CC BY
9Финансовое управление коечным фондом здравоохранения с использованием механизма полного фондодержания на уровне ПМСП
Имангазинов С.Б.,
директор Павлодарского филиала Государственного медицинского университета г. Семей, доктор медицинских наук, профессор
Резюме
В статье представлен опыт организации нового механизма финансового управления здравоохранением - полного фондодержания на уровне первичной медико-санитарной помощи. Внедрение его в практику позволило заметно снизить число направлений на госпитализацию и количество плановых госпитализации.
Полученные результаты показывают об обоснованности и эффективности сокращения коечного фонда финансовыми рычагами управления.
ТYЙiндеме
Макалада тесек корын бастапк;ы медициналы; санитарлык кемек корсету децгешндеп толы; каржылык кор аркылы баскарудыц жаца MexaHroMÍ келтиртген. Сол тaсiлдi тэж1рибеге енпзу наукастарды госпитализация жiбeру мен жоспарлы госпитализация санын темендетуге мYмкiншiлiк тугызган.
Кол жеткен жетютштер тесек санын каржылык к¥рал аркылы кыскартуды iскe асыру мYмкiншiлiгiн нeгiздeп жэне оныц тшмдшпн керсeтeдi.
Abstract
The article presents the experience of a new mechanism for the financial management of health - full fundholding in primary health care. Its introduction into practice has markedly reduced the number of lines of hospitalization and the number of planned hospitalization. The results show the validity and effectiveness ofreducing the number of beds financial levers.
Основные принципы Единой национальной системы здравоохранения (ЕНСЗ) создают предпосылки конкурентоспособной модели здравоохранения [1]. Вместе с тем, отдельные положения ЕНСЗ постоянно развиваются и требуют совершенствования, особенно вопросы взаимодействия с сетью первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), а также в поиске эффективных методов финансирования здравоохранения. Ранее нами был опубликован опыт финансового управления здравоохранением в Павлодарской области в 2001 году [2].
Как известно, в существующей сети организаций здравоохранения республики, оказывающих стационарную помощь населению, продолжают иметь место избыток больниц, пустующие нефункционирующие
койки, в связи чем, назрела необходимость проведения реструктуризации сети больничных организаций. Эти мероприятия будут способствовать снижению числа случаев необоснованной госпитализации, улучшению эффективности стационарного лечения больных [3]. Попытки сокращения коечного фонда административными ограничениями не всегда оказываются эффективными. Была предложена модель кластерного финансового механизма управления здравоохранением в условиях фондодержания. Однако данный вопрос требует дальнейшего изучения и осмысления.
Цель настоящего сообщения - привлечь внимание организаторов здравоохранения на первый опыт организации и внедрения полного фондодержания на уровне первичной медико-санитарной помощи
Рисунок 1.
Схема потоков денежных средств в условиях полного фондодержат/я на уровне ПМСП
■ 2С01 □ 2002 □ 2003
■ 20П4
количество госпитализации
Рисунок 2.
Количество направленных пациентов из СВА с. «Кожамжар» на госпитализацию на стационарное лечение
МЕНЕДЖЕР!
№ 3 (12) 2014 МЕНЕДЖЕР
Рисунок 3.
Динамика случаев госпитализации стационаров в условиях полного фондодержания на уровне ПМСП и после его отмены в г. Аксу Павлодарской области
¿5000 15оео 5000
о
□ 1938
□ 2001 □ 200.!
величество госпитализации
Рисунок 4.
Динамика случаев госпитализации стационаров в условиях полного фондодержания на уровне ПМСП и после его отмены в г. Экибастуз Павлодарской области
(ПМСП) департамента здравоохранения (ДЗ) Павлодарской области в 2001 году и выявить его влияние на рациональное сокращение коечного фонда стационаров, используя экономические рычаги управления здравоохранением.
Материалы и методы исследования. Первичную медико-санитарную помощь региона в период внедрения проекта представляли семейные врачебные амбулатории (СВА) с самостоятельным юридическим и финансовым статусом. Все СВА денежные средства из консолидированного бюджета области получали по подушевому принципу от департамента медицинских услуг (ДМУ). При полном фондодержании на уровне
ПМСП, внедренного в области за исключением г. Павлодар, в подушевое финансирование включались затраты на оплату плановой госпитализации больных по направлению СВА. Услуги по неотложной и скорой помощи оплачивались непосредственно стационарам от ДМУ по факту госпитализации по экстренным показаниям.
