CC BY
63Российская оториноларингология № 3 (94) 2018
УДК 616.322-002.2 + 616.34]:615.37
DOI: 10.18692/1810-4800-2018-3-74-78
ФИТОАДАПТИВНАЯ ДИЕТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ, ОТЯГОЩЕННОМ ПАТОЛОГИЕЙ КИШЕЧНИКА
Муратова Е. И., Голубев А. Ю.
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России, 197022, Россия, Санкт-Петербург (Зав каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
PHYTOADAPTIVE DIET IN CHRONIC TONSILLITIS COMPLICATED WITH INTESTINE PATHOLOGY
Muratova E. I., Golubev A. Yu.
Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education "Pavlov First Saint Petersburg State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
Патология небных миндалин представляет собой наиболее распространенную группу заболеваний глотки. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о неуклонном их росте. Прежде всего, речь идет о хроническом тонзиллите. Практический опыт нескольких поколений оториноларингологов, проведенные научные изыскания, убеждают в том, что антибактериальная и иммуномодулирующая терапия, системная и местная, физиотерапевтические методы не предупреждают прогрессирование хронического тонзиллита, что, несомненно, связано с существованием, кроме вирусобактериального, других факторов формирования и хронизации заболевания. Лимфоидное глоточное кольцо, располагаясь на перекресте пищеварительного и дыхательного трактов, подвергается воздействию вирусов, бактерий, полютантов, аллергенов, в том числе и пищевых. То есть первая линия иммунной защиты организма находится в постоянном напряжении и не всегда выдерживает инфекционную и антигенную нагрузки.
Учитывая морфофункциональное единство иммунной системы, прежде всего кишечника, площадь которого составляет более 200 м2, мы посчитали возможным использовать в комплексном лечении хронического тонзиллита нормализацию иммунитета и микробиоты не только миндалин, но и кишечника.
Медикаментозное лечение, обеспечивая элиминацию возбудителей, нередко снижает защитные механизмы, в связи с чем актуальность создания условий для восстановления микробиоценоза небных миндалин и кишечника при хроническом тонзиллите с сопутствующей патологией кишечника, важно и предполагает общий оценочный подход к назначаемой терапии. Несмотря на существующие методы консервативного лечения хронического тонзиллита, пока нет алгоритма, обеспечивающего выздоровление или длительную ремиссию заболевания. Существующие схемы лечения хронического тонзиллита, как правило, фрагментарны. Подход к лечению заболевания на основе нормализации фукциониро-вания и восстановления иммунитета и микробиоты может быть патогенетически оправдан.
Ключевые слова: небные миндалины, микробиота, фитоадаптогены, пробиотики.
Библиография: 13 источников.
Palatine tonsils pathology is the most widespread class of pharynx diseases. Epidemiological studies prove the permanent growth thereof. First of all, it concerns chronic tonsillitis. The practical experience of several generations of otorhinolaryngologists and the scientific studies conducted prove that antibacterial and immunomodulatory therapy, system and local physiotherapeutic methods do not prevent the progress of chronic tonsillitis which is obviously related to the existence of other factors of generation and chronization of the disease, alongside with viral and bacterial one. The lymphoid ring, located at the interface of digestive and respiratory tract, is permanently affected by viruses, bacteria, pollutants, allergens, including nutritive one. That is, the "first line" of human immune defense is being permanently stressed and sometimes it cannot withstand the infection and antigenic load.
Considering morphofunctional integrity of immune system, first of all, the intestine, having the area of more than 200 sq.m, we find it possible to apply the normalization of immunity and microbiota of tonsils and intestine in the complex treatment of chronic tonsillitis.
Medicinal treatment, providing elimination of pathogens, often reduces the protective mechanisms, therefore, it is important to create the conditions for restoration of microbiocenosis of palatine tonsils and intestine in chronic tonsillitis with the concomitant intestine pathology, it presupposes a general assessment approach to the prescribed therapy. Despite the existing conservative methods of treatment of chronic tonsillitis, so far there is no algorithm providing recovery or long-term disease remission. The existing regimens of chronic tonsillitis treatment are usually fragmentary. The approach to the treatment of the disease based on normalization of operation and restoration of immunity and microbiota may be pathogenetically justified.
