CC BY
198
И.А. Гехт,
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой медицинского страхования Самарского государственного медицинского университета, заслуженный врач РФ, geht@samtfoms.ru Г.Б. Артемьева,
к.м.н., исполнительный директор Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования, agb@rofoms.ryazan.ru)
ФОНДОДЕРЖАНИЕ В СИСТЕМЕ CMC: ПЛЮСЫ И МИНУСЫ
УДК 614.2
Гехт И.А., Артемьева Г.Б. Фондодержание в системе ОМС: плюсы и минусы (Самарский государственный медицинский университет)
Аннотация: В системе обязательного медицинского страхования метод подушевого финансирования поликлиник с фондодержанием имеет положительные и отрицательные стороны, что заставляет учитывать их в каждом конкретном случае. Оптимальным представляется сочетание этого метода с оплатой за фактически выполненные медицинские услуги.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, фондодержание, медицинские услуги, оплата
С одной стороны, денег в системе ОМС не хватает, с другой, со всей очевидностью встает вопрос о необходимости постоянного мониторинга за их рациональным использованием. Речь идет не только о целевом направления средств системы, но и об эффективности финансовых потоков, обусловленной принятыми способами оплаты медицинских услуг. Идеальных методов оплаты медицинских услуг в мире не существует, каждый из методов имеет те или иные достоинства и недостатки. Вопрос заключается в том, насколько уместно применение того или иного способа оплаты в конкретных условиях.
Самарская область уже в течение 22 лет применяет различные способы оплаты медицинской помощи. Интересный опыт в этом вопросе имеет и Рязанская область. Эксперимент по внедрению нового хозяйственного механизма (НХМ) в конце 80-х годов в Самарской области положил начало изменению способов оплаты медицинской помощи. Революционным начинанием был переход на подушевой принцип финансирования вместо привычного сметного содержания ЛПУ. Все средства, поступающие на финансирование медицинской помощи, были разделены на численность населения, так был получен среднеобластной подушевой норматив, который с помощью половозрастных коэффициентов преобразовывался в конкретные нормативы для ЛПУ, имеющих приписанное население. При этом было введено полное фондодержание поликлиниками всех полученных средств. Таким образом, поликлинические учреждения и подразделения расплачивались за все так называемые «вторичные услуги» (госпитализации, консультации в других ЛПУ, диагностические услуги и манипуляции, осуществляемые в ЛПУ не по месту прикрепления населения, скорую медицинскую помощь).
И.А. Гехт, Г.Б.Артемьева, 2011 г.
NPG Менеджер
3011 здравоохранения /
Следует подчеркнуть, что впервые в практике отечественного здравоохранения возникла выраженная экономическая мотивация медицинских работников поликлиник в уменьшении потребности пациентов в госпитализации и вызовах скорой медицинской помощи. Это стимулировало их к улучшению качества работы, усилению профилактической деятельности, радикализации лечения, недопущению осложнений и обострений при хронических заболеваниях. Возникла экономическая заинтересованность в том, чтобы использовать более полно и эффективно свои собственные ресурсы: развивать диагностическую базу, внедрять новые медицинские и организационные технологии, повышать квалификацию медицинских работников, овладевать смежными профессиями, увеличивать внебольничную хирургическую активность.
В то же время поликлиники стали более заинтересованы в росте численности прикрепленного населения. Следует заметить, что изменение порядка финансирования отразилось на том, что был постепенно утерян важный принцип советского здравоохранения, по которому качественную первичную медицинскую помощь можно было получить и по месту жительства, и по месту работы. Подушевой способ заставлял направлять деньги за гражданина только в одно какое-то ЛПУ. Фондодержание позволило значительно снизить уровень госпитализации: с 200 до 160 человек на 1000 населения. Были пересмотрены показания к госпитализации, начался процесс рационального размещения больничных коек по профилям и постепенное сокращение коечного фонда (с 1989 года по 2002 год были закрыты 14 тысяч коек — их число уменьшилось с 39 тысяч до 25 тысяч). Оптимизация коечного фонда в области происходила постепенно, без административного давления и социальных потрясений и в основном была обусловлена экономическими критериями. В Рязанской области, где фондо-держание не использовалось, численность коечного фонда не претерпела значительных
изменений, и теперь в рамках программы модернизации предстоят серьезные мероприятия по оптимизации числа коек в медицинских организациях всех уровней. В этот же период с учетом демографического постарения населения и появившихся возможностей (сокращение лечебных коек, высвобождение среднего и младшего медицинского персонала) стали организовываться в сельской местности, а затем и в городах медико-социальные отделения для пожилых, которые финансировались из средств социальной защиты и здравоохранения. Тогда же начала уменьшаться нагрузка на скорую медицинскую помощь, особенно это стало заметно, когда поликлиники повсеместно стали открывать пункты неотложной помощи (число вызовов скорой помощи за 10 лет в Самарской области уменьшилось с 300 до 230 на 1000). Несмотря на это, поликлиники финансировались практически по остаточному принципу, им доставались средства, оставшиеся у них после оплаты вторичных медицинских услуг.