Финансирование медицинских организаций в условиях полного фондодержания на уровне ПМСП осуществлялось следующим образом (рисунок 1). Для приобретения специализированных плановых услуг стационаров СВА заключали договоры с больничными организациями в соответствии с базовым тарифом стационарного лечения с
□ 13ЭБ
□ 2Э01 ■ 2002 ■ 2004
количество госпитализации
Рисунок 5.
Динамика госпитализации стационаров Павлодарской области в условиях полного фондодержания на уровне ПМСП и после его отмены в целом
учетом градации по клинико-затратным группам (КЗГ) [4]. Основанием для предъявления стационарными организациями счетов на оплату, оказанных пациентам услуг, являлось наличие у пациента направления от СВА в больничное учреждение, оказывающее услуги. Подушевой тариф СВА на 2001 год составлял 45 тенге и включал в себя компоненты частичного и полного фондодержания: собственно подушевой норматив был в объеме 25 тенге, 20 тенге были предназначены для приобретения услуг КДП (8 тенге) и стационаров (12 тенге).
Немало важным является и то, что часть средств для приобретения донорской крови и ее компонентов стационарным больным оплачивалась также стационарными организациями по отдельным договорам, что позволило внедрить финансовое регулирование обоснованности показаний для гемотрансфузии.
Результаты и обсуждение. Отсутствие экономической мотивации в бережном использовании денежных средств здравоохранения - одна из причин не обоснованных госпитализаций. Для демонстрации данного утверждения приводим для примера работу СВА с. Кожамжар Актогайского района. В 2001 году из территории обслуживания СВА с. Кожамжар были направлены на госпита-
лизацию 80 больных, когда она оплачивала по представленным счетам-реестрам стационаров. После отмены фондодержания в 2002 году отмечался резкий скачок случаев стационарного лечения больных, прикрепленных к данной СВА до 143 случаев, что на 78,8% больше чем в 2001 году, а в 2003 году до -122 случая (+ 52,2% к 2001 году), в 2004 году до - 132 случаев (+ 65% к 2001 году). Указанные изменения наглядно демонстрируются на рисунке 2. Одним из положений фондодержа-ния выгодным для больного явился свободный выбор лечебного учреждения на территории области и тем самым обеспечивался выполнение принципа «деньги следуют за больным».
Снижение госпитализации населения СВА в стационарах, работавших в системе фондодержания, подтверждают показатели стационарных организаций. Если, в стационаре г. Аксу в 1998 году (до фондодержания) число госпитализации составило 12771 случаев, то в 2001 году - 9380 случаев или на 26,5% меньше по сравнению с 1998 годом без применения каких-либо административных мер (рисунок 3). После отмены в 2002 году, этот показатель также резко возрос до 11132 случаев (+ 18,7% к 2001 году) и данная тенденция сохранялась в 2004 году - 11068 случаев, составив 18% сооветственно.
МЁНЕДЖЕР1
№ 3 (12) 2014 МЕНЕДЖЕР
Такое же положение отмечалось и в стационарах г. Экибастуза: в 1998 году (до фондодержания) госпитализированы 19908 больных, в 2001 году - 17427 (период фондодержания), что на 12,5% меньше по сравнению с предыдущим годом, а после отмены фондодержания в 2002 году количество госпитализации увеличилось до 21264 (+22%) случаев, в 2004 году до - 23430 (+34,4%) (рисунок 4).
На этом фоне, в целом по области, также имело место снижение числа госпитализаций несмотря на то, что г. Павлодар, где проживало 40,5% населения, не был включен в механизм полного фондодержания. Так, в 1998 году были госпитализированы 130473 больных, тогда как в 2001 году - 124636 или на 4,5% меньше, чем в 1998 году. А после отмены фондождержания в 2002 году число госпитализаций по области возросло до 148239 случаев или на 18,9% больше, чем в 2001 году, а в 2004 году - до 161035 случаев или на 29,2% больше, чем в период функционирования механизма фондодержания. Здесь следует отметить, что включение г. Павлодара в механизм полного фондодержания могло бы способствовать более значительному снижению доли стационарных госпитализаций больных.