Key words: palatine tonsils, microbiota, phytoadaptogens, probiotics.
Bibliography: 13 sources.
Патология небных миндалин представляет собой наиболее распространенную группу заболеваний глотки. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о неуклонном их росте. Прежде всего, речь идет о хроническом тонзиллите [1-3]. Практический опыт нескольких поколений оториноларингологов, проведенные научные изыскания убеждают в том, что антибактериальная и иммуномодулирующая терапия, системная и местная, физиотерапевтические методы не предупреждают прогрессирование хронического тонзиллита, что, несомненно, связано с существованием, кроме вирусно-бактериального, других факторов формирования и хронизации заболевания. Лимфоидное глоточное кольцо, располагаясь на перекресте пищеварительного и дыхательного трактов, подвергается воздействию вирусов, бактерий, полютантов, аллергенов, в том числе и пищевых. То есть первая линия иммунной защиты организма находится в постоянном напряжении и не всегда выдерживает инфекционную и антигенную нагрузки [4, 5].
Учитывая морфофункциональное единство иммунной системы, прежде всего кишечника, площадь которого составляет более 200 м2, мы посчитали возможным использовать в комплексном лечении хронического тонзиллита нормализацию иммунитета и микробиоты не только миндалин, но и кишечника.
Медикаментозное лечение, обеспечивая элиминацию возбудителей, нередко снижает защитные механизмы, в связи с чем актуальность создания условий для восстановления микробиоценоза небных миндалин и кишечника при хроническом тонзиллите с сопутствующей патологией кишечника важно и предполагает общий оценочный подход к назначаемой терапии [6, 7]. Несмотря на существующие методы консервативного лечения хронического тонзиллита, пока нет алгоритма, обеспечивающего выздоровление или длительную ремиссию заболевания. Существующие схемы лечения хронического тонзиллита, как правило, фрагментарны. Подход к лечению заболевания на основе нормализации фукционирова-ния и восстановления иммунитета и микробиоты может быть патогенетически оправдан.
Известно, что эпителиальная выстилка кишечника и воздухоносных путей закладывается практически одномоментно. Эпителиальная выстилка покрыта двухслойным «одеялом» (золь-гель), и сверху находится тончайшая биопленка из разнообразных микроорганизмов. Они формируют устойчивые микробные сообщества -микробиоцинозы, активность которых приводит макроорганизм в физиологическое и (или) патологическое состояние. Количественный и качественный состав нормальной микрофлоры как слизистой оболочки кишечника, так и глот-
Научные статьи
ки здорового человека достаточно стабилен. При нормальном функционировании иммунитета слизистых оболочек микроорганизмы, живущие на поверхности эпителиальной выстилки, не проникают под слизистый слой и не вызывают воспаления. Нормальная микрофлора поддерживает защитные, адаптационные и обменно-трофиче-ские механизмы для поддержания гомеостаза (внутренней среды организма) [8]. Нарушение микроэкологии обеих систем сказывается на состоянии специфических и неспецифических, гуморальных и клеточных механизмов иммунитета, кроме того, представители естественной флоры тормозят декарбоксилирование пищевого гисти-дина, снижая синтез гистамина, и, следовательно, гасят пищевые аллергены, участвующие в формировании иммунологической толерантности к пищевым и микробным антигенам. Нормальная микрофлора воздухоносных и пищеварительных путей выполняет множество жизненно важных функций. Дисбиоз, возникающий даже в одной из систем, способствует развитию и хронизации локальных воспалительных реакций. Известно, что примерно у 25% популяции отмечается лактазная недостаточность. В диагностике воспалительных заболеваний лимфоэпителиального глоточного кольца, учитывая единую мукоцилиарно-про-текторную систему, не используется оценка показателей уровня лактозной непереносимости, микроэкологии небных миндалин и кишечника и естественных метоболитов нормальной микрофлоры толстого кишечника, что явилось целью исследования.
Предрасполагающими факторами хрони-зации воспаления небных миндалин являются дисфункция местного и общего иммунитета, нарушение питания, переохлаждение и патологии кишечника [2].