С началом медицинского страхования многие проблемы НХМ были перенесены в систему ОМС. Вот несколько аспектов. Во-первых, не только поликлиникам стало выгодно увеличение численности прикрепленных к ним граждан, страховые медицинские организации (СМО) стали иметь прямой экономический интерес в увеличении числа застрахованных, так как их финансирование осуществляется территориальными фондами ОМС по подушевому принципу с применением половозрастных коэффициентов. Таким образом, при подушевом финансировании выгодно и поликлиникам, и СМО не торопиться выводить из базы застрахованных умерших лиц старших возрастов. В Самарской области с 2005 года, когда изменился метод оплаты и поликлиники стали получать средства за оказанные медицинские услуги, отпала необходимость поликлиникам вести собственные локальные базы с мертвыми душами, наоборот, они стали выверять
1енеджер №Б
здравоохранения 3011
более точно своих застрахованных. Во-вторых, подушевое финансирование с фондо-держанием выявило, что все поликлиники находятся в разных условиях, и только половозрастными коэффициентами выравнять ситуацию не представляется возможным. Дело в том, что большую роль в финансовом благополучии поликлиник играют численность прикрепленного населения и его структура. Было определено, что в худшем положении находились ЛПУ, в которых детского населения было больше 17%, а лиц старших возрастов — более 25%, а также те поликлиники, в которых численность прикрепленного населения была менее 20 тысяч человек. В таких условиях принцип солидарной финансовой ответственности, свойственный страхованию, не действовал. Это естественно, ведь уровень госпитализации для детей составляет 250 на 1000, для лиц старших возрастов — 220, а для жителей трудоспособного возраста — 140. Для поликлиник с небольшим числом прикрепленных жителей проблемы заключались в оплате непредсказуемых вторичных услуг, требующих дорогостоящего лечения (онкологические заболевания, инфаркты, инсульты, тяжелые травмы и т.д.). В-третьих, при одинаковой численности и структуре прикрепленного населения поликлиники значительно отличаются друг от друга иными признакам, что не учитывается при ресурсообеспечении за счет средств ОМС: 1) кадровым составом (численность персонала, его квалификация), 2) медицинским оборудованием (в частности, диагностическим), 3) возможностями по дополнительному финансированию. Необходимо признать, что при оплате поликлиникам за оказанные услуги эти проблемы гораздо менее выражены.
Не менее острые вопросы возникают, когда оплачиваются за счет поликлиник вторичные медицинские услуги. В первый период в Самарской области поликлиники оплачивали эти услуги сами по счетам, которые получали из стационаров, скорой медицинской
помощи, консультативных поликлиник, а также из специализированных диспансеров (когда они входили в систему ОМС). Это приводило к тому, что поликлиники часто задерживали оплату, так как прежде всего они решали свои собственные финансовые проблемы. Несвоевременная оплата вторичной помощи, оказанной своим прикрепленным жителям, приводила к конфликтным ситуациям и даже к судебным разбирательствам. Адекватно оценить качество оказанных вторичных услуг поликлиники также могли не всегда, не хватало специалистов, которые бы вели регулярную экспертную работу. Именно поэтому было решено передать право уплаты за вторичные медицинские услуги СМО. Изменился маршрут счетов: они стали поступать в СМО, застраховавшие пациентов, и оплачивались после соответствующей экспертизы. В то же время в наших областях в соответствии с программой государственных гарантий практикуется и непосредственная оплата услуг медицинских организаций друг другу в случае заключения договоров между ними. При фондодержании, на наш взгляд, целесообразнее было бы придерживаться единообразия в этом вопросе: СМО и эти услуги могли бы оплачивать из средств поликлиники. При этом можно эти услуги персонифицировать и включать в реестры услуг исполнителя, в то время как сейчас они выпадают из него. Большим минусом является и то, что такие услуги не попадают под экспертный контроль страховых организаций.
При внедрении фондодержания выражена экономическая мотивация поликлиник в улучшении качества своей работы, ибо осложнения, обострения, плохая профилактика невыгодны, так как ведут к экономическим потерям. Но все не так просто. Возникает много вопросов об ответственности поликлиник за необходимость лечения больных в условиях стационара. Почему поликлиника должна материально отвечать за травматизм, причиной которого нередко является плохое состояние крыш, дорог и тротуаров?
№Б Менеджер
2011 здравоохранения /
Пищевые отравления, кишечные инфекции — не только результат плохой санитарно-про-светительной работы поликлиники. Влияние поликлиники на рост заболеваемости некоторыми новообразованиями, тяжелыми гематологическими заболеваниями минимально. И даже инфаркты, инсульты далеко не всегда являются следствием неудовлетворительной работы первичного звена. А то, что стоимость родов в 10 раз превышает стоимость аборта, ставит под сомнение заинтересованность женских консультаций в повышении рождаемости. Речь идет о больших деньгах: инфекционные болезни, болезни крови, новообразования, беременность и роды, травматизм в объемах стационарной помощи составляют 36%, а их доля в затратах на стационарную помощь еще выше — 42%. Почти за половину оплаченных услуг поликлиника ответственности в полной мере нести не может, но должна нести при фондо-держании.