Подобное снижение случаев госпитализации больных может служить основанием не только для предпринятия мер по сокращению общего количества развернутых коек, но учитывать потребности в специли-зированных видах стационарной помощи и определить наиболее востребованные срук-турные подразделения медицинских организаций.
Особенностями периода функционирования механизма полного фондодержания на уровне ПМСП в Павлодарской области явились:
- во-первых, консолидация общего бюджета на одном (областном) уровне, что позволило учитывать финансовые интересы как ПМСП, так и стационарных учреждений для эффективного использования имеющихся денежных средств здравоохранения региона в целом и реализации принципа «сообщающего сосу-
да» в использовании финанасового потока;
- во-вторых, наличие единого финансирующего органа здравоохранения в лице ДМУ с полномочиями контроля использования выделенных денежных средств и контроля качества оказываемых медицинских услуг с правами принятия финансовых санкций медицинским организациям в случаях обнаружения производственных дефектов, предусмотренных принятыми договорами;
- в-третьих, полномочиями департамента здравоохранения области, как единого руководителя сетью здравоохранения региона и учредителя медицинских организаций от имени акимата области в плане принятия административных мер медицинским организациям в подборе опытных менеджеров для руководства медицинскими организациями и возможностями определения соответствия лечебных организаций условиям лицензии и лишения их лицензии на дальнейшее ведение лечебно-профилактической деятельности в случаях допущения установленных нарушений. Выводы:
1. Внедрение полного фондодержания на уровне ПМСП позволило заметно снизить число направлений из СВА на госпитализацию больных в стационары. В частности, из приведенной в данном сообщении информации по работе СВА с. Кожамжар Ак-тогайского района в год функционирования полного фондодержания отмечался самый низкий показатель направления больных на госпитализацию. Первый год отмены фон-додержания повлек увеличение случаев направлений больных на стационарное лечение на 78,8%, а в последующие два года до 52,2% и 65%, соответственно сравниваемому показателю госпитализации 2001 года.
2.Внедрениеполногофондодержаниянауров-не ПМСП позволило заметно снизить число госпитализированных больных по области в целом на 4,5%. В городах Аксу и Экибастуз, работавших в условиях полного фондодер-жания, число госпитализаций уменьшилось на 26,6% и 12,3% соответственно.
3. Отмена финансирования по механизму полного фондодержания на уровне ПМСП
в течение первых двух лет привела к увеличению случаев госпитализации больных в целом по области до 29,2%, а в г. Аксу и г. Экибастуз до 18% и 34,4% соответственно. 4. Консолидация бюджета здравоохранения на стационарное и амбулаторное обслуживание населения на одном (республиканском или областном) уровне позволяет эффективно использовать финансовые средства и
управлять коечным фондом здравоохранения. 5. Механизм полного фондодержания на уровне ПМСП и апробированный на практике описанный опыт его организации может быть адаптирован к существующей системе здравоохранения республики на этапе преимущественно бюджетного финансирования и в период подготовки к обязательному медицинскому страхованию.
Источники:
1. Ахметов В.И. Менеджер здравоохранения Республики Казахстан.- 2014.- №1 (10).- С.4-5.
2. Имангазинов С.Б. Фондодержание в здравоохранении: опыт организации и ретроспективный анализ // Менеджер здравоохранения Республики Казахстан.- 2014.- №1 (10).- С. 81-85.
3. Исина А.К., Оспанова Ж.С., Садвокасова З.К. Перспективы развития сети здравоохранения Республики Казахстан с приоритетным совершенствованием первичной медико-санитарной помощи // Менеджер здравоохранения Республики Казахстан.- 2014.- №1 (10).- С. 48-53.
4. Имангазинов С.Б., Кабулов К.С. Взаимодействие лечебно-профилактических организаций в условиях фондодержания // Материалы V международной научно-практической конференции «Экология. Радиация. Здоровье».-Семей, 2009.- С. 95.
МЕНЕДЖЕР! №3(12)2014 МЕНЕДЖЕР
здравоохранения Республики Казахстан