Клинические рекомендации по лечению хронического тонзиллита, как правило, не рассматривают использование про- и пребиотиков в схемах патогенетической терапии. При проведении антибактериального лечения хронического тонзиллита обосновывается необходимость проведения 1-2-недельных курсов общепринятых препаратов. При лечении тонзиллита без антибактериальных препаратов назначение про-, пре- и метабиотиков не предусматривается [9, 10]. Вместе с тем пробиотики, оказывая влияние на иммунную систему организма человека, способствуют восстановлению микробиоценоза и тем самым обеспечивают иммуномодулирующую функцию нормальной микрофлоры. Нарушение кишечной микрофлоры является функциональным расстройством, способным привести к нарушению работы желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. В настоящее время имеется широкий арсенал лекарственных средств для
Российская оториноларингология № 3 (94) 2018 -
коррекции и поддержания микроэкологического статуса.
Пробиотики - апатогенные для человека бактерии, обладающие антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий и обеспечивающие восстановление нормальной микрофлоры, оптимизацию микроэкологического статуса.
Пребиотик - физиологически функциональный пищевой ингредиент в виде вещества или комплекса веществ, обеспечивающий при систематическом употреблении в пищу человеком в составе пищевых продуктов благоприятное воздействие на организм человека в результате избирательной стимуляции роста и (или) повышения биологической активности нормальной микрофлоры кишечника.
Метабиотики содержат продукты метаболизма или структурные компоненты пробиотиче-ских микроорганизмов [11].
Для оптимизации и эффективности назначаемых пре-, про- и метабиотиков мы решили воспользоваться растительными адаптогенами, которые как класс препаратов были открыты Н. В. Лазаревым еще в 1959 году. Доказано, что защитные эффекты адаптогенов особенно выражены при профилактическом использовании. С учетом низкого содержания витаминов и микро-нутриентов в повседневной еде, низкого качества пищи, содержащей много консервантов и красителей, к которым организм эволюционно не приспособлен, роль фитоадаптогенов возрастает в том числе и у пациентов с хроническим тонзиллитом.
Первым среди природных средств в качестве адаптогенов был исследован женьшень. Благодаря работам И. И. Брехмана и Н. В. Лазарева, К. В. Яременко, арсенал растений с адаптогенными свойствами был расширен. Для определения адаптогенных свойств препаратов растительного происхождения использовалась плавательная проба по методике И. И. Брехмана (1980) [12]. Проявлениями адаптогенной активности лекарственных растений являются следующие:
- адаптогены обладают регулирующими свойствами, т. е. приближают к норме сдвиги функционирования различных систем и органов;
- адаптогены способствуют физиологической и репаративной регенерации;
- адаптогены обладают антиоксидантными свойствами.
К фитоадаптивной диете относят адаптогены широкого спектра действия, такие как родиола розовая (Rhodiola rosea) и элеутерококк колючий (Eleutherococcus senticosus)
Препараты родиолы розовой обладают противовоспалительными свойствами, оказывают стимулирующее влияние на центральную нервную систему, улучшают энергетическое обеспечение
мозга, способствуют нормализации обменных процессов, улучшают умственную и физическую работоспособность, препятствуют метаболическим проявлениям стресса.
Элеутерококк колючий (Eleutherococcus senticosus) обладает возбуждающим действием на центральную нервную систему, повышает умственную работоспособность, уменьшает сонливость, увеличивает устойчивость организма к неблагоприятным условиям внешней среды, а также признается средством, повышающим неспецифическую сопротивляемость организма, в частности устойчивость ко многим болезнетворным факторам, что позволяет отнести его к группе адаптогенов [13].