Парадокс фондодержания заключается еще и в том, что поликлиники в основном имеют дело с хроническими больными, причем известно о нарастающем процессе хро-низации патологии (недостатки в лечении острой патологии, снижение иммунитета, рост самолечения с бесконтрольным применением лекарств по рекламе и т.д.). Хронический тяжелый больной очень дорого обходится поликлинике, что невыгодно при фондодержании, а это заставляет задуматься о доступности медицинской помощи, особенно стационарной, для людей пожилого и старческого возраста, хронических больных, инвалидов. Удручающе выглядит анализ экономических потерь поликлиники, при котором выявлено, что при смерти тяжелого хронического больного на дому поликлиника теряет в 8-10 раз меньше, чем при его лечении в стационаре. Хорошо, что моральные принципы побеждают экономический интерес, но... Ведь фондодержание в Самарской области до 2004 года сочеталось с однока-нальным финансированием, когда из достиг-
нутой экономии только небольшая доля приходилась на увеличение оплаты труда, большая часть расходовалась на улучшение материальной базы, обновление оборудования, транспорта и т.д., сейчас же, когда финансирование осуществляется по 5 направлениям, вся экономия от уменьшения объемов вторичной помощи направляется на повышение заработной платы.
Заинтересованность стационаров в увеличении объемов работы и незаинтересованность поликлиник в этом приводят к тому, что появляются новые явления, которые еще предстоит изучить. Например, в 2010 году с возобновлением фондодержания в Самарской области наблюдается рост доли пациентов, госпитализированных скорой медицинской помощью по экстренным показаниям. Обращает на себя внимание еще одно явление, которое было 20 лет назад, когда впервые применили фондодержание: сдерживание направлений из поликлиники на исследования, консультации, стационарное лечение по программе ОМС ведет к росту платных услуг. Следует признать, что при фондодержании, даже при оптимальной передаче части медицинской помощи на амбулаторный уровень, выигрывают медицинские работники поликлиник, а пациент часто проигрывает, так как дорогое лекарственное обеспечение у нас не входит в ОМС, и он вынужден тратить свои деньги на покупку медикаментов, цена которых все растет.
Наиболее оптимальными методами оплаты медицинских услуг в системе ОМС нам представляются следующие. Стационарную помощь предпочтительнее оплачивать по результатам лечения ретроспективно за законченные случаи лечения по КСГ, причем отдельно за каждый период госпитализации (интенсивное лечение, долечивание, реабилитация).
В амбулаторно-поликлиническом звене целесообразно часть средств (30-40%) направлять в поликлиники по подушевому принципу, при этом подушевые нормативы
1енеджер №В
здравоохранения 3011
должны быть максимально дифференцированы с учетом не только пола и возраста, но и состояния здоровья населения, доступности специализированной помощи, экологической обстановки. Остальные средства поликлиники должны заработать, получив по счетам за выполненные объемы, определенные в планах по выполнению территориальной программы ОМС. При внедрении фондодержания вначале следует установить стандарт организации и оказания амбулаторной медицинской помощи и из средств поликлиники оплачивать медицинские услуги, входящие в стандарт, если они выполнены в других медицинских организациях. Именно по такому пути пошли в Рязанской области. Второй этап фондодержания с оплатой всех вторичных услуг, включая стационарную помощь, можно внедрять при наличии 5 условий: 1) достаточном
ресурсном обеспечении территориальной программы ОМС, 2) проведении реструктуризации поликлинической сети ЛПУ с целью выравнивания условий их деятельности, 3) распространении принципов фондодержания только на те виды патологии, на которые поликлиника реально может влиять; 4) введении одноканального финансирования; 5) сдерживании направления сэкономленных ресурсов только на повышение оплаты труда.
В конечном итоге оптимальный порядок оплаты медицинских услуг должен преследовать не узкие цели: снижение уровня госпитализации, повышение доходов сотрудников поликлиник, уменьшение коечного фонда и т.д., а способствовать улучшению качества и доступности медицинской помощи и, как следствие, — улучшению состояния здоровья населения.
UDC 614.2
Geht I.A., Artemieva G.B. Fund holding in the system of MMI (Mandatory medical insurance): advantages and disadvantages (Samara State medical University, Ryazan regional fund of mandatory medical insurance) Annotation: The method of per capita clinics financing with fund holding in the system of mandatory medical insurance has positive and negative sides, what forces to consider them in every concrete case. Optimal enough is combination of this method with payment for factually fulfilled services.
Keywords: mandatory medical insurance, fund holding, medical services, payment.
№В Менеджер
2011 '
здравоохранения
