами отмечено 8 (14,3%) осложнений, развившихся в результате технологических погрешностей вмешательства и в процессе протекции эндопро-тезом: перфорация трахеи, потребовавшая дренирования переднего средостения,— 2; пневмоторакс в результате баротравмы при установке линейного эндопротеза, потребовавший дренирования плевральной полости в течение 3 дней,— 1; пневмоторакс в результате баротравмы при установке Т-образного эндопротеза, излеченный с помощью плевральных пункций,— 2; дислокация линейного эндопротеза в проксимальном направлении (откашливание) через 6, 8 и 23 месяца после установки — 3.
Отдаленные результаты эндопротези-рования. Хирургическому лечению подвергнуты 11 пациентов первой группы, 6 — из второй, 3 — из третьей после 4—18 месяцев протекции. Эффект от протекции линейным эндопротезом в течение от 1 года 7 месяцев до 3 лет отмечен в 6 случаях, от протекции Т-образным эндопротезом — в 3 (в 1 случае потребовалась пластика передней стенки трахеи). Удаление линейного эндопротеза в срок от 1 года 2 месяцев до 5 лет у 6 наших больных из второй группы (у 4 — в сочетании с трахеомаляцией) в срок от 1 дня до 6 недель привело к рецидиву стенотического процесса и потребовало продолжения протекции линейным стентом.
Одной больной из второй группы с тяжелым течением эпилепсии была восстановлена трахеостома. У 3 пациентов из второй группы с Т-образным эндопротезом после стабилизации состояния, тяжесть которого была обусловлена сопутствующим заболеванием, дальнейшая протекция осуществлялась с помощью линейного стента Дюмона, что в одном случае сопровождалось пластикой передней стенки трахеи. У 8 больных третьей группы (7 — с тяжелым течением сопутствующего заболевания, 1 — после то-
тальной правосторонней хордэктомии) до настоящего времени сохранена протекция Т-образным стентом. Замена эндопротеза произведена в 4 случаях из-за повреждения отводящей части. В 1 случае при поражении подскладочного пространства гортани в сочетании с посттрахеостомическим стенозом грудного отдела трахеи из-за прогрессиро-вания рубцово-грануляционного процесса в гортани и угрозы поражения связочного аппарата дальнейшая протекция осуществлялась с помощью трахеостомической трубки без манжеты с внутренней канюлей.
Умерли 5 больных от причин, которые не были связаны с эндопротезированием. Один больной из третьей группы погиб в автодорожной катастрофе, один из этой же группы — от повторного геморрагического инсульта, пациентка из второй группы с сопутствующей шизофренией умерла от геморрагической гриппозной пневмонии в условиях психиатрического отделения, асоциальный больной из второй группы с тяжелой бронхиальной астмой, который практически не получал лечения,— от астматического статуса, и одна пациентка из четвертой группы погибла в результате криминальной травмы.
Выводы
Таким образом, эндопротезирование трахеи линейным стентом типа Дюмона при малой (менее 25% длины органа) и средней (25—60% длины органа) протяженности руб-цового стеноза является временной мерой, направленной на стабилизацию течения хондроперихондрита и сопутствующих ему явлений, ликвидацию трахеостомы, облегчение состояния, тяжесть которого обусловлена сопутствующим заболеванием, с целью подготовки больного для радикального хирургического лечения. Операция показана после 2 месяцев протекции, когда изменятся тип и активность воспалительной реакции
в стенке трахеи, если состояние больного стабильно и не предполагается оперативное лечение сопутствующего заболевания. В 17% случаев выздоровление наступает в результате протекции линейным или Т-образным стентом в течение 1,5—3 лет. При большой протяженности зоны поражения (61—80% длины органа), особенно в сочетании с тра-хеомаляцией, при рубцовом стенозе гортани и грудного отдела трахеи, у пациентов с тяжелым течением сопутствующей патологии вынужденной мерой является длительная протекция Т-образным стентом.
Библиографический список
1. Муравьев, В. Ю. Эндопротезирование при заболеваниях пищевода и трахеи/В. Ю. Муравьев, А. И. Иванов, П. А. Максимов//Эндо-скопическое протезирование: сб. материалов симпозиума.— М., 2006.— С. 43—49.
2. Новиков, В. Н. Диагностика, эндохирурги-ческое лечение и профилактика постинту-бационного стеноза трахеи/В. Н. Новиков, Д В. Тришкин.— Пермь, 2006.— 91 с.
3. Овчинников, А. А Эндоскопическая хирургия трахеи и бронхов/А. А. Овчинников, Р. В. Середин//Эндоскопическая хирургия.— 2003.— № 2.— С. 3—11.
4. Паршин, В. Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи/В. Д Паршин//Ж- РНЦХ РАМН, 2003.— 152 с.
5. Порханов, В. А. Лазерная эндохирургия и эндопротезирование/В. А. Порханов//М.: Медицина, 1995.— С. 132—133.
6. Русаков М. А. Эндоскопическая хирургия опухолей и рубцовых стенозов трахеи и бронхов/М. А. Русаков.— М., 1999.— 91 с.
7. Сельващук, А. П. Стентирование центральных дыхательных путей/А. П. Сельващук, И. Э. Бондарева, И. Н. Дегтярева//Эндо-скопическое протезирование: сб. материалов симпозиума.— М., 2006.— С. 33—37.
8. Dumon, J. Une endoprothese tracheobron-chique specifique/J. Dumon/[La Pres. Med— 1989.- Vol. 18.— № 42.— P. 2055—2059.
9. Macchiarini, P. Laringotracheal resection and reconstruction for postintubation sub-glottic stenosis[P. Macchiarini, A. Chapelier, В. Lenot [[Eur. J. Cardio-thorac. Surg.— 1993.— Vol. 7— № 6— P. 300—305.
10. The use of a silicone T-tube for the treatment of a case of American mucocutaneus leishmaniasis with tracheomalacia/^. Amato, M. Boulos, N. Amato et al.[[Rerista Da Socie-dade Brasil. Med. Trop— 1995.— Vol. 28— № 2.— P. 129—130.
D. V. Trishkin, V. N. Novikov, N. V. Lozhkina
ENDOSURGICAL TREATMENT
OF POSTINTUBATION CICATRICAL TRACHEAL STENOSIS
Fifty six patients with postintubation cicatrical stenosis of the II-III stage were followed up. Endoprosthesis of trachea with Dumon type linear stent in cicatrical stenosis of small and middle length is a temporary measure preceding preparation of patients for radical surgical treatment. In 17% of cases, recovery occurs after application of linear or T-shaped stent for 1,5—3 years. When the zone of lesion is large, especially in case of combination with tracheoma-lacia, patients with cicatrical stenosis of larynx and thoracic trachea complicated by concomitant pathology need prolonged protection with T-shaped stent that becomes a forced measure.
Keywords: postintubation cicatrical tracheal stenosis, recanalization of trachea, endoprosthe-sis of trachea.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера
Материал поступил в редакцию 08.07.2008
© Тришкин Д. В., Новиков В. Н., Ложкина Н. В., 2008