Пациенты и методы исследования. Под нашим наблюдением, в период с марта 2017 по ноябрь 2017 года, находились 20 больных с хроническим тонзиллитом, отягощенным патологией кишечника, в возрасте от 18 до 63 лет. Большинство больных (82%) обращались с жалобами на непрерывно рецидивирующее течение хронического тонзиллита. При детальном обследовании и изучении результатов специального анкетирования у всех больных был установлен диагноз хронический декомпенсированный тонзиллит, дисбиоз кишечника, лактазная недостаточность. При фарингоскопии у всех больных выделялись типичные признаки хронического тонзиллита в виде застойной гиперемии небных дужек, частичной спаянности их с небными миндалинами, казеозный детрит. Все пациенты не имели проявления острого тонзиллита. Обследование включало: клинический анализ крови, исследование крови на лактозную непереносимость у взрослых, определение в крови количества антистрептолизина-О, С-реактивного белка, мазок из глотки на флору и чувствительность, ПЦР-диагностику (вирусов Эпштейна-Барр, ци-томегаловирус, вирус герпеса 6-го типа) небных миндалин, определение функции небных миндалин, определение естественных метаболитов микрофлоры кишечника, микробиоты кишечника (хромато-масс-спектрометрия, фекальный каль-протектин), консультацию гастроэнтеролога.
Клинический пример. Больной М., 27 лет, обратился с жалобами на дискомфорт в горле, неприятный запах изо рта, периодические выделения казеозных пробок из лакун небных миндалин, чувство дискомфорта в кишечнике (метеоризм, периодические спастические боли). В течение 2 лет наблюдался у ЛОР-врача по поводу хронического тонзиллита. Проводились неоднократные курсы консервативной терапии, которые давали кратковременный эффект.
При фарингоскопическом осмотре выявлены: гипертрофия небных миндалин 3-й степени, выраженная застойная гиперемия небных дужек,
лакуны расширены, содержат казеозные массы белого цвета.
При исследовании образцов ДНК в гене лак-тазы обнаружен полиморфизм с. - 13910 С >Т в гомозиготной форме. Генотип - С/С. Выявленный генотип ассоциирован с развитием лактазной недостаточности.
Диагноз: хронический тонзиллит, первичная лактазная недостаточность.
Пациенту рекомендована безлактозная диета, промывание лакун небных миндалин, лазеротерапия в режиме биостимуляции курсом 5 дней, адаптогены курсом 1 месяц, про- и метабиотики курсом 3 месяца.
После проведенного курса лечения у пациента отмечалось значительное улучшение самочувствия, прошли жалобы на дискомфорт в горле, неприятный запах изо рта, прекратилось образование казеозных пробок в лакунах небных миндалин, восстановилась функция кишечника.
Пациент был осмотрен через 6 месяцев. Жалоб не было. При фарингоскопии выявлены. Умеренная застойная гиперемия передних небных дужек. Небные миндалины 2-й степени. Лакуны небных миндалин сужены, не содержали патологического отделяемого, жалобы со стороны кишечника не беспокоили.
Особенностью лечения хронического тонзиллита с проявлениями дисбиоза кишечника, на наш взгляд, является назначение пре-, про- и метобиотиков, безлактозной диеты и растительных адаптогенов в дополнение к стандартному
Научные статьи
лечению заболевания. Тезисно это можно представить следующим образом.
1. Санация небных миндалин от микроорганизмов при помощи промывания лакун и лазеротерапии.
2. Обеспечение полноценной дренажной функции лакун небных миндалин.
3. Восстановление нормальной микробиоты небных миндалин, кишечника.
4. Восстановление микрофлоры кишечника назначением про-, пре- и метабиотиков на фоне безлактозной диеты.
5. Повышение неспецифических защитных механизмов организма растительными адаптоге-нами.
Результаты исследования. Результаты проведенного лечения оценивали по субъективным и объективным показателям, включающим анкетирование, повторную консультацию гастроэнтеролога, клинический анализ крови, определение в крови количества антистрептолизина-О, С-реактивного белка, мазок из глотки на флору и чувствительность, определение функции небных миндалин, определение естественных метаболитов микрофлоры кишечника, микробиоты кишечника (хромато-масс-спектрометрия, фекальный кальпротектин).
По результатам анкетирования все пациенты отметили улучшение самочувствия, исчезновение дискомфорта в глотке, нормализацию функции кишечника. В течение 3 месяцев обострения заболевания не было ни у одного пациента.
Выводы
Хронический тонзиллит, отягощенный патологией кишечника, требует комплексного подхода к диагностике и лечению, а также наблюдения смежных специалистов.
Предложенный курс лечения, включающий стандартную санацию небных миндалин, диетотерапию, фитоадаптогены, пре-, про- и метабиотики, природные дезодоранты оказался эффективным.
Дальнейшее наблюдение за пациентами для получения положительных отдаленных результатов, возможно, потребует доработки и осмысления предлагаемого лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гофман В. В., Бакулина Л. С. Почему применение антисептиков и антибиотиков не дает желаемого эффекта при лечении больных хроническим компенсированным тонзиллитом? // Рос. оториноларингология. 2013. № 2 (63). С. 21-25.
2. Гофман В. Р., Черныш А. В. Антигены HLA у больных с различными формами хронического тонзиллита // Журн. ушн. нос. и горл. бол. 1993. № 5. С. 44-46.
3. Пирогов Н. Н., Портенко Е. Г., Столяров Д. И. К вопросу о роли микробиоты в этиопатогенезе развития хронического фаринготонзиллита // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2016. Т. 22, № 3. С. 63-71.
4. Крстич Р. В. Атлас микроскопической анатомии человека: учеб. пособие для студентов высших учеб. заведений / Под ред. Р. П. Самусева. М.: Оникс, 2010. 608 с.
5. Лучихин Л. А. Болезни уха, горла и носа / Под ред. В. Т. Пальчуна. М.: Эксмо, 2010. 448 с.
6. Крюков А. И. Клиника, диагностика и лечение тонзиллярной патологии: пособие для врачей. М., 2011. 32 с.
7. Карпищенко С. А., Лавренова Г. В., Малай О. П., Мильчакова А. С. Возможности коррекции халитоза при хроническом тонзиллите растительными средствами и физиотерапией // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2017. Т. 23, № 3. С. 35-40.
Российская оториноларингология № 3 (94) 2018
8. Новицкий В. В., Гольдберг Е. Д., Уразова О. И. Патологическая физиология: учебник для медицинских вузов / Под ред. В. В. Новицкого, Е. Д. Голдберга, О. И. Уразовой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 1. 848 с. Т. 2. 640 с.
9. Мальцева Г. С., Гринчук О. Н., Ильинская Е. В. Возможности антибактериальной терапии при хроническом тонзиллите стрептококковой этиологии // Рос. оториноларингология. 2013. № 3 (64). С. 185-190.
10. Мальцева Г. С., Рязанцев С. В. Системная антибактериальная терапия при хроническом тонзиллите // Рос. оториноларингология. 2009. № 3. С. 149-156.
11. Ардатская М. Д. Пробиотики, пребиотики и метабиотики в коррекции микроэкологических нарушений кишечника // Медицинский совет. 2015. № 13. С. 94-99.
12. Брехман И. И. Человек и биологически активные вещества. М.: Наука, 1980. 120 с.
13. Лавренов В. К., Лавренова Г. В. Полная энциклопедия лекарственных растений. Т. II. СПб.: Нева; М.: ОЛМА-ПРЕСС, 1999. 816 с.
REFERENOES
1. Gofman V. V., Bakulina L. S. Pochemu primenenie antiseptikov i antibiotikov ne daet zhelaemogo effekta pri lechenii bol'nykh khronicheskim kompensirovannym tonzillitom? [Why does not the use of antiseptics and antibiotics provide the necessary effect in the treatment of patients with chronic compensated tonsillitis?]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2013;2(63):21-25 (in Russian).
2. Gofman V. R., Chernysh A. V. Antigeny HLA u bol'nykh s razlichnymi formami khronicheskogo tonzillita [HLA antigens in the patients with various forms of chronic tonsillitis]. Zhurnal ushnykh nosovykh igorlovykh boleznei. 1993;5:44-46 (in Russian).
3. Pirogov N. N., Portenko E. G., Stolyarov D. I. K voprosu o roli mikrobioty v etiopatogeneze razvitiya khronicheskogo faringotonzillita [To the problem of the role of microbiota in etiopathogenesis of chronic pharyngotonsillitis development]. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2016;22;3:63-71 (in Russian).
4. Krstich R. V. Atlas mikroskopicheskoi anatomii cheloveka: Uchebnoe posobie dlya studentov vysshikh uchebnykh zavedenii. Pod red. R. P. Samuseva [Atlas of microscopic anatomy of human: Manual for students of higher educational institutions. Ed.: R. P. Samusev]. M.: Oniks, 2010. 608 (in Russian).
5. Luchikhin L. A. Bolezni ukha, gorla i nosa. Pod red. V. T. Pal'chuna [Ear, throat and nose diseases. Ed.: V. T. Pal'chun]. M.: Eksmo, 2010. 448 (in Russian).
6. Kryukov A. I. Klinika, diagnostika i lechenie tonzillyarnoi patologii (posobie dlya vrachei) [Clinical picture, diagnostics and treatment of tonsillary pathology (manual for doctors)]. M., 2011. 32 (in Russian).
7. Karpishchenko S. A., Lavrenova G. V., Malai O. P., Mil'chakova A. S. Vozmozhnosti korrektsii khalitoza pri khronicheskom tonzillite rastitel'nymi sredstvami i fizioterapiei [The opportunities of halitosis in chronic tonsillitis using herbal remedies and physiotherapy]. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2017;23;3:35-40 (in Russian).
8. Novitskii V. V., Gol'dberg E. D., Urazova O. I. Patologicheskaya fiziologiya: uchebnik dlya meditsinskikh vuzov. Pod red. V. V. Novitskogo, E. D. Goldberga, O. I. Urazovoi [Physiopathology: manual for medical higher educational institutions. Ed.: V. V. Novitskii, E. D. Goldberg, O. I. Urazova]. M.: GEOTAR-Media, 2009;1.848;2.640 (in Russian).
9. Mal'tseva G. S., Grinchuk O. N., Il'inskaya E. V. Vozmozhnosti antibakterial'noi terapii pri khronicheskom tonzillite streptokokkovoi etiologii [The opportunities of antibacterial therapy in chronic tonsillitis of streptococcal etiology]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2013;3(64):185-190 (in Russian).
10. Mal'tseva G. S., Ryazantsev S. V. Sistemnaya antibakterial'naya terapiya pri khronicheskom tonzillite [Systemic antibacterial therapy in chronic tonsillitis]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2009;3:149-156 (in Russian).
11. Ardatskaya M.D. probiotiki, prebiotiki i metabiotiki v korrektsii mikroekologicheskikh narushenii kishechnika [Probiotics, prebiotics and metabolitics in the correction of microecological intestinal disorders]. Meditsinskii sovej. 2015;13:94-99 (in Russian).
12. Brekhman I. I. Chelovek i biologicheski aktivnye veshchestva [Human and biologically active substances]. M.: Nauka, 1980. 120 (in Russian).
13. Lavrenov V. K., Lavrenova G. V. Polnaya entsiklopediya lekarstvennykh rastenii. T. II. [Full encicplopedia of medicinal plants. Vol. II]. SPb.: Izdatel'skii dom «Neva»; M.: OLMA-PRESS, 1999. 816 (in Russian).
Муратова Евгения Игоревна - очный аспирант кафедры оториноларингологии с клиникой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел. 8-960-888-63-73, е-mail: evgeniamooor@gmail.com
Голубев Арсений Юрьевич - ординатор кафедры оториноларингологии с клиникой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России. Россия. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел. 8-953-365-70-84, е-mail: arseni-golubev@yandex.ru
Evgeniya Igorevna Muratova - day-time post-graduate student of the Chair of Otorhinolaryngology with Clinic of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. Russia, 197022, Saint Petersburg, 6/8, Lva Tolstogo str., tel.: 8-953-365-70-84, е-mail: arseni-golubev@yandex.ru
Arsenii Yur'evich Golubev - resident physician of the Chair of Otorhinolaryngology with Clinic of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. Russia, 197022, Saint Petersburg, 6/8, Lva Tolstogo str., tel.: 8-953-365-70-84, е-mail: arseni-golubev@yandex.ru
